Kardiochirurgia Dorosłych
Wpływ wielkości lewego przedsionka na skuteczność ablacji RF u pacjentów z utrwalonym migotaniem przedsionków poddanych operacji wymiany zastawki mitralnej – obserwacje roczne

Wstęp
Migotanie przedsionków (AF) jest najczęstszą tachyarytmią przedsionkową i 3. w kolejności występowania, po przedwczesnych pobudzeniach nadkomorowych i komorowych, arytmią serca [1, 2]. Ocenia się, że ok. 2,2 mln osób w USA i ponad 5 mln ludzi na całym świecie cierpi na AF [3]. AF występuje u ok. 0,4% ogólnej populacji oraz u ponad 1% chorych powyżej 60. r.ż. [4]. Migotaniu przedsionków sprzyjają szczególnie stenoza i niedomykalność zastawki mitralnej. AF występuje u 75% chorych z zaawansowaną niedomykalnością zastawki dwudzielnej, a jego częstość u chorych ze zwężeniem zastawki mitralnej ocenia się na 30–40% [5–7]. Zmiany degeneracyjne w ścianie lewego przedsionka sprzyjają nie tylko rozwojowi arytmii, ale również są odpowiedzialne za trudności w przywróceniu rytmu zatokowego w okresie pooperacyjnym [8, 9]. W trakcie naturalnego rozwoju wady zastawki mitralnej dochodzi do stopniowego powiększania się wymiaru lewego przedsionka (LP), co szczególnie obserwujemy w grupie chorych
z utrwalonym migotaniem przedsionków. Powiększony wymiar lewego przedsionka i obecność utrwalonego migotania przedsionków wydają się być 2 głównymi czynnikami ograniczającymi skuteczność leczenia antyarytmicznego,
w tym ablacji chirurgicznej.

Cel pracy
Naszym celem była ocena wpływu wielkości lewego przedsionka na skuteczność ablacji prądem o częstotliwości radiowej (RF) chirurgicznej u pacjentów z utrwalonym migotaniem przedsionków i poddanych operacji wymiany zastawki mitralnej.
Istotne też było zbadanie, czy istnieje graniczna wielkość lewego przedsionka, powyżej której wykonanie ablacji jest nieskuteczne u większości pacjentów.

Materiał i metody
Badaniem objęliśmy grupę 50 chorych (39 kobiet i 11 mężczyzn) operowanych w Klinice Chirurgii Serca, Naczyń i Transplantologii w Krakowie w latach 2002–2005 r. Średni wiek pacjentów wynosił 61,9 roku (od 50 do 76 lat). Chorzy włączeni do programu musieli spełniać dwa kryteria :
- obecność utrwalonego migotania przedsionków trwającego co najmniej 1 rok,
- obecność izolowanej wady zastawki mitralnej kwalifikującej się do leczenia operacyjnego.
W celu oceny arytmii u każdego pacjenta wykonywaliśmy klasyczne 12-odprowadzeniowe badanie EKG i badanie całodobowe EKG metodą Holtera. Przezklatkowym badaniem echokardiograficznym ocenialiśmy istotność wady zastawki mitralnej oraz wymiar lewego przedsionka. Pomiaru lewego przedsionka dokonywaliśmy w projekcji przymostkowej w osi długiej w fazie skurczu komór, gdy przedsionki są najbardziej wypełnione. Wymiar LP był podawany w cm. Wszystkie powyższe badania powtarzaliśmy w chwili wypisu ze szpitala oraz w obserwacji po roku od momentu operacji. Ze względu na rozmiar LP chorzy byli zakwalifikowani do 3 grup: grupę A stanowili pacjenci z łagodnym powiększeniem lewego przedsionka (4 cm< LP <5 cm), grupa B
objęła pacjentów z umiarkowanym powiększeniem lewego przedsionka (5 cm 6 cm). Ablację prądem o częstotliwości radiowej (RF) wykonaliśmy za pomocą irygowanego cewnika firmy Medtronic. Linie ablacyjne były wykonywane po otwarciu lewego przedsionka, a przed zabiegiem na zastawce mitralnej. Uszko lewego przedsionka każdorazowo było podwiązywane. Linie ablacyjne były wykonywane typowo dla tego rodzaju zabiegów i są przedstawione na rycinie 1.
Test t-Studenta służył do porównania wymiarów lewego przedsionka. Obliczono również iloraz szans wraz z 95-procentowym przedziałem ufności dla czynnika ryzyka utrzymania się migotania przedsionków, jakim był powiększony wymiar lewego przedsionka, od którego zależał wynik leczenia w prostej analizie statystycznej. Za statystycznie znamienne przyjęto te wyniki testów, dla których poziom istotności statystycznej był mniejszy lub równy 0,05 (p≤0,05). Całą analizę statystyczną przeprowadzono, używając jako narzędzia oprogramowania statystycznego StatsDirect.

Wyniki
U wszystkich 50 pacjentów wykonano operację wszczepienia sztucznej zastawki mitralnej oraz wykonano endokardialną ablację RF w zakresie lewego przedsionka. Nie zanotowano zgonów, wszczepiono 4 rozruszniki serca na stałe. W obserwacji po roku uzyskano rytm zatokowy
u 54% pacjentów.
Średni wymiar lewego przedsionka wyniósł 5,7 cm (od 4,5 cm do 9,8 cm). Procentowy udział pacjentów z każdej z grup (A, B, C) w całej grupie pacjentów przedstawia rycina 2.
W tabeli I przedstawiono analizę wpływu różnych wymiarów lewego przedsionka na skuteczność ablacji w obserwacji rocznej. Różnice te nie były znamiennie statystycznie.
Tabela II przedstawia ocenę ryzyka utrzymywania się migotania przedsionków po roku w grupie pacjentów poddanych ablacji RF w oparciu o iloraz szans (OR).
Okazało się, że u pacjentów z umiarkowanym powiększeniem LP (gr. B) ryzyko pozostania migotania przedsionków jest praktycznie takie samo jak u pacjentów, u których wymiar lewego przedsionka nie przekracza 5 cm. Natomiast u pacjentów, u których lewy przedsionek był większy niż
6 cm (gr. C), ryzyko arytmii po roku było przeszło 9-krotnie wyższe niż u pacjentów z łagodnym powiększeniem LP (gr. A).
Okazało się również, że odsetek pacjentów z rytmem zatokowym po roku był taki sam wśród pacjentów z grupy A i B, a znacznie niższy w grupie C. Obrazuje to rycina 3.
Z drugiej strony odsetek pacjentów z utrzymującym się migotaniem przedsionków był zbliżony dla pacjentów z łagodnym i umiarkowanym powiększeniem LP (odpowiednio 37% i 38%) i przeszło 2-krotnie wyższy u chorych z dużym LP (88%). Ilustruje to rycina 4.

Dyskusja
Dla większości badaczy powiększony wymiar lewego przedsionka, obok rodzaju migotania przedsionków, jest jednym z głównych czynników wpływających na skuteczność ablacji. Jest to spowodowane tym, że istotnym czynnikiem odpowiedzialnym za wzmożoną arytmogenność komórek mięśniowych jest powiększenie i rozciągnięcie przedsionka wskutek długotrwałego wzrostu ciśnienia wewnątrzprzedsionkowego [10]. Doprowadza to do stopniowego zaburzenia przewodnictwa elektrycznego
w ścianie lewego przedsionka (tzw. remodeling elektryczny), a następnie doprowadza to do nieodwracalnych procesów włóknienia mięśniówki przedsionków (remodeling anatomiczny) [11]. Nierozstrzygnięty pozostaje fakt, czy powiększenie lewego przedsionka jest następstwem migotania przedsionków czy też te dwa procesy zachodzą jednocześnie. W 1973 roku Probst, badając grupę 135 chorych ze stenozą zastawki mitralnej oraz napadowym
i utrwalonym migotaniem przedsionków, sugerował, że powiększenie lewego przedsionka może być raczej rezultatem niż przyczyną migotania przedsionków [12]. Niektórzy uważają jednak, że do powiększania przedsionków może dojść nie tylko z przyczyn mechanicznych (wzrost ciśnienia), ale również w wyniku samego AF [13]. W naszym badaniu okazało się, że po roku taki sam odsetek pacjentów z zachowanym rytmem zatokowym występował w grupie chorych
z łagodnym i umiarkowanym powiększeniem lewego przedsionka, a był 5-krotnie niższy, jeżeli wymiar LP przekraczał 6 cm. Dane te, choć nieistotne statystycznie, wskazują na skalę problemu, jakim jest wykonywanie ablacji
u chorych ze znacznie powiększonym LP. Na brak istotności statystycznej wpływ ma zapewne fakt, że spośród 8 pacjentów z dużym LP, u których wykonano ablację, po roku miarowy rytm serca występował zaledwie u 1 pacjenta. Z kolei Williams przebadał grupę 42 pacjentów z utrwalonym AF, u których wykonał ablację RF, a następnie zmierzył śródoperacyjnie za pomocą echokardiografii przezprzełykowej wymiar lewego przedsionka u pacjentów z rytmem zatokowym i z utrzymującym się migotaniem przedsionków. Średnie wymiary lewych przedsionków w obu grupach były praktycznie takie same i wynosiły odpowiednio 6,0 oraz
6,4 cm [14]. Isobe i wsp. uważają zaś, że wymiar LP przekraczający 8 cm wyklucza skuteczną ablację u większości pacjentów [15]. Kolejna grupa badaczy: Pasic czy Sueda uważają, że wymiar lewego przedsionka większy niż 6,5 cm wiąże się z nieskuteczną ablacją u większości pacjentów [16, 17]. Na podstawie tych rozważań logiczny wydaje się postulat agresywnych zabiegów mających na celu zmniejszenie wymiarów lewego przedsionka, co proponuje wspomniany już Isobe [15]. Podobne badania przeprowadzili Marui i wsp. z Uniwersytetu z Kioto, którzy przebadali grupę 66 pacjentów z przewlekłym migotaniem przedsionków i średnim wymiarem lewego przedsionka przekraczającym 6 cm. Wykonali krioablację oraz u 30 chorych dodatkowo redukcję objętości lewego przedsionka. Po roku rytm zatokowy był nadal obecny u 90% pacjentów,
u których zmniejszono LP i u 69%, których wymiar LP pozostał bez zmian [18].

Wnioski
1. Na podstawie naszych obserwacji możemy sądzić, że łagodne i umiarkowane powiększenie lewego przedsionka nie miało istotnego wpływu na skuteczność ablacji RF.
2. Wymiar lewego przedsionka powyżej 6 cm wiązał się najczęściej z nieskutecznym zabiegiem ablacji. W przyszłości należy pomyśleć o zabiegach redukcji objętości LP u takich chorych.
3. Ocena rzeczywistego wpływu LP na skuteczność ablacji wymaga przebadania większej liczby chorych i kilkuletnich obserwacji.

Piśmiennictwo
1. Opolski G. Epidemiologia migotania przedsionków. In: Opolski G, Torbicki A. Migotanie przedsionków. Wyd. Med. Urban & Partner, Wrocław, 2000; 19-23.
2. Sokolow M, McIlroy ME. Kardiologia kliniczna. PZWL, Warszawa, 1987.
3. Dąbrowska B, Dąbrowski A. Podręcznik elektrokardiografii. PZWL, Warszawa, 1993.
4. Sie HT, Beukema WP, Misier AR, Elvan A, Ennema JJ, Haalebos MM, Wellens HJ. Radiofrequency modified maze in patients with atrial fibrillation undergoing concomitant cardiac surgery. J Thorac Cardiovasc Surg 2001; 122: 249-256.
5. Kannel WB, Abbott RD, Savage DD, McNamara PM. Epidemiologic features of chronic atrial fibrillation: the Framingham study. N Eng J Med 1982; 306: 1018-1022.
6. Kawaguchi AT, Kosakai Y, Sasako Y, Eishi K, Nakano K, Kawashima Y. Risks and benefits of combined maze procedure for atrial fibrillation associated with organic heart disease. J Am Coll Cardiol 1996; 28: 985-990.
7. Beukema WP, Ramdat Misier AR, SieT, Ennema JJ, The SHK, Wellens HJ. Immediate and longterm recovery of atrial function in patients with chronic atrial fibrillation undergoing intraoperative radiofrequency ablation (abstract). Pace 2000; 23 (Part 2): 600.
8. Sie HT, Beukema WP, Ramdat Misier AR, Elvan A, Ennema JJ, Wellens HJ. The radiofrequency modified maze procedure. A less invasive surgical approach to atrial fibrillation during open-heart surgery. Eur J Cardiothorac Surg 2001; 19: 443-447.
9. Chua YL, Schaff HV, Orszulak TA, Morris JJ. Outcome of mitral valve repair in patients with preoperative atrial fibrillation. J Thorac Cardiovasc Surg 1994; 107: 408-415.
10. Górecki A. Etiologia migotania przedsionków. In: Opolski G, Torbicki A. Migotanie przedsionków. Wyd. Med. Urban & Partner, Wrocław, 2000; 25-36.
11. Earley JM, Sporton SC. Migotanie przedsionków: współczesne poglądy. Medycyna po Dyplomie 2005; 14: 68-76.
12. Probst P, Goldschlager N, Selzer A. Left atrial size and atrial fibrillation in mitral stenosis. Circulation 1973; 48: 1282-1287.
13. Gackowski A, Piwowarska W. Rola badania echokardiograficznego u chorych z migotaniem przedsionków. In: Podolec P, Tracz W, Hoffman P. Echokardiografia praktyczna. Tom III. Wyd. Medycyna Praktyczna, Kraków 2005; 485-498.
14. Williams MR, Stewart JR, Bolling SF, Freeman S, Anderson JT, Argenziano M, Smith CR, Oz MC. Surgical treatment of atrial fibrillation using radiofrequency energy. Ann Thorac Surg 2001; 71: 1939-1943.
15. Isobe F, Kawashima Y. The outcome and indications of the Cox maze III procedure for chronic atrial fibrillation with mitral valve disease. J Thorac Cardiovasc Surg 1998; 116: 220-227.
16. Pasic M, Bergs P, Muller P. Intraoperative radiofrequency maze ablation for atrial fibrillation: the Berlin modification. Ann Thorac Surg 2001; 72: 1484-
-1490.
17. Sueda T, Nagata H, Shikata H. Simple left atrial procedure for chronic atrial fibrillation associated with mitral valve disease. Ann Thorac Surg 1996; 62: 1796-1800.
18. Marui A, Nishina T, Tambara K, Saji Y, Shimamoto T, Nishioka M, Ikeda T, Komeda M. Developing more effective surgery for “tough” atrial fibrillation with enlarged left atrium or long-term duration (abstract). In: A multidisciplinary Congress in Cardio-Thoracic Healthcare Ottawa, Canada, 2006; 153-154.