Optimal medical treatment and health-related quality of life in patients with chronic systolic heart failure. 3-year follow-up

Wstęp

Niewydolność serca (ang. heart failure – HF) jest chorobą przewlekłą, mającą wpływ na wszystkie aspekty życia pacjenta. Nadrzędnym celem leczenia HF, z punktu widzenia lekarza, jest przedłużenie życia chorych, zmniejszenie nasilenia objawów lub ich częściowa eliminacja, a także zahamowanie progresji choroby. Z punktu widzenia pacjenta tak samo ważna jak poprawa w zakresie zmiennych fizjologicznych jest poprawa jakości życia, czyli dobre samopoczucie, funkcjonowanie fizyczne, psychiczne i społeczne pod wpływem leczenia [1]. Nowoczesne standardy postępowania w codziennej praktyce klinicznej zakładają indywidualizację opieki medycznej nad pacjentem i uwzględniają współudział chorego w planowanej terapii. Jest to szczególnie ważne w przypadku chorób przewlekłych, w których skuteczność leczenia i rokowanie zależy od stosowania się do zaleceń terapeutycznych.

Postęp w medycynie wiąże się z koniecznością akceptacji przez chorego ograniczeń wywołanych zmianami w stanie zdrowia, zależnością od leków i określonych „reżimów” terapeutycznych [2]. Jakość życia, definiowana w tym przypadku jako różnica pomiędzy oczekiwaniami i potrzebami pacjenta a możliwością ich zaspokojenia, może być oceniana wyłącznie przez niego samego. Tylko pacjent może określić, które zakresy jakości życia są dla niego najważniejsze i czy zostały zaspokojone jego oczekiwania.

Od niedawna w badaniach naukowych, a także w codziennej praktyce klinicznej stosuje się standaryzowane kwestionariusze jakości życia wypełniane przez pacjenta [3, 4].

Przegląd badań prowadzonych w ostatniej dekadzie wskazuje, że najczęściej stosowanym narzędziem do pomiaru wpływu różnych schorzeń układu sercowo-naczyniowego lub interwencji medycznych na jakość życia uwarunkowaną stanem zdrowia (ang. health related quality of life – HRQoL) jest kwestionariusz SF-36 [5–10]. Wielu badaczy podkreśla dużą przydatność tego testu w poznaniu różnych wymiarów jakości życia, który w badaniach porównawczych odznacza się wysokim stopniem trafności i rzetelności [11, 12]. Wymienione czynniki spowodowały, że do oceny HRQoL w niniejszym badaniu został wybrany właśnie ten kwestionariusz. Jedną z istotnych przyczyn jego zastosowania było również to, że służył do oceny HRQoL w badaniach

własnych [10, 13].

Cel pracy

Celem pracy było określenie zmian w zakresie wskaźników jakości życia u leczonych optymalnie chorych z HF w okresie 3 lat obserwacji.

Materiał i metody

Prospektywnymi badaniami objęto kolejnych hospitalizowanych chorych ze stabilną skurczową HF (II i III klasa skali Nowojorskiego Towarzystwa Kardiologicznego; ang. New York Heart Association – NYHA) bez towarzyszącej choroby wieńcowej. W okresie przynajmniej 3 mies. poprzedzających hospitalizację pacjenci byli oceniani w poradni kardiologicznej pod kątem planowej hospitalizacji i otrzymywali zalecenia farmakologiczne oparte na ustaleniach międzynarodowych towarzystw kardiologicznych.

Schemat leczniczy obejmował: maksymalne tolerowane dawki inhibitora konwertazy angiotensyny (ang. angiotensin converting enzyme inhibitors – ACEI; kaptopryl) lub antagonisty receptora dla angiotensyny II (ang. angiotensin receptor blockers – ARB), maksymalne tolerowane dawki leku beta-adrenolitycznego (metoprolol CR lub karwedilol), spironolakton, ustaloną indywidualnie dawkę furosemidu oraz preparaty naparstnicy (u 65% chorych).

Kryterium włączenia do badania była stabilna skurczowa HF: wymiar końcoworozkurczowy lewej komory (ang. left ventricular enddiastolic diameter – LVEDd) > 57 mm i frakcja wyrzutowa lewej komory (ang. left ventricular ejection fraction – LVEF) < 40%, trwająca co najmniej 6 mies. Kryteria wyłączenia obejmowały przewężenia w nasierdziowych tętnicach wieńcowych (> 30% światła naczynia) w koronarografii, planowaną transplantację serca oraz brak pisemnej zgody chorego na włączenie do badania.

Do oceny HRQoL wykorzystano kwestionariusz SF-36. Był on stosowany na podstawie licencji otrzymanej od

autorów kwestionariusza (Qualitymetric® Inc.), nr licencji F2-112707-33706 oraz F3-120307-33787. Kwestionariusz

SF-36 składa się z 36 pytań, które są zgrupowane w 8 wskaźników jakości życia. Są to: funkcjonowanie fizyczne (ang. physical functioning – PF), ograniczenia w pełnieniu ról z powodu zdrowia fizycznego (ang. role functioning – RP), ból somatyczny (ang. bodily pain – BP), ogólne poczucie zdrowia (ang. general health – GH), witalność (ang. vitality – VT), funkcjonowanie społeczne (ang. social functioning – SF), ograniczenia w pełnieniu ról z powodu problemów emocjonalnych (ang. emotional role functioning – RE) oraz zdrowie psychiczne (ang. mental health – MH). Wymienione wskaźniki zostały zgrupowane w 2 skale sumaryczne: fizyczną (ang. physical component summary – PCS) i psychiczną (ang. mental component summary – MCS). Obserwację kliniczną rozpoczęto w momencie przyjęcia chorego do szpitala i prowadzono ją przez 3 lata. Dane dotyczące obserwacji odległej uzyskiwano na podstawie wizyt kontrol-

nych, ankiet wypełnianych przez pacjentów oraz poprzez kontakt telefoniczny z chorymi lub ich rodzinami. Jakość życia oceniano na początku badania oraz po 3 latach. Ponadto pod koniec badania każdy pacjent wypełniał ankietę dotyczącą przestrzegania zaleceń leczniczych niewydolnoś-

ci serca.





Analiza statystyczna





Dane o rozkładzie normalnym zostały przedstawione jako średnia ± odchylenie standardowe, wraz z 95-procentowym przedziałem ufności (95% CI). Dane odbiegające od rozkładu normalnego oraz dane porządkowe przedstawiono jako medianę oraz kwartyle dolny i górny. Dane jakościowe przedstawiono w postaci wartości procentowych.

Do określenia zmian w zakresie poszczególnych wskaźników jakości życia w badanej populacji, które nastąpiły w okresie 3 lat obserwacji, stosowano rozmiar efektu (ang. effect size – ES), zdefiniowany jako zmiana w czasie w odniesieniu do błędu standardowego różnic uzyskanych pomiędzy pomiarami: ES = D/SDr. Jeśli rozmiar efektu był

> 0,2, uznawano, że zaszła minimalna istotna zmiana w jakości życia. Współczynnik ≥ 0,5 oznaczał średnią, a ≥ 0,8 dużą zmianę jakości życia [14]. Powyższe wartości współczynników mają istotne znaczenie w interpretacji danych, ponieważ umożliwiają określenie nie tylko istotności statystycznej, lecz także istotności klinicznej zmian jakości życia. Rozmiar efektu określany powyższym wzorem stosowano do interpretacji zmian jakości życia w całej badanej populacji.

Wyniki

Do analizy zakwalifikowano 197 kolejnych chorych ze stabilną skurczową HF bez towarzyszącej choroby wieńcowej w II i III klasie NYHA, hospitalizowanych w Klinice Kardiologii w latach 2003–2004. Wszyscy pacjenci w okresie przynajmniej 3 mies. przed przyjęciem do szpitala otrzymywali ustalony schemat leczniczy (ryc. 1.). Dobowa dawka kaptoprylu wynosiła 50–150 mg, metoprololu 100–150 mg, karwedilolu 25–50 mg, furosemidu 40–80 mg, a spironolaktonu 25–50 mg. Odsetki chorych otrzymujących poszczególne grupy leków przedstawia rycina 1. Podstawową charakterystykę chorych przedstawiono w tabeli I, a wyniki badań laboratoryjnych w tabeli II.

Badani chorzy uzyskali średnio 33,1 ±7,0 pkt w zakresie PCS i 31,2 ±11,1 w zakresie MCS. Wyniki dotyczące 8 wskaźników jakości życia przedstawiono na rycinie 2.

W okresie 3-letniej obserwacji zgony odnotowano u 18,4% chorych, transplantacja została przeprowadzona u 3,1%, a hospitalizacja z powodu zaostrzenia objawów HF była konieczna u 30,1% chorych. Ze względu na to, że istotność statystyczna nie jest równoważna z istotnością kliniczną, określono ES dla poszczególnych wskaźników jakości życia. Największą wielkość ES uzyskano dla RP oraz MH (ryc. 3.).

Dyskusja

W dostępnym piśmiennictwie istnieje, jak dotąd, niewiele doniesień na temat oceny jakości życia u pacjentów z kardiomiopatią rozstrzeniową, mimo że mogą one dostarczyć informacji przydatnych w codziennej praktyce klinicznej i badaniach naukowych. Pozwalają na poprawę komunikacji z pacjentem poprzez poznanie jego punktu widzenia, trafniejsze rozpoznawanie problemów codziennego życia, a także rozwiązywanie istotnych z punktu widzenia leczniczego problemów psychosocjalnych.

Aby uniknąć błędów metodologicznych związanych z brakiem jednoznacznie sprecyzowanych kryteriów istotnej klinicznie poprawy jakości życia, w niniejszym badaniu do oceny różnic jakości życia w czasie zastosowano współczynnik ES [14]. Dzięki wykorzystaniu jednego kwestionariusza, u wszystkich chorych, którzy ukończyli obserwację, uzyskano kompletne dane dotyczące jakości życia. Odsetek kompletnych kwestionariuszy SF-36 odesłanych w badaniu przeprowadzonym przez Rodriguez-Artalejo i wsp. był również wysoki i wynosił 95%, ale w tamtym przypadku ocenę jakości życia przeprowadzono tylko na początku badania [15]. Odsetek wypełnionych kwestionariuszy oddanych w badaniu przeprowadzonym przez Steptoe i wsp. był natomiast znacznie niższy niż w niniejszym badaniu i wynosił tylko 60% [16], a w badaniu Westlake i wsp. – 74% [17]. Jako główną przyczynę wysokiego odsetka pominiętych pytań chorzy podawali zbyt obszerny pakiet otrzymanych kwestionariuszy. W powyższych badaniach oceniano bowiem, poza jakością życia, funkcje poznawcze oraz stan socjoekonomiczny.

W omawianym badaniu stwierdzono wyjściowo niską HRQoL w zakresie wszystkich wskaźników jakości życia, a szczególnie tych, które należały do obszaru PSC. Najniższe wartości obserwowano w zakresie ogólnego poczucia zdrowia. W badaniu Steptoe i wsp. najmniejsza liczba punktów dotyczyła również wskaźników związanych z PSC (poza wskaźnikiem BP), ale wartości bezwzględne były wyższe niż w niniejszym badaniu [16]. Podobne wyniki uzyskali niemieccy autorzy – Faller i wsp. [18]. Calvert na podstawie analizy chorych z badania CARE-HF stwierdził istotnie obniżoną punktację w zakresie wszystkich wskaźników jakości życia, ale w szczególności w zakresie PF [19]. Badanie Juengera wykazało prawie dwukrotnie niższą od norm dla populacji niemieckiej HRQoL w zakresie wszystkich wskaźników kwestionariusza SF-36 u analizowanych chorych z HF [20].

W analizowanej w niniejszym badaniu grupie stwierdzono istotną klinicznie poprawę wszystkich parametrów jakości życia po 3 latach obserwacji. Dotyczyło to w największym stopniu MH oraz RP.

Analiza dostępnych baz danych wykazała, że tylko nieliczne prace oceniają wpływ leczenia HF na HRQoL. Należy do nich praca Hsu Li-Fern i wsp., której celem była ocena parametrów klinicznych oraz stopnia nasilenia objawów i HRQoL u pacjentów z HF poddanych ablacji z powodu migotania przedsionków. Podobnie jak w niniejszej pracy, cytowani autorzy stosowali kwestionariusz SF-36. Po 12 mies. obserwacji stwierdzili istotną poprawę zarówno w zakresie MF, jak i PF [21]. Rose i wsp. badali za pomocą kwestionariusza SF-36 jakość życia chorych ze schyłkową HF. W grupie leczonej farmakologicznie wyjściowe wartoś-

ci dotyczące 2 wskaźników jakości życia – PF i RE były znacznie niższe niż w niniejszym badaniu i wynosiły odpowiednio 18 ±19 i 25 ±38, natomiast po upływie 1 roku obserwacji nie różniły się istotnie statystycznie i wynosiły odpowiednio 21 ±21 i 17 ±28 [22]. Beckers i wsp. oceniali stopień poprawy jakości życia u leczonych optymalnie chorych poddanych przez 6 mies. systematycznej rehabilitacji ruchowej [23]. W tym celu stosowali skalę HCS (ang. Health Complaints Scale) oraz klasyfikację NYHA. Po

6 mies. obserwacji stwierdzili istotną poprawę u 42% chorych. Cazeau i wsp. stosowali kwestionariusz Minnesota w celu oceny jakości życia u pacjentów z HF leczonych metodą resynchronizacji. Badanie wykazało istotną poprawę jakości życia po 6 mies. obserwacji [24]. Lader i wsp. analizowali stopień poprawy jakości życia u chorych z badania DIG w okresie 12 mies. obserwacji. Ustalili, że stosowanie digoksyny nie miało żadnego wpływu na HRQoL u analizowanych chorych [25].

Wnioski

Przeprowadzona analiza wykazała, że optymalne leczenie farmakologiczne oraz współdziałanie chorych w procesie leczenia powodowały istotną klinicznie poprawę w zakresie wszystkich wskaźników jakości życia. Największą poprawę odnotowano w odniesieniu do wskaźnika RP oraz MH.



Piśmiennictwo





1. Lewis EF, Johnson PA, Johnson W, Collins C, Griffin L, Stevenson LW. Prefe-rences for quality of life or survival expressed by patients with heart failure. J Heart Lung Transplant 2001; 20: 1016-1024.

2. Siegrist J, Junge A. Measuring the social dimension of subjective health in chronic illness. Psychother Psychosom 1990; 54: 90-98.

3. Addington-Hall J, Kalra L. Who should measure quality of life? BMJ 2001; 322: 1417-1420.

4. Janse AJ, Gemke RJ, Uiterwaal CS, van der Tweel I, Kimpen JL, Sinnema G. Quality of life: patients and doctors don’t always agree: a meta-analysis.

J Clin Epidemiol 2004; 57: 653-661.

5. Measuring functioning and well-being: The Medical Outcomes Study Approach. Stewart AL, Ware JE (eds). Duke University Press, Durham 1992.

6. Ware JE Jr, Sherbourne CD. The MOS 36-item short-form health survey (SF-36). Conceptual framework and item selection. Med Care 1992; 30: 473-483.

7. Graf J, Koch M, Dujardin R, Kersten A, Janssens U. Health-related quality of life before, 1 month after, and 9 months after intensive care in medical cardiovascular and pulmonary patients. Crit Care Med 2003; 31: 2163-2169.

8. Phillips Bute B, Mathew J, Blumenthal JA, Welsh-Bohmer K, White WD, Mark D, Landolfo K, Newman MF. Female gender is associated with impaired quality of life 1 year after coronary artery bypass surgery. Psychosom Med 2003; 65: 944-951.

9. Lalonde L, O’Connor A, Joseph L, Grover SA; Canadian Collaborative Cardiac Assessment Group. Health-related quality of life in cardiac patients with dislipidemia and hypertension. Qual Life Res 2004; 13: 793-804.

10. Szygula-Jurkiewicz B, Zembala M, Wilczek K, Wojnicz R, Polonski L. Health-related quality of life after PCI versus CABG in patients with acute coronary syndromes without ST-segment elevation. 12-month follow up. Eur J Cardiothorac Surg 2005; 27: 882-886.

11. Drüeke TB, Locatelli F, Clyne N, Eckardt KU, Macdougall IC, Tsakiris D,

Burger HU, Scherhag A; CREATE Investigators. Normalization of hemoglobin level in patients with chronic kidney disease and anemia. N Engl J Med 2006; 355: 2071-2084.

12. Eng CM, Guffon N, Wilcox WR, Germain DP, Lee P, Waldek S, Caplan L, Linthorst GE, Desnick RJ; International Collaborative Fabry Disease Study Group. Safety and efficacy of recombinant human alpha-galactosidase A – replacement therapy in Fabry’s disease. N Engl J Med 2001; 345: 9-16.

13. Szyguła-Jurkiewicz B, Trzeciak P, Michalak A, Styn T, Przybylski R, Pacholewicz J, Ryfiński B, Foremny J, Zembala M, Poloński L. Wpływ nadciśnienia tętniczego na HRQoL u chorych z NSTEACS, poddanych chirurgicznej rewaskularyzacji mięśnia sercowego. Obserwacja 2-letnia. Kardiochir Torakochir Pol 2006; 3: 275-280.

14. Kazis LE, Anderson JJ, Meenan RF. Effect sizes for interpreting changes in health status. Med Care 1989; 21 (3 Suppl): S178-S189.

15. Rodríguez-Artalejo F, Guallar-Castillón P, Pascual CR, Otero CM, Montes AO, García AN, Conthe P, Chiva MO, Banegas JR, Herrera MC. Health-related quality of life as a predictor of hospital readmission and death among patients with heart failure. Arch Intern Med 2005; 165: 1274-1279.

16. Steptoe A, Mohabir A, Mahon NG, McKenna WJ. Health related quality of life and psychological wellbeing in patients with dilated cardiomyopathy. Heart 2000; 83: 645-650.

17. Westlake C, Dracup K, Creaser J, Livingston N, Heywood JT, Huiskes BL,

Fonarow G, Hamilton M. Correlates of health-related quality of life in patients with heart failure. Heart Lung 2002; 31: 85-93.

18. Faller H, Störk S, Schowalter M, Steinbüchel T, Wollner V, Ertl G, Angermann CE. Is health-related quality of life an independent predictor of survival in patients with chronic heart failure? J Psychosom Res 2007; 63: 533-538.

19. Calvert MJ, Freemantle N, Cleland JG. The impact of chronic heart failure on health-related quality of life data acquired in the baseline phase of the CARE-HF study. Eur J Heart Fail 2005; 7: 243-251.

20. Juenger J, Schellberg D, Kraemer S, Haunstetter A, Zugck C, Herzog W, Haass M. Health related quality of life in patients with congestive heart failure: comparison with other chronic diseases and relation to functional variables. Heart 2002; 87: 235-241.

21. Hsu LF, Jaïs P, Sanders P, Garrigue S, Hocini M, Sacher F, Takahashi Y, Rotter M, Pasquié JL, Scavée C, Bordachar P, Clémenty J, Haïssaguerre M. Catheter ablation for atrial fibrillation in congestive heart failure. N Engl J Med 2004; 351: 2373-2383.

22. Rose EA, Gelijns AC, Moskowitz AJ, Heitjan DF, Stevenson LW, Dembitsky W, Long JW, Ascheim DD, Tierney AR, Levitan RG, Watson JT, Meier P, Ronan NS,

Shapiro PA, Lazar RM, Miller LW, Gupta L, Frazier OH, Desvigne-Nickens P, Oz MC, Poirier VL; Randomized Evaluation of Mechanical Assistance for the

Treatment of Congestive Heart Failure (REMATCH) Study Group. Long-term

mechanical left ventricular assistance for end-stage heart failure. N Engl

J Med 2001; 345: 1435-1443.

23. Beckers PJ, Denollet J, Possemiers NM, Wuyts FL, Vrints CJ, Conraads VM. Combined endurance-resistance training vs. endurance training in patients with chronic heart failure: a prospective randomized study. Eur Heart J 2008; 29: 1858-1866.

24. Cazeau S, Leclercq C, Lavergne T, Walker S, Varma C, Linde C, Garrigue S, Kappenberger L, Haywood GA, Santini M, Bailleul C, Daubert JC; Multisite Stimulation in Cardiomyopathies (MUSTIC) Study Investigators. Effects of multisite biventricular pacing in patients with heart failure and intraventricular conduction delay. N Engl J Med 2001; 344: 873-880.

25. Lader E, Egan D, Hunsberger S, Garg R, Czajkowski S, McSherry F. The effect of digoxin on the quality of life in patients with heart failure. J Card Fail 2003; 9: 4-12.