KARDIOCHIRURGIA DOROSŁYCH
Hypoglycaemic treatment and metabolic control in patients with diabetes referred for planned heart surgery

Wstęp
Choroby układu sercowo-naczyniowego stanowią główną przyczynę przedwczesnych zgonów chorych na cukrzycę. Najczęstszą przyczyną śmierci w tej grupie pacjentów jest choroba niedokrwienna serca (ChNS). Wystąpienie cukrzycy zwiększa ryzyko choroby niedokrwiennej serca 2–4--krotnie [1, 2].
Chorzy z cukrzycą stanowią od 13 do 37% pacjentów poddawanych zabiegom pomostowania aortalno-wieńcowego (ang. coronary artery bypass graft surgery – CABG). Większość z nich to osoby z cukrzycą typu 2 [3–6]. Ze względu na prognozowany dalszy wzrost zachorowań na cukrzycę typu 2 można przewidywać, że chorzy ci będą stanowili coraz liczniejszą grupę pacjentów poddawanych interwencjom kardiochirurgicznym [7]. Wyniki operacyjnego leczenia choroby wieńcowej z zastosowaniem pomostów tętniczych są u chorych z cukrzycą lepsze niż efekty angioplastyki wieńcowej, również z zastosowaniem stentów powlekanych lekami [8, 9]. Leczenie kardiochirurgiczne pozostaje więc najbardziej skuteczną metodą rewaskularyzacji mięśnia sercowego u chorych z cukrzycą [4, 10]. Niestety, rokowanie po zabiegach CABG jest gorsze u chorych na cukrzycę niż u osób na nią niechorujących. Większa jest zarówno śmiertelność wewnątrzszpitalna [11], 30-dniowa [12], jak i odległa [13] chorych na cukrzycę. Pacjenci z cukrzycą częściej niż osoby bez cukrzycy doświadczają w okresie okołooperacyjnym incydentów mózgowych i ostrej niewydolności nerek wymagającej dializoterapii [14]. Są również bardziej narażeni na zakażenia w okresie okołooperacyjnym, w tym infekcje ran pooperacyjnych i rozejście się zespolenia mostka [11, 14, 15]. Wykazano, że utrzymanie prawidłowych wartości glikemii w okresie okołooperacyjnym za pomocą dożylnej insulinoterapii u chorych z cukrzycą prowadzi do zmniejszenia śmiertelności, skraca czas hospitalizacji, zmniejsza ryzyko nawrotów niedokrwienia mięśnia sercowego i zakażeń mostka [4, 16, 17]. Mniej zainteresowania, zarówno w sferze badań naukowych, jak i w praktyce klinicznej, poświęca się problemom wyrównania metabolicznego w okresie przedoperacyjnym i odpowiedniego przygotowania pacjentów z cukrzycą do zabiegów kardiochirurgicznych.

Cel
Celem pracy była ocena leczenia hipoglikemizującego oraz stopnia wyrównania metabolicznego chorych na cukrzycę kierowanych do planowanych zabiegów kardiochirurgicznych.

Materiał i metody
Badaniem objęto 72 pacjentów z cukrzycą, w tym 66 chorych z cukrzycą typu 2 (92%) i 6 z cukrzycą typu 1 (8%), w wieku 63 ± 8 lat, oczekujących na planowy zabieg kardiochirurgiczny. U przeważającej większości chorych (68 osób – 94,4%) planowano zabieg CABG, u pozostałych 4 pacjentów (5,6%) operację zastawkową. W ramach działalności przyklinicznej Poradni diabetologicznej Szpitala Uniwersyteckiego im. dr. A. Jurasza w Bydgoszczy wyznaczono jeden dzień w tygodniu, w którym przyjmowano wyłącznie pacjentów kierowanych do planowych zabiegów kardiochirurgicznych w Katedrze i Klinice Kardiochirurgii Collegium Medicum w Bydgoszczy UMK w Toruniu. Charakter udzielanej porady nie odbiegał od standardowej wizyty w Poradni diabetologicznej. Na podstawie wywiadu zbierano dane dotyczące czasu trwania i obecności powikłań cukrzycy, miejsca i sposobu dotychczasowego leczenia, w tym prowadzenia samokontroli glikemii oraz współistnienia innych chorób. Przeprowadzano badanie przedmiotowe z uwzględnieniem pomiarów antropometrycznych (masa ciała, wzrost, wskaźnik masy ciała – ang. body mass index – BMI) i pomiaru ciśnienia tętniczego. W celu oceny wyrównania glikemii oznaczano odsetek hemoglobiny glikowanej (HbA1c). Wyrównanie gospodarki lipidowej oceniano na podstawie lipidogramu. Obliczano odsetek chorych osiągających cele terapeutyczne w zakresie wartości ciśnienia tętniczego, HbA1c i parametrów lipidowych. Za cele terapeutyczne przyjęto wartości docelowe w leczeniu chorych z cukrzycą określone w Zaleceniach klinicznych opracowanych przez Polskie Towarzystwo Diabetologiczne na rok 2009 [18]. Analizowano również wyrównanie cukrzycy w zależności od czasu jej trwania i sposobu leczenia.
W przypadku stwierdzenia nieprawidłowego wyrównania cukrzycy dokonywano modyfikacji leczenia. Uzyskane wyniki poddano analizie statystycznej za pomocą programu komputerowego Statistica.

Wyniki
Średni czas trwania cukrzycy w badanej grupie wynosił 10,09 ± 8,6 roku. Badani obciążeni byli nadciśnieniem tętniczym (60 osób – 83,3%), chorobą wieńcową (69 osób – 95,8%), przebytym zawałem serca (47 osób – 65,3%), niewydolnością serca (40 osób – 55,5%), przebytym udarem mózgu (3 osoby – 4,2%), hiperlipidemią (47 osób – 65,3%), miażdżycą kończyn dolnych (15 osób – 20,8%), retinopatią (21 osób – 29,2%), nefropatią cukrzycową (8 osób – 11,1%), przewlekłą chorobą nerek (17 osób – 23,6%), przebytą amputacją (2 osoby – 2,7%). 43 chorych (59,8%) było dotychczas leczonych w poradniach diabetologicznych, pozostali byli pod opieką lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej.
45 osób (62,5%) prowadziło samokontrolę glikemii za pomocą glukometrów.
4 chorych (5,5%) leczono wyłącznie dietą, 30 pacjentów (41,6%) pochodną sulfonylomocznika, 16 osób (22,2%) metforminą, 2 osoby (2,7%) akarbozą, 42 chorych (58,3%) insuliną, a terapię skojarzoną insuliną z lekami doustnymi stosowało 12 chorych (16,6%). Na podstawie badania lekarskiego oraz wyników badań laboratoryjnych uznano, że u 11 chorych (15,3%) leki doustne stosowane były bez uwzględnienia przeciwwskazań.
Średnie wartości BMI, ciśnienia tętniczego, parametrów lipidowych oraz HbA1c i kreatyniny przedstawiono w tabeli I.
W grupie chorych z cukrzycą trwającą ≤ 5 lat stwierdzono niższe stężenie cholesterolu LDL i HDL w porównaniu z osobami chorującymi > 5 lat (odpowiednio: 79,3 ± 20,9 vs 105,4 ± 39,9 mg/dl; p < 0,05 i 45,6 ± 12,5 vs 55,3 ± 12,8 mg/dl; p < 0,05). Nie stwierdzono istotnych statystycznie różnic w zakresie pozostałych ocenianych parametrów pomiędzy obiema grupami pacjentów. Chorzy leczeni dietą lub lekami doustnymi charakteryzowali się istotnie niższym odsetkiem HbA1c w porównaniu z chorymi leczonymi insuliną (6,1 ± 2,0% vs 7,1 ± 7,8%; p < 0,05). Nie stwierdzono różnic w wartościach ciśnienia tętniczego i parametrach gospodarki lipidowej w obydwu podgrupach pacjentów.
HbA1c ≤ 7,0% stwierdzono u 66,7%, natomiast u 12,1% chorych mieściła się ona w przedziale 7,1–8,0%. U 21,2% badanych HbA1c przekraczała 8,0%.
Odsetek osób, które osiągnęły poszczególne docelowe wartości w leczeniu cukrzycy oraz tzw. złożony cel terapeutyczny rozumiany jako osiągnięcie rekomendowanych wartości w zakresie wszystkich ocenianych parametrów, przedstawia tabela II.
52 chorych (72,2%) wymagało modyfikacji dotychczasowego leczenia. Polegała ona na skorygowaniu dawek insuliny (15 osób – 28,8%), dodaniu insuliny do leków doustnych (2 osoby – 3,8%), włączeniu insuliny i odstawieniu doustnych leków hipoglikemizujących (9 osób – 17,3%), skorygowaniu dawek insuliny i odstawieniu doustnych leków hipoglikemizujących (3 osoby – 5,7%), zastąpieniu mieszanek insulinowych wielokrotnymi wstrzyknięciami insuliny (16 osób – 30,7%), odstawieniu metforminy (7 osób – 13,4%).

Dyskusja
Postęp, jaki dokonał się w medycynie, spowodował między innymi wydłużenie życia osób przewlekle chorych, w tym chorych na cukrzycę. Niestety, pomimo coraz doskonalszych form terapii hipoglikemizującej, hipotensyjnej i hipolipemizującej u chorych na cukrzycę nadal rozwijają się przewlekłe powikłania tej choroby. Rozwój kardiologii interwencyjnej oraz kardiochirurgii spowodował, że chorzy na cukrzycę są coraz powszechniej kwalifikowani do leczenia zabiegowego, jeśli tylko tego wymagają. Ze względu na przewlekły, często bezobjawowy przebieg cukrzycy typu 2, nierzadko pierwszą jej manifestacją jest zawał serca lub udar mózgu, a połowa chorych w momencie rozpoznania ma już powikłania choroby, w tym często zaawansowaną miażdżycę [19]. W badanej grupie chorych, z dominującym typem 2 cukrzycy, średni czas trwania choroby wyniósł 10 lat. Po takim czasie od rozpoznania cukrzycy chorzy mieli tak zaawansowaną miażdżycę naczyń wieńcowych, że jedyną możliwością leczenia rewaskularyzacyjnego był zabieg CABG.
Ograniczona dostępność do leczenia specjalistycznego powoduje, że znaczny odsetek chorych na cukrzycę (w badanej grupie 40%) pozostaje pod opieką lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej. Stwierdzony w naszym badaniu stosunkowo niski odsetek chorych prowadzących samokontrolę glikemii (62,5%) świadczy o niedocenianiu roli samodzielnego monitorowania efektów leczenia hipoglikemizujacego.
Chorzy na cukrzycę wymagający leczenia operacyjnego na zabiegi w trybie planowym kierowani są często ze źle kontrolowaną cukrzycą. Wynika to częściowo z niedoceniania roli optymalnego wyrównania glikemii w okresie przedoperacyjnym, głównie przez lekarzy kierujących do zabiegów, jak również przez słabo wyedukowanych pacjentów. Posiadanie przez pacjenta zaświadczenia od prowadzącego diabetologa, określającego stopień wyrównania metabolicznego przed zabiegiem, nie jest w wielu ośrodkach ogólnie przyjętym standardem postępowania. Uważa się, że wśród badań, które należy wykonać u chorych na cukrzycę przed zabiegiem operacyjnym, powinna być HbA1c – retrospektywny wskaźnik wyrównania glikemii [20]. Źle wyrównana cukrzyca przed zabiegiem operacyjnym i odpowiadający jej wysoki odsetek HbA1c stwarza ryzyko rozwoju powikłań w okresie pooperacyjnym, m.in. infekcji, nieprawidłowego gojenia rany i wykrzepiania wszczepionych pomostów oraz okołooperacyjnego zawału serca, udaru mózgu i ostrej niewydolności nerek [4, 21, 22]. Zgodnie z zaleceniami Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego, należy przesunąć termin planowego zabiegu operacyjnego u chorego na cukrzycę, jeżeli to jest możliwe, gdy cukrzyca jest niewyrównana metabolicznie (poposiłkowa glikemia > 200 mg/dl, a HbA1c > 9,0%) [18].
W badanej grupie chorych oczekujących na zabieg kardiochirurgiczny średni odsetek hemoglobiny glikowanej wyniósł 6,7 ± 1,9%, ale u 21,2% osób przekraczał on 8,0%. Podjęte zostały więc działania mające na celu poprawę wyrównania glikemii jeszcze przed operacją. Modyfikacji dotychczasowego leczenia hipoglikemizującego wymagało aż 72% badanych. Należy zaznaczyć, że u 15,3% chorych leki doustne stosowane były bez uwzględnienia przeciwwskazań. Dotyczyło to głównie metforminy stosowanej u pacjentów z ciężką niewydolnością serca lub upośledzoną filtracją kłębuszkową (GFR < 60 ml/min/1,73 m²).
W badaniu Cohena i wsp. dotyczącym wielodyscyplinarnej interwencji w celu poprawy kontroli cukrzycy przed zabiegiem CABG średni odsetek HbA1c wyniósł 7,03 ± 1,5%, a modyfikacji leczenia hipoglikemizującego wymagało 32% chorych. Pacjenci z powikłaniami w okresie pooperacyjnym mieli istotnie gorsze wyrównanie glikemii przed zabiegiem (HbA1c 7,36 ± 1,7%) w porównaniu z pacjentami bez powikłań (HbA1c 6,87 ± 1,38%, p = 0,07) [23].
W badaniu Engorena i wsp. w grupie chorych z cukrzycą kierowanych do CABG średni odsetek HbA1c wyniósł 8,0 ± 2,0%. Tylko 32% chorych miało HbA1c < 7%, a u 14% parametr ten przekraczał 10% [24]. Z kolei w badaniu Saleema i wsp. większość chorych na cukrzycę (93,58%) hospitalizowanych z powodu świeżego zawału serca miała HbA1c > 7,0%. Zła kontrola metaboliczna cukrzycy wyrażająca się podwyższonym odsetkiem HbA1c okazała się niezależnym predyktorem ciężkości choroby niedokrwiennej serca [25].
W Klinice Kardiochirurgii w Bydgoszczy przywiązuje się szczególną wagę do prawidłowego wyrównania cukrzycy nie tylko w okresie okołooperacyjnym, ale też w okresie poprzedzającym zabieg. Doświadczenia własne wskazują bowiem, że znacznie łatwiej jest uzyskać dobrą kontrolę glikemii w okresie około- i pooperacyjnym, jeżeli pacjent z cukrzycą jest dobrze wyrównany metabolicznie już przed zabiegiem. Znaczenie dobrego wyrównania cukrzycy w okresie przedoperacyjnym, określanego odsetkiem HbA1c, dla powodzenia operacji doceniane jest w wielu ośrodkach kardiochirurgicznych. Okazuje się, że poziom HbA1c dobrze koreluje z czasem hospitalizacji po CABG [4, 21, 26].
W leczeniu chorych na cukrzycę niezmiernie istotna jest terapia wieloczynnikowa, od jej skuteczności bowiem w dużej mierze zależy ryzyko rozwoju powikłań, w tym choroby wieńcowej i konieczności wykonywania CABG [27]. W badanej przez nas grupie chorych stwierdzono stosunkowo dobrą kontrolę ciśnienia tętniczego i dobrą kontrolę stężenia lipidów. Biorąc pod uwagę wyniki przedstawione przez innych autorów [23, 24], również wyrównanie glikemii, określone średnią HbA1c w całej grupie, należy uznać za stosunkowo dobre. Jednak złożony cel terapeutyczny osiągnęło zaledwie 5,9% badanych.
Ścisła współpraca diabetologa z kardiochirurgiem jest konieczna, aby efekty pracy kardiochirurga nie zostały zaprzepaszczone przez źle leczoną cukrzycę. Pacjent do planowego zabiegu CABG powinien zgłosić się optymalnie wyrównany, przygotowany przez leczącego diabetologa, a w przypadku dużych trudności w ambulatoryjnym wyrównaniu cukrzycy skierowany do Kliniki lub na Oddział diabetologii w celu odpowiedniego przygotowania do operacji.

Wnioski
Znaczny odsetek chorych z cukrzycą, kierowanych do planowych operacji serca, pozostawał bez wcześniejszej specjalistycznej opieki diabetologicznej. Średnia HbA1c, ciśnienie tętnicze oraz parametry gospodarki lipidowej nie odbiegały znacząco od wartości rekomendowanych. Znaczny odsetek chorych nie osiągnął jednak celów terapeutycznych, nie był odpowiednio przygotowany do planowanego zabiegu i dlatego wymagał zmiany lub intensyfikacji leczenia.

Piśmiennictwo
1. Gu K, Cowie CC, Harris MI. Mortality in adults with and without diabetes in a national cohort of the U.S. population. Diabetes Care 1998; 21: 1138-1145.
2. Janeczko D, Czyżyk A, Kopczyński J. Umieralność chorych na cukrzycę w Warszawie. 10-letnia obserwacja prospektywna. Pol Arch Med Wew 1989; 81: 144-155.
3. Ghali WA, Quan H, Brant R. Coronary artery bypass grafting in Canada: national and provincial mortality trends, 1992–1995. Can Med Assoc J 1998; 159: 25-31.
4. Foremny J, Heredyńska-Wąs M, Kucewicz-Czech E, Knapik P, Zembala M. Dlaczego chorzy z cukrzycą i chorobą wieńcową wymagają w okresie przed- i pooperacyjnym szczególnej troski i solidnej opieki? Kardiol Pol 2007; 65: 1134-1136.
5. Kubal C, Srinivasan AK, Grayson AD, Fabri BM, Chalmers JA. Effect of risk-adjusted diabetes on mortality and morbidity after coronary artery bypass surgery. Ann Thorac Surg 2005; 79: 1570-1576.
6. Deaton C, Thourani V. Patients with type 2 diabetes undergoing coronary artery bypass graft surgery: predictors of outcomes. Eur J Cardiovasc Nurs 2009; 8: 48-56.
7. King H, Aubert RE, Herman WH. Global burden of diabetes, 1995 – 2025: prevalence, numerical estimates, and projections. Diabetes Care 1998; 21: 1414-1431.
8. Hoffman SN, TenBrook JA, Wolf MP. A meta-analysis of randomized controlled trials comparing coronary artery bypass graft with percutaneous transluminal coronary angioplasty: one to eight-year outcomes. J Am Coll Cardiol 2003; 41: 1293-1304.
9. Ben-Gal Y, Moshkowitz Y, Nesher N, Uretzky G, Braunstein R, Hendler A, Zivi E, Herz I, Mohr R. Drug-eluting stents versus coronary artery bypass grafting in patients with diabetes mellitus. Ann Thorac Surg 2006; 82: 1692-1697.
10. Suwalski P, Suwalski KB. Chirurgiczne leczenie choroby wieńcowej u chorych na cukrzycę. Medical Science Review – Diabetologia 2002; 1: 120-125.
11. Woods SE, Smith JM, Sohail S, Sarah A, Engle A. The influence of type 2 diabetes mellitus in patients undergoing coronary artery bypass graft surgery. An 8-year prospective cohort study. Chest 2004; 126: 1789-1795.
12. Carson JL, Scholtz PM, Chen AY, Peterson ED, Gold J, Schneider SH. Diabetes mellitus increases short-term mortality and morbidity in patients undergoing coronary artery bypass graft surgery. J Am Coll Cardiol 2002; 40: 418-423.
13. Ketonen M, Pajunen P, Koukkunen H, Immonen-Räihä, Mustonen J, Mähönen J, Niemielä M, Kuulsmaa K, Palomäki P, Arstila M, Vuorenmaa T, Lehtonen A, Lehto S, Miettinen H, Torppa J, Tuomilehto J, Airaksinen J, Pyörälä K, Salomaa V for the FINMONICA/FINAMI Study Group. Long-term prognosis after coronary artery bypass surgery. Int J Cardiol 2008; 124: 72-79.
14. Ngage DL, Jamali AA, Griffin S, Guvendik L, Cowen ME, Cale AR. Non-infective morbidity in diabetic patients undergoing coronary and heart valve surgery. Eur J Cardio-thoracic Surg 2009; 35: 255-259.
15. Spelman DW, Russo P, Harrington G, Davis BB, Rabinov M, Smith JA, Spicer JA, Esmore D. Risk factors for surgical wound infection and bacteriemia following coronary artery bypass surgery. Aust N Z J Surg 2000; 70: 47-51.
16. Furnary AP, Wu Y, Bookin S. Effect of hyperglycemia and continuous intravenous insulin infusion on outcomes of cardiac surgical procedures: the Portland Diabetic Project. Endocrinol Pract 2004; 10 (Suppl 2): 21-33.
17. Lazar HL, Chipkin SR, Fitzgerald CA, Bao Y, Cabral H, Apstein CS. Tight glycemic control in diabetic coronary artery bypass graft patients improves perioperative outcomes and decreases recurrent ischemic events. Circulation 2004; 109: 1497-1502.
18. Zalecenia kliniczne dotyczące postępowania u chorych na cukrzycę 2009. Stanowisko Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego. Diabetologia Praktyczna 2009; 10 (Supl. A): A2.
19. UKPDS Study Group. Complication in newly diagnosed type 2 diabetic patients and their association with different clinical and biochemical factors. Diabetes Res 1990; 13: 1-11.
20. Wierusz-Wysocka B, Zozulińska D. Zabieg operacyjny u chorego na cukrzycę. W: Sieradzki J (red.). Cukrzyca. T. II. Via Medica, Gdańsk 2006; 617-622.
21. Halkos ME, Puskas JD, Lattouf OM, Kilgo P, Kerendi F, Song HK, Guyton RA, Thourani VH. Elevated preoperative hemoglobin A1c level I predictive of adverse events after coronary artery bypass surgery. J Thorac Cardiovasc Surg 2008; 136: 631-640.
22. Alserius T, Anderson RE, Hammar N, Nordqvist T, Ivert T. Elevated glycosyla-ted haemoglobin (HbA1c) is a risk marker in coronary artery bypass surgery. Scand Cardiovasc J 2008; 42: 392-398.
23. Cohen O, Dankner R, Chetrit A, Luxenburg O, Langenauer C, Shinfeld A, Smolinsky AK. Multidisciplinary intervention for control of diabetes in patients undergoing coronary artery bypass graft (CABG). Cardiovasc Surg 2003; 11: 195-200.
24. Engoren M, Habib RH, Zacharias A, Schwann TA, Riordan CJ, Durham SJ, Shah A. The prevalance of elevated hemoglobin AIc in patient undergoing coronary artery bypass surgery. J Cardiothor Surg 2008; 3: 63-67.
25. Saleem T, Mohammad KH, Abdel-Fattah MM, Abbasi AH. Association of glycosylated haemoglobin level and diabetes mellitus duration with the seve-rity of coronary artery disease. Diabetes Vasc Dis Res 2008; 5: 184-189.
26. Medhi M, Marshall MC, Burke HB, Hasan R, Nayak D, Reed G, LaFaro R, Southren AL. HbA1c predicts length of stay in patients admitted for coronary artery bypass surgery. Heart Dis 2001; 3: 77-79.
27. Gaede P, Vedel P, Larsen N, Jensen GVH, Parving HH, Pedersen O. Multifactorial intervention and cardiovascular disease in patients with type 2 diabetes. N Eng J Med 2003; 348: 383-393.