Granular cell tumour of the gastrocnemius muscle – case report

Wstęp
Guz ziarnistokomórkowy (granular cell tumour – GCT, guz Abrikosowa, myoblastoma Abrikosowa) jest rzadkim nowotworem wywodzącym się najprawdopodobniej z komórek tworzących osłonki nerwowe [1–6]. Pierwsze wzmianki o tym nowotworze pochodzą z XIX w. [1, 7–9]. Nazwał i sklasyfikował go rosyjski patolog Aleksiej Iwanowicz Abrikosow, który w 1926 r. opublikował pracę na ten temat. Mylnie nadana nazwa myoblastic myoma czy też myoblastoma odzwierciedlała ówczesny stan wiedzy. Sądzono wówczas, iż zmiana pochodzi z komórek mięśni poprzecznie prążkowanych [1, 2, 10, 11]. Przez dziesiątki lat toczyły się dyskusje dotyczące histogenezy tego nowotworu [1]. Obecnie uważa się, że guz Abrikosowa wywodzi się z komórek Schwanna, mając podłoże w neuroektodermie [1–6]. Sobjanek i wsp. odnajdują w piśmiennictwie opis ultrastruktury komórkowej GCT w obrazie z mikroskopu elektronowego, który świadczy o występowaniu ciągłej otoczki powlekającej komórki na wzór onerwia oraz struktur tożsamych z mieliną [1]. W obrazie histologicznym komórki guza charakteryzują się obfitą kwasochłonną cytoplazmą, z występującymi w niej licznie ziarnistościami. Odpowiadają one lizosomom, które znajdują się w różnych fazach różnicowania [2, 10]. Równie charakterystyczne jest występowanie małych, okrągłych, centralnie położonych jąder [9, 12]. W badaniach immunohistochemicznych, często niezbędnych w diagnozowaniu GCT, największą rolę spełniają pozytywne wyniki w kierunku ekspresji następujących antygenów: białko S-100, CD-68 (KP-1), inhibina , wimentyna, kalretynina, PGP 9.5 (protein gene product), NKI/C3, p75/NGFR (receptor dla czynnika wzrostu nerwów), czynnik wzrostu nerwów (nerve growth factor – NGF), NSE (neuron specific enolase) [4, 12–14]. Wskaźnik proliferacji Ki67 występuje w pojedynczych komórkach i koreluje ze stopniem złośliwości guza [4, 13]. Nie stwierdza się natomiast ekspresji filamentów pośrednich: cytokeratyny, desminy i aktyny [2]. Częstość występowania GCT szacuje się na ok. 0,019–0,03% wszystkich nowotworów. Pojawia się najczęściej pomiędzy 40. a 60. rokiem życia, dwa razy częściej u kobiet [15]. Według niektórych doniesień rasa czarna predysponuje do jego wystąpienia (69–82%) [1, 3, 9, 16, 17]. Najczęstszą lokalizacją są tkanki miękkie głowy i szyi stanowiące 45–65% wszystkich przypadków występowania tego nowotworu, z czego aż 70% dotyczy struktur położonych wewnątrz jamy ustnej (język, błona śluzowa, podniebienie twarde) [18]. Zdaniem Singha ok. 1/3 GCT opisywanych w piśmiennictwie zlokalizowanych jest w skórze. Równie często stwierdzany jest w narządach wewnętrznych [19]. Wśród nich do najczęstszych lokalizacji należą: układ oddechowy (krtań, tchawica, oskrzela), układ pokarmowy (przełyk, żołądek), układ moczowo-płciowy (pęcherz moczowy, narządy płciowe), gruczoł sutkowy, tarczyca, narząd wzroku oraz ośrodkowy i obwodowy układ nerwowy [1]. W ok. 25% przypadków zmiany występują wielomiejscowo [5, 9, 19, 20]. Guz najczęściej ma postać łagodną [1, 2, 12]. Postać złośliwa tego nowotworu pojawia się w ok. 2% przypadków [6, 12]. Objawia się miejscowymi przerzutami do węzłów chłonnych, a także odległymi do mózgu, płuc, kości [1, 21]. Opisywane są przypadki wznów w miejscu pierwotnego usunięcia guza [20–22], co w znacznym stopniu świadczy o złośliwym charakterze zmiany (32–95% przypadków) [1]. Za złośliwością mogą także przemawiać: szybki wzrost guza, jego wielkość powyżej 4 cm, obecność martwicy oraz owrzodzeń, naciekanie sąsiadujących tkanek, wysoki indeks mitotyczny, pleomorfizm jąder, jak również wysoki wskaźnik proliferacji białka Ki67 [1, 4, 9, 12, 13, 21]. Leczeniem z wyboru, dającym najlepsze rezultaty pozostaje chirurgiczne usunięcie zmiany z zachowanym marginesem zdrowych tkanek [1, 2, 6, 9]. Niektórzy autorzy podkreślają wysoką skuteczność leczenia GCT przy zastosowaniu chirurgii mikrograficznej metodą Mohsa [1, 8, 23]. W przypadku występowania zmian wielomiejscowych, jak również postaci nawrotowych, opisywane są próby miejscowego stosowania glikokortykosteroidów skojarzone z leczeniem chirurgicznym [9, 22]. Istnieją doniesienia, że niektóre złośliwe postacie tego nowotworu dobrze reagują na chemioterapię [2, 24]. Autorzy przedstawiają niezwykle rzadki przypadek GCT umiejscowionego na mięśniu brzuchatym łydki. Jest to najprawdopodobniej pierwszy w polskim piśmiennictwie opis i jeden z nielicznych opisów na świecie guza Abrikosowa o takiej lokalizacji.
Opis przypadku
Czterdziestodwuletnia, ogólnie zdrowa kobieta została przyjęta na Oddział Chirurgii Ogólnej Samodzielnego Publicznego Zakładu Opieki Zdrowotnej w Augustowie w celu usunięcia guzka mięśnia brzuchatego łydki lewej. Zmiana została zaobserwowana po raz pierwszy przez pacjentkę na ok. 6 miesięcy przed zgłoszeniem się do Poradni Chirurgii Ogólnej. Fakt ten pacjentka łączy ze stłuczeniem lewej łydki, które miało miejsce na kilka miesięcy przed pojawieniem się guza. W badaniu przedmiotowym stwierdzono niebolesny, podskórny guzek o wymiarach 15 × 20 mm, uwypuklający zewnętrzną powierzchnię skóry. Palpacyjnie zmiana o znacznej spoistości, ściśle zrośnięta z podłożem, o ograniczonej ruchomości względem otaczających ją tkanek. W badaniu ultrasonograficznym łydki stwierdzono hipoechogeniczne ognisko o długości ok. 12 mm w wymiarze strzałkowym, uciskające otaczające tkanki (ryc. 1.). Innych odchyleń w badaniu przedmiotowym oraz w badaniach dodatkowych nie stwierdzono. W znieczuleniu miejscowym 1-procentowym roztworem lignokainy wycięto zmianę z ponad 10 mm marginesem zdrowych tkanek. W obrazie makroskopowym guz na przekroju barwy białawo-żółtej. Usunięty materiał wysłano do badania histopatologicznego. Ranę zaopatrzono szwami, które usunięto w 10. dobie po zabiegu. Na podstawie uzyskanego obrazu histopatologicznego (ryc. 2.) oraz wyników badań immunohistochemicznych stwierdzono zmianę o charakterze odpowiadającym GCT. W ustaleniu rozpoznania wykorzystano dodatni odczyn na białko S-100 (ryc. 3.), wynik ujemny w kierunku aktyny mięśniowej oraz odczyn dodatni na antygen Ki67 zaobserwowany w mniej niż 1% komórek utkania nowotworowego (ryc. 4.). Po 8 miesiącach od usunięcia zmiany nie stwierdza się cech wznowy miejscowej. Pacjentka pozostaje pod stałą kontrolą Poradni Chirurgii Ogólnej.
Omówienie
W przedstawianym przez nas przypadku, chora nie zgłaszała jakichkolwiek dolegliwości. Brak objawów towarzyszących wzrostowi guza stanowi jedną z częściej opisywanych cech tego nowotworu. Opisywane są przypadki, w których guz umiejscowiony w powłokach ciała daje dolegliwości w postaci uporczy­wego świądu oraz bólu [9, 12, 17]. Zdaniem autorów, wartym podkreślenia czynnikiem, poprzedzającym pojawienie się guza, był uraz tejże okolicy. Jednak w dostępnym piśmiennictwie brak jest informacji, które mogłyby jednoznacznie wskazywać, że uraz może być czynnikiem inicjującym transformację zdrowych komórek w kierunku GCT. Takie cechy guza jak: stosunkowo powolny wzrost, typowy obraz makroskopowy, łagodny charakter w obrazie histopatologicznym, niski wskaźnik indeksu mitotycznego, jak również brak cech wznowy w kilka miesięcy po usunięciu zmiany przemawiają za jego łagodnym charakterem [4, 12, 13]. Zastosowane chirurgiczne usunięcie zmiany z zachowanym marginesem zdrowych tkanek, a także jego kontrolą histopatologiczną, uważane jest obecnie za właściwe postępowanie w leczeniu tego nowotworu [1, 2, 6, 9, 10, 12, 15, 20]. Pomimo radykalności zabiegu istnieją doniesienia o możliwości transformacji form łagodnych w złośliwe, częstych wznowach w miejscu pierwotnego usunięcia guza czy też pojawianiu się nowych zmian w innych regionach ciała [9, 12, 20–22]. Z tego też powodu pacjentka pozostaje pod stałą kontrolą ambulatoryjną.
Podsumowując:
1. W leczeniu GCT metodą z wyboru pozostaje chirurgiczne usunięcie zmiany z szerokim marginesem zdrowych tkanek.
2. Jednym z czynników mogącym brać udział w procesie transformacji nowotworowej w kierunku GCT jest wcześ­niejszy uraz.

Piśmiennictwo  
1. Sobjanek M, Trzeciak M, Klimkowska M, Włodarkiewicz A, Roszkiewicz J. Granular cell tumour of the skin (Abrikosoff’s tumour) – case report and review of the literature. Post Dermatol Alergol 2007; 24: 140-43.  
2. Zagólski O, Gajda M, Czajecki K. Granular cell tumor of the larynx - literature review and case report. Przegl Lek 2007; 64: 598-600.  
3. Apisarnthanarax P. Granular cell tumor: an analysis of 16 cases and review of the literature. J Am Acad Dermatol 1981; 5: 171-82.  
4. Le BH, Boyer PJ, Lewis JE, Kapadia SB. Granular cell tumor: immunohistochemical assessment of inhibin-alfa, protein gene product 9.5, S100 protein, CD68 and Ki-67 proliferative index with clinical correlation. Arch Pathol Lab Med 2004; 128: 771-5.  
5. Montojo J, Echarri R, Santana A, Mico A, Gamboa J, Cobeta I. A multifocal granular-cell tumor of the upper airways. Acta Otorrinolaringol Esp 1999; 50: 498-501.  
6. Godoy G, Mufarrij PW, Tsou HC, Torre P, Taneja SS. Granular cell tumour of scrotum: a rare tumor of the male external genitalia. Urology 2008; 72: 716.e7-9.  
7. Weber CO. Anatomische Untersuchung einer hypertrophischen Zunge nebst Bemerkungen uber die Neubildung quergestreifter Musckelfasem. Virchow Arch A Pathol Anat 1854; 7: 115-25.  
8. Smith SB, Farley MF, Albertini JG, Elston DM. Mohs micrographic surgery for granular cell tumor using S-100 immunostain. Dermatol Surg 2002; 28: 1076-8.  
9. Hazan C, Fangman W. Multiple cutaneous granular-cell tumors. Dermatol Online J 2007; 13: 4.
10. Victoria LV, Hoffman HT, Robinson RA. Granular cell tumor of the larynx. J Laryngol Otol 1998; 112: 373-6.
11. Abrikossoff A. Uber Myome ausgehend von der quergestreifter willkurlichen Musculature. Virchows Arch A Pathol Anat 1926; 260: 215-33.
12. Schoedel KE, Bastacky S, Silverman A. An S100 negative granular cell tumor with malignant potential: report of a case. J Am Acad Dermatol 1998; 39: 894-8.
13. Fanburg-Smith JC, Meis-Kindblom JM, Fante R, Kindblom LG. Malignant granular cell tumor of soft tissue: diagnostic criteria and clinicopathologic correlation. Am J Surg Pathol 1998; 22: 779-94.
14. Vered M, Carpenter WM, Buchner A. Granular cell tumor of the oral cavity: updated immunohistochemical profile. J Oral Pathol Med 2009; 38: 150-9.
15. Ayadi L, Khabir A, Fakhfakh I, Abdelmoula MH, Makni S, Sellami Boudawara T. Granular cell tumor. Rev Stomatol Chir Maxillofac 2008; 109: 158-62.
16. Vance SF, Hudson RP. Granular cell myoblastoma. Clincopathologic study of forty-two patients. Am J Clin Pathol 1969; 52: 208-11.
17. de Misa RF, Castro V, Suarez J, Perera A. Pruritic vulvar nodule in a black woman. Diagnosis: granular-cell tumor (Abrikossoff tumor). Arch Dermatol 2000; 136: 1165-70.
18. Becelli R, Perugini M, Gasparini G, Cassoni A, Fabiani F. Abrikossoff`s tumor. J Craniofac Surg 2001; 12: 78-81.
19. Singh B. Multicentric granular cell tumors. South Med J 1993; 86: 1446-7.
20. Sargenti-Neto S, Braza~o-Silva MT, do Nascimento Souza KC, de Faria PR, Durighetto-Júnior AF, Loyola AM, Cardoso SV. Multicentric granular cell tumor: report of a patient with oral and cutaneous lesions. Br J Oral Maxillofac Surg 2009; 47: 62-4.
21. Gomard-Mennesson E, Isaac S, Freymond N, Guibert B, Pacheco Y, Devouassoux G. Pulmonary metastases from Abrikosoff's tumour. Transformation capability of a benign granular cell tumour. Rev Mal Respir 2007; 24: 900-4.
22. Yilmaz AD, Unlu RE, Orbay H, Sensoz O. Recurrent granular cell tumor: how to treat. J Craniofac Surg 2007; 18: 1187-9.
23. Abraham T, Jackson B, Davis L, Yu J, Peterson C. Mohs surgical treatment of a granular cell tumor on the toe of a child. Pediatr Dermatol 2007; 24: 235-7.
24. Chiang MJ, Fang TJ, Li HY, Chen IH, Lee KF. Malignant granular cell tumor in larynx mimicking laryngeal carcinoma. Am J Otolaryngol 2004; 25: 270-3.