Adres do korespondencji: dr med. Grażyna Kamińska-Winciorek, Katedra i Klinika Dermatologii, Śląska Akademia Medyczna,
ul. Francuska 20/24, 40-748 Katowice, tel. /faks +48 32 256 11 82, e-mail: gagakaminska@wp.pl
Zakażenia grzybicze u ludzi dzielą się na 3 główne grupy: grzybice powierzchowne, podskórne oraz układowe [1–3]. Podziału tego dokonano ze względu na umiejscowienie zakażenia oraz objawy kliniczne. Do grzybic powierzchownych, które obejmują zakażenia naskórka oraz skóry właściwej, zalicza się dermatofitozy, drożdżyce powierzchowne, łupież pstry oraz zakażenia typowe dla stref subtropikalnych lub tropikalnych: piedrę białą i czarną, łupież czarny. W grupie grzybic podskórnych, przenoszących się w głąb tkanek i narządów, znalazły się grzybica madurska (mycetoma), chromoblastomikoza, feohyfomikoza podskórna, sporotrychoza, zygomikoza podskórna, lobomikoza i inne [1]. Grzybice podskórne dotyczą zakażenia tkanki podskórnej, rzadziej skóry właściwej [3]. Grzybice narządowe u osób z głęboką niewydolnością immunologiczną mogą przybierać postać uogólnioną [1, 4]. Dotyczy ona przede wszystkim pacjentów z grup zwiększonego ryzyka: biorców przeszczepów, w przebiegu rozrostów hematologicznych, w trakcie immunosupresji czy chemioterapii oraz zakażonych wirusem HIV [5]. Grzybice układowe obejmują zakażenia narządów wewnętrznych, a mogą być zakażeniami pierwotnymi lub oportunistycznymi. Powodowane są zarówno przez grzyby drożdżopodobne, jak i pleśniowe, a do częstych jednostek chorobowych należą: histoplazmoza, blastomikoza, kokcydioidomikoza i aspergiloza [3].
Słowo tinea, które w dosłownym tłumaczeniu z greckiego oznacza larwę mola odzieżowego niszczącego wełniane tkaniny, z pozostawianiem okrągłej dziury – zostało po raz pierwszy zastosowane przez Rzymian jako termin określający zakażenia skóry wywoływane przez dermatofity. Dopatrywano się analogii w morfologii klinicznej zmian grzybiczych w obrębie skóry, które charakteryzowały się najczęściej okrągłym, obrączkowatym układem [6].
Grzybica stóp jest najczęstszą formą zakażenia grzybiczego, dotyczącą 20–70% populacji na świecie [7, 8]. Według danych literaturowych w USA obejmuje 20% społeczeństwa [9, 10]. W Polsce co trzecia osoba z zakażeniem grzybiczym skóry i jej przydatków to chory na grzybicę stóp [11, 12].
Wśród czynników predysponujących do rozwinięcia się grzybicy jako zakażenia oportunistycznego należy wyróżnić zaburzenia mechanizmów obronnych (immunologicznych i nieimmunologicznych) oraz zmianę warunków środowiskowych [13].
Przyczyny mogą być związane [4]:
– z defektem neutrofilów (ostra białaczka, chemioterapia i radioterapia);
– z niedoborem limfocytów T, komórek jednojądrzastych i fagocytów (AIDS, choroba Hodgkina, chemioterapia);
– z defektem układu siateczkowo-śródbłonkowego (wrodzony brak lub defekt śledziony, splenektomia).
Wśród częściej występujących czynników wyróżnia się [4]:
– fizjologiczne (infekcje, choroby idiopatyczne wrodzone, schorzenia wyniszczające oraz inne odchylenia od stanu fizjologicznego),
– stosowanie radio- i chemioterapii (leki immunosupresyjne, cytostatyki, steroidy i antybiotyki),
– przerwanie ciągłości tkanek (urazy skóry, błony śluzowej, okluzja lub maceracja tkanek),
– zabiegi chirurgiczne,
– czynniki żywieniowe.
Ponadto podkreśla się również rolę czynników miejscowych i środowiskowych.
Łańcucki [14] podzielił czynniki usposabiające do grzybicy stóp na wrodzone (zaburzenia potliwości, rogowacenia, ukrwienia, unerwienia i budowy stóp, zaburzenia ogólnoustrojowe, także o podłożu dziedzicznym [15]), nabyte (nadmierna potliwość, urazy, mikrourazy, zaburzenia ukrwienia, zaburzenia w budowie, rogowaceniu i unerwieniu skóry, nikotynizm i alkoholizm) oraz środowiskowe (nieodpowiednia higiena pomieszczeń pracy, brak odpowiednich urządzeń sanitarnych), niekorzystne warunki klimatyczne – ciepło, wilgotność, pora roku, zła higiena i pielęgnacja stóp, nieprawidłowe odżywianie oraz wykonywanie niektórych zawodów [4, 14, 16–19], przebywanie w skupiskach, korzystanie z basenów i łaźni, środki do mycia i prania, uprawianie sportu oraz migracje ludności [13].
W ostatnim okresie znaczną uwagę poświęca się też zakażeniom grzybiczym w przebiegu AIDS. Zakażenia dermatofitami stwierdza się u 15–40% zakażonych HIV [20]. Najczęściej obserwuje się u nich grzybicę stóp wywołaną przez Trichophyton rubrum, klinicznie manifestującą się wyprzeniami międzypalcowymi, a także suchym złuszczaniem naskórka [20].
W badaniu Achilles potwierdzonymi czynnikami predysponującymi do występowania grzybiczych chorób stóp były płeć (p<0,001), ryzyko zakażenia wzrastające wraz z wiekiem (p<0,001), cukrzyca, otyłość, schorzenia naczyniowe, patologie kostno-stawowe, uprawianie sportu (p<0,001) [10].
Myskowski i wsp. [21] podkreślają również predysponujący do zakażeń grzybiczych wpływ współistnienia cukrzycy. U 2/3 przebadanych pacjentów chorujących na cukrzycę rozpoznano infekcję grzybiczą stóp o charakterze dermatofitowym. Do zakażenia dochodzi na drodze wtórnej infekcji istniejących zmian skórnych w przebiegu cukrzycy, o charakterze pęknięć i nadżerek w obrębie przestrzeni międzypalcowych stóp stanowiących wrota wnikania grzybów chorobotwórczych [21].
Cel i założenia pracy
Celem pracy była ocena częstości występowania grzybicy stóp u pacjentów hospitalizowanych w Klinice Dermatologii ŚAM w Katowicach.
Materiał i metodyka badań klinicznych
Badania obejmowały zebranie wywiadu z wypełnieniem ankiety, dokonanie klinicznej oceny zmian chorobowych oraz wykonanie badania mikologicznego wg uprzednio opisanej procedury [22]. Wszystkie badania przeprowadzono w okresie letnim w latach 2000–2002, a w końcowej analizie uwzględniono grupę 43 pacjentów hospitalizowanych w Klinice Dermatologii ŚAM w Katowicach [23].
W końcowej analizie zakwalifikowano osoby spełniające kryteria przyjęte w niniejszej pracy.
Kryteria włączenia do badań:
– wiek: powyżej 18 lat,
– płeć: mężczyźni,
– pacjenci hospitalizowani w Klinice Dermatologii w Katowicach z powodu schorzenia podstawowego innego niż grzybica stóp,
– świadoma pisemna zgoda na udział w badaniu.
Kryteria wykluczenia:
– kobiety,
– wśród pacjentów Kliniki Dermatologii osoby wykonujące zawód górnika, hutnika oraz studenci Akademii Wychowania Fizycznego,
– pacjenci ze zmianami w obrębie skóry stóp w przebiegu podstawowego schorzenia dermatologicznego.
Kryterium rozpoznania grzybicy stóp: rozpoznanie grzybicy stóp definiowanej jako zakażenie grzybicze obejmujące skórę lub/i przestrzenie międzypalcowe stopy ustalano na podstawie morfologii klinicznej potwierdzonej zarówno bezpośrednim badaniem mikologicznym, jak i wynikiem hodowli. Badania przeprowadzono w oparciu o zalecenia Sekcji Mikologicznej Polskiego Towarzystwa Dermatologicznego [24].
Wyniki badań
Średni wiek badanych wynosił 49,6 lat, maksymalny – 82 lata, zaś minimalny – 18 lat (mediana 51 lat, odchylenie standardowe 19,2). Liczbę badanych z grzybicą skóry stóp w zależności od wieku obrazuje tab. 1.
W grupie 43 pacjentów w badaniu dermatologicznym stwierdzono zmiany na stopach u 17 osób, z czego ogniska występowały na skórze stóp u 12 osób (tab. 2.). U 9 badanych stwierdzono, że zmiany skórne mają charakter infekcji grzybiczej (tab. 3., 4.).
W 43-osobowej grupie nikt nie zgłaszał zmian na skórze stóp, zarówno ognisk chorobowych towarzyszących schorzeniu podstawowemu, jak i o innym charakterze. Na podstawie wyników z tab. 2.–4. ogniska w obrębie skóry stóp stwierdzono u 16 (37,2%) badanych, z czego u 9 (20,9%) miały one charakter grzybicy stóp.
U 27,9% pacjentów w badaniu dermatologicznym stwierdzono obecność ognisk tylko na skórze stóp, u 2,3% zmiany tylko na płytkach paznokciowych stóp. U 9,3% zmiany występowały jednocześnie na skórze i płytkach paznokciowych stóp (tab. 2., ryc. 1.).
Spośród wszystkich zmian na skórze stóp przeważała lokalizacja na obu stopach (87,5%). W 12,5% przypadków obserwowano zmiany tylko na prawej stopie, natomiast nie stwierdzono zmian na stopie lewej. U badanych pacjentów Kliniki Dermatologii liczba wszystkich zmian na skórze wynosiła 23, z czego 65,2% (15 zmian) występowało w przestrzeniach międzypalcowych (tab. 5.).
U pacjentów Kliniki Dermatologii większość rozpoznanych grzybic (55,6%) stanowiły dermatofity, zaś 44,4% grzyby drożdżopodobne.
Wśród izolowanych gatunków grzybów spośród dermatofitów najczęściej występował Trichophyton mentagrophytes, który u pacjentów Kliniki Dermatologii stanowił 22,2% wszystkich zakażeń grzybiczych. Kolejnym patogennym dermatofitem był Trichophyton rubrum, który izolowano u 33,3% chorych ze stwierdzoną grzybicą stóp.
W przeprowadzonych badaniach w grupie pacjentów uwidocznił się znamienity udział grzybów drożdżopodobnych w infekcjach stóp (44,4%).
Liczbę dodatnich posiewów mikologicznych ze wszystkich skórnych zmian chorobowych u pacjentów obrazuje tab. 6.
Zmiany chorobowe potwierdzone dodatnimi wynikami badań bezpośrednich i hodowli najczęściej dotyczyły ostatnich dwóch przestrzeni międzypalcowych (III/IV i IV/V), częściej lokalizowały się asymetrycznie, ale w obrębie obu stóp. Klinicznie przeważnie stwierdzano plamisto-złuszczeniowe wykwity, od barwy różowej do porcelanowobiałej, którą bardzo często warunkowała maceracja z towarzyszącymi rozpadlinami w przebiegu postępującego procesu chorobowego. Najczęstszym typem grzybicy stóp była jej odmiana międzypalcowa (wyprzeniowa), bez względu na rodzaj izolowanego czynnika – dermatofitów czy też grzybów drożdżopodobnych. W żadnym z przypadków nie odnotowano aktywnych pęcherzyków i pęcherzy, co mogłoby sugerować typ grzybicy potnicowej, bardzo często związanej z postępującym i bardzo nasilonym stanem zapalnym. We wszystkich przypadkach częściej stwierdzano charakter niezapalny istniejących zmian.
Omówienie wyników badań i dyskusja
Częstość występowania grzybicy stóp w przebadanej grupie pacjentów wynosiła 20,9%. W 56,3% charakteryzowała się ona potwierdzoną etiologią grzybiczą w obrębie zmian skórnych dotyczących stóp. Rozkład procentowy grzybów patogennych powodujących te zmiany pokrywał się z doniesieniami z piśmiennictwa, bowiem 33,3% stanowił Trichophyton rubrum, a 22,2% Trichophyton mentagrophytes (łącznie 55,6% wszystkich patogenów). Gatunek Candida albicans wywoływał objawy chorobowe w 25% zmian skórnych, stanowiąc izolowany spośród wszystkich patogenów grzyb chorobotwórczy w 44,4%. Również w badaniach amerykańskich Trichophyton rubrum uznano za najczęstszy patogen grzybicy stóp oraz dłoni, ciała i płytek paznokciowych [25]. Także prace polskie podkreślają udział Trichophyton rubrum w etiopatogenezie grzybicy stóp [26].
Nieco odmiene dane przedstawiają Aste i wsp. [27]. Najczęściej izolowanym dermatofitem ze zmian w obrębie skóry stóp był Trichophyton mentagrophytes (51,5%), następnie Trichophyton rubrum (45,2%) oraz Epidermophyton floccosum (3,3%). Grzybicę dermatofitową obserwowano u 31,5% badanych, natomiast wzrost Candida albicans stwierdzono tylko w 2 przypadkach (1,1%) [27]. Podobne wyniki przedstawili Ogasawara i wsp. [28]. W przeprowadzonym przez nich badaniu głównym patogenem grzybicy stóp był Trichophyton mentagrophytes (41%) oraz Trichophyton rubrum (33%). Częstość występowania grzybicy stóp, podobnie jak w badaniu własnym, oszacowano na 25% [28].
Wyniki własne dotyczące najczęstszych patogennych grzybów pokrywają się z danymi opisanymi przez Rubisz-Brzezińską i wsp. [29] na podstawie analizy przypadków 40 chorych z grzybicą stóp hospitalizowanych w Klinice Dermatologii w latach 70. Międzypalcowa grzybica stóp była najczęstszą odmianą tej infekcji i w obserwowanej grupie chorych stanowiła aż 90% (formę potnicową opisano w 10% przypadków). Najczęstszym czynnikiem etiologicznym był Trichophyton rubrum występujący u 23 pacjentów, Trichophyton mentagrophytes stwierdzono u 7 badanych, Epidermophyton floccosum u 4. Infekcje grzybicze mieszane należały do rzadkości (Trichophyton rubrum wraz z grzybem drożdżopodobnym w 3 przypadkach, Trichophyton mentagrophytes z grzybem drożdżopodobnym w 2 oraz z grzybem pleśniowym w 1 przypadku) [29].
Wyniki badań własnych potwierdzają również doniesienia Hay i wsp. [30], którzy uważają, że w grzybicy stóp u pacjentów obciążonych schorzeniem dermatologicznym głównie izolowanym czynnikiem chorobotwórczym był Trichophyton rubrum, następnie Trichophyton mentagrophytes interdigitale [30]. Autorzy [30] przeprowadzili badania porównawcze w dwóch grupach: u górników i pacjentów Szpitala Dermatologicznego św. Jana w Londynie, ich celem była ocena częstości występowania grzybicy stóp w tych dwóch grupach. Przebadano grupę pacjentów leczoną w warunkach ambulatoryjnych z powodu stwierdzonej grzybicy w wywiadzie, jak również łuszczycy, przewlekłego wyprysku w obrębie stóp, keratodermy i innych niegrzybiczych dermatoz stóp [30]. W omówieniu wyników podkreślono zależność pomiędzy zwiększoną zachorowalnością na grzybicę stóp, wywołaną najczęściej przez Trichophyton rubrum wśród pacjentów z obciążającym wywiadem atopowym [30]. Niejednokrotnie odmiana złuszczająca i rogowaciejąca grzybicy stóp wywoływana przez ten gatunek grzyba (tinea desquamativa et hyperkeratotica pedum) dotyczy osób z atopowym zapaleniem skóry [8, 31, 32]. W atopowym zapaleniu skóry zakażenie Trichophyton rubrum jest częstym czynnikiem zaostrzającym przebieg schorzenia podstawowego [33, 34]. Wywiad atopowy predysponuje do występowania grzybicy stóp (ryzyko może wzrastać do 18%) [35]. Wśród przebadanych pacjentów z ujemnym wywiadem atopowym grzybica stóp występowała u 19,4%, natomiast z atopią w wywiadzie u 28,57% pacjentów Kliniki Dermatologii ŚAM.
Hay [30] zauważył również różnice pomiędzy czynnikami wpływającymi na zakażenie grzybicze – uważał, że w rozprzestrzenianiu się infekcji grzybiczych u górników główną rolę odgrywają łaźnie i czynniki zawodowe, natomiast wśród pacjentów dermatologicznych zaburzenia immunologiczne, głównie związane z atopią.
Alteras i wsp. [36] w badaniach pacjentów z łuszczycą w 20 przypadkach (34 badanych) stwierdził grzybicę stóp, która dotyczyła przede wszystkim przestrzeni międzypalcowych stóp. Żaden z pacjentów nie skarżył się z powodu zmian skórnych zlokalizowanych w obrębie stóp, łącząc ich występowanie z przebiegiem schorzenia podstawowego [36]. Najnowsze doniesienia opisują zwiększoną częstość występowania infekcji dermatofitowych stóp u pacjentów z rozpoznaniem łuszczycy w porównaniu ze zdrową populacją [37].
U pacjentów Kliniki Dermatologii ŚAM obciążonych łuszczycą w 1/3 przypadków występowała grzybica stóp, natomiast u pozostałych pacjentów tylko w 17,7% przypadków. Żaden z przebadanych pacjentów Kliniki Dermatologii nie był świadomy istnienia jakichkolwiek zmian skórnych w obrębie stóp, tym bardziej mogących odpowiadać grzybicy.
W badaniach Alterasa i wsp. [36] głównymi izolowanymi patogenami w obrębie wszystkich ognisk grzybiczych (3/4 zmian stanowiła grzybica stóp) były dermatofity – w znamienitej większości Trichophyton rubrum, Epidermophyton floccosum i w pojedynczym przypadku Microsporium canis. Badania wymienionych autorów potwierdziły dość częste występowanie infekcji grzybiczych, przede wszystkim w obrębie stóp, u pacjentów z łuszczycą, mimo stwierdzenia, że parakeratoza typowa dla obrazu histopatologicznego łuszczycy nie stwarza odpowiednich warunków do rozwoju grzybów keratynofilnych oraz keratolitycznych [36].
W literaturze odnotowano również dość często współistniejące (21/34 przypadki) zakażenia grzybami z rodzaju Candida, klinicznie w postaci wyprzeń międzypalcowych [36]. Do infekcji grzybiczych u pacjentów z łuszczycą predysponuje częste miejscowe stosowanie steroidów, zazwyczaj w metodzie okluzyjnej [36].
Również badania Henslera i wsp. [38] potwierdziły wzrost wskaźnika zachorowania na grzybicę u pacjentów z rozpoznaniem łuszczycy. Przede wszystkim obserwowano grzybicę dermatofitową skóry stóp – u 60% badanych pacjentów z łuszczycą oraz nieco mniej w grupie chorych na atopowe zapalenie skóry [38].
Choroby naczyniowe, często z powikłaniem w postaci owrzodzeń podudzi, w 55% zwiększają ryzyko zachorowania na grzybicę stóp [35]. Upośledzony krwiobieg w kończynach dolnych prowadzi do zmian troficznych w obrębie skóry oraz obniżenia temperatury, co sprzyja rozwojowi zakażeń grzybiczych [39].
U badanych pacjentów z tętniczym niedokrwieniem kończyn dolnych stwierdzono częściej występujące, w porównaniu z grupą kontrolną, zakażenia grzybicze (głównie dermatofitowe – u 22% badanych), jak również zakażenia drożdżakowe (u 35%) [39]. Wśród ankietowanych pacjentów żaden nie chorował na żylne owrzodzenia podudzi oraz endarteritis obliterans.
W aspekcie diagnostyki pacjentów ze schorzeniami dermatologicznymi należy podkreślić fakt występowania zmian skórnych grzybiczych imitujących inne jednostki chorobowe.
W badaniach Niczyporuka i wsp. [40] wykazano, że w 83,3% przypadków najwięcej trudności diagnostycznych dostarczały nietypowe odmiany kliniczne grzybicy stóp i skóry gładkiej. W piśmiennictwie opisano wiele nietypowych przypadków grzybic skóry imitujących obraz kliniczny, m.in. eczema, psoriasis vulgaris, neurodermitis, discoid lupus erythematosus, erythema exudativum multiforme, erythema chronicum migrans, erythrodermia, pyodermia chronica, sycosis, dermatitis herpetiformis, tuberculoid papulo-necrotisans, tuberculosis verrucosa, rosacea, rosea Gibert [41]. Fakt ten potwierdza konieczność odpowiedniej diagnostyki różnicowej (zebranie wywiadu, a także wykonanie badania mikologicznego) [41].
Wnioski
1. W grupie badanych grzybicę skóry stóp stwierdzono u 20,9% pacjentów Kliniki Dermatologii ŚAM.
2. W grzybicy skóry stóp potwierdzonej morfologią kliniczną i badaniem mikologicznym w procentowym udziale grzybów chorobotwórczych przeważały dermatofity.
Piśmiennictwo
1. Elewski EB: Grzybicze zakażenia skóry a-medica press, Bielsko-Biała, 2000.
2. Weyman-Rzucidło D, Biełuńska S: Grzybice. W: Choroby skóry. Jabłońska S (red.), PZWL, Warszawa, 1980: 84-120.
3. Szepietowski J: Grzybice skóry i paznokci. Vademecum lekarza praktyka. Medycyna Praktyczna, Kraków, 2001.
4. Baran E: Zarys mikologii lekarskiej. VOLUMED, Wrocław, 1998.
5. Garber G: An overview of fungal infections. Drugs 2001; 61 (suppl 1): 1-12.
6. Nowicki R: Dermatofity i dermatofitozy I. Historia, systematyka i epidemiologia. Przegl Dermatol 1994; 61, 5: 485-9.
7. Drake LA, Dinehart SM, Farmer ER, et al.: Guidelines of care for superficial mycotic infections of the skin: tinea corporis, tinea cruris, tinea faciei, tinea manuum, and tinea pedis. Guidelines/Outcomes Committee. American Academy of Dermatology. J Am Acad Dermatol 1996; 34: 282-6.
8. Masri-Fridling GD: Dermatophytosis of the feet. Dermatol Clin 1996; 14, 1: 33-40.
9. Braun Falco O, Plewig G, Wolff H, et al.: Dermatology, Springer Verlag, Berlin Heildelberg, New York, 2000.
10. Katsambas A, van der Kerkhof P, Roseew D, et al.: Projekt Achilles. 8 Kongres EADV, Amsterdam 29.09–03.10.1999. Przegl Mikol 2000; 4, 1/2: 2-17.
11. Szepietowski J, Baran E, Wild E: Grzybica stóp: typy kliniczne i patogeny, Przegl Dermatol 2001; 6, 88: 497-502.
12. Szepietowski J: Grzybice. W: Leczenie chorób skóry i chorób przenoszonych drogą płciową. Szepietowski J (red.). PZWL, Warszawa 2002: 74-91.
13. Jakubowicz K: Profilaktyka zakażeń grzybiczych stóp. Przegl Mikol 2000; 4, 1/2: 18-9.
14. Łańcucki J, Zabielski S: Profilaktyka stanów zapalnych skóry stóp. Pol Tyg Lek 1983; 7, 38 (45): 1389-92.
15. Zaias N, Rebell G: Chronic dermatophytosis syndrome due to Trichophyton rubrum. Int J Dermatol 1996; 35, 9: 614-7.
16. Baran E, Szybejko-Machaj G, Walów B: Badania wpływu środowiska pracy w przędzalni mokrej na rozwój grzybicy stóp. Przegl Dermatol 1983; 70, 4: 387-91.
17. Nowicki R, Placek W, Grabias A, et al.: Grzybica stóp jako choroba wynikająca z narażenia zawodowego u pracowników fizycznych. Med Komunik 1989; 25, 2: 30-2.
18. Rubisz-Brzezińska J. Choroby zawodowe skóry górników i hutników. W: Choroby skóry. Jabłońska S (red.). PZWL, Warszawa 1980; 284-9.
19. Zdzienicki S, Bartosiak M, Rybicka M, et al.: Grzybica stóp i przebieg w środowisku zamkniętym. Przegl Dermatol 1976; 63, 4: 461-7.
20. Adamski Z: Grzybice u zakażonych wirusem HIV i w AIDS. Post Dermatol 1992; 9: 609-15.
21. Myskowski PL, White MH, Ahkami R: Fungal disease in the immunocompromised host. Dermatol Clin 1997; 15, 2: 295-305.
22. Kamińska-Winciorek G, Brzezińska-Wcisło L: Stopa atlety w badaniach własnych – częstość występowania i charakterystyka kliniczna. PDiA 2005; 22, 2: 87-93.
23. Kamińska G: Częstość występowania, czynniki ryzyka i charakterystyka kliniczna grzybicy stóp w wybranych grupach społeczno-zawodowych mężczyzn. Rozprawa doktorska, ŚAM, Katowice, 2003.
24. Gliński W, Baran E, Nowicki R, et al.: Konsensus dotyczący leczenia powierzchniowych zakażeń grzybiczych. Przegl Dermatol 2002; 89, 2: 85-92.
25. Foster KW, Ghannoum MA, Elewski BE: Epidemiologic surveillance of cutaneous fungal infection in the United States from 1999 to 2002. J Am Acad Dermatol 2004; 50, 5: 748-52.
26. Lange M, Nowicki R, Baranska-Rybak W, et al.: Dermatophytosis in children and adolescents in Gdansk, Poland. Mycoses 2004; 47, 7: 326-9.
27. Aste N, Pau M, Aste N, et al.: Tinea pedis observed in Cagliari, Italy, between 1996 and 2000. Mycoses 2003; 46, 1-2: 38-41.
28. Ogasawara Y, Hiruma M, Muto M, et al. Clinical and mycological study of occult tinea pedis and tinea unguium in dermatological patients from Tokyo. Mycoses 2003; 46, 3-4: 114-9.
29. Rubisz-Brzezińska J, Noras A, Bendkowski W: Badania właściwości przeciwgrzybiczych Freskinu. Przegl Dermatol 1978; 65, 6: 703-7.
30. Hay RJ, Campbell CK, Wingfield R, et al.: A comparative study of dermatophytosis in coal miners and dermatological outpatients. Br J Ind Med 1983; 40, 3: 353-5.
31. Leyden JJ, Aly R: Tinea pedis. Semin Dermatol 1993; 12, 4: 280-4.
32. Leyden JL: Tinea pedis pathophysiology and treatment. J Am Acad Dermatol 1994; 31: S31-3.
33. Gupta AK, Konnikov N, Lynde CW, et al.: Onychomycosis: predisposed populations and some predictors of suboptimal response to oral antifungal agents. Eur J Dermatol 1999; 9, 8: 633-8.
34. Klein PA, Clark RA, Nicol NH: Acute infection with Trichophyton rubrum associated with flares of atopic dermatitis. Cutis 1999; 63, 3: 171-2.
35. Roseeuw D: Achilles foot screening project: preliminary results of patients screened by dermatologists. J Eur Acad Dermatol Venereol 1999; 12 (suppl 1): S6-9; discussion S17.
36. Alteras I, Ingberg A, Segal R, et al.: The incidence of skin manifestations by dermatophytes in patients with psoriasis. Mycopathologia 1986; 95, 1: 37-9.
37. Hamnerius N, Berglund J, Faergemann J: Pedal dermatophyte infection in psoriasis. Br J Dermatol 2004; 150, 6: 1125-8.
38. Henseler T, Tausch I: Mykosen bei Patienten mit Psoriasis oder atopischer Dermatitis Mycoses 1997; 40, (suppl): 122-8.
39. Macura AB, Mrówka T: Grzybice stóp u chorych z tętniczym niedokrwieniem kończyn dolnych. Med Dośw Mikrobiol 1983; 35, 1: 49-54.
40. Niczyporuk W, Krajewska-Kułak E, Chodynicka B: Najczęściej spotykane trudności w rozpoznawaniu i leczeniu grzybic skóry u dorosłych i dzieci. Mikol Lek 1995; 2, 4: 215-20.
41. Krajewska-Kułak E, Niczyporuk W, Łukaszuk C, et al.: Czy istnieją nadal problemy w rozpoznawaniu i leczeniu grzybic skóry i błon śluzowych? Mikol Lek 1999; 6, 3: 179-83.
