Kardiochirurgia dorosłych
Aortic valve-sparing operation in patients with aneurysms of the aortic root and ascending aorta – early and mid-term results

Wstęp

Operacja oszczędzająca zastawkę aortalną to technika operacyjna wprowadzona w latach 90. i zastosowana u pacjentów z tętniakami pnia aorty (ang. aortic root) i aorty wstępującej [1]. Jej celem jest zachowanie – oszczędzenie – własnej zastawki pacjenta. U wielu chorych operacja jest wykonywana wyłącznie z powodu tętniaka, ponieważ funkcja i morfologia zastawki aortalnej jest prawidłowa.
Jeżeli tętniakom aorty wstępującej towarzyszy niedomykalność zastawki, to zwykle jest ona wtórna do rozciągnięcia połączenia zatokowo-aortalnego (ang. sino-tubular junction, STJ) lub pierścienia aortalnego, a płatki zastawki są przeważnie prawidłowe lub nieznacznie zmienione [2].
Przed wprowadzeniem techniki oszczędzającej zastawkę standardowym leczeniem pacjentów z tętniakiem pnia aorty była implantacja konduitu z mechaniczną protezą (operacja Bentalla), ze wszystkimi powikłaniami wynikającymi ze wszczepienia sztucznej zastawki [3, 4]. Nowa metoda operacyjna stała się więc atrakcyjną formą leczenia zwłaszcza dla młodych pacjentów. Pozostawienie własnej zastawki pozwala bowiem uniknąć powikłań zatorowo-zakrzepowych i konieczności przyjmowania leków przeciwzakrzepowych. Ma to szczególne znaczenie dla osób aktywnych fizycznie i kobiet w wieku rozrodczym. Umożliwia planowanie macierzyństwa bez podwyższonego ryzyka związanego z leczeniem przeciwzakrzepowym w czasie ciąży i porodu.
Chociaż operacje oszczędzające zastawki są znacznie trudniejsze technicznie i bardziej czasochłonne w porównaniu z innymi metodami leczenia tętniaków aorty, zapewniają pacjentom duży komfort i nie wnoszą istotnych ograniczeń do ich stylu życia.
W leczeniu tętniaków pnia aorty wprowadzono 2 typy operacji oszczędzających zastawkę aortalną – technikę root replacement i remodeling [5] (ryc. 1.). Techniki te nie są jeszcze szeroko stosowane. Wynika to z braku randomizowanych badań dotyczących odległych wyników operacji.
Celem naszej pracy jest ocena wczesnych i średnio odległych wyników leczenia operacyjnego metodą root replacement pacjentów z tętniakami opuszki aorty oraz opuszki aorty z towarzyszącym tętniakiem aorty wstępującej.


Materiał i metody

W latach 2001–2008 w Klinice Kardiochirurgii Instytutu Kardiologii w Warszawie metodą oszczędzającą zastawkę aortalną operowano 45 pacjentów (32 M, 13 K). Średni wiek chorych wynosił 45,5±17,1 roku (od 16. do 73. roku życia). U wszystkich chorych zastosowano technikę root replacement. U 35 pacjentów rozpoznano izolowany tętniak pnia aorty, u 10 – tętniak pnia aorty i aorty wstępującej. W badanej grupie u 8 chorych rozpoznano zespół Marfana, u 8 – dwupłatkową zastawkę aortalną, u 22 – nadciśnienie tętnicze.
U 4 pacjentów stwierdzono rodzinne występowanie tętniaków. W 4 przypadkach tętniakowi aorty towarzyszyło rozwarstwienie ściany aorty. Jednego z tych pacjentów operowano w ciężkim stanie ogólnym z powodu ostrego rozwarstwienia aorty typu A, z rozwarstwieniem pni tętnic wieńcowych, w obrzęku płuc, po nagłym zatrzymaniu krążenia. Drugi to chory po transplantacji nerek, leczony przewlekle hemodializami, z olbrzymią aortą, z ostrym rozwarstwieniem typu A, dużą niedomykalnością zastawki aortalnej. U trzeciego pacjenta ostre rozwarstwienie ściany aorty obejmowało łuk do miejsca odejścia lewej tętnicy podobojczykowej. Kolejna pacjentka z rozpoznaniem przewlekłego rozwarstwienia aorty wstępującej, łuku, aorty zstępującej i brzusznej, po wykonaniu operacji kardiochirurgicznej opuszki i części wstępującej aorty została skierowana na zabieg implantacji stentgraftów.
Charakterystykę przedoperacyjną chorych przedstawiono w tabeli I.
U 4 pacjentów operację wykonano w trybie pilnym lub natychmiastowym. W początkowym okresie w dwóch przypadkach operację wykonano u pacjentów w starszym wieku (72 i 73 lata). W następnych latach obniżono kryterium wieku do <50 lat, 11 chorych operowano w wieku między 50. a 60. rokiem życia.
Wyniki operacji oceniano na podstawie badania echokardiograficznego przezprzełykowego (śródoperacyjnie), badania przezklatkowego w okresie wczesnym pooperacyjnym (do
30 dni po operacji) i w czasie kolejnych badań kontrolnych
1–2 razy w roku. Oceniano stopień niedomykalności zastawki aortalnej [brak niedomykalności (0), mała niedomykalność (1), umiarkowana niedomykalność (2), duża niedomykalność (3)]. Za istotną uznawano niedomykalność umiarkowaną i dużą. Za wskazanie do operacji uznano rozpoznanie dużej niedomykalności reimplantowanej zastawki aortalnej.
Średni okres wczesnych obserwacji wyniósł 21,1±9,1 dni, średni okres obserwacji średnio odległych: 21,9±16,1 mies.


Technika operacyjna

Wszystkich pacjentów operowano techniką root replacement, z zastosowaniem krążenia pozaustrojowego, w hipotermii 32°C (w niektórych przypadkach 28°C). Aortę nacinano podłużnie, oceniano morfologię zastawki i koaptację jej płatków. Wycinano ścianę aorty objętą tętniakiem z pozostawieniem wąskiego, 3–4-milimetrowego marginesu wokół pierścienia zastawki aortalnej i wypreparowanych wcześniej
początkowych odcinków tętnic wieńcowych. Następnie zakładano szwy materacowe z Prolenu 4-0 pod pierścień aortalny, od strony drogi odpływu lewej komory, przekłuwano przez dolny brzeg protezy i zawiązywano, umocowując w ten sposób protezę. Wewnątrz protezy reimplantowano własną
zastawkę aortalną 3 szwami ciągłymi z Prolenu 4-0 lub 5-0. Wykonywano próbę wodną szczelności reimplantowanej zastawki.
Następnie szwami ciągłymi z Prolenu 5-0 wszywano wypreparowane tętnice wieńcowe w wycięte wcześniej w protezie otwory. W przypadku konieczności stosowania dwóch protez łączono oba odcinki protez szwem ciągłym z Prolenu 5-0, a dystalny odcinek protezy łączono z aortą wstępującą. Stosowano protezy dakronowe Hemashield Platinum, Datascope, Vascutec. Średnicę protezy ustalano na podstawie wymiaru pierścienia aortalnego, dodając do jego średnicy 3–5 mm.
W 21 przypadkach zastosowano 2 protezy. Średni wymiar implantowanych protez wynosił 28,3±2,1 mm (od 24 do
32 mm). U 6 pacjentów wykonano dodatkowo plastykę płatków zastawki aortalnej z powodu ich wypadania. W tym celu zakładano szwy materacowe z Prolenu 6-0 na podkładce z własnego osierdzia, tuż poniżej spoideł prolapsowatego płatka. U 1 chorego z dwupłatkową zastawką i wypadaniem płatka prawoniewieńcowego wycięto pozostałość spoidła (między płatkiem prawym wieńcowym i niewieńcowym), płatek zszyto pojedynczymi szwami Prolene 5-0 oraz wykonano plikację wolnego brzegu płatka lewowieńcowego w jego centralnej części. W jednym przypadku jednoczasowo wykonano plastykę zastawki dwudzielnej z powodu jej niedomykalności w mechanizmie wypadania płatków.
U chorej z rozwarstwieniem aorty obejmującym łuk i sięgającym odejścia lewej tętnicy podobojczykowej dodatkowo wszyto protezę Vascutek 24, po uprzednim wycięciu dolnej krawędzi łuku i zespoleniu rozwarstwionych ścian pomiędzy podkładkami teflonowymi. Średnica zastosowanych protez wyniosła średnio 28,3±2,1 cm.
U wszystkich pacjentów wykonywano śródoperacyjne przezprzełykowe badanie echokardiograficzne dla oceny szczelności reimplantowanej zastawki. Dane dotyczące techniki i przebiegu operacji przedstawia tabela II.
Do oceny jakości życia (ang. Quality of Life, QoL) zastosowano polską wersję kwestionariusza jakości życia NHP (ang. Notthingham Health Profil) opracowaną przez K. Wrześniewskiego, posiadającą normy dla polskiej populacji. QoL aktywność w 6 skalach: energia, aktywność fizyczna, reakcje emocjonalne, ból, sen, izolacja społeczna. Maksymalna możliwa liczba punktów w poszczególnych skalach wynosi 100. Wynik w granicach 0–40 oznacza niską QoL, od 41 do 60 średnią, a między 61–100 bardzo dobrą jakość życia.


Metody statystyczne

Dla porównania zmiennych ciągłych zastosowano test t-Studenta i Manna-Withneya-Wilcoxona, zaś dla zmiennych skategoryzowanych test chi-kwadrat lub test Fishera. Metodę Kaplana-Meiera zastosowano do oceny przeżywalności. Za istotną statystycznie wartość uznano p<0,05.


Wyniki

Wystąpiły 2 zgony szpitalne (4,4%). Jeden pacjent z ostrym rozwarstwieniem aorty, dużą AI, z obrzękiem płuc, po nagłym zatrzymaniu krążenia tuż przed zabiegiem operacyjnym, zmarł w 10. dobie po operacji z powodu niewydolności serca. Drugi zgon nastąpił w 20. dobie po operacji. Wystąpił u chorego po transplantacji nerek, przewlekle dializowanego, z dużą AI i niewydolnością serca III/IV wg NYHA. Przyczyną trzeciego zgonu, 3 lata po operacji, była ostra białaczka limfatyczna.
Trzyletnie przeżycie z uwzględnieniem zgonów sercowych (2 pacjentów) wynosi 95,3%, z uwzględnieniem zgonu pozasercowego (1 pacjent) 85,8% (ryc. 2.). Czas krążenia pozaustrojowego wyniósł 204,4±73,6 min (97–398), czas zakleszczenia aorty 160,1±47,5 min (123–372). Śródoperacyjne badanie echokardiograficzne przezprzełykowe wykazało małą AI u 26 operowanych (57,2%) i brak AI u 19 chorych (42,8%).
We wczesnych obserwacjach pooperacyjnych (21,1±9,1 dni) umiarkowaną AI stwierdzono u 4 pacjentów (8,9%), dużą u 1 (2,2%). Chory z dużą AI był reoperowany w 9. dobie pooperacyjnej. Implantowano zastawkę mechaniczną. Bez istotnej niedomykalności (umiarkowanej i dużej) w okresie wczesnych obserwacji pooperacyjnych pozostawało 89,9% chorych (ryc. 3.).
W okresie średnio odległych obserwacji umiarkowana AI wystąpiła u 7 chorych (15,5%), a duża u 1 pacjenta (2,2%) 12 mies. po operacji. Pacjent z dużą AI był reoperowany po 13 mies. od czasu reimplantacji zastawki. Bez istotnej niedomykalności pozostaje 82,3% badanych (ryc. 3.). Jedna pacjentka 12 mies. po operacji urodziła dziecko siłami natury, bez powikłań.
QoL w 6 skalach: energia, aktywność fizyczna, reakcje emocjonalne, ból, sen, izolacja społeczna jest bardzo dobra i wynosi odpowiednio: 71,26±37,25; 86,25±23,54; 85,22±20,47; 77,78±25,32; 93,02±20,39; 86,5±13,81 punktów.

Dyskusja

Pierwszą operację naprawczą wypadania płatków zastawki aortalnej u pacjentów z rozwarstwieniem ściany aorty w przebiegu tętniaka opisano w 1960 r. [6]. W 1992 r. David opracował technikę operacyjną oszczędzającą własną zastawkę u chorych z niedomykalnością aortalną w przebiegu tętniaka [1].
Obecnie wykonywane są dwa typy tej operacji – reimplantation i remodeling [1, 5, 7]. Technika reimplantacji polega na wszyciu zastawki aortalnej wraz z pierścieniem do środka protezy. Celem techniki remodelingu jest wycięcie zatok Valsalvy objętych tętniakiem i wszczepienie odpowiednio dopasowanej protezy, która jest doszywana do pierścienia (ryc. 1.). We współczesnej literaturze kardiochirurgicznej i kardiologicznej trwa dyskusja na temat wskazań do zastosowania opisanych technik operacyjnych.
Dyskusja jest trudna, ponieważ nie ma jeszcze wyników dużych, randomizowanych badań w tej grupie pacjentów.
Jedynym raportem opartym na długoterminowych obserwacjach jest praca Davida [8]. Wyniki publikowanych doniesień wskazują jednak na wyższość metody reimplantacji u pacjentów z tętniakiem pnia aorty [8–10]. Na podstawie własnej opinii i doświadczenia innych ośrodków w prezentowanej przez nas pracy stosowaliśmy wyłącznie technikę reimplantacji.
David podkreśla, że reimplantacja zapewnia lepszą stabilizację pierścienia aorty i zapobiega jego rozciąganiu [5, 8]. Jest
to bardzo ważny argument, zwłaszcza w przypadku pacjentów z zaburzeniami budowy tkanki łącznej – z zespołem Marfana lub niedawno zdefiniowanym i opisanym zespołem
Loeysa-Dietza [11, 12]. Dotyczy to również innych chorych. U pacjentów z tętniakami aorty mogą występować niezdefiniowane zaburzenia budowy ściany aorty i fakt, że w chwili operacji pierścień aortalny jest prawidłowy, nie oznacza ryzyka jego rozciągnięcia w przyszłości. Prawidłowa funkcja pnia aorty zależy bowiem od współgrania jego poszczególnych składowych. Do dysfunkcji poszczególnych komponentów może dojść w różnym czasie [5, 13].
Implantacja pierścienia i zastawki do wnętrza tubularnej protezy wzmacnia i zabezpiecza pierścień. Ponadto daje możliwość precyzyjnej oceny koaptacji płatków aortalnych. Jeśli są wydłużone, możliwe jest ich skrócenie przez centralną plikację brzegów. Technika ta rozszerza więc wskazania do operacji o pacjentów z towarzyszącym wypadaniem płatków aortalnych [13, 14]. W przedstawianej grupie plastykę płatków aortalnych wykonano u 6 chorych. W żadnym przypadku nie wystąpiła istotna niedomykalność zastawki w okresie pooperacyjnym.
Początkowo do operacji oszczędzającej kwalifikowano chorych z trójpłatkową zastawką aortalną. Później rozszerzono wskazania o pacjentów z zastawką dwupłatkową, z bardzo dobrym wynikiem pooperacyjnym [15]. W materiale naszej kliniki u 8 pacjentów rozpoznano dwupłatkową zastawkę. Rozpoznanie to nie zwiększało częstości występowania pooperacyjnej niedomykalności aorty.
Technika reimplantacji opisana w 1992 r. przez Davida
zakłada zastosowanie protezy o prostym, cylindrycznym kształcie. Pojawiły się wątpliwości i zarzuty, że zastawka umieszczona w świetle tego typu protezy, bez przestrzeni odpowiadającej zatokom Valsalvy, może być narażona na mechaniczne uszkodzenia [16]. Opracowano więc kilka metod służących odtworzeniu zatok aorty. Jedną z nich jest zastosowanie protez o średnicy pozwalającej na plikację okolicy pierścienia aorty i połączenia zatokowo-aortalnego. Są to zwykle protezy o średnicy 2–3 mm większej od przewidywanych na podstawie śródoperacyjnych obliczeń [5, 16]. Niektórzy używają protez z fabrycznie wykształconymi zatokami Valsalvy [17]. Jednak na podstawie obecnych danych nie udowodniono, aby wytworzenie „nowych zatok” zwiększało trwałość wyników techniki reimplantacji [17, 18]. Ustalenie średnicy protezy na podstawie pomiarów różnych składowych pnia aorty pozostaje jednym z najtrudniejszych etapów operacji. W przypadku gdy płatki zastawki aortalnej są prawidłowe, średnicę STJ można ustalić przez podciągnięcie do góry trzech komisur i zbliżenie ich tak, aby płatki stykały się centralnie. Wymiar połączenia zatokowo-aortalnego jest wtedy w przybliżeniu równy długości okręgu zawierającego komisury. Pierścień aortalny powinien mieć w tym przypadku podobną wielkość [19]. Niestety, u wielu pacjentów z tętniakiem pnia aorty płatki są wydłużone, a pierścień poszerzony. W tych przypadkach, według Davida, za najlepszą metodę ustalenia średnicy pierścienia i STJ, a tym samym średnicy protezy, jest pomiar wysokości płatków zastawki aortalnej. Dwukrotność średniej wysokości płatków powinna wyznaczać poszukiwaną średnicę pierścienia [8, 18]. Można również uwzględniać długość wolnych brzegów płatków. W tym przypadku średnica pierścienia stanowi 0,8–0,9 średniej ich długości [19].
Technika reimplantacji zastawki aortalnej jest trudna i niezwykle precyzyjna. Wymaga od kardiochirurga wyobraźni, umiejętności technicznych, dokładności, znajomości anatomii i funkcji pnia aorty oraz wiedzy o zależnościach poszczególnych składowych tej części aorty. Niektórzy wyrażają nawet opinie, że jest ona w większym stopniu sztuką niż techniką [20]. Jeśli operacja jest wykonana zgodnie ze sztuką, wyniki są dobre. Przeżywalność w obserwacjach odległych (10-letnich) w grupie 167 pacjentów operowanych przez
Davida i wsp. wynosi 88±3% i jest zbliżona do obserwowanej w ogólnej populacji Kanady. U 94% tej grupy chorych nie wystąpiła istotna niedomykalność zastawki aortalnej (umiarkowana i duża). Pięciu pacjentów wymagało reoperacji [8, 18]. Podobne doświadczenia przedstawił zespół kardiochirurgiczny z Hanoweru [20]. Ci sami autorzy (Kallenbach i wsp.) wykazali skuteczność metody reimplantacji u pacjentów z rozwarstwieniem aorty typu A [22].
Wyniki naszej pracy, chociaż obejmują krótszy okres obserwacji, są zadawalające i porównywalne z publikacjami innych autorów. Przeżywalność pacjentów po uwzględnieniu wyłącznie zgonów sercowych wynosi 95,3% (2 zgony szpitalne). Włączając do analizy zgon z powodu białaczki limfatycznej, przeżycie chorych sięga 85,8%. Śródoperacyjne przezprzełykowe badanie echokardiograficzne nie wykazało istotnej niedomykalności zastawki aortalnej u żadnego z operowanych pacjentów. We wczesnym okresie pooperacyjnym (do 30 dni od operacji) istotną AI rozpoznano tylko u 11,1% chorych (w 4 przypadkach była to umiarkowana AI, w 1 duża). Istotna niedomykalność zastawki aortalnej w obserwacjach średnio dległych wystąpiła u 8 chorych (17,7%). U 1 z tych pacjentów AI oceniono na dużą. Wystąpiła 12 mies. po operacji i była powodem reoperacji. Bez istotnej niedomykalności aortalnej pozostaje obecnie 82,3% pacjentów.
Dzięki zaletom techniki oszczędzającej zastawkę, a przede wszystkim dzięki brakowi konieczności przyjmowania leków przeciwzakrzepowych, 1 z naszych pacjentek urodziła dziecko, bez powikłań w czasie ciąży i porodu.
Wyniki testów psychologicznych wykazały bardzo dobrą samoocenę jakości życia w badanej grupie chorych. Potwierdza to spełnienie założeń operacji – zapewnienia pacjentom jak najwyższego komfortu życia.
W naszym ośrodku stosowaliśmy wyłącznie technikę reimplantacji zastawki. Nie mamy więc własnego doświadczenia w odniesieniu do operacji metodą remodelingu. Na podstawie doniesień innych autorów wiadomo jednak, że powikłanie pooperacyjne w postaci niedomykalności zastawki aortalnej dotyczy częściej techniki remodelingu, chociaż przeżywalność w obu grupach chorych nie różni się istotnie [17, 22, 23].


Wnioski

Według współczesnych poglądów i na podstawie dotychczasowych wyników operacji oszczędzających zastawkę u pacjentów z tętniakami pnia aorty, należy uznać, że są to bezpieczne techniki operacyjne. Kwalifikacja do zabiegu dotyczy przede wszystkim pacjentów w młodym wieku. Jednym z warunków powodzenia jest stwierdzenie prawidłowej lub w niewielkim stopniu zmienionej morfologicznie zastawki aortalnej, z towarzyszącą niedomykalnością jej płatków lub bez niej. Wskazania obejmują chorych z trójpłatkową zastawką aortalną, z zastawką dwupłatkową oraz z zaburzeniami budowy tkanki łącznej – zespołem Marfana lub Loeysa-Dietza. Korzyści z operacji mają również pacjenci z rozwarstwieniem aorty typu A. Wynik zależy od odpowiedniej kwalifikacji pacjentów i umiejętności kardiochirurga. Podstawowym warunkiem powodzenia jest rzetelna ocena zastawki aortalnej. Technika reimplantacji jest metodą przeznaczoną przede wszystkim dla pacjentów z tętniakiem pnia aorty, gdyż zapewnia stabilizację pierścienia i zastawki. Technika remodelingu wydaje się dobrym wyborem dla starszych pacjentów, z tętniakiem aorty wstępującej i jednoczesnym poszerzeniem zatok Valsalvy. U tych chorych mechanizm niedomykalności zastawki wynika raczej z poszerzenia STJ, a nie rozciągnięcia pierścienia aortalnego [5]. Operacje powinni wykonywać wyłącznie chirurdzy z dużym doświadczeniem, zwłaszcza gdy tętniakowi towarzyszy rozwarstwienie ściany aorty.


< Praca przedstawiona i wyróżniona podczas IV Kongresu Polskiego Towarzystwa Kardio-Torakochirurgów, Warszawa, 12–14 czerwca 2008 r.

Piśmiennictwo

1. David TE, Feindel CM. An aortic valve-sparing operation for patients with aortic incompetence and aneurysm of the ascending aorta. J Thorac Cardiovasc Surg 1992; 103: 617-621.
2. David TE, Feindel CM, Armstrong S, Maganti M. Replacement of the ascending aorta with reduction of the diameter of the sinotubular junction to treat aortic insufficiency in patients with ascending aortic aneurysm. J Thorac Cardiovasc Surg 2007; 133: 414-418.
3. Takkenberg JJ, Puvimanasinghe JP, van Herwerden LA. Prognosis after aortic valve replacement with SJM bileaflet protheses: impact on outcome of varying thromo-embolic hazard. Eur Heart J Supplements 2001; 3 (Suppl Q): Q27-Q32.
4. Hagl C, Strauch JT, Spielvogel D, Galla JD, Lansman SL, Squitieri R, Bodian CA, Griepp RB. Is the Bentall procedure for ascending aorta or aortic valve replacement the best approach for long-term event-free survival? Ann Thorac Surg 2003; 76: 698-703.
5. Fazel SS, David TE. Aortic valve-sparing operations for aortic root and ascending aortic aneurysms. Curr Opin Cardiol 2007; 22: 497-503.
6. Falcoz PE, Chocron S, Mercier M, Puyraveau M, Etievent JP. Comparison of the Nottingham Health Profile and the 36-item health survey questionnaires in cardiac surgery. Ann Thorac Surg 2002; 73: 1222-1228.
7. Ochran RP, Kunzelman KS. Valve – sparing operations for dilated aortic root. In: Advanced Therapy in Cardiac Surgery. Second edition. BC Cocker Inc
Hamilton. London 2003: 311-322.
8. David TE, Feindel CM, Webb GD, Colman JM, Armstrong S, Maganti M. Long-term results of aortic valve-sparing operations for aortic root aneurysm.
J Thorac Cardiovasc Surg 2006 Aug; 132: 347-354.
9. Bethea BT, Fitton TP, Alejo DE, Barreiro CJ, Cattaneo SM, Dietz HC, Spevak PJ, Lima JA, Gott VL, Cameron DE. Results of aortic valve-sparing operations: experience with remodeling and reimplantation procedures in 65 patients. Ann Thorac Surg 2004; 78: 767-772.
10. Leyh RG, Fischer S, Kallenbach K, Kofidis T, Pethig K, Harringer W, Haverich A. High failure rate after valve-sparing aortic root replacement using the „remodeling technique” in acute type A aortic dissection. Circulation 2002; 106 (12 Suppl 1): I229-I233.
11. Williams JA, Loeys BL, Nwakanma LU, Dietz HC, Spevak PJ, Patel ND, François K, DeBacker J, Gott VL, Vricella LA, Cameron DE. Early surgical experience with
Loeys-Dietz: a new syndrome of aggressive thoracic aortic aneurysm disease. Ann Thorac Surg 2007; 83: S757-S763.
12. de Oliveira NC, David TE, Ivanov J, Armstrong S, Eriksson MJ, Rakowski H, Webb G. Results of surgery for aortic root aneurysm in patients with Marfan syndrome. J Thorac Cardiovasc Surg 2003; 125: 789-796.
13. David TE. Aortic valve sparing operations. Ann Thorac Surg 2002; 73: 1029-1030.
14. Feindel CM, David TE. Aortic valve sparing operations: basic concepts. Int J Cardiol 2004; 97 (Suppl 1): 61-66.
15. Alsoufi B, Borger MA, Armstrong S, Maganti M, David TE. Results of valve
preservation and repair for bicuspid aortic valve insufficiency. J Heart Valve Dis 2005; 14: 752-758.
16. Grande-Allen KJ, Cochran RP, Reinhall PG, Kunzelman KS. Re-creation of sinuses is important for sparing the aortic valve: a finite element study. J Thorac
Cardiovasc Surg 2000; 119: 753-763.
17. De Paulis R, De Matteis GM, Nardi P, Scaffa R, Buratta MM, Chiariello L. Opening and closing characteristics of the aortic valve after valve-sparing procedures using a new aortic root conduit. Ann Thorac Surg 2001; 72: 487-494.
18. David TE, Feindel CM, Webb GD, Colman JM, Armstrong S, Maganti M.
Aortic valve preservation in patients with aortic root aneurysm: results of the reimplantation technique. Ann Thorac Surg 2007; 83: S732-S735.
19. David TE, Ivanov J, Armstrong S, Feindel CM, Webb GD. Aortic valve-sparing operations in patients with aneurysms of the aortic root or ascending aorta. Ann Thorac Surg 2002; 74: S1758-A1761.
20. Miller DC. Valve-sparing aortic root replacement: current state of the art and where are we headed? Ann Thorac Surg 2007; 83: S736-S739.
21. Kallenbach K, Leyh RG, Salcher R, Karck M, Hagl C, Acute aortic dissection versus aortic root aneurysm: comparison of indications For valve sparing aortic root
reconstruction. Eur J Cardiothorac Surg 2004; 25: 663-670.
22. Kallenbach K, Hagl C, Walles T, Leyh RG, Pethig K, Haverich A, Harringer W. Results of valve-sparing aortic root reconstruction in 158 consecutive
patients. Ann Thorac Surg 2002; 74: 2026-2032.
23. Yacoub MH, Gehle P, Chandrasekaran V, Birks EJ, Child A, Radley-Smith R.
Late results of a valve-preserving operation in patients with aneurysms of the ascending aorta and root. J Thorac Cardiovasc Surg 1998; 115: 1080-1090.