Higiena rąk - wymagania stawiane pracownikom medycznym

WSTĘP

Do mycia rąk w profilaktyce zakażeń szpitalnych nie przywiązywano szczególnej wagi aż do drugiej połowy XIX w., kiedy to węgierski lekarz Ignaz Semmelwe¬is dowiódł związku między myciem rąk a występowaniem zakażeń szpi-talnych. Około 100 lat trwał proces zakorzeniania się wyników tych badań w świadomości personelu medycznego. W efekcie tego procesu w latach 60. XX w. w Stanach Zjednoczonych powstały pierwsze zalecenia dotyczące mycia rąk w placówkach medycznych, opracowane przez European Center for Disease Prevention and Control (ECDC). Następnie w latach 70. XX w. w Wiedniu Manfred Rotter udowodnił, że higiena rąk wykonywana z użyciem środków dezynfekcyjnych na bazie alkoholu wcieranych w dłonie jest skuteczniejsza niż mycie rąk i powinna być zalecana w obszarze medycznym. W 2002 r. Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee (HICPAC) wydał przewodnik rekomendujący użycie środków dezynfekcyjnych do rąk – jako procedury alternatywnej do ich umycia z użyciem wody i mydła, mającej być standardem w kontakcie z pacjentem. Zalecenia te zostały przyjęte również przez Światową Organizację Zdrowia (World Health Organization – WHO) i wydane w formie przewodnika w 2009 r. [1]. Przetłumaczono je także na język polski i wydano jako dokument WHO o nazwie Wytyczne WHO dotyczące higieny rąk w opiece zdrowotnej [2].
Celem pracy było przedstawienie pracownikom medycznym przeglądu piśmiennictwa w zakresie higieny rąk wraz z ich interpretacją, aby podnieść świadomość i podkreślać potrzebę konsekwentnego przestrzegania zasad higie-ny rąk w obszarze medycznym.

SZEŚCIOETAPOWA TECHNIKA HIGIENY RĄK (TECHNIKA AYLIFFE’A) – DOKŁADNOŚĆ W DEKONTAMINACJI RĄK

Zalecana przez WHO 6-etapowa technika mycia i (lub) dezynfekcji rąk została wprowadzona w postaci norm eu-ropejskich w 1997 r. przez European Committee for Standarization, a w Polsce implementowana przez Polski Komitet Normalizacyjny w 2002 r. jako normy o numerach PN-EN 1499 i PN-EN 1500. Technika ta nazywana jest również techniką Ayliffe’a [3].
W technice tej znaczenie ma kolejność wykonywania kolejnych kroków higieny rąk:
• pocierać dłoń o dłoń,
• pocierać część dłoniową prawej dłoni o powierzchnię grzbietową drugiej dłoni, zmiana rąk,
• złożyć dłonie, palce splecione, przesuwać palce jednej dłoni między palcami drugiej dłoni aż do zagłębień między palcami,
• pocierać grzbietową powierzchnię zgiętych palców jednej dłoni pod zgiętymi palcami drugiej dłoni,
• kciuk prawej dłoni ujęty w lewą dłoń, wykonywać ruchy obrotowe wokół kciuka, zmiana dłoni,
• obrotowo pocierać opuszki palców prawej dłoni w zagłębieniu dłoniowym lewej dłoni, zmiana rąk [4, 5].
Opisane w tych normach kolejne ruchy rąk pozwalają na ich dokładną dekontaminację i eliminują pomijanie niektórych okolic rąk w procesie ich mycia i dezynfekcji. Opanowanie tej techniki stanowi pierwszy krok w procesie wdrażania zasad higieny rąk w zakładach opieki zdrowotnej. Tymczasem często technika ta nie jest wystarczająco opanowana przez studentów kierunków medycznych przed pierwszym kontaktem z pacjentem, jak również przez pracowników medycznych aktywnych zawodowo. W badaniu przeprowadzonym w 2016 r. w Polsce aż 75% bada-nych lekarzy i studentów medycyny nie potrafiło poprawnie wykonać higienicznej dezynfekcji rąk wg techniki Ay-liffe’a. W badaniu tym personel medyczny często zapominał, jaka jest kolejność poszczególnych ruchów, lub pomijał niektóre etapy mycia i/lub dezynfekcji [6]. W badaniach Price i wsp. [7] najczęściej pomijanym etapem higieny rąk był krok 3. (czyli mycie lub dezynfekcja między palcami). W innym badaniu przeprowadzonym w 2015 r. w Hiszpanii oceniano technikę higieny rąk wśród studentów medycyny i studentów pielęgniarstwa, gdzie 20% badanych stosowało nieprawidłowo tę technikę, a pominięcia najczęściej dotyczyły kroku 5. (czyli pocierania kciuka) [8]. Na podstawie tych badań można wnioskować, że technika higieny dłoni personelu medycznego nie jest efektywnie stosowana, co może dowodzić niewystarczającego kształtowania tych umiejętności na poziomie przeddyplomowym. Zauważono, że edukacja może odgrywać kluczową rolę w tworzeniu dobrych podstaw praktyki w zakresie higieny rąk, wiedzy teore-tycznej i rozwoju umiejętności, a także wzmocnienia dobrych praktyk. Powyższa analiza piśmiennictwa może prowa-dzić do wniosku, że skoro istnieją trudności w opanowaniu przez personel medyczny umiejętności skutecznej techniki higieny rąk, to może technika 6-etapowej higieny rąk powinna być zinternalizowana przez dzieci w okresie wczesnej socjalizacji (w domu, w żłobku, w przedszkolu i na dalszych etapach edukacji). Potwierdzeniem słuszności takiego założenia może być praca wykonana przez Arkina i wsp. [9], w której w przedszkolu po nauczeniu dzieci techniki 6-etapowej higieny rąk kolonizacja ich dłoni szczepem Escherichia coli (będącej wykładnikiem złej higieny) zmniejszy-ła się o 50%. W badaniu przeprowadzonym przez Wałaszek i wsp. [10] wykazano znaczne deficyty w wyposażeniu toalet w mydło i ręczniki w polskich szkołach. Analiza wiekowa respondentów tego badania wykazała, że poprawia się zaopatrzenie toalet szkolnych w młodszych grupach wiekowych. W grupie osób w wieku 20–40 lat tylko 42% respon-dentów potwierdziło dobre wyposażenie toalet, w grupie wiekowej 41–60 lat 27%, a w grupie 61 lat i więcej tylko 3%. Badanie to pokazuje utrzymujący się w polskim społeczeństwie trend przywiązywania małej staranności do codzien-nej higieny rąk w instytucjach publicznych poprzez braki w wyposażeniu toalet, a przez to nadanie tej czynności ni-skiej rangi i wartości społecznej [10]. Pewnej nadziei można upatrywać w obserwowanym wpływie społecznym tren-dów higieny rąk przyjętych przez duże galerie handlowe, w których w ostatnich latach pojawiły się nie tylko doskonałe warunki do prowadzenia mycia rąk ale również ich dezynfekcji i pielęgnacji. Ta część badań może prowadzić do wniosku, że trudno wymagać od studentów i praktykujących pracowników medycznych, aby higiena rąk była szcze-gólną wartością, jeżeli we wcześniejszym okresie ich życia nie akcentowano jej jako wartości i nie została ona mocno zinternalizowana w procesie socjalizacji rodzinnej i instytucjonalnej. Niestety, badania te pokazują też niewystarcza-jący wpływ socjalizacji na higienę rąk na etapie przygotowania do zawodu.
Podsumowując powyższe, można wnioskować, że opanowanie 6-etapowej techniki higieny rąk wydaje się prostym zadaniem, jednak dla znacznej części personelu medycznego nadal stanowi trudność. Można domniemywać, że poprzestali oni na wiedzy zdobytej w procesie przygotowania do zawodu, ale nie stosowali jej w praktyce lub – jak w przypadku studentów medycyny – nie było tego elementu w programie nauczania. Warto tutaj podkreślić, że wielo-krotne powtarzanie jest istotą nauczania, a zwłaszcza w odniesieniu do umiejętności, które z czasem stają się nawy-kami.

PIĘĆ MOMENTÓW HIGIENY RĄK – WSKAZANIA MEDYCZNE DO HIGIENY RĄK

• przed dotknięciem pacjenta,
• przed aseptyczną czynnością,
• po kontakcie z płynami ustrojowymi (procedurą „brudną”),
• po dotknięciu pacjenta,
• po kontakcie ze środowiskiem pacjenta [1, 2].
Dla pracowników medycznych najważniejsze znaczenie ma umiejętność rozpoznawania tych sytuacji (5 momentów wskazanych przez WHO), w których powinno się wykonać dezynfekcję rąk w kontakcie z pacjentem [11]. Jednak aby rozpoznać te sytuacje, niezbędna jest ich znajomość. Warto zaznaczyć, że zasada 5 momentów hi-gieny rąk jest interpretowana jako wskazania medyczne w odróżnieniu od wskazań socjalnych. W praktyce personel medyczny często myli te wskazania i wykonuję higienę rąk nie w tych sytuacjach, które są istotne dla bezpieczeństwa pacjenta, np. przed wyjściem z pracy [10]. Badanie przeprowadzone w 2016 r. w Polsce w grupie 100 lekarzy i studentów medycyny, którzy reprezentowali różne uczelnie medyczne i pracowali w różnych szpitalach, wykazało, że badani cechowali się słabą znajomością zasady 5 momentów higieny rąk. W badaniu tym respondenci poproszeni o wymienienie 5 momentów higieny rąk wskazywali: 74% przed czystą lub aseptyczną czynnością, 61% przed kontaktem z pacjentem, 57% po kontakcie z pacjentem, 12% po ekspozycji na płyny ustrojowe i 1% po kontakcie z otoczeniem pacjenta [6]. Opisany problem nie dotyczy tylko polskich lekarzy i studentów medycyny. Podobnie niskie wskaźniki uzyskano w innych badaniach tej grupy za-wodowej [12, 13]. W innym badaniu przeprowadzonym w Polsce w 2016 r. wśród różnych grup zawodowych pracow-ników medycznych (ankietowano 286 pracowników medycznych, w tym 185 pielęgniarek) uzyskano w wynikach podobnie słabą znajomość 5 momentów higieny rąk: 45% przed czystą lub aseptyczną czynnością, 42% po kontakcie z pacjentem, 40% przed kontaktem z pacjentem, 25% po ekspozycji na płyny ustrojowe i 2% po kontakcie z otoczeniem pacjenta [10]. Również wyniki badań różnych autorów z Polski pokazują niezadowalający poziom wie-dzy i umiejętności w zakresie higieny rąk [14–18]. Zasada mówiąca o zapewnieniu pacjentowi maksymalnego bezpie-czeństwa narzuca konieczność dezynfekcji rąk w każdej z tych 5 wymienionych sytuacji, jednak realizacja tego w praktyce jest trudna [19]. Pojawiają się też opinie, że uzyskanie zgodności z 5 momentami higieny rąk na poziomie wysokim (> 90%) jest niewykonalne i nierealistycznie [20, 21]. Być może obniżenie wymagań „zgodności” do poziomu ok. 57% byłoby realistyczne do wykonania przez personel [22].
Podsumowując powyższy przegląd piśmiennictwa, należy podkreślić bardzo niski poziom wiedzy personelu medycznego w zakresie sytuacji, w których powinni dezynfekować ręce, czyli małą znajomość zasady 5 momentów higieny rąk. Braki w tej wiedzy przekładają się na niewykonywanie dezynfekcji rąk i generowane ryzyka zakażenia pacjenta.

STOSOWANIE RĘKAWIC OCHRONNYCH – TYLKO TAM, GDZIE SĄ WSKAZANIA

Higiena rąk to pojęcie obejmujące mycie i/lub dezynfekcję rąk, i/lub użycie rękawiczek. Zasady stosowania ręka-wic ochronnych zostały zdefiniowane przez WHO w dokumencie z 2009 r., w którym jako podstawowe wskazanie wymienia się sytuacje, co do których można racjonalnie oczekiwać, że dojdzie do kontaktu błony śluzowej lub naru-szonej powłoki skórnej z krwią lub innym potencjalnie zakaźnym materiałem [1, 2]. Prawidłowe stosowanie rękawi-czek obejmuje wykonanie dezynfekcji rąk przed ich pobraniem z opakowania i następnie po ich ściągnięciu [1, 2, 23]. Niewłaściwe użytkowanie rękawic może zwiększyć ryzyko przenoszenia krzyżowego przez zanieczyszczone rękawicz-ki. Zbadano, że pracownicy medyczni najczęściej pomijają dezynfekcję rąk przed sięgnięciem do pudełka z rękawiczkami [24]. Również Hughes i wsp. [25] wykazali, że pracownicy medyczni zanieczyszczali rękawiczki w pudełku, pobierając je brudnymi rękami, co wiązało się z potencjalnym przenoszeniem drobnoustrojów w szpitalu. Jednakże w licznych badaniach udowodniono skuteczność ochrony rąk przed kontaminacją drobnoustrojami, a tym samym zmniejszenie ryzyka rozprzestrzeniania się zakażeń szpitalnych przy prawidłowym stosowaniu rękawiczek [26–28]. Niestety, badania obserwacyjne wskazują, że większość pracowników medycznych wcale nie dezynfekuje rąk podczas zmiany rękawiczek między pacjentami. Ponadto zauważono, że przestrzeganie higieny rąk jest często niższe w przypadku stosowania rękawiczek i ich stosowanie nie zapobiega zanieczyszczeniu rąk [24, 29]. Opisane wy-żej spostrzeżenia są raczej niedostępne do obserwacji przez pacjenta, ponieważ pacjent często nie ma możliwości bez-pośredniej obserwacji działań pracowników medycznych. Utrudniona może być również ocena zasadności i poprawności stosowania rękawiczek ze względu na wiek, wykształcenie i miejsce zamieszkania pacjenta. Nieświa-domy pacjent może wywierać presję na pracownikach medycznych i domagać się stosowania rękawiczek we wszyst-kich kontaktach. Jednakże pracownik medyczny może edukować pacjentów, informując, że rękawiczki nie zawsze zapobiegają przenoszeniu drobnoustrojów, i podkreślać konieczność stosowania dezynfekcji rąk. W badaniach zau-ważono, że rękawice były również nadużywane i często niewłaściwie stosowane przez pracowników medycznych [24]. W badaniu przeprowadzonym przez Wałaszek i wsp. [30] studenci medycyny i młodsi stażem pracownicy medyczni częściej wskazywali na wysoką wartość używania rękawiczek w opiece nad pacjentem. Może też sugerować deficyty wiedzy studentów medycyny w zakresie higieny rąk i słabość kształcenia w Polsce w tym zakresie. W badaniu tym pracownicy szpitalnego oddziału ratunkowego (SOR) wskazywali na największą wartość w stosowaniu rękawiczek w codziennych działaniach, co może wynikać z pracy pod presją czasu i w sytuacjach nie zawsze możliwych do za-planowania [30]. Problemem stosowania rękawiczek w sytuacjach, które wymagają wykonania wielu czynności u tego samego pacjenta, w tym procedur aseptycznych wykonywanych zanieczyszczonymi rękawiczkami, szczególnie gdy w krótkim czasie występuje wiele wskazań, np. sytuacje ratowania życia, jest dotąd nierozwiązany [29].
Podsumowanie tej części analizy wskazuje na problem pomijania higieny rąk na rzecz stosowania rękawiczek. Pracownicy medyczni o mniejszym stażu pracy i uczniowie przypisywali większe znaczenie zastosowaniu rękawiczek. Należy zwrócić uwagę na wczesną edukację adeptów do zawodów medycznych w tym zakresie.

„NIC PONIŻEJ ŁOKCIA”

Liczne badania wykazały, że fartuchy lekarskie z długim rękawem (zwłaszcza mankiety) stanowią potencjalne źródło przenoszenia drobnoustrojów [31–33]. W wielu badaniach udowodniono również, że obecność biżuterii na dło-niach pracowników medycznych może być przyczyną nieskutecznej ich dezynfekcji [34–37]. W badaniu przeprowa-dzonym w Polsce w 2017 r., w którym zbadano 100 pielęgniarek, aż 28% z nich nosiło na palcach pierścionki lub ob-rączkę [38]. Wydaje się, że mimo zakazu noszenia biżuterii zbyt często personel medyczny łamie tę zasadę, choć ba-dania potwierdziły możliwość przeżycia drobnoustrojów pod pierścionkami nawet w przypadku ich dezynfekcji. Per-sonel medyczny, który nosi pierścionki wykonane z elementów szczególnie cennych (np. z diamentem czy innymi cen-nymi kamieniami), może nie być skłonny do stosowania wystarczającej ilości środka do dezynfekcji rąk, obawiając się ich uszkodzenia. Inny problem pojawi się w przypadku pierścionków o skomplikowanej budowie (z licznymi za-kamarkami), w przypadku których dostęp środka dezynfekcyjnego może być ograniczony, a tym samym istnieje większe ryzyko nieskutecznej dezynfekcji. Problemem są również pierścionki z rozbudowaną w górę strukturą, która może utrudniać złożenie rękawic ochronnych czy nawet być przyczyną urazów pacjenta. Podsumowując tę część analizy, warto zwrócić uwagę na konieczność prowadzenia dalszych badań uwzględniających różnicowanie pierścion-ków i ich typy w odniesieniu do skutecznej dezynfekcji rąk. Biorąc pod uwagę skalę problemu, wydaje się bowiem mało prawdopodobne, aby personel medyczny chętnie rezygnował z noszenia biżuterii (np. obrączki) na skutek argu-mentów niepopartych badaniami. Następnym problemem mieszczącym się w tej części rozważań jest noszenie zegar-ków nadgarstkowych i bransoletek. W badaniu przeprowadzonym wśród pracowników medycznych w Wielkiej Bryta-nii w 2010 r., które dotyczyło kolonizacji zegarków nadgarstkowych przez drobnoustroje, stwierdzono, że kolonizacja u tych pracowników była większa na nadgarstkach, ale nie na dłoniach, co może stanowić potencjalne źródło ich przenoszenia. W badaniu tym odkryto, że noszenie zegarka na ręce powoduje wzrost zanieczyszczenia bakteryjnego nadgarstka, ale nie występuje nadmierne zanieczyszczenie dłoni, chyba że się nim manipuluje [39].
Podsumowując powyższą analizę, należy podkreślić, że na bazie zaprezentowanych badań można wniosko-wać, że przestrzeganie zasady „nic poniżej łokcia” może sprzyjać skutecznej higienie rąk.

PAZNOKCIE PERSONELU MEDYCZNEGO – CIĄGLE AKTUALNY PROBLEM

Światowa Organizacja Zdrowia zaleca, aby mając bezpośredni kontakt z pacjentem, nie nosić sztucznych paznok-ci ani ich nie przedłużać [1, 2]. Piśmiennictwo podane przez WHO do tego zalecenia obejmuje badania, które dotyczą noszenia sztucznych paznokci, czyli tzw. tipsów. Z badań tych jednoznacznie wynika, że noszenie tipsów zwiększa ryzyko kolonizacji paznokci florą patogenną, a nierzadko prowadzi do powstania ognisk epidemicznych [40–45]. W badaniach tych jednoznacznie udowodniono, że pracownicy medyczni nie powinni zakładać tipsów, ponieważ ry-zyko ich kolonizacji i transmisji na pacjenta jest bardzo duże. Badania te mocno potwierdziły i ugruntowały zasad-ność wdrożenia tego zakazu. Istniejąca we wcześniejszych latach moda na noszenie tego rodzaju paznokci wśród kobiet sprzyjała ich zakładaniu, jednak obecnie zjawisko to wydaje się marginalne wśród personelu medycznego.
Istnieją trudności z interpretacją kolejnej części zalecenia WHO dotyczącego noszenia „naturalnych paznok-ci” [1, 2]. Wytyczne WHO nie podają definicji „naturalnych paznokci”, w związku z czym wśród personelu medycz-nego napotyka się w piśmiennictwie dyskurs związany z interpretacją tych dwóch słów. Dla pielęgniarek epidemiolo-gicznych, które prowadzą nadzór nad higieną rąk personelu medycznego, zapis „naturalne paznokcie” zazwyczaj oznacza paznokcie pozbawione jakiejkolwiek powłoki, tj. odżywki, lakieru, lakieru typu żel czy też lakieru hybrydo-wego. Dla personelu medycznego interpretacja ta już nie jest taka jednoznaczna i część personelu uważa, że tylko tip-sy oznaczają paznokcie sztuczne i nienaturalne. Oczywiście istnieje możliwość doprecyzowania takich zapisów na poziomie poszczególnych krajów, opinii konsultantów i zakładów pracy. Angielskie wytyczne epic3 nie pozostawiają pola do swobodnej interpretacji, ponieważ zalecenie dotyczące paznokci brzmi: „należy zapewnić krótkie czyste pa-znokcie bez paznokci sztucznych oraz bez ich lakierowania” [23]. Nie da się ukryć, że personel medyczny płci żeńskiej chętnie pokrywa paznokcie różnego rodzaju lakierami: tradycyjnym, odżywką, utwardzanym promieniami UV w postaci hybrydy lub żelu. W badaniach przeprowadzonych przez Wałaszek i wsp. [38] w grupie 100 pielęgniarek aż 44% z nich miało pokryte paznokcie jakimś rodzajem lakieru, osoby te w większości pracowały na oddziałach zabie-gowych. W badaniu tym obecność potencjalnie patogennych mikroorganizmów była skorelowana z obecnością utwardzanego promieniami UV lakieru do paznokci typu żel i hybryda (p < 0,05). Nie znaleziono jednak takiej zależ-ności w przypadku stosowania odżywek i lakierów tradycyjnych [38]. W piśmiennictwie można znaleźć również inne badania poruszające problem wpływu lakieru na poziom kontaminacji mikrobiologicznej [35, 46–48]. W badaniach Fargernes i wsp. [49] stwierdzono, że można używać lakieru do paznokci, ale paznokcie powinny być przede wszyst-kim krótkie. W badaniu Hardy i wsp. [46] obecność lakieru na paznokciach nie miała wpływu na mikrobiotę. Również Baumagardner i wsp. [47] podają, że pokrywanie zdrowych, krótkich paznokci lakierem nie zwiększa liczby drobnou-strojów na nich. Badania Wynd i wsp. [48] pokazują też, że wyszczerbiony lakier do paznokci lub utrzymywany dłużej niż 4 dni zwiększa liczbę bakterii na paznokciach. Ciekawsze wyniki uzyskano, badając związek między kolonizacją drobnoustrojami a liczbą dni utrzymywania lakieru (do 2 dni i do 4 dni) – i tutaj również nie uzyskano istotnych różnic [50]. Wyniki te sugerują, że pielęgniarki mogą nosić świeży lakier do paznokci na zdrowych paznokciach bez ryzyka zwiększenia liczby bakterii. Jeszcze inny problem dotyczy długości paznokci u personelu medycznego. Światowa Or-ganizacja Zdrowia rekomenduje noszenie paznokci wystających ponad opuszek poniżej 0,5 cm [1, 2]. Jednak wydaje się, że paznokcie, które mają długość powyżej 0,3 cm, są już raczej paznokciami długimi, ale jest to kwesta indywidu-alnej interpretacji. Angielskie wytyczne epic3 rekomendują noszenie krótkich paznokci, jednak nie definiują ich do-kładnej długości [23]. Powszechnie przyjmuje się definicję, że krótkie paznokcie to takie, których płytka nie wystaje poza opuszkę palca. Badania Mc Neil i wsp. [41] wykazały, że u osób, które miały paznokcie długości powyżej 0,3 cm, wyhodowano większą liczbę drobnoustrojów. Również w badaniach Hardy i wsp. największy wpływ na zwięk-szoną liczbę i rodzaj bakterii hodowanych z paznokci po dezynfekcji miała ich długość powyżej 0,2 cm. Inne wyniki badań też wskazują na problem braku skutecznej dezynfekcji rąk przy długich paznokciach [34, 35, 37, 51]. Ciekawe wyniki uzyskali Wynd i wsp. [48]. Nie stwierdzili oni istotnych istotnych korelacji między długością paznokcia a liczbą kolonii bakteryjnych na paznokciach badanych grup personelu medycznego (badanie dotyczyło chirurgicznego mycia rąk), być może dlatego, że w technice chirurgicznej dezynfekcji rąk pierwszym krokiem jest zanurzenie paznokci w znajdującym się w kubeczku wykonanym z drugiej dłoni środku dezynfekcyjnym i odczekanie 5 sekund. Warto tutaj odnieść się do jeszcze jednego badania wykonanego w Polsce przez Piwowarczyk [52], w którym nie wykazano wpływu długości paznokcia (0,1–0,5 cm) na stopień redukcji liczby drobnoustrojów, gdzie zgodnie z tym wynikiem noszenie paznokci nie dłuższych niż 0,5 cm nie utrudnia skutecznej ich dezynfekcji. W badaniu przeprowadzonym przez Wałaszek i wsp. [38] obecność potencjalnie patogennych mikroorganizmów była skorelowana z długością pa-znokcia (powyżej 0,2 cm) przy jednoczesnej obecności utwardzanego promieniami UV lakieru do paznokci typu hy-bryda i żel. Noszenie długich paznokci często było powiązane z ze stosowaniem lakierów utwardzonych promieniami UV, które wymagają podjęcia profesjonalnych zabiegów w salonie kosmetycznym w celu ich skrócenia. Zabiegi wy-miany lakieru utwardzonego promieniami UV podejmowane są zazwyczaj dopiero po ok. 3 tygodniach od założenia tego lakieru na paznokcie. Sytuacja ta wymusza noszenie długich paznokci przez ok. 2 tygodnie. Również Lin i wsp. [51] we wcześniejszych badaniach potwierdzili taką zależność w odniesieniu do długich paznokci i lakieru tradycyjne-go.
Podsumowując powyższy przegląd piśmiennictwa, można wnioskować, iż noszenie naklejanych sztucznych paznokci typu tipsy powinno być zdecydowanie zabronione. Nie jest rozwiązana kwestia lakierownia paznokci, więk-szość badań była prowadzona z użyciem lakierów tradycyjnych, a wnioski z tych badań nie są jednoznaczne. Nie znaleziono badań dotyczących stosowania lakierów typu odżywka i ich wpływu na higienę rąk pracowników me-dycznych. Trudne w interpretacji jest również stosowanie lakierów utwardzanych promieniami UV typu hybryda i typu żel, dlatego istnieje pilna potrzeba przeprowadzenia badań w tym zakresie.

PIELĘGNIARSTWO A KOBIECOŚĆ

Badania Wałaszek i wsp. [38] wykazały, że noszenie długich paznokci może być skorelowane z rodzajem lakieru kładzionego na paznokcie. Zauważono, że w przypadku lakieru typu żel i hybryda pielęgniarki nie zawsze są w stanie kontrolować samodzielnie bez udziału kosmetyczki długość paznokci. W tych rozważaniach zasadne wydaje się py-tanie, co skłania pracowników medycznych płci żeńskiej do malowania paznokci. Odkryto, że wytłumaczenia tego problemu można szukać w procesie socjalizacji. Wiadomo, że małe dziewczynki uczą się zachowań w stosunku do pielęgnacji i wyglądu własnego ciała we wczesnej fazie socjalizacji w domu rodzinnym. Na tym etapie już u bardzo małych dziewczynek podkreśla się znaczenie cech kobiecych w ich wyglądzie, takich jak: „śliczna dziewczynka”, „ładnie wyglądasz”, „prawdziwa księżniczka”. Zauważono, że w kolejnych etapach edukacji szkoła, grupa rówieśni-cza i media wzmacniają te zachowania. Tak wysocjalizowana dziewczynka dąży do „podobania się” innym poprzez podkreślanie swojego atrakcyjnego wyglądu. Jednym z przykładów takiej socjalizacji jest malowanie paznokci u dziewczynek już w wieku przedszkolnym. W przypadku wyboru zawodu pielęgniarki prawdziwy dysonans poznaw-czy zauważa się już na poziomie pierwszego roku kształcenia, gdzie już pierwsze zajęcia w pracowni pielęgniarstwa wymagają zachowania właściwych zasad higieny rąk. Pojawiający się wtedy dysonans poznawczy wywołuje stan napięcia wynikający z wymagań higieny rąk stawianych adeptkom do zawodu pielęgniarki a dotychczasowym stylem życia [53]. Pielęgniarki mogą doświadczać dysonansu poznawczego, jeśli przypisują wysoką wartość higienie rąk w profilaktyce zakażeń szpitalnych, ale nie zawsze przestrzegają tych zasad z powodu nacisków wynikających z kultury, w której zostały wychowane. Prowadząc badania nad kulturą narodową, zbadano, że Polska należy do kra-jów o kulturze męskiej według klasyfikacji Hofstede [54, 55]. Zauważa się, że w przypadku kobiet żyjących w męskiej kulturze oznacza to, że największy wpływ na kształtowanie piękna u dziewczynek mają media, w których umacniany jest przekaz dotyczący konieczności zachowania atrakcyjnego kobiecego wyglądu. W wizerunek ten wpisują się długie zadbane i najczęściej pomalowane paznokcie. Dodatkowo należy podkreślić, że źródłem opisanego dysonansu po-znawczego jest pochodzenie społeczne pielęgniarek. Zgodnie z teorią Bourdieu istnieją powiązania między wskaźni-kami statusu socjoekonomicznego (wykształcenie, dochód, zawód) a stylem życia. Utrzymuje się, że istnieje charakte-rystyczny dla danej klasy społecznej sposób dbania o ciało, podkreślania wyglądu, sposobu ubierania i wypowiadania się [56]. Badania wskazują, że pielęgniarki i położne w Polsce są kwalifikowane do klasy średniej [57]. W stylu życia tej klasy długie pomalowane paznokcie nie zawsze podkreślają atrakcyjność kobiety, preferuje się ra-czej elegancję i neutralność wyglądu – również w aspekcie noszenia krótkich, stonowanych kolorystycznie paznokci. Należy jednak pamiętać, że pochodzenie pielęgniarek w Polsce ma swoje korzenie w socjalizacji w klasie ludowej, gdzie w stylu życia tej klasy społecznej występuje dużo zawoalowanej symboliki erotycznej, której jednym z elementów jest noszenie długich, często mocno akcentowanych kolorystycznie paznokci [54–56]. Jednocześnie należy zaznaczyć, że istnieje silny wpływ socjalizacji zawodowej na wszystkich etapach kształcenia pielęgniarek, w którym jednym z kluczowych elementów jest uczenie skromności i posłuszeństwa przyszłych adeptek zawodu [58, 59]. Problemy te są rzadko poruszane w badaniach pielęgniarskich [60–62]. Niestety, długie pomalowane paznokcie nie wpisują się w wizerunek skromnej i posłusznej pielęgniarki. Dlatego pielęgniarki doświadczają wielu napięć z tego powodu, ponieważ z jednej strony etyka zawodowa wymaga troski o bezpieczeństwo pacjenta poprzez zachowanie krótkich naturalnych paznokci, a męska kultura i socjalizacja w klasie ludowej wymaga atrakcyjności fizycznej ko-biety, w którą wpisują się długie pomalowane paznokcie. Przedstawiona analiza wynika z teorii płci kulturowej (czyli gender). Trudno powiedzieć, jaki jest udział tej teorii w decyzjach o noszeniu długich i malowanych paznokci wśród polskich pielęgniarek, dlatego należy podejść do niej z dystansem. Być może decyzje takie są powodowane zupełnie innymi pobudkami, np. wiele pielęgniarek zgłasza, że traktują lakierowanie paznokci jako rodzaj zabezpieczenia przed uszkadzającym je działaniem środków dezynfekcyjnych czy też element ich pielęgnacji. Inne lakierują, bo lubią siebie w pomalowanych paznokciach i stanowi to element ich dobrego samopoczucia i higieny psychicznej, podkreśla-ją też, że przede wszystkim są kobietami, a dopiero później pielęgniarkami. Wnioski płynące z tej analizy w podobnym stopniu będą dotyczyły kobiet w innych grupach zawodowych personelu medycznego, np. lekarek, fizjo-terapeutek oraz dietetyczek.
Podsumowując, należy podkreślić wieloaspektowość powodów, dla których personel medyczny płci żeńskiej ma problemy z zastosowaniem w praktyce zaleceń dotyczących paznokci. Wydaje się, że w sfeminizowanych grupach zawodowych personelu medycznego istnieje potrzeba podjęcia szerokich badań, które pomogą kobietom pracującym w tych zawodach sprostać wymaganiom kulturowym dotyczącym współczesnego wyglądu ciała oraz wymaganiom zawodowym związanym z koniecznością zapewnienia bezpiecznej opieki pacjentom.

PODSUMOWANIE

W związku z uwidocz¬nionymi w ramach opisanej analizy problemami związanymi z niskimi wskaźnikami zgodno-ści higieny rąk z wymaganiami we wszyst¬kich grupach zawodowych personelu medycznego, wydaje się, że problem malowania paznokci jest dru¬goplanowy w odniesieniu do niestosowania zasady 5 momentów higieny rąk. Personel medyczny wykazuje również znaczne braki wiedzy w zakresie 6-etapowej techniki higieny rąk, co obniża skuteczność ich dekontaminacji. Nadużywanie rękawiczek ochronnych przez personel medyczny może prowadzić do zaniechania dezynfekcji rąk, a tym samym zwiększyć ryzyko zakażenia pacjenta. Personel medyczny nie powinien nosić biżuterii na dłoniach, gdyż utrudnia ona skuteczną higienę rąk. Kwestia lakierowania paznokci nie jest wystarczająco wyja-śniona w dostępnej literaturze. Należy podjąć badania, a następnie działania środowiska pielęgniarek w celu pokony-wania trudności w pełnieniu ról zawodowych i społecznych.
Ze względu na rozmiar tej pracy nie uwzględniono w niej wszystkich aspektów wpływających na higienę rąk personelu medycznego, a które mogą mieć na nią istotny wpływ. Do aspektów tych można zaliczyć: braki personelu medycznego, a zwłaszcza pielęgniarek, trudne warunki pracy, zły stan techniczny zakładów opieki zdrowotnej, braki i zła jakość środków do higieny rąk, nadmierne obciążenie pracą, długotrwałe zmęczenie pielęgniarek wynikające z ich złej sytuacji finansowej i konieczności podejmowania pracy dodatkowej, wiek pielęgniarek i związany z tym problem wypalenia zawodowego, hierarchę w grupach zawodowych personelu medycznego dopuszczającą bezkarne ignoro-wane zasad higieny rąk przez grupy zawodowe stojące wyżej w hierarchii szpitalnej i osoby zarządzające, wysoki „dy-stans władzy” blokujący pielęgniarki i młodszych pracowników medycznych w reagowaniu na błędy innych pracow-ników, brak świadomości pacjentów i ich bierność w zakresie higieny rąk.

Oświadczenie

Autorka deklaruje brak konfliktu interesów.

Piśmiennictwo

1. World Health Organization: WHO Guidelines on Hand Hygiene in Health Care. First. Global Patient Safety Challenge. Clean Care is Safer Care. WHO Press, Geneva 2009. http://www.who.int/gpsc/5may/tools/who_guidelines-handhygiene_summary.pdf.
2. Wytyczne WHO dotyczące higieny rąk w opiece zdrowotnej – podsumowanie. Pierwsza Światowa Inicjatywa na rzecz Bezpie-czeństwa Pacjenta „Higiena rąk to bezpieczna opieka”. World Health Organization, 2009. www.cmj.org.pl/clean-care/higiena-rak-wytyczne-who-draft.pdf.
3. Ayliffe GA. Surgical scrub and skin disinfection. Infect Control 1984; 5: 23-27.
4. Rotter ML. European norms in hand hygiene. J Hosp Infect 2004; 56 Suppl 2: S6-S9.
5. European standard EN 1499 and European standard EN 1500. Chemical disinfectants and antiseptics. Hygienic handwash. Test method and requirements. European Committee for Standarization, Brussels, Bel¬gium 1997.
6. Wałaszek M, Kołpa M, Wolak Z i wsp. Poor Hand Hygiene Procedure Compliance among Polish Medical Students and Physi-cians-The Result of an Ineffective Education Basis or the Impact of Organizational Culture? Int J Environ Res Public Health 2017; 14: pii: E1026.
7. Price L, Melone L, Cutajar E i wsp. Investigating the effect of preparation for and participation in a hand-sanitizing relay on nursing students’ ability to recall the WHO 6-step hand hygiene technique. Am J Infect Control 2018; pii: S0196-6553(18)30520-0.
8. Škodová M, Gimeno-Benítez A, Martínez-Redondo E i wsp. Hand hygiene technique quality evaluation in nursing and medicine students of two academic courses. Rev Lat Am Enfermagem 2015; 23: 708-717.
9. Arıkan D, Gürarslan Baş N, Kurudirek F i wsp. The Effect of Therapeutic Clowning on Handwashing Technique and Microbial Colonization in Preschool Children. J Nurs Scholarsh 2018; 50: 441-450.
10. Wałaszek M, Kołpa M, Wolak Z i wsp. Patient as a Partner in Healthcare-associated Infection Prevention. Int J Environ Res Pu-blic Health 2018; 15: 624.
11. Sax H, Allegranzi B, Uckay i wsp. My five moments for hand hygiene: a user – centred design approach to understand, train, monitor and report hand hygiene. Journal of Hospital Infection 2007; 67: 9-12.
12. Block L, Habicht R, Oluysdi FO i wsp. Variability in hand hygiene practices among internal medicine interns. Am J Infect Con-trol 2013; 41: 1107-1108.
13. Polacco MA, Shinkunas L, Perencevich EN i wsp. See one, do one, teach one: hand hygiene attitudes among medical students, interns, and faculty. Am J Infect Control 2015; 43: 159-161.
14. Kawalec A, Pawlas K. Compliance with hygiene procedures among medical faculty students. Med Pr 2014; 65: 593-599.
15. Różańska A, Wójkowska-Mach J, Bulanda M. Work experience and seniority in health care vs. medical students’ knowledge of selected hand hygiene procedures. Med Pr 2016; 67: 623-633.
16. Garus-Pakowska A, Sobala W, Szatko F. Observance of hand washing procedures performed by the medical personnel before patient contact. Part I. Int J Occup Med Environ Health Mar 2013; 26: 113-121.
17. Garus-Pakowska A, Sobala W, Szatko F. Observance of hand washing procedures performed by the medical personnel after the patient contact. Part II. Int J Occup Med Environ Health 2013; 26: 257-264.
18. Kołpa M, Grochowska A, Gniadek A i wsp. Level of knowledge among medical personel about infections transferred through direct contact – results of questionnaire survey. Prz Epidemiol 2015; 69: 503-506.
19. Allegranzi B, Gayet-Ageron A, Damani N i wsp. Global implementation of WHO’s multimodal strategy for improvement of hand hygiene: a quasi-experimental study. Lancet Infect Dis 2013; 13: 843-851.
20. Mahida N. Hand hygiene compliance: are we kidding ourselves? J Hosp Infect 2016; 94: 307-308.
21. Bradley CW, Holden E, Garvey MI. Hand hygiene compliance targets: what are we actually targeting? J Hosp Infect 2017; 95: 359-360.
22. Oliver C, Thompson A, Cooke R. In defence of high hand hygiene compliance rates. J Hosp Infect 2017; 97: 31-32.
23. Loveday HP, Wilson JA, Pratt RJ i wsp. epic3: national evidence based guidelines for preventing healthcare-associated infec-tions in NHS hospitals in England. J Hosp Infect 2014; 86: S1-S70.
24. Picheansanthian W, Chotibang J. Glove utilization in the prevention of cross transmission: a systematic review. JBI Database System Rev Implement Rep 2015; 13: 188-230.
25. Hughes KA, Cornwall J, Theis JC i wsp. Bacterial contamination of unused, disposable non-sterile gloves on a hospital ortho-paedic ward. Australas Med J 2013; 6: 331-338.
26. Harris AD, Morgan DJ, Pineles L i wsp. Deconstructing the relative benefits of a universal glove and gown intervention on MRSA acquisition. J Hosp Infect 2017; 96: 49-53.
27. Croft LD, Harris AD, Pineles L i wsp.; Benefits of Universal Glove and Gown Primary Investigators. The Effect of Universal Glove and Gown Use on Adverse Events in Intensive Care Unit Patients. Clin Infect Dis 2015; 61: 545-553.
28. Williams C, McGraw P, Schneck EE i wsp. Impact of universal gowning and gloving on health care worker clothing contamina-tion. Infect Control Hosp Epidemiol 2015; 36: 431-437.
29. Kampf G, Lemmen S. Disinfection of gloved hands for multiple activities with indicated glove use on the same patient. J Hosp Infect 2017; pii: S0195-6701: 30343-30342.
30. Wałaszek M, Kołpa M, Różańska A i wsp. Practice of hand hygiene and use of protective gloves: Differences in the perception between patients and medical staff. Am J Infect Control 2018; pii: S0196-6553(18)30070-1.
31. Wong D, Nye K, Hollis P. Microbial flora on doctors’ white coats. BMJ 1991; 303: 1602-1604.
32. Treakle AM, Thom KA, Furuno JP i wsp. Bacterial contamination of health care workers’ white coats. Am J Infect Control 2009; 37: 101-105.
33. Butler DL, Major Y, Bearman G i wsp. Transmission of nosocomial pathogens by white coats: an in-vitro model. J Hosp Infect 2010; 75: 137-138.
34. Ward DJ. Hand adornment and infection control. Br J Nurs 2007; 16: 654-666.
35. Fagernes M, Lingaas E. Factors interfering with the microflora on hands: a regression analysis of samples from 465 healthcare workers. J Adv Nurs 2011; 67: 297-307.
36. Vandenbos F, Gal J, Dandine M i wsp. Assessing the wearing of jewellery by French healthcare professionals. Med Mal Infect 2011; 41: 192-196.
37. Hautemaniere A, Cunat L, Diguio N i wsp. Factors determining poor practice in alcoholic gel hand rub technique in hospital workers. J Infect Public Health 2010; 3: 25-34.
38. Wałaszek MZ, Kołpa M, Różańska A i wsp. Nail microbial colonization following hand disinfection: a qualitative pilot study. J Hosp Infect 2018; 30. pii: S0195-6701(18)30360-8.
39. Jeans AR, Moore J, Nicol C i wsp. Wristwatch use and hospital-acquired infection. J Hosp Infect 2010; 74: 16-21.
40. Foca M, Jakob K, Whittier S i wsp. Endemic Pseudomonas aeruginosa infection in a neonatal intensive care unit. N Engl J Med 2000; 343: 695-700.
41. McNeil SA, Foster CL, Hedderwick SA i wsp. Effect of hand cleansing with antimicrobial soap or alcohol-based gel on micro-bial colonization of artificial fingernails worn by health care workers. Clin Infect Dis 2001; 32: 367-372.
42. Parry MF, Grant B, Yukna M i wsp. Candida osteomyelitis and diskitis after spinal surgery: an outbreak that implicates artificial nail use. Clin Infect Dis 2001; 32: 352-357.
43. Moolenaar RL, Crutcher JM, San Joaquin VH i wsp. A prolonged outbreak of Pseudomonas aeruginosa in a neonatal intensive care unit: did staff fingernails play a role in disease transmission? Infect Control Hosp Epidemiol 2000; 21: 80-85.
44. Gordin FM, Schultz ME, Huber R i wsp. A cluster of hemodialysis-related bacteremia linked to artificial fingernails. Infect Con-trol Hosp Epidemiol 2007; 28: 743-744.
45. Gupta A, Della-Latta P, Todd B i wsp. Outbreak of extended-spectrum beta-lactamase-producing Klebsiella pneumoniae in a neonatal intensive care unit linked to artificial nails. Infect Control Hosp Epidemiol 2004; 25: 210-215.
46. Hardy JM, Owen TJ, Martinez SA i wsp. The effect of nail characteristics on surface bacterial counts of surgical personnel be-fore and after scrubbing. Vet Surg 2017; 46: 952-961.
47. Baumgardner CA, Maragos CS, Walz J i wsp. Effects of nail polish on microbial growth of fingernails. Dispelling sacred cows. AORN J 1993; 58: 84-88.
48. Wynd CA, Samstag DE, Lapp AM. Bacterial carriage on the fingernails of OR nurses. AORN J 1994; 60: 796: 799-805.
49. Fagernes M, Lingaas E. Factors interfering with the microflora on hands: a regression analysis of samples from 465 healthcare workers. J Adv Nurs 2011; 67: 297-307.
50. Arrowsmith VA, Maunder JA, Sargent RJ i wsp. Removal of nail polish and finger rings to prevent surgical infection. Cochrane Database Syst Rev 2001; 4: CD003325.
51. Lin CM, Wu FM, Kim HK i wsp. A comparison of hand washing techniques to remove Escherichia coli and caliciviruses under natural or artificial fingernails. J Food Prot 2003; 66: 2296-2301.
52. Piwowarczyk J. Badanie wpływu różnych czynników na jakość skuteczność mikrobiologiczną procedury higienicznej dezyn-fekcji rąk wśród personelu medycznego. Rozprawa doktorska. Uniwersytet Medyczny we Wrocławiu, 2014.
53. Contzen N, De Pasquale S, Mosler HJ. Over-Reporting in Handwashing Self-Reports: Potential Explanatory Factors and Alterna-tive Measurements. PLoS One 2015; 10: e0136445.
54. Hofstede G. Geert Hofstede cultural dimensions. Clearly cultural. Making sense of cross cultural communication. http://www.clearlycultural.com/[dostęp: 8.03.2018].
55. Farzianpour F, Abbasi M, Foruoshani AR i wsp. The relationship between Hofstede organizational culture and employees job burnout in hospital of Teheran University of Medical Sciences 2014-2015. Mater Sociomed 2016; 28: 26-31.
56. Veenstra G. Infusing fundamental cause theory with features of Pierre Bourdieu’s theory of symbolic power. Scand J Public Health 2018; 46: 49-52.
57. Sadura P. Państwo, szkoła, klasy. Wydawnictwo Krytyki Politycznej, Warszawa 2017; 92-107.
58. Kubisa J. Bunt białych czepków. Analiza działalności związkowej pielęgniarek i położnych. Wydawnictwo Naukowe SCHOLAR, Warszawa 2014; 13-149.
59. Kubisa J. Pielęgniarka – zawód wysokiego ryzyka. W: Zdrowie. Przewodnik Krytyki Politycznej. Krytyka Polityczna, Warszawa 2012; 157-190.
60. Gordon SC. A piece of my mind. Ask me if I cleaned my hands. JAMA 2012; 307: 1591-1592.
61. Gordon S. Nursing needs a new image. Int Nurs Rev 2010; 57: 403-404.
62. Nelson S, Gordon S. The rhetoric of rupture: nursing as a practice with a history? Nurs Outlook 2004; 52: 255-261.