Psychological aspects of press reports vs. actual possibilities of genetic testing in oncology

Wstęp
Rak piersi jest najczęstszym w Polsce nowotworem złośliwym u kobiet. Rocznie stwierdza się ponad 12 tys. nowych zachorowań i ponad 4,5 tys. zgonów. W ostatnich latach, mimo stałego wzrostu liczby zachorowań, nie obserwuje się wzrostu umieralności [1]. Poprawa nastąpiła przede wszystkim dzięki upowszechnieniu badań mammograficznych, a tym samym wcześniejszemu wykrywaniu choroby. W Polsce nie prowadzi się masowych badań przesiewowych w kierunku raka piersi, większość kobiet zgłasza się na badania kontrolne samorzutnie. W propagowaniu tych badań dużą rolę odgrywają media, gdyż wiele kobiet czerpie wiedzę na temat zachowań prozdrowotnych właśnie z gazet, radia i telewizji. Bardzo ważne jest więc, by były to informacje prawdziwe i rzetelne. Na ogół tak jest, pewne wątpliwości mogą jednak budzić informacje dotyczące badań genetycznych.
Celem pracy jest zwrócenie uwagi na problem, jakim jest niewłaściwy sposób przekazywania informacji na temat badań genetycznych.
Przedstawiono 2 wybrane wycinki prasowe z 2004 r., pochodzące z popularnych tygodników.

Omówienie
Ogromną większość raków piersi stanowią tzw. raki sporadyczne, czyli raki bez jednoznacznych uwarunkowań genetycznych. Tylko 5–10% raków piersi jest związanych z obecnością mutacji w genach BRCA1 i BRCA2 [2].
Geny BRCA1 i BRCA2 to geny supresorowe, odpowiedzialne za procesy naprawcze DNA i biorące udział w transkrypcji i podziałach komórkowych. Mutacje w genach BRCA1/2 powodują utratę kontroli nad naprawą uszkodzeń DNA i w konsekwencji narastanie liczby aberracji chromosomowych, co sprzyja transformacji nowotworowej. U kobiet, nosicielek mutacji BRCA1/2, występuje bardzo duże ryzyko zachorowania na raka piersi i raka jajnika. Częstość występowania mutacji zależy od populacji, szczególnie wysoką stwierdza się wśród Aszkenazyjczyków (niemal 2%, czyli jedna na 50 kobiet jest nosicielką mutacji). W Stanach Zjednoczonych częstość mutacji zamyka się w granicach od 1 na 150 do 1 na 800 [3]. W Polsce nie prowadzono dużych badań populacyjnych, mniejsze badania wskazują, że Polska należy do krajów o wysokiej częstości występowania mutacji [4]. W naszym społeczeństwie dominują 3 mutacje w genie BRCA1 i 2 w genie BRCA2. Dzięki tej specyfice można było opracować testy, które wykrywają właśnie te najczęstsze mutacje. Spowodowało to istotne obniżenie kosztów badań i przez to zainteresowanie komercyjnych firm. W gazetach, obok informacji na temat badań genetycznych, pojawiły się kupony upoważniające do zniżki na wykonanie tych badań.
Kobiety są zachęcane do samodzielnego pobrania własnego materiału biologicznego i wysłania go pocztą. W ten sposób badanie genetyczne jest wykonywane bez wcześniejszej, pełnej informacji na temat celowości tego badania i implikacji rodzinno-społecznych, wynikających z dodatniego wyniku testu. Kobiety mogą zdecydować się na badanie, nie myśląc wcześniej o tym, że być może staną przed problemem, czy i jak poinformować o wyniku badania dzieci, siostry, współmałżonka. I że w przypadku dodatniego wyniku testu będą musiały podjąć bardzo poważne decyzje dotyczące działań profilaktycznych.
Niewłaściwe informacje prasowe najczęściej nie wyjaśniają, że:
• tylko 5–10% raków piersi to raki związane z mutacjami w genach BRCA1/2, a więc ujemny wynik testu nie zmniejsza populacyjnego ryzyka wystąpienia raka piersi;
• dodatni wynik testu wskazuje, że ryzyko wystąpienia raka jest bardzo duże. W ciągu całego życia nosicielki mutacji ryzyko wystąpienia raka piersi jest większe niż 80%, a raka jajnika w granicach 16–50%;
• nie ma dobrej profilaktyki:
a) jedyną efektywną profilaktyką jest amputacja piersi i usunięcie jajników i jajowodów,
b) chemoprewencja, czyli profilaktyczne stosowanie tamoksifenu zmniejsza o 50% ryzyko raka piersi, ale zwiększa ryzyko innych chorób i często nasila objawy menopauzalne,
c) ciąża u pacjentek-nosicielek mutacji w genie BRCA1 nie zmniejsza ryzyka raka piersi, a być może je zwiększa,
d) profilaktyczna mammografia jest mniej przydatna u nosicielek mutacji w genie BRCA1 [5–7].
Psychologiczne skutki poznania genetycznych predyspozycji do wystąpienia raka badano od lat 90. XX w. Niektóre badania wskazywały na duży dyskomfort emocjonalny u pacjentek – nosicielek mutacji w genach BRCA1/2 [8]. Cella i wsp. stwierdzili znacznie wyższy poziom niepokoju i depresji u kobiet z dodatnim wynikiem testu, niż u tych, których test przyniósł wynik ujemny [9]. Inne badania wskazują, że dodatni wynik testu genetycznego nie stwarza dużego ryzyka dla stanu zdrowia psychicznego [10]. W badaniu oceniającym poziom lęku i depresji po uzyskaniu wyniku testu genetycznego, stwierdzono wyraźną poprawę stanu emocjonalnego u kobiet z ujemnym wynikiem testu i brak zmian stanu emocjonalnego u kobiet z wynikiem potwierdzającym nosicielstwo mutacji [11]. Podobne wyniki przyniosły badania oceniające późne emocjonalne następstwa badań genetycznych. Po 6 mies. i po 5 latach po wykonaniu testu genetycznego nie stwierdzano istotnych różnic pomiędzy kobietami z dodatnim i ujemnym wynikiem testu [12, 13].
Większość kobiet jest w stanie uporać się z faktem nosicielstwa mutacji w genach BRCA1/2 i poddać leczeniu, które może zmniejszyć to ryzyko. Znane są czynniki zwiększające prawdopodobieństwo przewlekłego cierpienia psychicznego. Należą do nich: zgon krewnej z powodu raka piersi lub jajnika, posiadanie małych dzieci i czynniki związane z operacjami profilaktycznymi (wizerunek własnego ciała i seksualność) [14].
Badania nad psychologicznymi skutkami badań genetycznych dotyczą jednak pacjentek, które miały wykonywane badania po konsultacjach genetycznych, a więc takich, którym wcześniej przekazano odpowiednie informacje. Nie wiemy, jak może wpłynąć informacja o nosicielstwie mutacji na pacjentkę, która wykonała to badanie nie po to, by poznać osobiste ryzyko, ale by zgodnie z tytułem prasowego artykułu uniknąć raka (ryc. 1.). Czy to zderzenie oczekiwań z brutalną rzeczywistością nie spowoduje poważnych następstw psychologicznych?
Bardzo ważny jest sposób, w jaki przekazywana jest informacja o dodatnim wyniku testu. Pacjentka musi być poinformowana o dużym ryzyku wystąpienia raka piersi i jajnika, dodatni wynik testu nie oznacza jednak, że rak na pewno wystąpi ani nie wskazuje, kiedy to się stanie. Rzetelne informacje medyczne muszą być przekazane prostym i zrozumiałym językiem. Zwracają na to również uwagę przedstawicielki organizacji zrzeszających pacjentki, takich jak Europa Donna [15].
W ostatnich latach bardzo wzrosła liczba wykonywanych badań genetycznych i poradnie genetyczne nie zawsze są w stanie udzielać konsultacji wszystkim pacjentom, u których wykonywane są te badania. W związku z tym rozważane są alternatywne sposoby przekazywania wyników: konsultacje telefoniczne i informacje listowne w przypadkach bez zwiększonego ryzyka wystąpienia nowotworu. Okazuje się jednak, że wielu pacjentkom taka forma przekazywania informacji nie wystarcza. Świadczy to o potrzebie bezpośredniej rozmowy [16].
Większość kobiet przekazuje informacje o wyniku badań genetycznych członkom rodziny. W jednym z badań stwierdzono, że więcej niż 80% pacjentek przekazało tę informację siostrom i więcej niż 70% dorosłym dzieciom [14]. Gen BRCA1 dziedziczy się w sposób autosomalny dominujący, więc ryzyko wystąpienia mutacji u dzieci jest bardzo duże.
Zły przekaz może również sprawić, że kobiety po uzyskaniu ujemnego wyniku testu genetycznego przestaną wykonywać badania kontrolne, bo nie przekazano im informacji, że ujemny wynik oznacza brak zwiększonego ryzyka, a nie brak ryzyka.
Uznając prawo pacjenta do samodzielnego zdobywania informacji medycznych, lekarz powinien stać się doradcą pacjenta, pomagając mu właściwie je zrozumieć i wykorzystać.

Wniosek
Lekarz i psycholog, do których trafia pacjentka z dyskomfortem emocjonalnym i poznawczym, spowodowanym wynikiem badania genetycznego, powinni brać pod uwagę, że stan pacjentki może częściowo wynikać z braku wcześniejszych, właściwych informacji na temat celu wykonywania badań genetycznych, możliwości profilaktyki i implikacji rodzinnych.

Piśmiennictwo
1. Wojciechowska U, Didkowska J, Tarkowski W, Zatoński W. Nowotwory złośliwe w Polsce w 2002 roku. Cancer in Poland in 2002. Centrum Onkologii – Instytut im. Marii Skłodowskiej-Curie, Warszawa 2004.
2. Martin AM, Weber BL. Genetic and hormonal risk factor in breast cancer. J Natl Cancer Inst 2000; 92: 1126-35.
3. Struewing JP, Hartge P, Wacholder S, et al. The risk of cancer associated with specific mutations of BRCA1 and BRCA2 among Ashkenazi Jews. N Engl J Med 1997; 336: 1401-8.
4. Gorski B, Jakubowska A, Huzarski T, et al. A high proportion of founder BRCA1 mutations in Polish breast cancer families. Int J Cancer 2004; 110: 683-6.
5. Narod SA, Offit K. Prevention and management of hereditary breast cancer. J Clin Oncol 2005; 23: 1656-63.
6. Warner E, Plewes DB, Shumak RS, et al. Comparison of breast magnetic resonance imaging, mammography, and ultrasound for surveillance of women at high risk for hereditary breast cancer. J Clin Oncol 2001; 19: 3524-31.
7. Rebbeck TR, Lynch HT, Neuhausen SL, et al. Prophylactic oophorectomy in carriers of BRCA1 or BRCA2 mutations. N Engl J Med 2002; 346: 1616-22.
8. Thirlaway K, Fallowfield L, Nunnerley H, Powles T. Anxiety in women “at risk” of developing breast cancer. Br J Cancer 1996; 73: 1422-4.
9. Cella D, Hughes C, Peterman A, et al. A brief assessment of concerns associated with genetic testing for cancer: the Multidimensional Impact of Cancer Risk Assessment (MICRA) questionnaire. Health Psychol 2002; 21: 564-72.
10. Reichelt JG, Heimdal K, Moller P, Dahl AA. BRCA1 testing with definitive results: a prospective study of psychological distress in a large clinic-based sample. Fam Cancer 2004; 3: 21-8.
11. Lerman C, Narod S, Schulman K, et al. BRCA1 testing in families with hereditary breast-ovarian cancer. A prospective study of patient decision making and outcomes. JAMA 1996; 275: 1885-92.
12. Schwartz MD, Peshkin BN, Hughes C, Main D, Isaacs C, Lerman C. Impact of BRCA1/BRCA2 mutation testing on psychologic distress in a clinic-based sample. J Clin Oncol 2002; 20: 514-520.
13. van Oostrom I, Meijers-Heijboer H, Lodder LN, et al. Long-term psychological impact of carrying a BRCA1/2 mutation and prophylactic surgery: a 5-year follow-up study. J Clin Oncol 2003; 21: 3867-74.
14. Halbert CH. Decisions and outcomes of genetic testing for inherited breast cancer risk. An Oncol 2004; 15 (supl. 1): i35-i39.
15. Mosconi P, Leccese A. Genetic testing and breast cancer: the women’s point of view. An Oncol 2004; 15 (supl. 1): i40-i42.
16. Phelps C, Platt K, France L, Gray J, Iredale R. Delivering information about cancer genetics via letter to patients at low and moderate risk of familial cancer: a pilot study in Wales. Fam Cancer 2004; 3: 55-9.

Adres do korespondencji
dr med. Maria Litwiniuk
Klinika Onkologii
Akademia Medyczna
im. K. Marcinkowskiego
ul. Łąkowa 1/2
61-878 Poznań
tel./faks +48 61 854 90 72
e-mail: litwiniuk@skrzynka.pl