FORUM MŁODYCH CHIRURGÓW
Abnormal origin of the right internal thoracic artery – case report

Wstęp
Operacje pomostowania tętnic wieńcowych z użyciem lewej tętnicy piersiowej wewnętrznej, z uwagi na wyniki odległe leczenia, stanowią „złoty standard” współczesnej kardiochirurgii. Tętnice piersiowe to doskonały materiał nie tylko ze względu na wytrzymałość i zdolności adaptacyjne, lecz również z uwagi na swą aktywność biochemiczną [1]. U wybranej grupy chorych zastosowanie obu tętnic piersiowych może więc dodatkowo korzystnie wpływać na długoterminowe rokowanie [1, 6]. Jednak nie u wszystkich jest to możliwe. Jedną z przyczyn odstąpienia od użycia obu tętnic mogą być wrodzone anomalie, związane z nieprawidłowym odejściem od tętnic podobojczykowych [2, 5]. Poniżej prezentujemy przypadek chorego ze śródoperacyjnie wykrytą anomalią prawej tętnicy piersiowej wewnętrznej.

Opis przypadku
Pacjent, lat 57, po przebytym zawale STEMI z zakresu prawej tętnicy wieńcowej (RCA), leczony pierwotną angioplastyką przezskórną z założeniem stentu do RCA. W obrazie angiograficznym dodatkowo wykryto przewężenie dystalnej części pnia lewej tętnicy wieńcowej (40%), proksymalną zmianę krytyczną w tętnicy okalającej (Cx) i w środkowym odcinku tętnicy zstępującej przedniej (LAD). Z uwagi na zakres zmian i wiek pacjenta został on zakwalifikowany do operacji pomostowania tętnic wieńcowych z użyciem obu tętnic piersiowych wewnętrznych. Przy przyjęciu chory stabilny, CCS II, w echokardiografii dobra funkcja skurczowa lewej komory, EuroSCORE 2 ze względu na przebyty zawał do 90 dni przed zabiegiem. Chory z rozpoznanym nadciśnieniem tętniczym i hipercholesterolemią w trakcie leczenia. Z obciążeń dodatkowych zespół Gilberta. Chory praworęczny, bez urazu klatki piersiowej w wywiadzie, bez innych obciążeń. Zabieg operacyjny wykonano w trybie planowym, w sposób typowy dla naszego ośrodka. Obie tętnice piersiowe wewnętrzne pobrano metodą szkieletowaną. W trakcie pobierania prawej tętnicy piersiowej wewnętrznej wykryto, iż wychodzi ona z III przestrzeni międzyżebrowej, biorąc swój początek prawdopodobnie z tętnicy międzyżebrowej (ryc. 1.). W związku z powyższym odstąpiono od użycia prawej tętnicy piersiowej wewnętrznej i wykonano dwa pomosty LIMA do LAD oraz graft żylny do tętnicy brzegu obłego (OM) bez zastosowania krążenia pozaustrojowego. Przebieg operacji i okresu pooperacyjnego bez powikłań. Chory został wypisany do domu w 6. dobie po zabiegu w stanie ogólnym dobrym, z zaleceniami co do dalszego postępowania.

Dyskusja
Użycie lewej tętnicy piersiowej wewnętrznej bez wątpienia weszło do kanonu współczesnej kardiochirurgii. Z uwagi na odległe wyniki chirurgicznego leczenia choroby wieńcowej zastosowanie obu tętnic piersiowych wewnętrznych u chorych młodych, bez dodatkowych obciążeń, wydaje się jak najbardziej wskazane [1]. W opisanym przypadku odstąpiono jednak od tej zasady z uwagi na nieprawidłowy rozwój i recesywny charakter prawej tętnicy piersiowej.
Dane literaturowe są dość rozbieżne, jeśli chodzi o częstość występowania anomalii w zakresie tętnic piersiowych wewnętrznych. Część publikacji wskazuje, że są one dość częste i występują u 20 do 30% chorych [3, 5, 7]. W tym najczęstsze zaburzenia rozwoju to: wspólne odejście z inną dużą tętnicą, duża gałąź boczna, atypowy przebieg i napływ oraz odejście od tętnicy podobojczykowej w jej drugim i trzecim segmencie [3, 5]. Z kolei inne doniesienia wskazują, że dotyczą one jedynie wąskiej grupy chorych, sięgającej ok. 5% populacji [2, 4, 6]. Przyczyną tak dużej rozbieżności bez wątpienia jest różna definicja anomalii oraz jej wpływ na zakres operacji, dodatkowo istotne wydaje się wciąż ograniczone doświadczenie chirurgiczne, zwłaszcza w zakresie prawej tętnicy. Jednak bez względu na definicję patologii, głównie dotyczy ona odejścia do tętnic podobojczykowych. Równocześnie należy zaznaczyć, iż w literaturze brak doniesień o odejściu od tętnic międzyżebrowych, choć w opisanym przypadku może być to odmiana obecności dużej gałęzi bocznej, przejmującej nadrzędny charakter. Dodatkowo należy pamiętać, że u ok. 5% chorych występują zmiany miażdżycowe w obrębie tętnic podobojczykowych mogące zakłócać przepływ w tętnicach piersiowych [1, 5]. Również sama tętnica piersiowa może być objęta procesem miażdżycowym u ok. 0,5% chorych [5]. Część autorów, z uwagi na powyższe, zaleca przedoperacyjną angiografię obu tętnic piersiowych [2, 3, 5, 7]. Takie postępowanie, wg danych literaturowych, może zmienić postępowanie chirurgiczne u ok. 1–4% chorych [2, 5], są to jednak obserwacje dość odległe.
W przedstawionym przypadku jednym z powodów odstąpienia od przedoperacyjnej angiografii tętnic piersiowych wewnętrznych był ostry incydent wieńcowy z pierwotną angioplastyką, co wydaje się w pełnie uzasadnione. Równocześnie należy zaznaczyć, iż wiele ośrodków kardiologii inwazyjnej nie wykonuje rutynowo obrazowania tętnic piersiowych, a jeśli nawet jest to postępowanie standardowe, to bez wątpienia nie dotyczy obu tętnic. W omawianym przypadku, z uwagi na dobro chorego, odstąpiono od dalszej diagnostyki pooperacyjnej, mającej na celu wykrycie anomalii w zakresie prawej tętnicy piersiowej.
Omawiany przypadek może stanowić argument przemawiający za rutynowym wykonaniem angiografii tętnic piersiowych wewnętrznych u wyselekcjonowanej grupy chorych. Jednak należy pamiętać, iż jest to postępowanie dość żmudne i nie pozostaje bez wpływu na pacjenta. Należy również pamiętać o możliwości wystąpienia tego rodzaju anomalii w trakcie wykonywania kontrolnej koronarografii po zabiegu operacyjnym, gdzie brak przepływu w pomoście tętniczym może być wynikiem jedynie nieprawidłowego odejścia tętnicy piersiowej.
Piśmiennictwo
1. Woo Y Ji, Gardner T Ji. Myocardial Revascularization with Cardiopulmonary
Bypass. W: Cohn LH, Edmunds LH Jr (eds.). Cardiac Surgery in the Adult. McGraw-Hill, New York 2003; 581-607.
2. Blackwell RA, Zolnick MR. Anomalous Left Internal Thoracic Artery Tex Heart Inst J 2007; 34: 494-495.
3. Izzat MB, Yim AP. MIDCABG: lessons learned from routine 'on-table' angiography. Ann Thorac Surg 1997; 64: 1872-1874.
4. Vorster W, du Plooy PT, Meiring JH. Abnormal origin of internal thoracic and vertebral arteries. Clin Anat 1998; 11: 33-37.
5. Bauer EP, Bino MC, von Segesser LK, Laske A, Turina MI. Internal mammary
artery anomalies. Thorac Cardiovasc Surg 1990; 38: 312-315.
6. Yoshida K, Ohshima H, Murakami F, Tomida Y, Matsuura A, Hibi M, Kawamura M, Notoya A. Lateral origin of the right internal thoracic artery: report of a case. Surg Today 1997; 27: 664-665.
7. Aziz S, Ramsdale DR. Anomalous origin of left internal mammary artery. J Invasive Cardiol 2003 Nov; 15: 657-658.