Jak dawka hydroksychlorochiny w leczeniu tocznia rumieniowatego układowego?
Redaktor: Anna Soboń
Data: 03.08.2020
Źródło: Opracowała: Ewa Morgiel
Hydroksychlorochina (HCQ) w leczeniu tocznia rumieniowatego należy do standardowej terapii. Według danych z badań klinicznych HCQ zmniejsza ryzyko wystąpienia zaostrzeń choroby, ponadto wykazuje działanie protekcyjne wobec następstw choroby tj. incydenty zatorowo-zakrzepowe, cukrzyca, zaburzenia lipidowe. W konsekwencji jej stosowanie ma wpływ na wydłużenie życia chorych.
HCQ jest lekiem tanim, o dobrym profilu bezpieczeństwa, zazwyczaj dobrze tolerowanym. Spośród działań niepożądanych najwięcej uwagi poświęca się powikłaniom okulistycznym, a mianowicie toksycznej retinopatii, która potencjalnie ma charakter nieodwracalny i może prowadzić do ślepoty. Melles i Marmor opublikowali w 2014 roku pracę dotyczącą bezpieczeństwa stosowania HCQ, gdzie w ocenie okulistycznej stosowano nowoczesne i czułe metody takie jak ocena pola widzenia lub OCT (Optyczna Koherentna Tomografia), dzięki którym uszkodzenia siatkówki mogą być zdiagnozowane na wczesnym, subklinicznym etapie. Badanie miało charakter retrospektywny.
Grupę badaną stanowiło 2361 pacjentów stosujących HCQ ponad 5 lat. Cechy retinopatii odnotowano u 7,5% (wcześniej szacowano, że problem ten dotyczyć może około 2% stosujących lek). Czynnikami ryzyka wystąpienia zmian w siatkówce była dawka leku jak i czas stosowania. Dane dotyczące stosowania HCQ wykorzystane w tym badaniu pochodziły z rejestru farmaceutycznego (lek wykupiony przez chorego). Nie udało się ustalić bezpiecznej dawki leku, ale stwierdzono, iż przyjmowanie przez chorych HCQ w dawce maksymalnej do 5mg/kg m. c. wpływa na redukcję odsetka zmian w siatkówce do około 2%.
W aktualnych rekomendacjach leczenia SLE z 2019, które powstały pod auspicjami EULAR-u zaleca się stosowania HCQ u wszystkich chorych (zarówno w przypadku zaostrzenia objawów jak i w fazie remisji, a wyjątek stanowią jedynie osoby, u których stwierdza się przeciwwskazania do leku) oraz nieprzekraczanie dawki 5mg/kg m.c.
Co do zaleceń stosowania HCQ w leczeniu SLE specjaliści są zgodni, jednakże ustalenie dawki wywołuje dyskusję. Wśród ekspertów zajmujących się leczeniem SLE są tacy, którzy twierdzą, iż nie ma dostatecznych danych w dobie medycyny opartej na faktach dla ustalenia dawki maksymalnej HCQ na poziomie 5mg/kg m.c.
Uważają oni, że taki zapis w rekomendacjach EULAR może być mylący dla wielu praktyków. W komentarzu opublikowanym na łamach czasopisma „Annals of the Rheumatic Diseases”, zwrócono uwagę na kilka istotnych problemów. Brak jest dowodów, iż stosowanie HCQ w dawce 5mg/kg m. c. jest równie skutecznej jak wcześniej rekomendowane do 6,5mg/kg m. c. Brak jest również dostatecznych danych, iż stosowanie max. dawki 5mg/ kg m.c. u chorych z SLE przyniesie istotne korzyści co do bezpieczeństwa stosowania leku. Dodatkowym problemem jest brak przestrzegania przez pacjentów zaleceń lekarskich w odniesieniu co do stosowanej dawki HCQ (częste pomijanie dawek) zwłaszcza w długoletnim leczeniu (co znajduje potwierdzenie w przeprowadzonych badaniach). Badanie Melles i Marmor na podstawie, którego ustalono dawkowanie HCQ ma kilka słabych stron m.in. dobór grupy badanej (większość stanowili chorzy na RZS, powyżej 50 roku życia), czy wcześniej wspomniany sposób wyliczania stosowanej dawki.
Podsumowując, konieczne są dalsze badania dedykowane problemowi ustalenia optymalnej dawki HCQ zarówno w kontekście jej skuteczności jak i bezpieczeństwa z realną oceną dawki przyjmowania leku przez chorego. Tymczasem w codziennej praktyce klinicznej warto rozważyć stosowanie HCQ w dawce maksymalnej 5-6,5mg/kg m.c. z uwzględnieniem stanu klinicznego pacjenta (aktywności SLE, choroby współistniejące itp.) oraz potencjalnych czynników ryzyka wystąpienia toksycznej retinopatii.
Źródło: Nathalie Costedoat-Chalumeau, David Isenberg, Michelle Petri; Comment on the 2019 update of the EULAR recommendations for the management of systemic lupus erythematosus by Fanouriakis et al. Ann Rheum Dis. 2020 Aug;79(8):e90 oraz Fanouriakis A, Bertsias G, Boumpas DT. Hydroxychloroquine dosing in systemic lupus erythematosus: response to 'Comment on the 2019 update of the EULAR recommendations for the management of systemic lupus erythematosus by Fanouriakis et al' by Costedoat-Chalumeau et al. Ann Rheum Dis. 2020 Aug;79(8):e91.
Grupę badaną stanowiło 2361 pacjentów stosujących HCQ ponad 5 lat. Cechy retinopatii odnotowano u 7,5% (wcześniej szacowano, że problem ten dotyczyć może około 2% stosujących lek). Czynnikami ryzyka wystąpienia zmian w siatkówce była dawka leku jak i czas stosowania. Dane dotyczące stosowania HCQ wykorzystane w tym badaniu pochodziły z rejestru farmaceutycznego (lek wykupiony przez chorego). Nie udało się ustalić bezpiecznej dawki leku, ale stwierdzono, iż przyjmowanie przez chorych HCQ w dawce maksymalnej do 5mg/kg m. c. wpływa na redukcję odsetka zmian w siatkówce do około 2%.
W aktualnych rekomendacjach leczenia SLE z 2019, które powstały pod auspicjami EULAR-u zaleca się stosowania HCQ u wszystkich chorych (zarówno w przypadku zaostrzenia objawów jak i w fazie remisji, a wyjątek stanowią jedynie osoby, u których stwierdza się przeciwwskazania do leku) oraz nieprzekraczanie dawki 5mg/kg m.c.
Co do zaleceń stosowania HCQ w leczeniu SLE specjaliści są zgodni, jednakże ustalenie dawki wywołuje dyskusję. Wśród ekspertów zajmujących się leczeniem SLE są tacy, którzy twierdzą, iż nie ma dostatecznych danych w dobie medycyny opartej na faktach dla ustalenia dawki maksymalnej HCQ na poziomie 5mg/kg m.c.
Uważają oni, że taki zapis w rekomendacjach EULAR może być mylący dla wielu praktyków. W komentarzu opublikowanym na łamach czasopisma „Annals of the Rheumatic Diseases”, zwrócono uwagę na kilka istotnych problemów. Brak jest dowodów, iż stosowanie HCQ w dawce 5mg/kg m. c. jest równie skutecznej jak wcześniej rekomendowane do 6,5mg/kg m. c. Brak jest również dostatecznych danych, iż stosowanie max. dawki 5mg/ kg m.c. u chorych z SLE przyniesie istotne korzyści co do bezpieczeństwa stosowania leku. Dodatkowym problemem jest brak przestrzegania przez pacjentów zaleceń lekarskich w odniesieniu co do stosowanej dawki HCQ (częste pomijanie dawek) zwłaszcza w długoletnim leczeniu (co znajduje potwierdzenie w przeprowadzonych badaniach). Badanie Melles i Marmor na podstawie, którego ustalono dawkowanie HCQ ma kilka słabych stron m.in. dobór grupy badanej (większość stanowili chorzy na RZS, powyżej 50 roku życia), czy wcześniej wspomniany sposób wyliczania stosowanej dawki.
Podsumowując, konieczne są dalsze badania dedykowane problemowi ustalenia optymalnej dawki HCQ zarówno w kontekście jej skuteczności jak i bezpieczeństwa z realną oceną dawki przyjmowania leku przez chorego. Tymczasem w codziennej praktyce klinicznej warto rozważyć stosowanie HCQ w dawce maksymalnej 5-6,5mg/kg m.c. z uwzględnieniem stanu klinicznego pacjenta (aktywności SLE, choroby współistniejące itp.) oraz potencjalnych czynników ryzyka wystąpienia toksycznej retinopatii.
Źródło: Nathalie Costedoat-Chalumeau, David Isenberg, Michelle Petri; Comment on the 2019 update of the EULAR recommendations for the management of systemic lupus erythematosus by Fanouriakis et al. Ann Rheum Dis. 2020 Aug;79(8):e90 oraz Fanouriakis A, Bertsias G, Boumpas DT. Hydroxychloroquine dosing in systemic lupus erythematosus: response to 'Comment on the 2019 update of the EULAR recommendations for the management of systemic lupus erythematosus by Fanouriakis et al' by Costedoat-Chalumeau et al. Ann Rheum Dis. 2020 Aug;79(8):e91.
