Ekspert: RZS a ryzyko sercowo-naczyniowe – warto je liczyć
Autor: Kamila Gębska
Data: 23.11.2016
Źródło: MK/KG
Ryzyko sercowo-naczyniowe (CVD) u chorych na reumatoidalne zapalenie stawów (RZS) warto oceniać już na samym początku choroby. Można posługiwać się dostępnymi skalami dla populacji ogólnej – mówi dr hab. Bożena Targońska-Stępniak z Katedry i Kliniki Reumatologii i Układowych Chorób Tkanki Łącznej Uniwersytetu Medycznego w Lublinie.
Ryzyko sercowo-naczyniowe stanowi główną przyczynę zgonów chorych na RZS i jest o 60 procent wyższe, niż w populacji ogólnej.
– Największy wpływ na ryzyko sercowo-naczyniowe ma sama choroba, jej poziom aktywności. Ryzyko jest tym większe, im dłużej trwa choroba i im jest bardziej aktywna. Zwiększa je także stosowanie kortykosteroidów – mówiła dr hab. Bożena Targońska-Stępniak podczas IV Krajowych Spotkań Reumatologicznych we Wrocławiu. – Oczywiście czynniki tradycyjne mają ogromne znaczenie dla ryzyka, ale zapalenie wpływa na nie modyfikująco. Czynniki tradycyjne i zapalne współdziałają ze sobą, stąd ryzyko jest duże – dodawała.
Dr hab. Targońska- Stępniak zachęcała lekarzy do liczenia ryzyka sercowo-naczyniowego za pomocą narzędzi dostępnych nawet przez internet. Umożliwia to przeniesienie obserwacji epidemiologicznych do praktyki klinicznej, dzięki temu można pokazać choremu, że modyfikacja stylu życia przełoży się na zmniejszenie CVD. Właściwie ocenione ryzyko pozwala na wprowadzenie celowanego postępowania, najbardziej odpowiedniego dla pacjenta – np. leczenie dyslipidemii. Jednak, jak podkreślała dr hab. Stępniak u chorych na RZS kalkulatory stosowane dla populacji ogólnej zaniżają ocenę ryzyka CVD, gdyż koncentrują się głównie na czynnikach tradycyjnych, u chorych na RZS odmienny jest wpływ czynników tradycyjnych, nawet paradoksalny (np. dyslipidemia, kacheksja) z powodu towarzyszącego zapalenia. Brakuje też prostych i wiarygodnych markerów oceniających całkowite obciążenie „zapalne” chorego.
Dostępne są różne systemu oceny CVD. Europejski system SCORE szacuje CVD jako małe < 1%; wysokie ≥ 5% ale < 10%; bardzo wysokie ≥ 10% oraz uwzględnia czynniki ryzyka: płeć, wiek (zaniża dla < 60 r.ż.), palenie tytoniu, skurczowe ciśnienie tt (SBP), cholesterol (TC) lub TC/HDL. Według zaleceń EULAR uzyskany tu wynik należy mnożyć przez 1,5 lub dodać 10 lat do wieku chorego. Zalecany jest także Doppler tętnicy szyjnej w celu oceny zmian miażdżycowych. Amerykański system Framingham Risk Score uwzględnia także m.in. cukrzycę i BMI, podaje nie tylko wynik oczekiwany dla wieku i płci, ale też wynik optymalny. Reynolds Risk Score uwzględnia CRP wysokiej czułości, co jest istotne u chorych na RZS. Ten system umożliwia uzyskanie wyniku przy założeniu na przykład wartości ciśnienia tętniczego, poziomu cholesterolu, braku palenia tytoniu, czyli dzięki niemu można wskazać, co u pacjenta należy poprawić. Istnieje także system QRISK2, który oprócz czynników etnicznych wprowadza choroby współistniejące oraz RZS jako czynnik niezależny.
Z badania prezentowanego na EULAR 2016 wynika, że przy porównaniu systemów oceny CVD, systemy specyficzne dla RZS nie przewidywały ryzyka lepiej, niż dla populacji ogólnej (nawet EULAR 1,5). Stąd aktualne są zalecenia EULAR 2015 dotyczące stosowania istniejących systemów oceny CVD oraz wykonywania badan obrazowych i poszukiwania markerów biochemicznych. Przy czym echo serca nie jest zalecane przed rozpoczęciem leczenia biologicznego. Należy jednak kontrolować aktywność choroby. Nie potwierdzono związku NLPZ i ryzyka CVD, ale nie zaleca się aspiryny w profilaktyce CVD w RZS. Statyny są co najmniej tak samo skuteczne u chorych na RZS i bez RZS. Nie wpływają na skuteczność terapii rituksymabem.
Leczenie RZS powinno być nakierowane na remisję, korzystny wpływ na zmniejszenie CVD daje metotreksat oraz inhibitory anty TNF. Ma znaczenie wysokiej czułości CRP, które jest wyższe przy wyższej aktywności choroby i ma większe znaczenie, niż cieśnienie skurczowe i cholesterol. Nawet u chorych z małą aktywnością choroby warto oznaczać CRP. Ważna jest także modyfikacja stylu życia oraz prawidłowe leczenie naciśnienia oraz obniżenie stężenia cholesterolu, które powinno wynosić 115 mg na decylitr lub mniej. Można stosować statyny. Przy działaniach niepożądanych należy zmodyfikować dawkę lub zmienić statynę.
– Największy wpływ na ryzyko sercowo-naczyniowe ma sama choroba, jej poziom aktywności. Ryzyko jest tym większe, im dłużej trwa choroba i im jest bardziej aktywna. Zwiększa je także stosowanie kortykosteroidów – mówiła dr hab. Bożena Targońska-Stępniak podczas IV Krajowych Spotkań Reumatologicznych we Wrocławiu. – Oczywiście czynniki tradycyjne mają ogromne znaczenie dla ryzyka, ale zapalenie wpływa na nie modyfikująco. Czynniki tradycyjne i zapalne współdziałają ze sobą, stąd ryzyko jest duże – dodawała.
Dr hab. Targońska- Stępniak zachęcała lekarzy do liczenia ryzyka sercowo-naczyniowego za pomocą narzędzi dostępnych nawet przez internet. Umożliwia to przeniesienie obserwacji epidemiologicznych do praktyki klinicznej, dzięki temu można pokazać choremu, że modyfikacja stylu życia przełoży się na zmniejszenie CVD. Właściwie ocenione ryzyko pozwala na wprowadzenie celowanego postępowania, najbardziej odpowiedniego dla pacjenta – np. leczenie dyslipidemii. Jednak, jak podkreślała dr hab. Stępniak u chorych na RZS kalkulatory stosowane dla populacji ogólnej zaniżają ocenę ryzyka CVD, gdyż koncentrują się głównie na czynnikach tradycyjnych, u chorych na RZS odmienny jest wpływ czynników tradycyjnych, nawet paradoksalny (np. dyslipidemia, kacheksja) z powodu towarzyszącego zapalenia. Brakuje też prostych i wiarygodnych markerów oceniających całkowite obciążenie „zapalne” chorego.
Dostępne są różne systemu oceny CVD. Europejski system SCORE szacuje CVD jako małe < 1%; wysokie ≥ 5% ale < 10%; bardzo wysokie ≥ 10% oraz uwzględnia czynniki ryzyka: płeć, wiek (zaniża dla < 60 r.ż.), palenie tytoniu, skurczowe ciśnienie tt (SBP), cholesterol (TC) lub TC/HDL. Według zaleceń EULAR uzyskany tu wynik należy mnożyć przez 1,5 lub dodać 10 lat do wieku chorego. Zalecany jest także Doppler tętnicy szyjnej w celu oceny zmian miażdżycowych. Amerykański system Framingham Risk Score uwzględnia także m.in. cukrzycę i BMI, podaje nie tylko wynik oczekiwany dla wieku i płci, ale też wynik optymalny. Reynolds Risk Score uwzględnia CRP wysokiej czułości, co jest istotne u chorych na RZS. Ten system umożliwia uzyskanie wyniku przy założeniu na przykład wartości ciśnienia tętniczego, poziomu cholesterolu, braku palenia tytoniu, czyli dzięki niemu można wskazać, co u pacjenta należy poprawić. Istnieje także system QRISK2, który oprócz czynników etnicznych wprowadza choroby współistniejące oraz RZS jako czynnik niezależny.
Z badania prezentowanego na EULAR 2016 wynika, że przy porównaniu systemów oceny CVD, systemy specyficzne dla RZS nie przewidywały ryzyka lepiej, niż dla populacji ogólnej (nawet EULAR 1,5). Stąd aktualne są zalecenia EULAR 2015 dotyczące stosowania istniejących systemów oceny CVD oraz wykonywania badan obrazowych i poszukiwania markerów biochemicznych. Przy czym echo serca nie jest zalecane przed rozpoczęciem leczenia biologicznego. Należy jednak kontrolować aktywność choroby. Nie potwierdzono związku NLPZ i ryzyka CVD, ale nie zaleca się aspiryny w profilaktyce CVD w RZS. Statyny są co najmniej tak samo skuteczne u chorych na RZS i bez RZS. Nie wpływają na skuteczność terapii rituksymabem.
Leczenie RZS powinno być nakierowane na remisję, korzystny wpływ na zmniejszenie CVD daje metotreksat oraz inhibitory anty TNF. Ma znaczenie wysokiej czułości CRP, które jest wyższe przy wyższej aktywności choroby i ma większe znaczenie, niż cieśnienie skurczowe i cholesterol. Nawet u chorych z małą aktywnością choroby warto oznaczać CRP. Ważna jest także modyfikacja stylu życia oraz prawidłowe leczenie naciśnienia oraz obniżenie stężenia cholesterolu, które powinno wynosić 115 mg na decylitr lub mniej. Można stosować statyny. Przy działaniach niepożądanych należy zmodyfikować dawkę lub zmienić statynę.
