Depresyjne zaburzenia nastroju należą do najczęściej spotykanych zespołów i objawów w podstawowej opiece medycznej [8, 10, 12, 15]. Według badań Zunga częstość mających znaczenie kliniczne objawów depresji wśród pacjentów podstawowej opieki zdrowotnej obojga płci wynosi 20,9%, przy czym liczba pacjentów wymieniających depresję jako przyczynę zgłoszenia się do lekarza jest znacznie niższa i wynosi 1,2% [30, 31]. Zdaniem licznych autorów depresja jest zbyt rzadko rozpoznawana jako choroba [21, 23, 25]. Według Pużyńskiego (za Lehmanem) tylko 1 spośród każdych 5 chorych z depresją korzysta z pomocy specjalistycznej [21, 22, 23].
Okres okołomenopauzalny wybitnie sprzyja występowaniu depresyjnych zaburzeń nastroju. Ogniskuje w sobie biologiczne (zaburzenia hormonalne, współistniejące choroby somatyczne, stosowane leki depresjorodne) oraz niebiologiczne czynniki etiologiczne i patoplastyczne związane z depresją [3, 7, 14, 16, 18, 21, 22, 23, 27]. Szczególnie wyraźny, choć nie do końca poznany jest związek zaburzeń nastroju z gospodarką hormonalną. Kobiety chorują na depresję 1,5-3 razy częściej niż mężczyźni, nierzadko ciężej [5, 11, 22, 27, 28, 29]. W Polsce z powodu depresji kobiety są ok. 2-krotnie częściej hospitalizowane niż mężczyźni. Dotyczy to głównie osób w wieku 30–59 lat [22, 27]. U kobiet w okresie klimakterium stwierdza się największą liczbę przypadków hospitalizacji z powodu depresji [26, 28]. Powszechnie uznaje się, że ta przewaga może się wiązać ze zwiększoną podatnością na depresję u kobiet w okresie menopauzy oraz z bogatszym w fizjologiczne zmiany hormonalne życiem [22, 28]. Opisywany jest patoplastyczny wpływ okresu inwolucji na obraz kliniczny depresji [7]. Kobiety zgłaszające się do placówek zajmujących się menopauzą są bardziej od innych predysponowane by mieć zaburzenia afektywne [20]. Za rolą hormonów płciowych w zwiększonej zapadalności kobiet na zaburzenia afektywne przemawia fakt częstego pojawiania się faz chorobowych w okresie zmian hormonalnych (okres okołoporodowy, przekwitanie, cykl miesięczny), duża częstość zaburzeń cyklu miesiączkowego w czasie depresji [19, 20].
Nieleczona depresja może być chorobą śmiertelną. 15% chorych na depresję pełnoobjawową (wielka depresja) umiera wskutek samobójstwa [9, 22 23, 24, 30, 31]. Z obliczeń przeprowadzonych w Polsce wynika, że chorzy na depresję mogą stanowić 32–47% populacji osób odbierających sobie życie [21, 22]. Mimo że wskaźniki samobójstw wśród wszystkich kobiet są 5-krotnie niższe niż wśród mężczyzn, to w okresie okołomenopauzalnym (dokładniej ok. 50. roku życia) osiągają one swój szczyt.
Istnieją również ekonomiczne konsekwencje depresji, a ściślej rzecz biorąc następstwa ich złego lub zbyt późnego rozpoznawania i leczenia. U chorych na depresję ryzyko inwalidztwa jest 5-krotnie wyższe niż u pacjentów z innymi rozpoznaniami [6, 23, 30, 31], zgłaszają się oni znacznie częściej do lekarzy różnych specjalności, wielu z nich przechodzi liczne badania dodatkowe, co zwiększa niebezpieczeństwo uszkodzeń jatrogennych [13, 21, 30, 32].
Najlepsze efekty w terapii pełnoobjawowych zespołów depresyjnych rozpoznawanych w oparciu o kryteria klasyfikacji DSM IV lub ICD-10 [1, 2] przynosi farmakoterapia, w miarę możności łączona z oddziaływaniami psychoterapeutycznymi. Takie leczenie przynosi dobre lub zadowalające efekty u 60–70% leczonych osób, tym niemniej u części z nich rozwija się depresja lekooporna, szczególnie częsta w okresie przekwitania [22]. Nieco gorzej wyglądają efekty leczenia zaburzeń dystymicznych. W tych stanach zaburzenia nastroju mają charakter przewlekły, nierzadko są podtrzymywane przez sytuację życiową, wyraźny jest udział zaburzeń osobowości i tradycyjna farmakoterapia jako metoda samodzielna jest tu zwykle nieskuteczna. Trudne w diagnostyce i leczeniu są też tzw. depresje maskowane (np. w postaci przewlekłych zespołów bólowych) [10, 21, 30]. W okresie okołomenopauzalnym, ze względu na choroby towarzyszące, istnieją nierzadko przeciwwskazania do podawania klasycznych leków przeciwdepresyjnych (głównie trójcyklicznych) [22]. Poza tym specyfika okresu przekwitania sprawia, że zaburzenia nastroju częściej niż w wieku młodszym mają charakter przewlekły i lekooporny.
Wszystkie wymienione powyżej czynniki sprawiają, że poszukuje się wciąż nowych metod leczenia zaburzeń nastroju. Fluwoksamina jest selektywnym inhibitorem wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRI). Powszechnie uważa się, że leki z tej grupy działają przeciwdepresyjnie poprzez wzrost stężenia serotoniny w szczelinie synaptycznej. W przeciwieństwie do leków trójcyklicznych SSRI nie działają w bezpośredni sposób na inne układy przekaźnikowe układu nerwowego i dzięki temu wywołują znacznie mniejszą liczbę i natężenie objawów niepożądanych w porównaniu do klasycznych leków trójpierścieniowych [4, 17].
Cel pracy
Ocena efektów terapeutycznych i działań niepożądanych podczas stosowania fluwoksaminy (Fevarin) w leczeniu wielkiej depresji u kobiet w okresie okołomenopauzalnym.
Materiał i metodyka
Do badania zakwalifikowano 31 kobiet w wieku 43–64 lat (średnio 50 lat). Do wyłonienia grupy pacjentek zastosowano kryteria badawcze wg ICD-10 (DCR-10). Dla 10 kobiet był to pierwszy epizod depresyjny w życiu (F32), dla pozostałych 21, kolejny nawrót zespołu depresyjnego (F33) (średnio 5 faza). Brano pod uwagę tylko osoby z nawracającą depresją lub z pojedynczym epizodem. Z badania wykluczono osoby z próbami lub myślami samobójczymi w wywiadzie oraz osoby z ciężką depresją o obrazie melancholicznym. W grupie badanej tylko 3 osoby nie miały chorób towarzyszących wymagających stałego leczenia. U pozostałych istniały następujące zaburzenia somatyczne: choroba niedokrwienna mięśnia sercowego, choroba wrzodowa żołądka lub/i dwunastnicy, osteoporoza, zmiany zwyrodnieniowe kręgosłupa, kamica nerkowa, nadciśnienie tętnicze, astma oskrzelowa, kamica żółciowa, stan po panhisterectomii.
Do pomiaru zmian nasilenia zaburzeń depresyjnych w czasie badania zastosowano 17-punktową wersję skali depresji Hamiltona (HDRS). Efekt terapeutyczny oceniano jako dobry lub bardzo dobry, jeżeli wynik w HDRS uległ zmniejszeniu o co najmniej 50%. Dodatkowo, w celu oceny objawów depresji, stosowano skalę samooceny depresji Becka. Przedstawiono też ogólną końcową ocenę skuteczności leczenia wg oceny lekarza prowadzącego i wg osoby badanej. W celu oceny objawów niepożądanych posłużono się inwentarzem zawierającym objawy zgłaszane spontanicznie przez pacjentów. Nie oceniano nasilenia objawów niepożądanych, ale ich obecność lub brak. Badane cechy oceniano w dniu rozpoczęcia terapii oraz po 1, 2, 4 i 6 tyg. leczenia. W przypadku objawów ubocznych brano pod uwagę tylko te z nich, których nie było w momencie rozpoczynania leczenia (1 wizyta). Fluwoksaminę stosowano w dawce 3 razy 50 mg.
Wyniki
1. Ocena efektów terapeutycznych
– Badanie ukończyło 30 pacjentek.
– 1 osoba przerwała leczenie w 1. tyg. podawania leku z powodu dokuczliwych objawów ubocznych (biegunka, ból brzucha, niestrawność, utrata apetytu, nudności, drżenie, nasilony niepokój).
– Średnio w grupie badanej uzyskano redukcję punktów w HDRS o 56,8%. Redukcję o co najmniej 50% osiągnięto u 19 badanych osób (61,3%).
– Zestawienie końcowe wyników leczenia w całej badanej grupie ilustracje tab. I, ryc. 1. i 2.
2. Ocena objawów niepożądanych
Przy ocenie nie brano pod uwagę tych objawów, które występowały przed rozpoczęciem leczenia. Część z tych objawów pokrywa się bowiem z psychopatologią depresji (np. zaburzenia snu, lęk, zmiany wagi ciała, utrata apetytu itd.), część pacjentek przyjmowała też wcześniej inne leki przeciwdepresyjne, których działania ubocznego, mimo przestrzegania minimum 7-dniowej przerwy przed włączeniem fluwoksaminy, nie można było przy pierwszym pomiarze wykluczyć. Zastosowane narzędzie pozwalało stwierdzić objaw lub jego brak, bez oceny natężenia. Mimo niepełnej – w związku z tym – oceny wszystkich z możliwych objawów ubocznych, wynik badania zyskuje na przejrzystości, pokazując objawy względnie pewne.
Po pierwszym tyg. z największą częstością (50% badanych) występowały nudności, w dalszej kolejności (30%) bóle brzucha, 20% osób skarżyło się na ból i zawroty głowy, drżenie i niestrawność. Przy ocenie po 6. tyg. terapii, liczba badanych zgłaszających skargi w poszczególnych kategoriach objawowych zmalała o 50% lub więcej. Na podobnym poziomie (10–15% zgłaszających objaw na początku i końcu pomiaru) utrzymywała się utrata apetytu. W czasie badania nie było istotnych zmian wagi ciała i ciśnienia tętniczego. Szczegółowe wyniki obrazuje ryc. 3.
Dyskusja
Efekty terapeutyczne i objawy niepożądane w grupie pacjentek leczonych fluwoksaminą nie zaskakują i są zgodne z dotychczasową wiedzą na ten temat. Jak wspomniano powyżej, największą częstość działań niepożądanych (5–30% skarżących się na poszczególne objawy) stwierdzono po 1. tyg. leczenia, po 6. tyg. ich częstość malała w większości kategorii objawowych o ponad 50%, a w 7 z 22 kategorii do 0%. Choć nie jest to oparte na konkretnych badaniach, można zaryzykować stwierdzenie, iż objawy niepożądane, w swoim natężeniu, jakości i liczbie nie odbiegają znacząco od objawów zgłaszanych przez pacjentki poradni menopauzy, u których jeszcze nie podjęto żadnego leczenia.
Depresja w okresie okołomenopauzalnym, w którym oprócz problemów natury psychologicznej, zawodowej, rodzinnej, przychodzi zmagać się z biologicznymi konsekwencjami przekwitania (objawy endokrynologiczne, choroby towarzyszące), wymaga szczególnej uwagi terapeutycznej. W depresji okresu przekwitania, jakość życia kobiety bywa wystarczająco niska aby poprzez niewłaściwe leczenie jeszcze ją pogarszać. Na podstawie uzyskanych wyników wydaje się, że terapia fluwoksaminą zastosowana w depresji okresu okołomenopauzalnego, przy dobrej skuteczności, zapewnia wysoki komfort leczenia.
Wnioski
1. Uzyskany przeciwdepresyjny efekt terapeutyczny należy ocenić jako dobry – pełną remisję lub zdecydowaną poprawę uzyskano u 61,3% badanych.
2. U większości chorych tolerancja leczenia była dobra, największą częstość działań niepożądanych (5–30% skarżących się na poszczególne objawy) stwierdzono po 1. tyg. leczenia, po 6. tyg. ich częstość malała w większości kategorii objawowych o ponad 50%, a w 7 z 22 kategorii do 0%. Najczęściej występującym objawem były nudności, na które skarżyło się po 1. tyg. 50% badanych a po 6. tyg. 15%. Nasilenie objawów było nieznaczne, nie wymagały one dodatkowego leczenia.
Piśmiennictwo
1. American Psychiatric Association: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, fourth edition. American Psychiatric Association, Washington, USA, 1994.
2. American Psychiatric Association: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 3rd edition, revised. American Psychiatric Association, Washington, USA, 1987
3. Angst J. Clinical course of affective disorders. W: Halgasen T, Duly R. (red.): Depressive illness prediction of course and outcome. Springer, Berlin, 1988.
4. Beręsewicz M, Koszewska I, Święcicki Ł, et al. Analiza częstości i przyczyn przerywania kuracji fluoksetyną i fluwoksaminą w grupie chorych leczonych w warunkach szpitalnych. Farmakoterapia w psychiatrii i neurologii 1997; 1: 57-70.
5. Bogdanowicz E. Przebieg choroby afektywnej dwubiegunowej do wystąpienia pierwszej fazy maniakalnej. Psychiatr Pol 1991; 3-4: 70-5.
6. Broadhead WE, Blazer DG, George LH, Tse CK. Depression, disability days, and days lost from work in a prospective epidemiologic survey. JAMA 1990; 264: 2524-8.
7. Dąbrowski S. Przebieg okresowych psychoz afektywnych podczas inwolucji. PZWL, Warszawa, 1969.
8. Freeling P, Tylee A. Depression missed or mismanaged in primary care. In: Montgomery SA, Rouillon F (red.). Long-term Treatment of Depression. Willey, Chechester 1993; 15-31.
9. James ME, Cohen-Cole SA. Major depression: current perspectives. Emory University J Med 1989; 3: 110-9.
10. Kamerow DB. Anxiety and depression in the medical setting: an overview. Med Clin North Am 1988; 72: 745-51.
11. Kaplan HI, Sadock BJ. Psychiatria kliniczna. Wyd. I polskie pod red. Sławomira Sidorowicza. Urban & Partner, Wrocław, 1995.
12. Katon W, Sullivan MD. Depression and chronic medical ilness. J Clin Psychiatry 1990; 51 (suppl.): 3-11.
13. Katon W. The epidemiology of depression in medical care. Int J Psychiatry Med 1987; 17: 93-112.
14. Kaufert PA, Gilbert P, Tate R. The Manitoba Project: a re-examination of the link between menopause and depression. Maturitas 1992; 14 (2): 143-55.
15. Kessler RC, McGonagle KA, Shao S, et al. Lifetime and 12-month prevalence of DSM-III-R psychiatric disorders in the United States. Arch Gen Psychiatry 1994; 51: 8-19.
16. Kostowski W, Pużyński S (red.). Psychofarmakologia doświadczalna i kliniczna. PZWL, Warszawa, 1996.
17. Kostowski W. Rola serotoniny w patomechanizmie chorób psychicznych oraz w działaniu leków psychotropowych. Farmakoterapia w psychiatrii i neurologii 1997; 1: 8-23.
18. Krogulski S, Woźniak P, Oszukowski P, et al. Udział akupunktury w leczeniu depresji okołomenopauzalnych. Akup Pol 1996; 2: 47-51.
19. Matthews KA, Wing RR, Kuller LH. Influences of natural menopause on psychological characteristics and symptoms of middle-aged healthy women. J Consult Clin Psychol 1990; 58: 345-63.
20. Pearlstein T, Rosen K, Stone AB. Mood disorders and menopause. Endocrinol Metab Clin North Am 1997; 26 (2): 279-94.
21. Pużyński S. Depresje i zaburzenia afektywne. PZWL, Warszawa, 1996.
22. Pużyński S. Depresje. PZWL, Warszawa, 1988.
23. Pużyński S. Zaburzenia afektywne – interdyscyplinarne zagadnienie kliniczne i społeczne. Lęk i Depresja 1996; 1 (1): 3-9.
24. Regier DA, Hirschfeld RM, Goodwin FK, et al. The NIMH Depression Awareness, Recognition, and Treatment Program: structure, aims, and scientific basis. Am J Psychiatry 1988; 145: 1351-7.
25. Rogiewicz A, Malatyńska G. Poszukiwanie kryteriów wczesnej diagnozy stanów depresyjnych. Psychiatr Pol 1995, XXXVIII Zjazd Psychiatrów Polskich, 138-9.
26. Spicer CC, Hare SA, Slater E. Neurotic and psychotic forms of depressive illness. Br J Psychiatry 1973; 123: 53-4.
27. Stańczakowa T. Przebieg psychoz afektywnych w różnych okresach życia. Psychiatr Pol 1993; 27 (6): 655-65.
28. Steiner M. Psychobiologiczne aspekty zespołu okołomenopauzalnego. W: Buchsbaum HJ. Menopauza. 1989, PZWL, Warszawa, 161-70.
29. Weissman MM, Klerman GL. Sex differences and the epidemiology of depression. Arch Gen Psychiatry 1977; 34: 98-111.
30. Zung WWK, Broadhead WE, Roth ME. Częstość występowania objawów depresyjnych u pacjentów podstawowej opieki zdrowotnej. Lęk i Depresja 1996; 1 (1): 10-23.
31. Zung WWK, Broadhead WE, Roth ME. Prevalence of depressive symptoms in primary care. J Fam Pract 1993; 37 (4): 337-44.
32. Zung WWK. The role of rating scales in the identification and management of the depressed patients in the primary care setting. J Clin Psychiatry 1990; 51 (suppl. 6): 72-6.
Adres do korespondencji
Poradnia Neuropsychiatryczna
Instytut Centrum Zdrowia Matki Polki
ul. Rzgowska 281/289
93-338 Łódź
