Kardiochirurgia dorosłych
New possibilities of endoscopic radial artery harvesting in surgical myocardial revascularisation procedures – a preliminary report

Wstęp
Tętnica promieniowa jako wolny graft tętniczy w zabiegach rewaskularyzacji bezpośredniej mięśnia sercowego (CABG) została po raz pierwszy wprowadzona przez Carpentiera w roku 1973, a następnie po 3 latach zarzucona ze względu na uzyskane początkowo złe wyniki w obserwacji odległej [1, 2]. Od lat 90. ponownie zaczęto się interesować tym pomostem w zabiegach rewaskularyzacji, po poznaniu przyczyn wcześniejszych niepowodzeń [3–5]. Obecnie stanowi ona drugi pod względem częstości, po tętnicy piersiowej wewnętrznej lewej, pomost wykorzystywany w zabiegach rewaskularyzacji. Technika otwartego pobrania tętnicy promieniowej wiąże się z istotnym urazem chirurgicznym [6]. Zaburzenia neurologiczne, w tym najczęściej zaburzenia czucia, mogą dotyczyć 30–50% chorych [7, 8]. Technika endoskopowego pobrania tętnicy promieniowej stanowi alternatywę dla techniki otwartej i ma na celu ograniczenie urazu chirurgicznego i zmniejszenie ryzyka powikłań neurologicznych [9].
Materiał i metoda
Chorzy
Badaniem objęto 7 mężczyzn w wieku 57±4 lata, przyjętych w trybie planowym do Kliniki Kardiochirurgii AM w Poznaniu w styczniu i lutym 2006 r., z rozpoznaniem dławicy piersiowej. W wywiadzie u 5 z nich stwierdzano nadciśnienie tętnicze, 4 znajdowało się w klasie II wg CCS. Dokładne dane demograficzne przedstawia tab. I. W badaniu angiograficznym u 4 pacjentów rozpoznano chorobę 3 naczyń wieńcowych, a w 3 przypadkach chorobę dwunaczyniową. Wskazaniem do zastosowania tętnicy promieniowej było subtotalne zwężenie prawej tętnicy wieńcowej (ok. 90% średnicy naczynia) u 4 chorych lub jej niedrożność u 3 pozostałych. Przedoperacyjne badanie echokardiograficzne (TTE) wykazało odcinkowe zaburzenia kurczliwości ściany przedniej i dolnej, oraz niedomykalność zastawki mitralnej I stopnia u 2 chorych. Frakcja wyrzutowa lewej komory przed operacją w ocenie echokardiograficznej wynosiła średnio 48±10%.

Pobranie tętnicy promieniowej
Tętnicę pobierano każdorazowo z kończyny niedominującej. U każdego chorego przed operacją wykonywano test Allena. Jednocześnie monitorowano w sposób ciągły falę tętna z zastosowaniem pulsoksymetru założonego na palec wskazujący. Po odwiedzeniu kończyny górnej na ramię zakładano mankiet manometru. Po przygotowaniu pola operacyjnego zgodnie z przyjętymi zasadami, tuż przed pierwszym nacięciem skóry podawano dożylnie heparynę w dawce 150–200 IU/kg m.c. i napełniano mankiet do ciśnienia 220 mmHg. W pierwszej kolejności wykonywano niewielkie cięcie skóry (o długości 2–3 cm) 1 cm powyżej wyrostka rylcowatego w celu wprowadzenia systemu Vasoview 6 (Guidant Corp., Indiannapolis, USA). Przed jego wprowadzeniem w miejscu tym tętnicę promieniową odpreparowywano od otaczających tkanek pod kontrolą wzroku, po czym zakładano dostarczony w zestawie port. Następnie podłączano insuflator (Olympus ULI-3, Japonia), za którego pomocą tunel preparacyjny wypełniano dwutlenkiem węgla do ciśnienia 15 mmHg (przepływ gazu 3–5 l/min). Po założeniu nasadki rozwarstwiającej na zakończenie endoskopu (Extended Scope, Guidant Corp., USA) w pierwszym etapie pobierania odpreparowano tętnicę wraz z towarzyszącymi żyłami od otaczających tkanek, najpierw ściany dolnej, potem górnej i na końcu ścian bocznych (ryc. 1.). W drugim etapie nacinano powięź w obrębie 1/3 dystalnej przedramienia za pomocą ostrza dwubiegunowego, następnie po ich koagulacji obcinano bocznice. Na zakończenie nacinano skórę w okolicy dołu łokciowego, przy czym dokładną identyfikację tego miejsca ułatwiał wprowadzony endoskop. Koniec proksymalny zaciskano za pomocą klemu i po uwolnieniu ucisku mankietu manometru kontrolowano wydolność krążenia obocznego na dłoni. Tętnicę przecinano w dole łokciowym i poprzez otwór w okolicy nadgarstka wyłaniano naczynie z tunelu preparacyjnego (ryc. 2.). Oba końce naczynia podwiązywano szwem niewchłanialnym i dodatkowo zakładano klipsy hemostatyczne. Tak pobraną tętnicę przepłukiwano roztworem wodnym papaweryny o temperaturze 36°C i w nim pozostawiano do czasu wszycia pomostu. Na zakończenie wprowadzono dren Redona, który pozostawiono na 24 godz., a na przedramię zakładano opatrunek uciskowy.
Chirurgiczna rewaskularyzacja serca
Wszyscy chorzy byli operowani ze sternotomii pośrodkowej, bez użycia krążenia pozaustrojowego sposobem OPCAB. Do wyłonienia serca stosowano głęboki szew worka osierdziowego, miejsce zespolenia dystalnego unieruchamiano stabilizatorem Acrobat Reader (Guidant Corp., Indianapolis, USA). Rutynowo stosowano shunty dowieńcowe Clearview (Medtronic Inc., Minneapolis, USA). Do pomostowania naczyń wieńcowych zastosowano jedynie pomosty tętnicze, w tym u każdego chorego pobraną mało inwazyjnie tętnicę promieniową (RA) oraz tętnicę piersiową wewnętrzną lewą (LIMA). Zespolenia na sercu wykonywano przy użyciu szwu monofilamentowego 7-0, natomiast zespolenia proksymalne szwem monofilamentowym 6-0. Pozostałe dane operacyjne przedstawiono w tab. II. Na ryc. 3. przedstawiono końcowy wynik rewaskularyzacji serca z wykorzystaniem RA i LIMA.

Wyniki
U wszystkich chorych pobrano tętnicę bez widocznych makroskopowych uszkodzeń ściany naczynia (krwiak śródścienny, rozwarstwienie, rozerwanie itp.) o średniej długości 19±3 cm. W dwóch pierwszych przypadkach zaszła konieczność zaszycia zbyt blisko przeciętych drobnych odgałęzień za pomocą szwów monofilamentowych 7-0. Po uszczelnieniu wszystkie pomosty tętnicze wykorzystano w zabiegach rewaskularyzacji serca. Całkowity czas pobrania istotnie się skrócił z 70 min podczas pierwszego zabiegu do 51 min podczas ostatniego, z czego 2/3 zajmował pierwszy etap, czyli preparowanie naczynia. Nie obserwowano istotnych powikłań chirurgicznych operowanej kończyny górnej. W okresie pooperacyjnym w jednym przypadku obserwowano ograniczenie zakresu ruchu, dotyczące prostowania palców III–V. Zaburzenie to było przejściowe i ustąpiło po 5 dniach rehabilitacji. Nie obserwowano zaburzeń czucia w kończynie górnej ani osłabienia siły mięśniowej. U wszystkich chorych rany zagoiły się prawidłowo.
Dyskusja
W związku z coraz powszechniejszym stosowaniem tętniczej rewaskularyzacji bezpośredniej mięśnia sercowego zwiększyła się liczba stosowanych pomostów z wykorzystaniem tętnicy promieniowej. Tradycyjna metoda pobrania tętnicy promieniowej z nacięciem skóry nad całym jej przebiegiem jest zabiegiem inwazyjnym. U części pacjentów obserwuje się blizny przerośnięte lub keloid, co ma związek z nadmiernymi naprężeniami w miejscu szycia skóry. Dla wielu osób blizna na przedramieniu jest problemem natury estetycznej [6]. Podczas preparowania tkanki podskórnej można uszkodzić czuciowe gałęzie nerwów obwodowych. Szacuje się, że zaburzenia neurologiczne mogą dotyczyć nawet 30–50% chorych [7, 8]. Pierwsze publikacje donoszące o rzadszym występowaniu powikłań neurologicznych skłaniają do wyboru tej techniki. W naszej grupie chorych tylko w jednym przypadku obserwowano przejściowe zaburzenia neurologiczne, polegające na ograniczeniu zakresu ruchu prostowania palców III–V, które ustąpiło po 5 dniach rehabilitacji. Podkreślić należy, iż powikłanie to wystąpiło u pierwszego chorego poddanego temu zabiegowi, z najdłuższym czasem niedokrwienia kończyny górnej. Natomiast u żadnego chorego nie obserwowano istotnych zaburzeń czucia w obrębie kończyny górnej. Naszym zdaniem, technika endoskopowego pobierania tętnicy promieniowej jest zabiegiem znacznie trudniejszym niż metoda tradycyjna i wymaga większego doświadczenia niż w wypadku endoskopowego preparowania żyły odpiszczelowej. Mając tę świadomość, operatorzy wcześniej zdobyli doświadczenie w zakresie tej metody po wykonaniu kilkunastu zabiegów pobrania tej żyły. Dobre wyniki tych zabiegów zachęciły do prób pobierania tętnicy promieniowej. Wraz z każdym kolejno operowanym chorym nabywaliśmy doświadczenia, co pozwoliło na skrócenie całkowitego czasu procedury do 51 min, a u ostatnio operowanych chorych nie było konieczności naprawy (uszczelniania) pobranego pomostu tętniczego. Średnia długość pobranej tętnicy promieniowej w naszym materiale wyniosła niecałe 20 cm i była mniejsza od przedstawionej w dostępnym piśmiennictwie [9]. Długość ta była jednak wystarczająca do użycia pobranego graftu w rewaskularyzacji serca. Endoskopowe pobieranie tętnicy promieniowej wiąże się z manipulacją na samym naczyniu pozbawionym tkanek otaczających, które cechuje się dużą skłonnością do skurczu. Jednakże badania przeprowadzone przez Shapira wskazują, iż naczynioreaktywność tętnicy promieniowej pobranej techniką endoskopową i otwartą pozostaje porównywalna [10]. W badaniu tym wykazano również, że podczas endoskopowego preparowania nie dochodzi do istotnego uszkodzenia śródbłonka. Podczas koagulacji stosowaliśmy energię o mocy 35 W. Zastosowanie takiej wartości energii nie miało negatywnego wpływu na naczynie. Wydaje się, że dalsze nabywanie doświadczenia pozwoli na pozyskiwanie w przyszłości techniką endoskopową w pełni wartościowych tętnic promieniowych do rewaskularyzacji serca.
Wnioski
Mało inwazyjne pobranie tętnicy promieniowej w zabiegach bezpośredniej rewaskularyzacji mięśnia sercowego jest przydatnym i bezpiecznym sposobem, pozwalającym na uzyskanie tego pomostu tętniczego. Piśmiennictwo 1. Fisk RL, Brooks CH, Callaghan JC. Experience with radial artery graft for coronary artery bypass. Ann Thrac Surg 1976; 21: 513-518. 2. Carpentier A, Guermonprez JL, Deloche A. The aorto-coronary radial artery graft: a technique avoiding pathologic changes in grafts. Ann Thorac Surg 1973; 16: 111-121. 3. Calafiore AM,Di Giammarco G, Teodori G, D’Annunzio E, Vitola G, Fino C. Radial artery and inferior epigastric artery in composite grafts: improved midterm angiographic results. Ann Thorac Surg; 1995; 60: 517-524. 4. Acar C, Ramshey A, Pagny JY. The radial artery for coronary bypass grafting: clinical and angiographic results in five years. J Thorac Cardiovasc 1998; 116: 981-989. 5. Tatoulis J, Royse AG, Buxton BF, Fuller JA, Skillington PD, Goldblatt JC, Brown RP, Rowland RA. The radial artery in coronary artery surgery: a 5 years experience – clinical and angiographic results. Ann Thorac Surg 2002; 73: 143-148. 6. Reyes AT, Frame R, Brodman RF. Technique for harvesting the radial artery as coronary artery bypass graft. Ann Thorac Surg 1995; 59: 118-126. 7. Denton TA, Trento L, Cohen M, Kass RM, Blanche C, Raissi S, Cheng W, Fontana GP, Trento A. Radial artery harvesting for coronary artery operations: neurologic complications and their potential mechanism. J Thorac Cardiovasc Surg 2001; 121: 951-956. 8. Saeed I, Anyanwu AC, Yacoub MH, Amrani M. Subjective patient outcomes following coronary artery bypass using radial artery: results of the harvesting site complications and quality of life. Eur J Cardiothoracic Surg 2001; 20: 1141-1146. 9. Connolly MW, Torillo LD, Stander M, Patel N, McCabe J, Loulmet D, Subramanian V. Endoscopic radial artery harvesting: Results of first 300 patients. Ann Thorac Surg 2002; 74: 502-506. 10. Shapira OM, Beniamin RE, Elad A, Joseph L, Christensen TG, Hunter CT, Lazar HL, Vita JA, Shemin RF, Kaeney Jr JF: Endoscopic versus conventional radial artery harvesting for coronary artery bypass grafting: Functional an histologic assessment of the conduit. J Thorac Cardiovasc Surg 2006; 131: 388-394.