Invasive aspergillosis in children after haematopoietic stem cell transplantation

Wstęp
W ciągu ostatnich lat, wraz z postępem w leczeniu chorób nowotworowych układu krwiotwórczego, obserwuje się wzrost występowania układowych zakażeń grzybiczych, a w szczególności inwazyjnej aspergilozy (invasive aspergillosis – IA) [1]. Pomimo wprowadzenia do terapii nowych leków przeciwgrzybiczych, skuteczność leczenia grzybicy inwazyjnej (invasive fungal infection – IFI) wynosi ok. 50%, a śmiertelność w grupie chorych poddanych transplantacji alogenicznych komórek hematopoetycznych (hematopoetic stem cell transplantation – HSCT) sięga 90% [2]. Z uwagi na dużą dynamikę procesu chorobowego wśród chorych z zaburzeniami odporności, decydujące znaczenie w powodzeniu leczenia IFI ma wczesne rozpoznanie, jak również najszybsze rozpoczęcie terapii [3]. Wśród poddawanych transplantacji komórek macierzystych można wyodrębnić szczególnie zagrożonych rozwojem IFI. Należą do nich przede wszystkim pacjenci poddawani allo--HSCT od dawcy niespokrewnionego lub z niezgodnością w układzie HLA oraz leczeni z powodu powikłań potransplantacyjnych, zwłaszcza immunologicznych [4]. Wydaje się, że obecnie grupą chorych szczególnie narażoną na rozwój IA są dzieci, u których wykonuje się transplantacje alogeniczne często o podwyższonym ryzyku, jak haploidentyczne lub z krwi pępowinowej (cord blood transplantation – CBT). Jednym ze wskazań do przeszczepienia są ponadto wrodzone zaburzenia odporności, często z czynną infekcją bezpośrednio przed zabiegiem transplantacji. Zarówno diagnostyka, jak i leczenie IFI u dzieci są znacznie trudniejsze w porównaniu z terapią dorosłych. Większość leków stosowanych w pediatrii nie jest zarejestrowanych do podawania dzieciom, a skuteczności wielu procedur diagnostycznych nie potwierdzono u dzieci.

Epidemiologia grzybicy inwazyjnej
Częstość występowania grzybic inwazyjnych po allo-HSCT u pacjentów dorosłych wynosi obecnie ok. 7–8%, a po auto-HSCT ok. 1% [5, 6]. W przeciągu ostatnich 20 lat dominującym patogenem grzybiczym stał się Aspergillus sp. Zmiany w zakresie epidemiologii inwazyjnych grzybic należy wiązać z postępem w hematologii i transplantologii [7]. Według najnowszej prospektywnej analizy epidemiologicznej u dorosłych po allo-HSCT inwazyjna aspergiloza stanowi blisko 60% IFI (głównie o etiologii Aspergillus fumigatus), natomiast częstość inwazyjnej kandydozy zmniejszyła się do 24,8% (głównie Candida non-albicans); pozostałe IFI to zygomikozy (7,2%) oraz powodowane przez inne grzyby pleśniowe (6,8%), ale charakteryzujące się wysoką śmiertelnością. Aspergiloza inwazyjna może wystąpić w okresie neutropenii, jednak obecnie częściej obserwuje się późną aspergilozę, powyżej 40. dnia po allo-HSCT, związaną z leczeniem immunosupresyjnym choroby przeszczep przeciwko gospodarzowi (graft versus host disease – GVHD) [8]. Zwraca się również uwagę na możliwość większego ryzyka wystąpienia IA u chorych na chłoniaki złośliwe poddawanych auto-HSCT, leczonych lekami o działaniu immunosupresyjnym i immunomodulującym [9].
Dane dotyczące dzieci pokazują zróżnicowane odsetki występowania IFI w zależności od ośrodka: od 2,7% w Lyonie [10] do 8,1% po allo-HSCT w Sapporo (w tym dla zakażeń potwierdzonych, prawdopodobnych i możliwych, odpowiednio 0,7, 4 i 3,4%) [11] i 15–19% w Pakistanie [12, 13]. Brakuje jednoznacznych analiz, ale najprawdopodobniej odsetek IA wśród wszystkich IFI u dzieci jest podobny jak u dorosłych. Częstość występowania IFI była dwukrotnie wyższa po transplantacji od dawców alternatywnych niż w zgodnych przeszczepach rodzinnych (13 vs 6%) [14]. Zastosowanie alemtuzumabu w kondycjonowaniu przed przeszczepieniem od dawcy niespokrewnionego u dzieci nie zwiększało częstości zakażeń grzybiczych [15]. Po CBT częstość zakażeń grzybiczych u dzieci wynosiła 3% [16]. Szacuje się, że ryzyko rozwoju ciężkich infekcji u dzieci po CBT jest porównywalne z ryzykiem ich wystąpienia po allo-HSCT wykonanym ze szpiku kostnego lub z zastosowaniem deplecji limfocytów T [17]. Częstość zakażeń grzybiczych u dzieci poddawanych auto-HSCT jest podobna jak po chemioterapii z powodu ostrej białaczki szpikowej [18]. Śmiertelność u dzieci z IFI po allo-HSCT w ostatniej dekadzie była bardzo duża i wynosiła 75–90% [10, 11, 19]. Obecnie wyniki leczenia IFI są lepsze. Wczesna diagnostyka i wczesne leczenie przyczyniły się do poprawy wyników leczenia [8].

Czynniki ryzyka
Czynniki ryzyka wystąpienia IFI po HSCT określono przede wszystkim dla chorych dorosłych [20]. Do ogólnie przyjętych czynników należą te zależne od pacjenta i od transplantacji. Czynniki zależne od pacjenta to:
• choroba zasadnicza,
• starszy wiek,
• stany przeładowania żelazem,
• kolonizacja patogenem grzybiczym,
• cukrzyca,
• stan niedożywienia,
• zaburzenia immunologiczne,
• obecność cewników naczyniowych,
• przebyte zakażenie grzybicze.
Czynniki zależne od transplantacji obejmują:
• uszkodzenie naturalnych barier (mucositis);
• rodzaj transplantacji (allo > auto),
• rodzaj dawcy (niezgodny w HLA > zgodny w HLA),
• źródło komórek do przeszczepu (krew pępowinowa > szpik kostny lub krew obwodowa),
• kondycjonowanie (TBI > chemioterapia > RIC),
• oczyszczanie materiału transplantacyjnego,
• GVHD (ostra  2° lub przewlekła rozległa),
• leczenie immunosupresyjne,
• steroidoterapia długotrwała lub z zastosowaniem dawek  2 mg/kg/dobę,
• rozwój choroby CMV,
• prace budowlane w środowisku pacjenta i brak filtrów HEPA,
• zakażenia wirusami układu oddechowego (parainfluenza 3, respiratory syncytial virus),
• neutropenia (< 0,5 G/l) wtórna lub trwająca ponad 10 dni [20, 21].
U pacjentów pediatrycznych allo-HSCT jest stałym, niezależnym czyn-nikiem ryzyka rozwoju IFI, gdyż większość wykonywanych obecnie transplantacji obejmuje dawców alternatywnych (od dawcy niespokrewnionego, krwi pępowinowej lub haploidentyczne). Neutropenia, limfopenia, GVHD, wysokie dawki steroidów lub innych leków immunosupresyjnych są dobrze poznanymi czynnikami ryzyka [22]. W analizie jednowariantowej czynnikami ryzyka wystąpienia IFI u dzieci były: wiek powyżej 10 lat, przewlekła GVHD i steroidoterapia  2 mg/kg lub 60 mg/dobę przez 10 dni lub dłużej, a w analizie wielowariantowej – przewlekła GVHD [11].
W badaniu obejmującym dzieci i dorosłych zidentyfikowano ponadto czynniki warunkujące niepowodzenie leczenia przeciwgrzybiczego, takie jak:
• wiek 12–35 lat,
• obecność wysięku opłucnowego,
• liczba monocytów < 120/mm3,
• terapia immunosupresyjna, zwłaszcza steroidoterapia,
• GVHD,
• zakażenie grzybicze o mnogiej lokalizacji, zwłaszcza z zajęciem ośrodkowego układu nerwowego,
• brak odpowiedzi na terapię przeciwgrzybiczą pierwszej linii [23].
Czynnikami istotnie zmniejszającymi ryzyko wystąpienia zgonu z powodu infekcji grzybiczej u dzieci są natomiast remisja choroby nowotworowej oraz wczesne uzyskanie rekonstytucji hematologicznej po transplantacji [16].

Diagnostyka inwazyjnej aspergilozy
Obraz kliniczny inwazyjnej aspergilozy jest mało charakterystyczny, a jej diagnostyka trudna i wielokierunkowa (tab. 1.). Poszukuje się stale nowych metod diagnostycznych i doskonali dotychczasowe techniki, szczególnie o charakterze nieinwazyjnym. Głównym objawem IA u chorych w stanie immunosupresji jest często jedynie gorączka, niepoddająca się szerokospektralnej antybiotykoterapii oraz nietypowe objawy ze strony układu oddechowego. Ponieważ IA najczęściej dotyczy płuc (> 90%), duże znaczenie w diagnostyce ma bronchoskopia z płukaniem oskrzelikowo-pęcherzykowym (broncho-alveolar lavage – BAL) oraz badaniem histologicznym. Obecność grzyba w bezpośredniej ocenie mikroskopowej może jednak sugerować kolonizację lub zanieczyszczenie, dając wyniki fałszywie dodatnie. Hodowle często wypadają negatywnie, a pozytywne wyniki uzyskuje się zbyt późno, gdy infekcja jest już zaawansowana. Biopsja histopatologiczna tkanki zajętej procesem zapalnym jest zwykle trudna do przeprowadzenia u chorych na nowotwory układu krwiotwórczego, ze względu na ryzyko wystąpienia powikłań. Tomografia komputerowa płuc wysokiej rozdzielczości (high resolution computed tomography – HRCT) jest obecnie ważnym narzędziem diagnostycznym u chorych w neutropenii, realnie przyspieszającym ustalenie rozpoznania IA, dodatkowo o znaczeniu prognostycznym [24]. Diagnostyka radiologiczna u dzieci ma jednak odmienną specyfikę i chociaż istnieje szereg podobieństw pomiędzy dziećmi i dorosłymi z IA, to jednak u dzieci często nie stwierdza się typowych zmian radiologicznych w płucach, takich jak objaw „halo”, jama (cavitation) lub rąbek powietrza (air crescent), natomiast obserwuje się zamiany nietypowe, czyli guzki (nodules) [25]. Należy również uwzględnić fakt trudności technicznych związanych z wykonaniem badania (konieczność sedacji) oraz narażanie dziecka na dużą dawkę promieniowania. Ostatnio ukazały się sugestie o roli przezklatkowej ultrasonografii w wykrywaniu IFI, jednak metoda ta wymaga potwierdzenia. Ze względu na częste infekcje zatok przynosowych u dzieci kwalifikowanych do transplantacji komórek hematopoetycznych, zwłaszcza alogenicznej, istnieją sugestie, aby w celu wczesnego wykrywania ryzyka wystąpienia infekcji grzybiczej rozważyć rutynowe wykonywanie przed HSCT badania tomograficznego (computed tomography – CT) zatok przynosowych, a także w uzasadnionych przypadkach – CT płuc [26].
Spośród markerów serologicznych najszerzej obecnie stosowanym badaniem jest oznaczanie galaktomannanu (GM), antygenu ściany komórkowej kropidlaka, metodą ELISA (Platelia Aspergillus, firmy Biorad). Oznaczanie krążącego GM u chorych w neutropenii z grupy wysokiego ryzyka 2 razy w tygodniu, przyjmując jako dodatni wynik  0,5 w dwóch kolejnych oznaczeniach jest zaaprobowane przez Agencję ds. Żywności i Leków (Food and Drug Administration – FDA) i EORTC (European Organization for Research on Treatment of Cancer) w diagnostyce inwazyjnej aspergilozy [27]. Dotychczas brak jest standaryzacji w odniesieniu do oznaczania GM w płynach ustrojowych oraz u chorych bez neutropenii, chociaż duże znaczenie wydaje się mieć badanie GM w BAL, zwłaszcza jeżeli za wartość dodatnią przyjmie się wynik  1. Oznaczanie GM w diagnostyce IA u dzieci ma mniejsze znaczenie, ze względu na interakcje i znacznie większe ryzyko występowania wyników fałszywie dodatnich niż u dorosłych, co udokumentowano w metaanalizie [28], chociaż nie zawsze znajduje to potwierdzenie [29]. Innym markerem serologicznym, zaaprobowanym przez FDA, jest -1,3-D-glukan, składnik ściany komórkowej wielu grzybów [30]. W Polsce obecnie wprowadza się tę metodę. Testy serologiczne z oznaczaniem przeciwciał przeciwgrzybiczych są zbyt mało czułe dla pacjentów poddanych leczeniu immunosupresyjnemu. Od wielu lat wiąże się nadzieje z zastosowaniem metody molekularnej w diagnostyce IFI. Brak jednak dotychczas standaryzacji w odniesieniu do badania metodą reakcji polimeryzacji łańcuchowej (polymerase chain reaction – PCR) w diagnostyce aspergilozy. Nowe nadzieje budzi możliwość wykonywania badań opartych na technologii mikromacierzy.

Definicje i podział zakażeń grzybiczych
W 2002 r. na podstawie rozbudowanych kryteriów klinicznych, mikrobiologicznych i radiologicznych EORTC/Mycosis Study Group przedstawiło definicje i podział inwazyjnych grzybic na możliwe (possible), prawdopodobne (probable) i udowodnione (proven), w zależności od precyzji diagnostyki zakażenia [31]. Celem autorów było opracowanie kryteriów diagnostycznych IFI do celów badawczych i naukowych, jednak z pewnymi modyfikacjami są one stosowane w codziennej praktyce. W odniesieniu do zakażenia grzybiczego (fungal infection) proponuje się obecnie używać określenia „choroba” (fungal disease). Kryteria te zmodyfikowano i uproszczono w 2008 r. [32] (tab. 2.).
W 2002 r. za kryteria mikrobiologiczne przyjęto pozytywne wyniki: hodowli w kierunku grzybów pleśniowych lub Cryptococcus neoformans lub grzybów występujących endemicznie z plwociny lub BAL; hodowli lub badań bezpośrednich w kierunku grzybów pleśniowych z popłuczyn zatok; badań bezpośrednich w kierunku grzybów pleśniowych lub Cryptococcus neoformans z plwociny lub BAL; antygen Aspergillus (galaktomannan) dodatni w BAL, PMRdz lub we krwi  2; antygen Cryptococcus dodatni we krwi; badania bezpośredniego w kierunku grzybów w fizjologicznie jałowych płynach ustrojowych; antygen Histoplasma we krwi, moczu lub PMRdz; dwa dodatnie posiewy moczu w kierunku Candida sp. (przy braku cewnika moczowego); dodatni posiew krwi w kierunku Candida sp. [31].
Kryteria kliniczne (z 2002 r.) obejmują objawy typowe dla poszczególnych narządów: dolne drogi oddechowe (kryteria większe: w obrazie HRCT: objaw „halo”, rąbek powietrza, jama; kryteria mniejsze: kaszel, krwioplucie, ból w klatce piersiowej, duszność, tarcie opłucnej, płyn w jamie opłucnej, zmiany w badaniach obrazowych niewymienione wcześniej), zatoki oboczne nosa (kryteria większe: w badaniach obrazowych – erozja ścian zatok, zajęcie sąsiadujących struktur, destrukcja kości podstawy czaszki; kryteria mniejsze: wydzielina z nosa, owrzodzenia, krwawienia z nosa, obrzęk oczodołu, nekroza lub perforacja podniebienia twardego), ośrodkowy układ nerwowy (kryteria większe: w badaniach obrazowych objawy zajęcia, takie jak zmiany ogniskowe, obrzęk i inne; kryteria mniejsze: objawy ogniskowe, drgawki, zaburzenia zachowania, podrażnienie opon, zmiany biochemiczne i komórkowe w PMRdz), uogólniona infekcja grzybicza (zmiany skórne, zmiany na dnie oka w przebiegu zakażenia grzybiczego), przewlekła rozsiana kandydoza (charakterystyczny obraz „bawolego oka” w wątrobie i/lub śledzionie w CT, jądrowym rezonansie magnetycznym lub ultrasonografii; wzrost fosfatazy alkalicznej) [31].

Farmakologiczne strategie profilaktyki i terapii przeciwgrzybiczej
Współczesne leczenie przeciwgrzybicze obejmuje profilaktykę, leczenie empiryczne, leczenie wyprzedzające i terapię celowaną potwierdzonej grzybicy (tab. 3., ryc. 1.) [33]. Postępowanie profilaktyczne, terapia empiryczna i leczenie potwierdzonej grzybicy były przedmiotem wielu analiz i opracowań. Rekomendacje dotyczące leczenia u dorosłych chorych na ostre białaczki oraz poddawanych transplantacji komórek hematopoetycznych zostały opracowane w 2005 r., z aktualizacją w 2007 r., w ramach European Conference on Infections in Leukemia (ECIL) [34–36]. Wytyczne te powstały jako wynik współpracy ekspertów EBMT (European Blood and Bone Marrow Transplantation Group), EORTC, LeukemiaNet i ICHS (International Immunocompromised Host Society). Podstawą opracowania wytycznych była analiza piśmiennictwa (PubMed, Medline, Cochrane), obejmującego również doniesienia zjazdowe (ICAAC, EBMT, ASH, ASCO, ECCMID) oraz kwestionariusz przeprowadzony w największych ośrodkach hematologicznych w Europie. Zalecenia przedstawiono zgodnie z systemem rekomendacji CDC. W 2008 r. opublikowano także amerykańskie rekomendacje IDSA (Infectious Diseases Society of America) dotyczące postępowania terapeutycznego w inwazyjnej aspergilozie [37].
Biorąc pod uwagę aktualne możliwości diagnostyki i leczenia IA u dzieci po HSCT w Polsce, proponowaną strategię postępowania diagnostyczno-terapeutycznego przedstawiono na rycinie 2. Należy podkreślić, że empiryczne leczenie przeciwgrzybicze u dzieci ma ustaloną pozycję, szczególnie w odniesieniu do tych chorych, u których wykonanie HRCT i/lub bronchoskopii wiąże się z jakimkolwiek ryzykiem.

Leki przeciwgrzybicze
W chwili obecnej w terapii IA stosuje się 3 grupy leków przeciwgrzybiczych: polieny (amfoterycyna konwencjonalna i jej pochodne), echinokandyny i azole. W profilaktyce i w leczeniu leki te są stosowane w monoterapii, natomiast coraz częściej podaje się je również w terapii skojarzonej. Leczenie przeciwgrzybicze prowadzi się zwykle przez wiele tygodni lub miesięcy.
Polieny
Amfoterycyna – jest najstarszym lekiem przeciwgrzybicznym o szerokim spektrum działania, który przez wiele lat był „złotym standardem” w leczeniu IFI i dopiero ostatnia dekada spowodowała zmianę sposobu postępowania (tab. 4.). Dezoksycholan amfoterycyny (Fungizone), stosowany w dawce 0,5–1,5 mg/kg i.v., charakteryzuje się wieloma działaniami niepożądanymi, jak nefrotoksyczność, hipokaliemia i hipomagnezemia, a wlew samego leku jest zwykle źle tolerowany. Obecnie nie stosuje się go w wielu krajach i nie jest on zalecany u dzieci. Nowe postacie amfoterycyny mają znacznie korzystniejszy profil toksyczności, nie tracąc skuteczności [38]; są jednak o wiele droższe. Wyróżnia się trzy preparaty: amfoterycynę liposomalną (AmBisome), lipidową (Abelcet) i koloidalną (Amphocil). Preparaty te cechuje identyczne spektrum działania oraz mała toksyczność i dobra tolerancja, umożliwiające eskalację dawki leku. AmBisome jest obecnie lekiem rekomendowanym u dzieci w leczeniu empirycznym lub wyprzedzającym [39]. Dawką zalecaną jest 3 mg/kg, a jej zwiększanie nie przynosi korzyści [40]. W wielu dziecięcych ośrodkach hematologicznych amfoterycynę liposomalną stosuje się także w profilaktyce, zwłaszcza u pacjentów poddawanych allo-HSCT. Po zastosowaniu w profilaktyce AmBisome w dawce 3 mg/kg/dzień u kolejnych 57 dzieci do +100 doby po allo-HSCT nie stwierdzono ani jednego przypadku inwazyjnego zakażenia grzybiczego [41].
Echinokandyny
Echinokandyny stanowią nową grupę preparatów przeciwgrzybiczych, które cechuje dobra tolerancja, mała toksyczność oraz niewielkiego stopnia interakcje z innymi lekami [42]. Istnieje możliwość kojarzenia echinokandyn z innymi lekami przeciwgrzybiczymi. Aktualnie dostępne są 3 preparaty echinokandyn: kaspofungina, mikafungina i anidulafungina, przy czym zarejestrowane są kaspofungina i mikafungina. W badaniach farmakokinetycznych, bezpieczeństwa i tolerancji kaspofunginy wykazano, że dawka 50 mg/m² p.c./dobę u dzieci o powierzchni ciała do 1 m² jest ekwiwalentem dawki 50 mg/dobę u dorosłych, przy czym maksymalną dawką dobową jest 70 mg [44]. Wykazano, że również dawkowanie kaspofunginy 1 mg/kg/dobę zapewnia wysoką skuteczność przeciwgrzybiczą u pacjentów w immunosupresji [45]. Zalecana dawka u dzieci w wieku 3–24 miesięcy to 50 mg/m², a u noworodków i niemowląt do 3. miesiąca życia to 25 mg/m².
W badaniu z randomizacją dzieci i dorosłych po HSCT wykazano większą skuteczność w profilaktyce mikafunginy (w dawce 1 mg/kg/dobę) niż flukonazolu (w dawce 8 mg/kg/dobę) [46]. Jednocześnie w analizie kosztów wykazano, że profilaktyka z mikafunginą przyczyniła się do redukcji łącznych wydatków na procedurę HSCT u 72% pacjentów [47].
Azole
Azole stanowią dużą grupę leków przeciwgrzybiczych o zróżnicowanym spektrum działania przecigrzybiczego. W większości są dobrze tolerowane, występują zarówno w postaci doustnej, jak i dożylnej. Większość azoli stosowanych w leczeniu IA (itrakonazol, worikonazol i posakonazol) wchodzi jednak w interakcje z innymi lekami, zwiększając ich toksyczność.
Itrakonazol – charakteryzuje się szerokim spektrum działania, ale też zmienną biodostępnością po podaniu doustnym, interakcjami z innymi lekami i jest źle tolerowany [48, 49]. Profilaktyczne zastosowanie dożylnego i doustnego itrakonazolu okazało się skuteczne u 51 na 53 dzieci poddawanych HSCT, jednak aż u 40% dzieci stwierdzono nieprawidłowe wyniki badań laboratoryjnych [49]. Wysoką skuteczność itrakonazolu w profilaktyce (u dzieci w przypadku auto-HSCT, ostrej białaczki limfoblastycznej, ostrej białaczki szpikowej, neutropenii) stwierdzono też w innym badaniu, ale pomimo oznaczania stężenia leku w surowicy, w 11% przypadków konieczne było odstawienie leku z powodu objawów niepożądanych (żołądkowo-jelitowych, transaminazemii, hemolizy) [48]. Itrakonazol jest podawany w postaci roztworu doustnie w dawce 2 × 2,5 mg/kg u chorych na ostre białaczki poddawanych chemioterapii oraz auto-HSCT w okresie neutropenii. Maksymalne dawki są zalecane u chorych poddawanych allo-HSCT w okresie neutropenii i do +75 oraz w przebiegu GVHD wymagającego terapii steroidami. Lek może być stosowany w profilaktyce i leczeniu IA u wybranych chorych. Wskazane jest oznaczanie stężenia itrakonazolu we krwi (pożądane co najmniej 500 ng/ml metodą HPLC), przy czym badanie to nie jest wykonywane w Polsce.
Worikonazol – wskazanie do zastosowania worikonazolu w IA u dorosłych jako leku pierwszego rzutu jest obecnie paradygmatem międzynarodowym. Jest on stosowany również we wtórnej profilaktyce przeciwgrzybiczej. Ma postać dożylną i doustną, jest dość dobrze tolerowany, penetruje do ośrodkowego układu nerwowego, a jego wadą są liczne interakcje, w tym z lekami stosowanymi w immunosupresji oraz profilaktyce i terapii GVHD: cyklosporyną i takrolimusem. Nie ma wielu badań dotyczących dzieci. W analizie dzieci z IA opornych na inne terapie przeciwgrzybicze, uzyskano odpowiedź u 45%, przy czym gorszą u pacjentów hematologicznych [50, 51]. W wielu krajach worikonazol jest stosowany z powodzeniem jako lek w terapii sekwencyjnej (step-down agent) po wcześniejszym stosowaniu leków dożylnych. W dawkowaniu worikonazolu u dzieci w wieku 2–12 lat zalecana jest dawka 2 × 7 mg/kg/dobę dożylnie, a w podtrzymaniu 2 × 7 mg/kg/dobę doustnie.
Posakonazol – doustny azol o szerokim spektrum działania, rekomendowany do profilaktyki IFI u dorosłych chorych na ostre białaczki w czasie neutropenii oraz po allo-HSCT w przebiegu GVHD wymagającego terapii steroidami [52, 53]. Wykazano skuteczność posakonazolu w opornej IA. Obecnie dostępna jest tylko postać doustna, a zalecane dawkowanie u dorosłych to 3 × 200 mg. Brak danych o dawkowaniu posakonazolu u dzieci, proponuje się 5 mg/kg/dobę [54]. Warto też wiedzieć o możliwości zastosowania większych dawek. Na przykładzie innej grupy pacjentów w immunosupresji opisano skuteczne leczenie posakonazolem ciężkiej mukormikozy u dziecka z cukrzycą opornej na inne leczenie, gdzie zastosowano początkowo dawkę 15 mg/kg/dobę w 3 dawkach przez 3 tyg., a następnie 10 mg/kg/dobę [55].

Terapia skojarzona
Skojarzone leczenie przeciwgrzybicze jest zagadnieniem kontrowersyjnym. Zwolennicy takiej terapii podkreślają zmniejszenie śmiertelności wśród leczonych chorych, poszerzenie spektrum działania przeciwgrzybiczego, możliwość redukcji dawki leków, zmniejszenie ryzyka rozwoju patogenów opornych. Do ujemnych stron terapii skojarzonej należą: ryzyko wystąpienia większej toksyczności, interakcje między lekami oraz rosnące koszty i tak już drogiej terapii pojedynczym lekiem przeciwgrzybiczym. W badaniach in vitro wykazano efekt synergistyczny skojarzenia echinokandyn z azolami lub amfoterycyną [56, 57]. Skuteczność terapii skojarzonej potwierdzono w badaniach na zwierzętach oraz w badaniach retrospektywnych i prospektywnych u chorych hematologicznych [58–60]. Obecnie w leczeniu IA terapię skojarzoną zaleca się zwykle w drugiej linii, ale doświadczenia dotyczące takiego postępowania u dzieci są skąpe. Terapia skojarzona oparta na kaspofunginie okazała się skuteczna u 7 z 13 dzieci po allo-HSCT i była dobrze tolerowana [61]. W innej analizie, w płucnej postaci IA skojarzono leczenie farmakologiczne i chirurgiczne, co pozwoliło 17 z 20 dzieci kontynuować chemioterapię i u 11 z nich wykonać HSCT, a po 1,7 roku (mediana) żyło 12 dzieci [62]. Opisano także zastosowanie transfuzji granulocytów dawcy w terapii skojarzonej z liposomalną amfoterycyną B, kaspofunginą i worikonazolem u dziecka z płucną IA [63]. Szczególnie trudna w leczeniu jest aspergiloza mózgu po allo-HSCT, chociaż opisano skuteczność wielolekowej terapii przeciwgrzybiczej (mikafungina, amfoterycyna B i flucytozyna) i leczenia operacyjnego [64].

Postępowanie u pacjentów z inwazyjną aspergilozą przed transplantacją (profilaktyka wtórna)
Przebycie IA jest jednym z czynników ryzyka wystąpienia jej ponownego nawrotu w trakcie leczenia hematologicznego, zwłaszcza po HSCT [65, 66]. W niektórych ośrodkach nie wykonuje się alotransplantacji w tej grupie chorych. W analizie 129 pacjentów dorosłych, którzy po przebytej IA mieli wykonany HSCT, kumulacyjne ryzyko wystąpienia progresji IA wynosiło 22%. Cztery główne czynniki ryzyka wystąpienia progresji IA w ciągu 30 dni po allo-HSCT to: dłuższy czas neutropenii, zaawansowanie choroby nowotworowej, czas od wdrożenia terapii systemowej IA do momentu wykonania HSCT mniejszy niż 6 tyg. oraz kondycjonowanie mieloablacyjne. Natomiast czynnikami ryzyka wystąpienia progresji IA po dniu +30 były: choroba CMV, szpik kostny lub krew pępowinowa jako źródło komórek, ostre GVHD  2. stopnia [67]. W profilaktyce wtórnej u dorosłych proponuje się obecnie worikonazol. W badaniu prospektywnym obejmującym 45 chorych, reaktywacja IFI wystąpiła u 7% chorych [68].
Doniesienia dotyczące profilaktyki wtórnej IA u dzieci są nieliczne. W Bristol study u dzieci po IFI przebytym przed zabiegiem transplantacji zastosowano aktywną profilaktykę od dnia „0” transplantacji, podając profilaktyczne transfuzje granulocytów, po stymulacji dawców z użyciem G-CSF i deksametazonu [69]. We wtórnej profilaktyce u dzieci stosuje się też liposomalną amfoterycynę B (1 mg/kg/dobę) od początku kondycjonowania, z następową zmianą na doustny worikonazol (2 × 200 mg/dzień) [70].

Kontrowersje pediatryczne
W analizie wyników terapii 139 dzieci z IA nie stwierdzono lepszej skuteczności żadnego pojedynczego leku, jednak aż 52,5% pacjentów z zakażeniem grzybiczym zmarło [25]. Wydaje się, że rekonstytucja immunologiczna jest lepszym czynnikiem predysponującym do dobrej odpowiedzi na terapię przeciwgrzybiczą niż sam rodzaj terapii [25].
W praktyce pediatrycznej zagadnienie IA po HSCT pozostaje tematem debat, kontrowersji i różnego podejścia w różnych krajach. W Wielkiej Brytanii u pacjentów stan­dardowego ryzyka w niektórych ośrodkach w profilaktyce przeciwgrzybiczej przed i po allo-HSCT stosuje się itrakonazol, z kolei w niektórych ośrodkach amerykańskich AmBisome [41]. Terapia wyprzedzająca u pacjentów wysokiego ryzyka IA, biorąc pod uwagę informacje kliniczne, laboratoryjne i radiologiczne, wydaje się postępowaniem skutecznym, co potwierdzono w analizie klinicznej [27]. Nie wszystkie ośrodki jednak akceptują taką strategię, stosując przeciwgrzybicze leczenie empiryczne, mimo że u większości chorych z gorączką neutropeniczną nie rozwija się IA, zwłaszcza u pacjentów z grupy niskiego ryzyka. Do problematycznych tematów należą uprzednio opisane zagadnienia wtórnej profilaktyki przeciwgrzybiczej i skojarzonego leczenia przeciwgrzybiczego.

Przyszłość
Największym zagrożeniem rozwoju IA po allo-HSCT jest neutropenia, a rekonstytucja hematologiczna i immunologiczna jest jednym z najważniejszych czynników wpływających na powodzenie terapii przeciwgrzybiczej, dlatego też wydaje się, że przyszły kierunek badań w tym zakresie obejmuje immunoterapię przeciwgrzybiczą.

Podsumowanie
Skuteczność leczenia przeciwgrzybiczego zależy od wczesnego rozpoznania i rozpoczęcia skutecznego leczenia. Obecnie najczęściej u dzieci po HSCT stosuje się liposomalną amfoterycynę B jako terapię pierwszej linii przy podejrzeniu IFI. W przypadku nietolerancji leku, np. rozwoju cech uszkodzenia nerek, podaje się kaspofunginę. W sytuacji potwierdzonej IA lekiem z wyboru jest worikonazol. W terapii drugiego rzutu najczęściej stosuje się leczenie skojarzone oparte na kaspofunginie i worikonazolu. Doustny worikonazol jest stosowany w terapii sekwencyjnej (step-down therapy).

Piśmiennictwo
1. Marr KA, Carter RA, Crippa F, Wald A, Corey L. Epidemiology and outcome of mould infections in hematopoietic stem cell transplant recipients. Clin Infect Dis 2002; 34: 909-17.
2. Lin SJ, Schranz J, Teutsch SM. Aspergillosis case-fatality rate: systematic review of the literature. Clin Infect Dis 2001; 32: 358-66.
3. von Eiff M, Roos N, Schulten R, Hesse M, Zühlsdorf M, van de Loo J. Pulmonary aspergillosis: early diagnosis improves survival. Respiration 1995; 62: 341-7.
4. Prentice HG, Kibbler CC, Prentice AG. Towards a targeted, risk-based, antifungal strategy in neutropenic patients. Br J Haematol 2000; 110: 273-84.
5. Pagano L, Caira M, Candoni A, et al. The epidemiology of fungal infections in patients with hematologic malignancies: the SEIFEM-2004 study. Haematologica 2006; 91: 1068-75.
6. Pagano L, Caira M, Nosari A, et al. Fungal infections in recipients of hematopoietic stem cell transplants: results of the SEIFEM B-2004 study-Sorveglianza Epidemiologica Infezioni Fungine Nelle Emopatie Maligne. Clin Infect Dis 2007; 45: 1161-70.
7. Marr KA, Carter RA, Boeckh M, Martin P, Corey L. Invasive aspergillosis in allogeneic stem cell transplant recipients: changes in epidemiology and risk factors. Blood 2002; 100: 4358-66.
8. Neofytos D, Horn D, Anaissie E, et al. Epidemiology and outcome of invasive fungal infection in adult hematopoietic stem cell transplant recipients: analysis of Multicenter Prospective Antifungal Therapy (PATH) Alliance registry. Clin Infect Dis 2009; 48: 265-73.
9. Gil L, Kozlowska-Skrzypczak M, Mol A, Poplawski D, Styczynski J, Komarnicki M. Increased risk for invasive aspergillosis in patients with lymphoproliferative diseases after autologous hematopoietic SCT. Bone Marrow Transplant 2009; 43: 121-6.
10. Crassard N, Hadden H, Pondarré C, et al. Invasive aspergillosis and allogeneic hematopoietic stem cell transplantation in children: a 15-year experience. Transpl Infect Dis 2008; 10: 177-83.
11. Kobayashi R, Kaneda M, Sato T, Suzuki D, Ichikawa M, Ariga T. Evaluation of risk factors for invasive fungal infection after allogeneic stem cell transplantation in pediatric patients. J Pediatr Hematol Oncol 2007; 29: 786-91.
12. Ullah K, Ahmed P, Raza S, et al. Allogeneic stem cell transplantation in hematological disorders: single center experience from Pakistan. Transplant Proc 2007; 39: 3347-57.
13. Ullah K, Raza S, Ahmed P, et al. Post-transplant infections: single center experience from the developing world. Int J Infect Dis 2008; 12: 203-14.
14. Castagnola E, Bagnasco F, Faraci M, et al. Incidence of bacteremias and invasive mycoses in children undergoing allogeneic hematopoietic stem cell transplantation: a single center experience. Bone Marrow Transplant 2008; 41: 339-47.
15. Shah AJ, Kapoor N, Crooks GM, et al. The effects of Campath 1H upon graft-versus-host disease, infection, relapse, and immune reconstitution in recipients of pediatric unrelated transplants. Biol Blood Marrow Transplant 2007; 13: 584-93.
16. Safdar A, Rodriguez GH, De Lima MJ, et al. Infections in 100 cord blood transplantations: spectrum of early and late posttransplant infections in adult and pediatric patients 1996-2005. Medicine (Baltimore) 2007; 86: 324-33.
17. van Burik JA, Brunstein CG. Infectious complications following unrelated cord blood transplantation. Vox Sang 2007; 92: 289-96.
18. Sung L, Gamis A, Alonzo TA, Buxton A, Britton K, Deswarte-Wallace J, Woods WG. Infections and association with different intensity of chemotherapy in children with acute myeloid leukemia. Cancer 2009; 115: 1100-8.
19. Verweij PE, van der Velden WJ, Donnelly JP, Blijlevens NM, Warris A. Invasive zygomycosis in patients treated for haematological malignancies. Ned Tijdschr Geneeskd 2007; 151: 2597-602.
20. Upton A, Kirby KA, Carpenter P, Boeckh M, Marr KA. Invasive aspergillosis following hematopoietic cell transplantation: outcomes and prognostic factors associated with mortality. Clin Infect Dis 2007; 44: 531-40.
21. Barnes PD, Marr KA. Risks, diagnosis and outcomes of invasive fungal infections in haematopoietic stem cell transplant recipients. Br J Haematol 2007; 139: 519-31.
22. Castagnola E, Faraci M, Moroni C, et al. Invasive mycoses in children receiving hemopoietic SCT. Bone Marrow Transplant 2008; 41 Suppl 2: S107-11.
23. Cordonnier C, Ribaud P, Herbrecht R, Milpied N, Valteau-Couanet D, Morgan C, Wade A; Société Française de Greffe de Moelle et de Thérapie Cellulaire. Prognostic factors for death due to invasive aspergillosis after hematopoietic stem cell transplantation: a 1-year retrospective study of consecutive patients at French transplantation centers. Clin Infect Dis 2006; 42: 955-63.
24. Caillot D, Casasnovas O, Bernard A, et al. Improved management of invasive pulmonary aspergillosis in neutropenic patients using early thoracic computed tomographic scan and surgery. J Clin Oncol 1997; 15: 139-47.
25. Burgos A, Zaoutis TE, Dvorak CC, Hoffman JA, Knapp KM, Nania JJ, Prasad P, Steinbach WJ. Pediatric invasive aspergillosis: a multicenter retrospective analysis of 139 contemporary cases. Pediatrics 2008; 121: e1286-94.
26. Kasow KA, Krueger J, Srivastava DK, et al. Clinical utility of computed tomography screening of chest, abdomen, and sinuses before hematopoietic stem cell transplantation: the St. Jude experience. Biol Blood Marrow Transplant 2009; 15: 490-5.
27. Maertens J, Theunissen K, Verhoef G, et al. Galactomannan and computed tomography-based preemptive antifungal therapy in neutropenic patients at high risk for invasive fungal infection: a prospective feasibility study. Clin Infect Dis 2005; 41: 1242-50.
28. Pfeiffer CD, Fine JP, Safdar N. Diagnosis of invasive aspergillosis using a galactomannan assay: a meta-analysis. Clin Infect Dis 2006; 42: 1417-27.
29. Steinbach WJ, Addison RM, McLaughlin L, et al. Prospective Aspergillus galactomannan antigen testing in pediatric hematopoietic stem cell transplant recipients. Pediatr Infect Dis J 2007; 26: 558-64.
30. Odabasi Z, Mattiuzzi G, Estey E, et al. Beta-D-glucan as a diagnostic adjunct for invasive fungal infections: validation, cutoff development, and performance in patients with acute myelogenous leukemia and myelodysplastic syndrome. Clin Infect Dis 2004; 39: 199-205.
31. Ascioglu S, Rex JH, de Pauw B, et al. Defining opportunistic invasive fungal infections in immunocompromised patients with cancer and hematopoietic stem cell transplants: an international consensus. Clin Infect Dis 2002; 34: 7-14.
32. De Pauw B, Walsh TJ, Donnelly JP, et al.; Invasive Fungal Infections Cooperative Group of the European Organization for Research and Treatment of Cancer; Mycoses Study Group of the National Institute of Allergy and Infectious Diseases. Defining opportunistic invasive fungal infections in immunocompromised patients with cancer and hematopoietic stem cell transplants: an international consensus. Clin Infect Dis 2008; 46: 1813-21.
33. Wingard JR. New approaches to invasive fungal infections in acute leukemia and hematopoietic stem cell transplant patients. Best Pract Res Clin Haematol 2007; 20: 99-107.
34. Maertens JA, Frere P, Lass-Florl C, et al. Primary antifungal prophylaxis in leukaemia patients. EJC Supplements 2007; 5: 43-38.
35. Herbrecht R, Fluckiger U, Gachot B, et al. Treatment of invasive Candida and invasive Aspergillus infections in adult haematological patients. EJC Supplements 2007; 5: 49-59.
36. Marchetti O, Cordonnier C, Calandra T. Empirical antifungal therapy in neutropaenic cancer patients with persistent fever. EJC Supplements 2007; 5: 32-42.
37. Walsh TJ, Anaissie EJ, Denning DW, et al. Treatment of aspergillosis: clinical practice guidelines of the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis 2008; 46: 327-360.
38. Prentice HG, Hann IM, Herbrecht R, et al. A randomized comparison of liposomal versus conventional amphotericin B for the treatment of pyrexia of unknown origin in neutropenic patients. Br J Haematol 1997; 98: 711-8.
39. Maertens J, Madero L, Reilly A, et al. A randomized, double-blind, multicenter trial of caspofungin versus liposomal amphotericin B for empirical antifungal therapy of pediatric patients with persistent fever and neutropenia. 47th Interscience Conference on Antimicrobial Agents and Chemotherapy, Chicago, USA: 2007; M-621 (abstract).
40. Cornely OA, Maertens J, Bresnik M, et al. Liposomal amphotericin B as initial therapy for invasive mold infection: a randomized trial comparing a high-loading dose regimen with standard dosing (AmBiLoad trial). Clin Infect Dis 2007; 44: 1289-97.
41. Roman E, Osunkwo I, Militano O, Cooney E, van de Ven C, Cairo MS. Liposomal amphotericin B prophylaxis of invasive mold infections in children post allogeneic stem cell transplantation. Pediatr Blood Cancer 2008; 50: 325-30.
42. Walsh TJ, Teppler H, Donowitz GR, et al. Caspofungin versus liposomal amphotericin B for empirical antifungal therapy in patients with persistent fever and neutropenia. N Engl J Med 2004; 351: 1391-402.
43. Lehrnbecher T, Groll AH. Experiences with the use of caspofungin in paediatric patients. Mycoses 2008; 51 Suppl 1: 58-64.
44. Walsh TJ, Adamson PC, Seibel NL, et al. Pharmacokinetics, safety, and tolerability of caspofungin in children and adolescents. Antimicrob Agents Chemother 2005; 49: 4536-45.
45. Groll AH, Attarbaschi A, Schuster FR, et al. Treatment with caspofungin in immunocompromised paediatric patients: a multicentre survey. J Antimicrob Chemother 2006; 57: 527-35.
46. van Burik JA, Ratanatharathorn V, Stepan DE, et al. Micafungin versus fluconazole for prophylaxis against invasive fungal infections during neutropenia in patients undergoing hematopoietic stem cell transplantation. Clin Infect Dis 2004; 39: 1407-16.
47. Schonfeld W, Wang Cheng J, Tong KB, Seifeldin R. Cost-effectiveness analysis of antifungal prophylaxis in patients undergoing hematopoietic stem cell transplantation. Clin Ther 2008; 30: 964-73.
48. Simon A, Besuden M, Vezmar S, et al. Itraconazole prophylaxis in pediatric cancer patients receiving conventional chemotherapy or autologous stem cell transplants. Support Care Cancer 2007; 15: 213-20.
49. Grigull L, Kuehlke O, Beilken A, et al. Intravenous and oral sequential itraconazole antifungal prophylaxis in paediatric stem cell transplantation recipients: a pilot study for evaluation of safety and efficacy. Pediatr Transplant 2007; 11: 261-6.
50. Walsh TJ, Lutsar I, Driscoll T, et al. Voriconazole in the treatment of aspergillosis, scedosporiosis and other invasive fungal infections in children. Pediatr Infect Dis J 2002; 21: 240-8.
51. Walsh TJ, Pappas P, Winston DJ, et al. Voriconazole compared with liposomal amphotericin B for empirical antifungal therapy in patients with neutropenia and persistent fever. N Engl J Med 2002; 346: 225-34.
52. Ullmann AJ, Lipton JH, Vesole DH, et al. Posaconazole or fluconazole for prophylaxis in severe graft-versus-host disease. N Engl J Med 2007; 356: 335-47.
53. Cornely OA, Maertens J, Winston DJ, et al. Posaconazole vs. fluconazole or itraconazole prophylaxis in patients with neutropenia. N Engl J Med 2007; 356: 348-59.
54. Eiden C, Palenzuela G, Hillaire-Buys D, Margueritte G, Cociglio M, Hansel-Esteller S, Peyriere H. Posaconazole-increased vincristine neurotoxicity in a child: a case report. J Pediatr Hematol Oncol 2009; 31: 292-5.
55. Tarani L, Costantino F, Notheis G, Wintergerst U, Venditti M, Di Biasi C, Friederici D, Pasquino AM. Long-term posaconazole treatment and follow-up of rhino-orbital-cerebral mucormycosis in a diabetic girl. Pediatr Diabetes 2009; 10: 289-93.
56. Kirkpatrick WR, Perea S, Coco BJ, Patterson TF. Efficacy of caspofungin alone and in combination with voriconazole in a Guinea pig model of invasive aspergillosis. Antimicrob Agents Chemother 2002; 46: 2564-8.
57. Arikan S, Lozano-Chiu M, Paetznick V, Rex JH. In vitro synergy of caspofungin and amphotericin B against Aspergillus and Fusarium spp. Antimicrob Agents Chemother 2002; 46: 245-7.
58. Marr KA, Boeckh M, Carter RA, et al. Combination antifungal therapy for invasive aspergillosis. Clin Infect Dis 2004; 39: 797-802.
59. Caillot D, Thiebaut A, Herbrecht R, et al. Liposomal amphotericin B in combination with caspofungin for invasive aspergillosis in patients with hematologic malignancies: a randomized pilot study (Combistrat trial). Cancer 2007; 110: 2740-6.
60. Maertens J, Glasmacher A, Herbrecht R, et al. Multicenter, noncomparative study of caspofungin in combination with other antifungals as salvage therapy in adults with invasive aspergillosis. Cancer 2006; 107: 2888-97.
61. Cesaro S, Giacchino M, Locatelli F, et al. Safety and efficacy of a caspofungin-based combination therapy for treatment of proven or probable aspergillosis in pediatric hematological patients. BMC Infect Dis 2007; 7: 28.
62. Cesaro S, Cecchetto G, De Corti F, et al. Results of a multicenter retrospective study of a combined medical and surgical approach to pulmonary aspergillosis in pediatric neutropenic patients. Pediatr Blood Cancer 2007; 49: 909-13.
63. Dornbusch HJ, Sovinz P, Lackner H, Schwinger W, Benesch M, Strenger V, Urban C. Effective management of pulmonary aspergillosis invading the thoracic spine in a child with high risk ALL requiring allogeneic bone marrow transplantation. Med Mycol 2008; 46: 487-90.
64. Sato T, Kaneda M, Ichikawa M, Suzuki D, Nakagawa A, Kobayashi R. Current approaches to management of cerebral fungal infection in pediatric patients with hematologic disorders. J Pediatr Hematol Oncol 2008; 30: 249-53.
65. Fukuda T, Boeckh M, Guthrie KA, et al. Invasive aspergillosis before allogeneic hematopoietic stem cell transplantation: 10-year experience at a single transplant center. Biol Blood Marrow Transplant 2004; 10: 494-503.
66. Offner F, Cordonnier C, Ljungman P, Prentice HG, Engelhard D, De Bacquer D, Meunier F, De Pauw B. Impact of previous aspergillosis on the outcome of bone marrow transplantation. Clin Infect Dis 1998; 26: 1098-103.
67. Martino R, Parody R, Fukuda T, et al. Impact of the intensity of the pretransplantation conditioning regimen in patients with prior invasive aspergillosis undergoing allogeneic hematopoietic stem cell transplantation: A retrospective survey of the Infectious Diseases Working Party of the European Group for Blood and Marrow Transplantation. Blood 2006; 108: 2928-2936.
68. Cordonnier C, Einsele H, Rovira M, et al. Voriconazole for secondary prophylaxis of invasive fungal infection in allogeneic stem cell transplant recipients: results of the Vosifi Study. 35th Annual Meeting of the European Group for Blood and Marrow Transplantation, Goeteborg, Sweden. Bone Marrow Transplant 2009; 328 (abstract).
69. Kerr JP, Liakopolou E, Brown J, et al. The use of stimulated granulocyte transfusions to prevent recurrence of past severe infections after allogeneic stem cell transplantation. Br J Haematol 2003; 123: 114-8.
70. Allinson K, Kolve H, Gumbinger HG, Vormoor HJ, Ehlert K, Groll AH. Secondary antifungal prophylaxis in paediatric allogeneic haematopoietic stem cell recipients. J Antimicrob Chemother 2008; 61: 734-42.