Evaluation of methods of combating syphilis in Podlaskie Province in the years 1999-2007

WPROWADZENIE

W ostatnich latach w województwie podlaskim obserwowano małe wskaźniki zapadalności na kiłę wczesną, mimo powolnego, notowanego od kilku lat w skali kraju, ich zwiększenia oraz zwiększenia liczby wykrytych przypadków kiły późnej. Niepokojącym zjawiskiem jest systematycznie zmniejszająca się od 1999 roku liczba profilaktycznych badań serologicznych w kierunku kiły (PBSK) – jednej z najskuteczniejszych metod wykrywania tego schorzenia, zwłaszcza jej bezobjawowych postaci [1]. Do podstawowych metod zwalczania kiły zalicza się: postępowanie epidemiologiczne mające na celu wykrywanie źródeł zakażenia i kontaktów, profilaktyczne badania serologiczne w kierunku tego schorzenia, leczenie (w tym profilaktyczne kontaktów chorych) i promocję zachowań prozdrowotnych [2].
Wykrywanie źródeł zakażenia i kontaktów jest najstarszą metodą zwalczania chorób przenoszonych drogą płciową, a jej początki sięgają drugiej połowy XIX wieku [3]. Warunkiem jej powodzenia jest przerwanie łańcucha epidemiologicznego poprzez ujawnienie przez pacjenta chorego na kiłę wczesną wszystkich partnerów seksualnych, od których mógł się zakazić lub których mógł zakazić sam. Pacjent w okresie kiły pierwszego okresu po- winien ujawnić swoich partnerów seksualnych z ostatnich 45–90 dni, w kile drugiego okresu – 90–180 dni i do roku w kile utajonej wczesnej [3, 4]. Podobnie wieloletnią tradycję, sięgającą lat 20. ubiegłego wieku, mają PBSK [5]. Wprowadzone w Polsce na skalę masową po II wojnie światowej okazały się jedną z najskuteczniejszych metod wykrywania i zwalczania tego schorzenia [2]. Na Białostocczyźnie PBSK są systematycznie prowadzone i oceniane od 1969 roku [6]. Pozwoliły one na wykrycie prawie 100% nieujawnionych dotychczas przypadków kiły późnej i 40–70% przypadków kiły wczesnej, nawet w okresach o małej zachorowalności. Zastosowane w końcu lat 40. ubiegłego wieku leczenie profilaktyczne partnerów seksualnych pacjentów z kiłą wczesną bezobjawowych klinicznie i ujemnych serologicznie w pierwszym badaniu partnerów seksualnych uznano za prawidłowe i niezbędne postępowanie lekarskie [2, 7]. Równie ważną rolę w zapobieganiu szerzeniu się kiły odgrywa promocja zachowań prozdrowotnych, zwłaszcza wśród ludzi młodych, będących w okresie dużej aktywności seksualnej, często zmieniających partnerów i nieświadomych wynikających z tego zagrożeń.

CEL PRACY


Celem pracy była ocena metod wykrywania i zwalczania kiły wczesnej na terenie województwa podlaskiego w latach 1999–2007, uwzględniająca jedynie mieszkańców terenów włączonych do województwa podlaskiego w wyniku reformy administracyjnej kraju z 1 stycznia 1999 roku i porównanie wyników niektórych z nich z wynikami z lat poprzednich (1996–1998).

MATERIAŁ I METODYKA

Analizą objęto dokumentację lekarską, wyniki badań serologicznych i dane wywiadu epidemiologicznego 229 chorych na kiłę wczesną (100 z lat 1996–1998 i 129 z lat 1999–2007) oraz zgłoszonych przez nich 148 kontaktów imiennych (odpowiednio 65 i 83). Przeanalizowano ponadto 918 634 wyniki PBSK, w tym 223 604 wykonane w 1998 roku oraz 695 030 w latach 1999–2007. Oceniając je, posługiwano się wskaźnikami ogólnie przyjętymi w epidemiologii chorób przenoszonych drogą płciową.

WYNIKI

Wyniki przedstawiono w tabelach I i II oraz na rycinach 1.–3.
Spośród 129 przypadków kiły wczesnej, wykrytych w latach 1999–2007, 55 osób (42,6%) zgłosiło się do poradni z własnej inicjatywy, zaniepokojonych objawami choroby bądź podejrzeniem, że ich partner seksualny choruje na kiłę (ryc. 1.). W PBSK wykryto 51 chorych (39,5%), a w postępowaniu epidemiologicznym dalszych 23 (17,9%). Wśród tych ostatnich aż 15 (11,7%) to kontakty chorych wykrytych dzięki PBSK, a pozostałych 8 (6,2%) to kontakty chorych, którzy zgłosili się z własnej inicjatywy. Wśród pacjentów, którzy zgłosili się sami, kiłę I okresu stwierdzono u 14 mężczyzn (25,4%), kiłę II okresu wczes-ną u 10 chorych (18,2%), w tym 8 mężczyzn i 2 kobiet. Kiłę II okresu nawrotową rozpoznano u 18 chorych (32,7%), w tym u 13 mężczyzn i 5 kobiet. Kiłę utajoną wczesną potwierdzono badaniami serologicznymi u 13 chorych (23,7%), w tym u 10 mężczyzn i 3 kobiet (ryc. 2.).
Dane z tabeli I wskazują na systematyczną redukcję liczby PBSK wykonywanych w latach 1999–2007. Jeżeli liczbę tych badań, wykonanych w 1998 roku, przyjmie się za 100%, to w analizowanym okresie zmniejszyła się ona w 2007 roku do 23,5%. Pociągnęło to za sobą systematyczną redukcję odsetka przebadanej w PBSK ludności województwa z 18,4% w 1998 roku do 4,4% w 2007 roku. Odsetek chorych na kiłę wczesną wykrytych w PBSK zmienił się w poszczególnych latach (od 20 do 52,4%, średnio w całym okresie – 39,2%), ale w żadnym nie osiągnął wartości notowanych w 1998 roku (55%). Najmniejszy odsetek wykrytych przypadków kiły wczesnej odnotowano w 2007 roku (20%). Systematyczne zmniejszenie, w porównaniu z 1998 rokiem, obserwowano we wszystkich badanych grupach z wyjątkiem krwiodawców (wzrost o 21–47,5% w poszczególnych latach). Największą redukcję liczby i odsetka badanych w 2007 roku w porównaniu z rokiem 1998 notowano wśród osób aresztowanych (zaprzestano tych badań w 2004 roku), badanych okresowo do karty zdrowia i przy innych okazjach (do 2,6%) oraz hospitalizowanych (do 10,3%). O ponad połowę zmniejszyła się liczba PBSK wykonywanych u kobiet ciężarnych.
Analizę skuteczności PBSK wykonanych w poszczególnych badanych grupach przedstawiono na rycinie 3. Spośród 57 chorych wykrytych dzięki PBSK (6 z nich, wykrytych w badaniach autorów niniejszego opracowania, przekazano do innych województw, zgodnie z miejscem ich zamieszkania) aż 19 przypadków (wskaźnik efektywności badań 185,7) wykryto wśród osób aresztowanych i osadzonych w więzieniach, 11 wśród kobiet ciężarnych (wskaźnik 26,2), 16 chorych (wskaźnik 7,6) to hospitalizowani, 7 przypadków to krwiodawcy (wskaźnik 2,2), a pozostałych 4 (wskaźnik 3,4) to badani okresowo.
W tabeli II przedstawiono najważniejsze parametry działalności epidemiologicznej poradni wenerologicznych województwa podlaskiego, obejmujące 3 ostatnie lata przed wprowadzeniem reformy opieki zdrowotnej i analizowany okres lat 1999–2007. W tym ostatnim okresie zwiększył się nieznacznie odsetek chorych podających kontakty imienne i odsetek zbadanych kontaktów, jednak wskaźnik kontaktów zgłoszonych, w porównaniu z latami 1996–1998, się nie zmienił. W latach 1999–2007 prawie o połowę zredukował się zarówno współczynnik leczenia profilaktycznego, a tym samym odsetek zgłoszonych kontaktów imiennych bezobjawowych i ujemnych serologicznie w pierwszym badaniu lekarskim (odpowiednio z 0,27 do 0,15% i z 28,8 do 15,3%). Podobnie w tym okresie zmniejszył się wskaźnik epidemiologiczny (z 0,63 do 0,30) i wskaźnik efektywności badań (z 0,27 do 0,18). Niepokojącym zjawiskiem było wydłużanie się czasu od momentu zgłoszenia przez chorego kontaktu imiennego do jego pierwszego badania. W okresie pierwszych 10 dni w latach 1996–1998 zbadano 84% tych kontaktów, a w latach 1999–2007 tylko 64,5%. W tym ostatnim okresie zwiększył się odsetek zbadanych między 11. a 30. dniem do 35,8% w porównaniu z latami 1996–1998 (6%). W obu porównywanych okresach zbliżony odsetek kontaktów zbadano w okresie przekraczającym miesiąc od momentu ich zgłoszenia przez chorych na kiłę wczesną.

OMÓWIENIE

Przedstawione dane potwierdzają wcześniejsze spostrzeżenia autorów niniejszej pracy o roli PBSK jako najskuteczniejszej metody wykrywania i zapobiegania zakażeniu krętkiem bladym [1, 6]. Począwszy od 1999 roku, w Polsce odnotowywano systematyczne zmniejszenie liczby wykonywanych PBSK [8]. Podobne zjawisko obserwowano w województwie podlaskim. W 2007 roku w porównaniu z 1998 rokiem liczba PBSK zmniejszyła się do 23,5%, odsetek nowych przypadków kiły wczesnej wykrytych tą metodą do 20%, a odsetek przebadanej ludności do 4,4%. Należy podkreślić, że – mimo obserwowanej redukcji liczby wykonywanych PBSK – pozwoliły one na wykrycie w latach 1999–2007 około 40% wszystkich notowanych przypadków kiły wczesnej. Największy współczynnik efektywności PBSK i odsetek chorych na kiłę wczesną (odpowiednio 185,7 i 14,7%) stwierdzono w grupie osób zatrzymanych i aresztowanych. Uzyskane wyniki zgodne są z danymi piśmiennictwa światowego [9–14]. Autorzy cytowanych prac podkreślają konieczność badań przesiewowych w tej grupie, natychmiastowego leczenia wykrytych chorych i szerszego stosowania edukacji prozdrowotnej. Do czynników sprzyjających zakażeniom zaliczają: przenoszenie już chorych więźniów do innych zakładów karnych, związki homoseksualne między uwięzionymi, a także personelem nadzorującym. W tym świetle poważne zastrzeżenia budzi rozporządzenie ministra sprawiedliwości z 31 października 2003 roku (DzU Nr 204, poz. 185) o zaprzestaniu w Polsce wykonywania PBSK u osób zatrzymanych i aresztowanych.
Badania własne potwierdziły wcześniejsze spostrzeżenia o znaczeniu PBSK w ujawnianiu kiły u kobiet ciężarnych [1, 6]. Wśród 41 879 kobiet ciężarnych przebadanych w PBSK w latach 1999–2007 (około 41% z ogólnej liczby około 102 000 rodzących) wykryto 11 przypadków (0,026%) kiły wczesnej (wskaźnik efektywności 26,2). Zarówno odsetek ciężarnych przebadanych w PBSK, jak i wykrytych tą metodą przypadków kiły w tej grupie jest mniejszy jednak od notowanych przez innych autorów [15, 16]. W rekomendacjach europejskich i amerykańskich podkreśla się główną rolę PBSK w zwalczaniu kiły wrodzonej. Według rekomendacji europejskich kobiety ciężarne powinny być badane serologicznie już przy pierwszej wizycie u ginekologa, a kolejne badania zależne są od lokalnej sytuacji epidemiologicznej zachorowań na kiłę. W USA kobiety ciężarne są natomiast badane przy pierwszej wizycie u ginekologa, w 28. tygodniu ciąży i przed porodem, jeśli istnieje duże ryzyko kiły wrodzonej [17, 18].
Niepokojącym zjawiskiem jest systematyczna redukcja liczby PBSK wykonanych zarówno w grupie osób hospitalizowanych (do 10,3%) i tzw. grupie „pozostałych” (badanych przy przyjęciu do pracy, w ramach badań okresowych itp.) do 2,5% w 2007 roku. Mimo wyraźnego zmniejszenia ogólnej liczby PBSK w obu grupach, wykryto 20 przypadków kiły wczesnej (16 wśród hospitalizowanych), głównie utajonej. Znaczenie wykonywanych PBSK w grupie chorych hospitalizowanych potwierdzają spostrzeżenia innych autorów [19, 20], którzy podkreślają ich wartość w wykrywaniu bezobjawowych i późnych postaci kiły. Ograniczenie wykonywania PBSK wśród osób podejmujących pracę i w ramach pracowniczych badań okresowych pozwoliło na wykrycie w tej grupie jedynie 4 przypadków kiły wczesnej, podczas gdy w latach 1971–2004 wykryto w tej grupie na terenie Białostocczyzny 263 przypadki kiły wczesnej (średnio po 10 przypadków rocznie). Najmniejszą skuteczność PBSK, mimo dużej liczby wykonywanych badań, obserwowano w grupie krwiodawców (7 przypadków; wskaźnik efektywności 2,2), jednak badania te ze względu na bezpieczeństwo biorców powinny być kontynuowane. Z przeglądu dostępnego piś-miennictwa wynika, że mają one duże znaczenie w wykrywaniu kiły u dawców krwi w krajach o dużych wskaźnikach zapadalności na to schorzenie.
Analiza 55 chorych, którzy zgłosili się do poradni wenerologicznej z własnej inicjatywy, wskazuje, że zdecydowanie przeważali wśród nich mężczyźni (45, tj. 81,8%), którzy stanowili 100% chorych na kiłę I okresu, a w pozostałych okresach – 70–80% przypadków. Wskazywałoby to na bardzo małą znajomość zagrożenia zakażeniem kiłowym wśród kobiet, z których większość (około 80%) zgłaszała się do poradni dopiero w okresie kiły II okresu nawrotowej i utajonej wczesnej.
Przeprowadzone wśród chorych na kiłę wczesną postępowanie epidemiologiczne pozwoliło na wykrycie dalszych 23 przypadków zachorowań (17,9%) wśród kontaktów imiennych zgłoszonych przez chorych. Wśród nich 15 (11,7%) to kontakty zgłoszone przez chorych wykrytych dzięki PBSK, a 8 (6,2%) przez chorych, którzy zgłosili się do poradni z własnej inicjatywy. Dane te potwierdzają wartość PBSK w wykrywaniu zakażeń i przerywaniu łańcucha epidemiologicznego.
Wśród parametrów oceniających działalność epidemiologiczną poradni wenerologicznej wymienia się: odsetek chorych zgłaszających kontakty imienne, wskaźnik zgłoszonych i zbadanych kontaktów, odsetek i współczynnik poddanych leczeniu profilaktycznemu oraz wskaźniki epidemiologiczny i efektywności badań. Wartości tych parametrów z lat 1999–2007 były nieco mniejsze w porównaniu z latami 1996–1998 i zdecydowanie mniejsze od stwierdzanych w latach 1989–1999 podanych w pracy Soszki-Jakubowskiej i wsp. [21]. W badaniach z randomizacją Patermana i wsp. [22] i innych badaniach bez randomizacji [23–25] współczynniki kontaktów imiennych były zdecydowanie większe i mieściły się w przedziale od 1,38 do 6,25, podobnie jak odsetki zbadanych kontaktów – 77–90%, a współczynnik epidemiologiczny 0,18–0,41. Paterman i wsp. [22] u kontaktów ujemnych w pierwszym badaniu aż w 63,7% przypadku stosowali natychmiast leczenie profilaktyczne w celu przerwania łańcucha epidemiologicznego. Cytowani autorzy w zdecydowanie mniejszym odsetku (12–27%) wykrywali zakażenia wśród badanych kontaktów. Równie dużą wagę większość wenerologów przypisuje jak najkrótszemu czasowi doprowadzenia kontaktu do pierwszego badania lekarskiego, co gwarantuje szybkie i skuteczne przerwanie łańcucha epidemiologicznego. W latach 70. ubiegłego stulecia (dane niepublikowane z rocznych sprawozdań działalności byłego Specjalistycznego Dermatologicznego ZOZ w Białymstoku) w poszczególnych latach w trzech pierwszych dniach zgłaszało się na badania 53,4–100% kontaktów (w latach 1996–1998 około 44%, a w latach 1999–2007 około 40%). W tym ostatnim okresie około 50% kontaktów zgłaszało się między 4. a 30. dniem, a pozostali (około 10%) znacznie później (w jednym przypadku po roku), co w dużym stopniu umożliwiało zakażanie ich kolejnych partnerów seksualnych.

WNIOSKI

Wyniki przeprowadzonych badań pozwalają na przedstawienie następujących wniosków:
1) mimo czterokrotnego (w porównaniu z 1998 rokiem) zmniejszenia liczby wykonywanych PBSK, są one najskuteczniejszą metodą wykrywania kiły, zwłaszcza jej postaci bezobjawowych, głównie w grupach osób aresztowanych, kobiet ciężarnych i osób hospitalizowanych;
2) notowane w ostatnich latach mniejsze odsetki chorych zgłaszających kontakty, mniejsze wskaźniki zgłoszonych i zbadanych kontaktów, leczenia profilaktycznego i innych parametrów oceny epidemiologicznej, wydłużający się czas doprowadzenia kontaktów do badania lekarskiego oraz przewaga osób zgłaszających się z objawami zaawansowanej w czasie choroby wskazują na niedociągnięcia w pracy epidemiologicznej poradni wenerologicznych i promowaniu właściwych zachowań prozdrowotnych;
3) w celu poprawienia tej sytuacji należy rozważyć możliwość odwołania rozporządzeń ministerstw zdrowia i sprawiedliwości, ograniczających lub wstrzymujących profilaktyczne badania serologiczne w kierunku kiły, przywrócenia działalności działów metodyczno-organizacyjnych w wojewódzkich przychodniach skórno-wenerologicznych, koordynujących działalność tego pionu na terenie województw i przywrócenia wzorowej współpracy z organami administracyjnymi i porządkowymi państwa w celu szybkiego doprowadzania zgłoszonych kontaktów do badania lekarskiego.

Piśmiennictwo

1. Soszka-Jakubowska M., Janczyło-Jankowska M., Jakubowski A., Chodynicka B.: Profilaktyczne badania serologiczne w kierunku kiły w województwie podlaskim w latach 1999–2006 po wdrożeniu reformy systemu opieki zdrowotnej w Polsce. Przegl Dermatol 2008, 95, 143-148.
2. Stapiński A.: Zwalczanie kiły i rzeżączki w Polsce. Wydawnictwo Medyczne PZWL, Warszawa, 1979.
3. Covan F.M., French R., Johnson A.M.: The role and effectiveness of partner notification in STD control: a review. Genitourin Med 1996, 72, 247-252.
4. Gunn R.A., Harper S.L.: Emphasing infectious syphilitic partner notification. Sex Transm Dis 1998, 25, 218-219.
5. Morabia A., Zhang F.F.: History of medical screening: from concepts to action. Postgrad Med J 2004, 80, 463-469.
6. Lesiński J., Jakubowski A., Szymczak M., Wiśniewska C., Krach J., Łyżwa T.: Znaczenie zapobiegawczych badań serologicznych w akcji zwalczania zachorowalności na kiłę na terenie województwa białostockiego w latach 1969–1974. Przegl Dermatol 1976, 63, 151-158.
7. Alexander L.J., Schoch A.G.: Prevention of syphilis: penicyllin calcium in oil and white wax, U.S.P., bismuth ethylcamphorate and oxophenarsine hydrochloride in treatment during incubation stage persons exposed to syphilis. Arch Derm Syphilol 1949, 59, 1-10.
8. Majewski S., Rudnicka I.: Choroby przenoszone drogą płciową w Polsce w latach 2006 i 2005. Przegl Epidemiol 2007, 61, 331-338.
9. Adjei A.A., Armah H.B., Gbagbo F., Ampofo W.K., Boamah I., Adu-Gyamfi C. i inni: Correlates of HIV, HBV, HCV and syphilis infections among prison inmates and officers in Ghana: a national multicenter study. BMC Infect Dis 2008, 8, 33.
10. Kahn R.H., Scholl D.T., Shane S.M., Lemoine A.L., Farley T.A.: Screening for syphilis in arrestees: usefulness for community-wide syphilis surveillance and control. Sex Transm Dis 2002, 29, 150-156.
11. Kahn R.H., Peterman T.A., Arno J., Coursey E.J., Berman S.M.: Identifying likely syphilis transmitters: implications for control and evaluation. Sex Transm Dis 2006, 33, 630-635.
12. Rich J.D., Hou J.C., Charuvastra A., Towe C.W., Lally M., Spaulding A. i inni: Risk factors for syphilis among incarcerated women in Rhode Island. AIDS Patient Care STDS 2001, 15, 581-585.
13. Chen J.L., Bovee M.C. Kerndt P.R.: Sexually transmitted diseases surveillance among incarcerated men who have sex with men – an opportunity for HIV prevention. AIDS 13. Educ Prev 2003, 15 (1 Supl. A), 117-126.
14. Wolfe M.I., Xu F., Patel P., O’Cain M., Schillinger J.A., St. Luis M.E. i inni: An outbreak of syphilis in Alabama prisons: correlation health policy and communicable disease control. Am J Public Health 2001, 91, 1220-1225.
15. Trepka M.J., Bloom S.A., Zhang G., Kim S., Nobles R.E.: Inadequate syphilis screening among women with prenatal care in a community with a high syphilis incidence. Sex Transm Dis 2006, 33, 670-674.
16. Jones H., Taylor D., Montgomery C.A., Patrick D.H., Money D., Vipond J.C. i inni: Prenatal and congenital syphilis in British Columbia. J Obstet Gynaecol Can 2005, 27, 467-472.
17. Centers for Disease Control and Prevention; Workowski K.A., Berman S.M.: Sexually transmitted disease treatment guidelines, 2006. MMWR Recomm Rep 2006, 55, 1-94.
18. French P., Gomberg M., Janier M., Schmidt B., van Woorst Vader P., Young H.: 2008 European guideline on the management of syphilis. 18. Dostępne na: http://www.iusti.org.regions/Europe/euroguidelines.htm.
19. Auger G., Juvin M.E., Lepelletier D., Reynaud A., Corvec S.: Retrospective study of serological tests for syphilis diagnosis at Nantes University Hospital, between 1999 and 2006. Path Biol (Paris) 2009, 57, e23-e28.19.
20. Vlajinac H., Sipetic S., Bjekic M., Savcic G., Marincovic J.: Outbreak of early syphilis in an institution for the care of adults with mental disorders. Epidemiol Infect 2006, 134, 585-588.
21. Soszka-Jakubowska M., Jakubowski A., Chodynicka B.: Znaczenie wykrywania kontaktów w zwalczaniu zakażenia HIV oraz kiły i rzeżączki. Przegl Dermatol 2004, 91, 217-222.
22. Paterman T.A., Toomey K.E., Dicker L.W., Zaidi A.A., Wroten J.E., Carolina J.: Partner notification for syphilis: a randomized, controlled trial of three approaches. Sex Transm Dis 1997, 24, 511-518.
23. Rothenberg R.B., Potterat J.J.: Partner notification for sexually transmitted diseases and HIV infection. [w:] Sexually transmitted diseases. K.K. Holmes, P.F. Sparling, P.A. Mărdh (red.). Health Professions Division, McGraw-Hill, New York, 1999, 745-752.
24. Potterat J.J.: Partner notification for HIV: running out of excuses. Sex Transm Dis 2003, 30, 89-90.
25. Kohl K.S., Farley T.A., Ewell J., Scioneaux J.: Usefulness of partner notification for syphilis control. Sex Transm Dis 1999, 26, 201-207.

ADRES DO KORESPONDENCJI:
dr hab. med. Adam Jakubowski
Klinika Dermatologii i Wenerologii
Uniwersytetu Medycznego
ul. Żurawia 14, 15-540 Białystok

Otrzymano: 8 VII 2009 r.
Zaakceptowano: 15 VII 2009 r.