Kardiochirurgia wad wrodzonych
Transcatheter closure of atrial septal defects – own experience after 502 procedures

Wstęp
Ubytek przegrody międzyprzedsionkowej typu II (ASD) to najczęstsza wada wrodzona serca rozpoznawana u dorosłych i druga w kolejności w wypadku dzieci. Pierwszą skuteczną próbę nieoperacyjnego zamknięcia ubytku opisał King i Mills w 1974 r. [1]. Od tego czasu stosowano w tym celu wiele implantów. W ostatnich latach doszło do przełomu w nieoperacyjnym leczeniu wrodzonych wad serca. Związane to było niewątpliwie z postępem technologicznym, ale również diagnostycznym i logistycznym. Obecnie w praktyce klinicznej stosuje się głównie 3 zestawy zamykające: Amplatzer Atrial Septal Occluder (ASO) (ryc. 1.), zestaw podwójnych parasolek – Starflex (SF) (ryc. 2.) oraz implant Hellex (ryc. 3.). Za ich pomocą można zamykać nieoperacyjnie 60–70% ASD [2]. Nasze doświadczenia również wskazują, że w wybranych przypadkach ASD jest metodą leczenia z wyboru [3, 4]. Celem niniejszego doniesienia jest prezentacja własnych doświadczeń w przeznaczyniowym zamykaniu ASD.
Materiał i metody
Od 1997 r. do 2005 r. przeprowadzono w naszym ośrodku 502 zabiegi nieoperacyjnego zamknięcia ASD. Pacjenci mieli od 4 mies. do 74 lat (średnia 24 lata). U 468 z nich zastosowano Amplatzer Septal Occluder (ASO), w wypadku 32 chorych użyto zestawu podwójnych parasolek Starflex, a u 2 posłużono się zestawem Helex. Wstępnej kwalifikacji dokonywano na podstawie badania echokardiograficznego transtorakalnego (TTE) u dzieci i przezprzełykowego (TEE) u osób dorosłych. Do zabiegu kwalifikowano chorych z istotnym hemodynamicznie przeciekiem (powiększenie prawej komory i prawego przedsionka), z ASD II o średnicy <30 mm w TTE oraz otaczającymi rąbkami przegrody mającymi co najmniej 6 mm. Wyjątkiem był rąbek aortalny, który może być szczątkowy, a nawet w ogóle nie występować. W takiej sytuacji zabieg jest jednak trudniejszy. Ostateczna kwalifikacja odbywała się w pracowni hemodynamiki na podstawie badania TEE oraz podczas oceny tzw. rozciągniętego ubytku. Ten pomiar wykonywano głównie z zastosowaniem techniki stop flow, tzn. używając cewnika z balonem kalibracyjnym (amerykańskiej firmy AGA Med. Corp.), który wypełniano w obrębie ubytku do momentu zniknięcia lewo-prawego przecieku w TEE i pojawienia się niewielkiego wcięcia na obrysie balonu. Wielkość wcięcia oceniano badaniem TEE oraz porównywano z pomiarem uzyskanym na zatrzymanym obrazie fluoroskopii. Oba pomiary powinny być zgodne. Następnie pod kontrolą fluoroskopii i TEE przez długą transseptalną koszulkę wprowadzano odpowiednio dobrany implant. W przypadku stosowania ASO równy, 1–2 mm większy lub 1–2 mm mniejszy (u dzieci). Średnica zestawów SF lub Helex powinna być natomiast co najmniej 2 razy większa od rozmiaru rozciągniętego ubytku. Z tego ostatniego stwierdzenia wynika istotne ograniczenie zastosowania tych dwóch ostatnich urządzeń. Mogą one być używane do zamykania mniejszych, centralnie położonych ubytków lub też mnogich drobnych fenestracji w okolicy otworu owalnego. Mnogie fenestracje występują zwykle w obrębie tętniaka przegrody międzyprzedsionkowej, który w całości powinien być objęty płaszczyzną zamykającą implantu. Technika zabiegu była we wszystkich wypadkach standardowa, opisywana już poprzednio [3, 4]. Kolejne etapy zabiegu przedstawia ryc. 4. W materiale własnym centralny ubytek rozpoznano u 60% pts, przednio-górny (ze szczątkowym rąbkiem aortalnym) u 35%, a tylno-dolny – u 5%. Ubytki złożone, trudniejsze zarówno pod względem decyzyjnym, jak i technicznym miało 186 (37%) pacjentów. Zaliczono do nich ASD: • mnogie (86 pts), • duże (wymiar rozciągniętego ubytku >26 mm) i ze szczątkowym rąbkiem aortalnym (56 pts), • z towarzyszącymi wadami serca (np. PDA, PS, ReCoA) (13 pts), • ASD u małych (≤13 kg) dzieci (31 pts).
Wyniki
Implantację przeprowadzono skutecznie u 486 (97%) z 502 pacjentów. Powodem odstąpienia od zabiegu było skośne ustawianie się implantu w obrębie ubytku w 16 przypadkach (ASO u 14 pts, SF u 2pts). U 53 chorych do zamknięcia dwóch ubytków zastosowano jeden implant. U 32 pts mniejsza, dodatkowa fenestracja znajdowała się w odległości ≤7 mm; w takiej sytuacji stosowano ASO w celu zamknięcia częścią środkową implantu większego ubytku, a dodatkowej fenestracji – 7-milimetrowym kołnierzem retencyjnym lewoprzedsionkowego dysku. W tej podgrupie szczelne zamknięcie przecieku stwierdzano u wszystkich pacjentów już po miesiącu, podczas pierwszej kontrolnej wizyty. U 14 pts mała dodatkowa fenestracja znajdowała się w odległości >7 mm; w takiej sytuacji zwykle pozostawał niewielki resztkowy przeciek, bez znaczenia hemodynamicznego. W miarę upływu czasu, najczęściej już po roku, dochodziło do jego samoistnego zamknięcia. U 7 pts stwierdzono 2 podobnej wielkości, ale położone blisko siebie (w odległości 2–3 mm), ubytki. W tym ostatnim wypadku podczas kalibracji balonem celowo rozrywano łączący ubytki mostek tkankowy, powodując połączenie dwóch ASD w jeden większy. Następnie ten ubytek zamykano pojedynczym ASO. Szczelne zamknięcie stwierdzono u wszystkich po 24 godz. od zabiegu. U 2 pts dwa istotne hemodynamicznie, odległe ASD zamknięto dwoma ASO, przy czym pierwszy zamykano mniejszy ubytek, aby uniknąć późniejszego nadmiernego rozchylenia dysków przez nakładający się mniejszy implant (ryc. 5a., 5b.). Wielkość ubytków u pierwszego pacjenta wynosiła 13 mm i 7 mm, a odległość między brzegami 7 mm. Zastosowano u niego ASO o średnicach 16 mm i 8 mm. U kolejnego pt były to ubytki średnicy 11 mm i 8 mm w odległości 10 mm. Zastosowano u niego ASO o rozmiarach 16 mm oraz 13 mm. U 31 pts stwierdzono mnogie perforacje w obrębie tętniaka przegrody międzyprzedsionkowej; w takiej sytuacji stosowano ASO, by zastentować wrota tętniaka, bądź zestaw parasolek SF w celu pokrycia tętniaka płaszczyzną parasolek. W przedstawianej podgrupie ASO zastosowano u 18 pts, natomiast SF u 13. U pacjentów z dużymi ubytkami i szczątkowym rąbkiem od strony aorty stosowano różne techniczne modyfikacje implantacji, żeby zapobiec skośnemu wsuwaniu górnego bieguna lewoprzedsionkowego dysku do prawego przedsionka (np. otwieranie pierwszej części ASO w prawej górnej żyle płucnej z następowym szybkim uwalnianiem pozostałej części implantu z koszulki tak, aby lewostronny dysk otworzył się w lewym przedsionku, a prawostronny w prawym). U pacjentów z towarzyszącymi wadami serca, podczas tego samego znieczulenia przeprowadzano drugi zabieg interwencyjny: balonową walwuloplastykę zastawki tętnicy płucnej u 9, zamknięcie PDA wewnątrznaczyniową sprężynką u 2, balonową angioplastykę rekoarktacji aorty u 1 oraz poszerzenie zwężonego ujścia lewej tętnicy płucnej za pomocą stentu typu Palmaz u 1. W przedstawianym materiale 31 pts stanowiły małe dzieci o masie ciała ≤13 kg. Wskazaniem do przyspieszenia terminu zabiegu były u nich niedobór masy ciała, nawracające infekcje górnych dróg oddechowych bądź dodatkowe wady towarzyszące (PS, ReCoA). Poza najmłodszym pacjentem (4-miesięcznym, o masie ciała 3,5 kg) z rekoarktacją aorty, u którego nie udało się uzyskać stabilnej pozycji implantu, wszystkie zabiegi zakończono pomyślnie, uzyskując szczelne zamknięcie ASD i poprawę kliniczną (szybka normalizacja wielkości jam serca, ustąpienie objawów istotnego przecieku). Po miesiącu przeprowadzono pierwsze kontrolne badania po zabiegu, a kolejne po 3, 6, i 12 mies., następnie zaś w odstępach rocznych. Wczesne powikłania to embolizacja ASO u 3 chorych: u jednego bezpośrednio po implantacji, u drugiego podczas wybudzania ze znieczulenia, u trzeciego zaś po 24 godz. U wszystkich implant usunięto podczas zabiegu kardiochirurgicznego zamknięcia ASD. W jednym wypadku nitinolowy korek (ASO) przemieścił się następnie z lewego przedsionka do aorty zstępującej. U tego pacjenta przed operacją implant przesunięto za pomocą koszyczka Dottera z aorty brzusznej do zstępującej części łuku aorty. Pozostawiono go w tej pozycji (poprzez utrzymaną koszulkę naczyniową) do zabiegu. Umożliwiło to wyjęcie ASO podczas tego samego zabiegu kardiochirurgicznego zamknięcia ASD, bez rozszerzania zabiegu o część naczyniową. U kolejnych 3 pacjentów w ciągu 2 tyg. po zabiegu wystąpiły nieobserwowane wcześniej przejściowe zaburzenia rytmu serca: napad trzepotania przedsionków u 2 pts opanowano kardiowersją, a częstoskurcz nadkomorowy u kolejnej pacjentki w 1. dobie po zabiegu był leczony farmakologicznie (isoptin). U kolejnych 3 pacjentów (2 w starszym wieku i dziecka z oligofrenią) wystąpiły przejściowe objawy niewydolności lewokomorowej; w leczeniu zastosowano wsparcie inotropowe (dopamina) i/lub oddechowe (respirator) w 1. dobie po zabiegu. Około 10% pacjentów w pierwszych 2 mies. po zabiegu skarżyło się na bóle głowy. Miały one charakter przemijający (ustępowały) po konwencjonalnych środkach przeciwbólowych (pyralgina lub kwas acetylosalicylowy).
Dyskusja
Prawdziwy przełom w przezcewnikowym zamykaniu ASD nastąpił po wprowadzeniu w 1997 r. nitinolowych korków Amplatzer [5]. Implanty te mają wiele zalet: są samocentrujące, łatwe do repozycji (można je wielokrotnie wycofywać i ponownie otwierać wewnątrz serca). Do ich stosowania niezbędne są relatywnie nieduże długie koszulki naczyniowe (ważne w wypadku mniejszych dzieci). Niezależnie od stosowanego zestawu zamykającego zabiegi przeznaczyniowego zamykania ASD wymagają starannego monitorowania echokardiograficznego. Zwykle polega ono na badaniu TEE przeprowadzanym w czasie zabiegu: badanie diagnostyczne przed zabiegiem, monitorowanie otwarcia zestawu, a następnie badanie kontrolne przed odłączeniem układu wprowadzającego i po odłączeniu (ryc. 4a.–4c.). Badanie kontrolne polega na ocenie położenia obu płaszczyzn implantu, szczególnie w okolicy jego górnego bieguna (ryc. 6a., 6b.); w wypadku dużych ubytków, zwłaszcza ze szczątkowym rąbkiem aortalnym, jedynym możliwym do zastosowania implantem jest ASO, wykazuje on jednak w takiej sytuacji tendencję do skośnego wsuwania się do prawego przedsionka, o czym wspominano w poprzednim rozdziale. Konieczna jest ponadto ocena anatomiczna i czynnościowa otaczających struktur: spływu żył płucnych, zatoki wieńcowej, żył systemowych, a także funkcji zastawki aortalnej i mitralnej, gdzie można się spodziewać kolizji z wprowadzonym zestawem zamykającym. By uzyskać dobre wyniki leczenia, konieczna jest ścisła współpraca kardiologa interwencyjnego z echokardiografistą. Monitorowanie zabiegu w TEE pozwala na natychmiastowe rozpoznanie ewentualnych powikłań na poszczególnych etapach: powstania skrzepliny na powierzchni prowadnika, przebicia ściany przedsionka z tamponadą, niestabilności implantu (przemieszczanie się dysków podczas lekkiego wysuwania i/lub wsuwania układu wprowadzającego jeszcze przed jego odłączeniem) lub embolizacji zestawu. W wypadku wystąpienia tego ostatniego powikłania, o ile nie udaje się go usunąć za pomocą metod kardiologii interwencyjnej (w wypadku implantów większych, jak u naszych pts), godne polecenia jest zastosowanie koszyczka Dottera, który umożliwia stabilizację embolizowanego urządzenia w miejscu dostępnym dla kardiochirurga zamykającego ASD. Kontrolne badania po zabiegu potwierdziły skuteczność nieoperacyjnego zamykania ASD i relatywnie niski odsetek powikłań po tego typu terapii. Było to przedmiotem naszego osobnego doniesienia, gdzie udokumentowaliśmy znamiennie statystycznie mniejszą liczbę powikłań po interwencyjnym zamykaniu ASD w porównaniu z leczeniem kardiochirurgicznym u dzieci [6]. Stwierdziliśmy ponadto szybszą normalizację parametrów HRV w pierwszej grupie pacjentów [7]. Duży materiał kliniczny przedstawiony w niniejszej publikacji wskazuje, że z technicznego punktu widzenia możliwe jest również zamykanie ubytków trudniejszych: dużych, ze szczątkowym rąbkiem aortalnym, podwójnych lub mnogich oraz ASD u małych dzieci. U pacjentów z niektórymi towarzyszącymi wadami serca możliwe jest nieoperacyjne leczenie obu wad, korzystając z tego samego znieczulenia, a niekiedy również dojścia naczyniowego, jak np. w wypadku balonowej walwuloplastyki zastawki tętnicy płucnej [8]. Opracowaliśmy własną strategię zamykania ubytków podwójnych, co było już częściowo opublikowane [9]. W przypadku dwóch dużych ubytków w niewielkiej od siebie odległości wykonywaliśmy pewną formę zabiegu Rashkinda, aby móc zastosować jeden implant. Taką strategię zaproponował w swoim kazuistycznym doniesieniu Carano i wsp. [10]. Przedstawiony własny materiał w pełni potwierdza słuszność jego założeń – nasze doświadczenie dotyczy 7 pacjentów z dwoma ubytkami położonymi blisko siebie. Analizując rodzaj dostępnych implantów, na podstawie własnych doświadczeń stwierdziliśmy, że najszersze zastosowanie mają Amplatzery. Zestawy parasolek Starflex oraz Hellex są użyteczne w szczególnych postaciach ASD (niedużych czy też wieloperforowanych). Ten ostatni implant w naszych warunkach ma dodatkowe pozamedyczne ograniczenie do zastosowania, a mianowicie wysoką cenę. W wypadku ubytków wieloperforowanych oprócz zestawów SF czy Helex opcję terapeutyczną stanowi zastosowanie specjalnego rodzaju Amplatzerów typu Cribriformis. Na zakończenie trzeba podkreślić, że kardiochirurgia ma stałe miejsce w leczeniu ubytków międzyprzedsionkowych. Dotyczy to głównie ASD o morfologii nieodpowiedniej do przeznaczyniowego zamknięcia. W ostatnich latach liczba pacjentów operowanych w naszym ośrodku nie zmalała. Wynika to ze zwiększonego napływem chorych z taką patologią do naszego ośrodka.

Piśmiennictwo
1. King TD, Mills NL. Nonoperative closure of atrial septal defects. Surgery 1974; 75: 383-388. 2. Harper RW, Mottram PM, McGaw DJ. Closure of secundum atrial septal defects with the Amplatzer septal occluder device: techniques and problems. Catheter Cardiovasc Interv 2002; 57: 508-524. 3. Bialkowski J, Kusa J, Szkutnik M, Kalarus Z, Banaszak P, Ramón Bermúdez-Can~eted R, Fernández Pinda L, Zembala M. Cierre percutáneo de la comunicación interauricular. Resultados a corto y medio plazo. Rev Esp Cardiol 2003; 56: 383-388. 4. Szkutnik M. Ocena wyników nieoperacyjnego zamykania nieprawidłowych połączeń wewnątrz- i pozasercowych. An Med Sil 2004; Supl 74: 13-40. 5. Masura J, Gavora P, Formanek A, Hijazi Z. Transcatheter closure of secundum atrial septal defects using the new self-centering amplatzer septal occluder: initial human experience. Cathet Cardiovasc Diagn 1997; 42: 388-393. 6. Bialkowski J, Karwot B, Szkutnik M, Banaszak P, Kusa J, Skalski J. Closure of atrial septal defects in children: surgery versus Amplatzer device implantation. Tex Heart Inst J 2004; 31: 220-223. 7. Bialkowski J, Karwot B, Szkutnik M, Sredniawa B, Chodor B, Zeifert B, Skiba A, Zyla-Frycz M, Kalarus Z. Comparison of heart rate variability between surgical and interventional closure of atrial septal defect in children. Am J Cardiol 2003; 92: 356-358 8. Kusa J, Białkowski J, Szkutnik M, Baranowski J, Rycaj J, Karwot B. Jednoczesne leczenie interwencyjne w terapii złożonych anomalii układu krążenia. Folia Cardiol 2004; 11: 847-853. 9. Szkutnik M, Masura J, Bialkowski J, Gavora P, Banaszak P, Kusa J, Zembala M. Transcatheter closure of double atrial septal defects with a single Amplatzer device. Catheter Cardiovasc Interv 2004; 61: 237-241. 10. Carano N, Hagler DJ, Agnetti A, Squarcia U. Device closure of fenestrated atrial septal defects: use of a single Amplatz atrial septal occluder after balloon atrial septostomy to create a single defect. Catheter Cardiovasc Interv 2001; 52: 203-207.




Komentarz dr hab. med. Grażyna Brzezińska-Rajszys Pracownia Cewnikowania Serca i Angiografii, Instytut Pomnik – Centrum Zdrowia Dziecka, Warszawa

Przedstawione przez doc. dr hab. med. Małgorzatę Szkutnik wraz z zespołem Śląskiego Centrum Chorób Serca wyniki przezskórnego zamykania przecieków międzyprzedsionkowych w grupie 502 pacjentów muszą budzić prawdziwe uznanie. Bardziej jednak niż liczba przeprowadzonych zabiegów, istotna jest ich efektywność, w tym niska liczba powikłań. Wszyscy przyzwyczailiśmy się, że przezskórne zamknięcie ubytku przegrody międzyprzedsionkowej (ASD), szczególnie zestawem Amplatza, jest zabiegiem w pełni kontrolowanym, możliwym do skorygowania na poszczególnych etapach jego wykonywania, efektywnym, krótkotrwałym, jednym słowem – prostym. To przekonanie spowodowało, że niektórzy lekarze, szczególnie z mniejszym doświadczeniem w zakresie kardiologii interwencyjnej zapominają, że przezskórne zamknięcie ASD może być trudne, najczęściej z powodu wielkości i anatomii ubytku, wiotkich brzegów przegrody, czy nietypowej orientacji przestrzennej przegrody. W takich sytuacjach konieczna jest bardzo dobra znajomość różnych, niestandardowych technik implantacji oraz umiejętność doboru odpowiedniego implantu. W okresie powszechnego zachwytu zabiegami przezskórnego zamykania ASD warto może napisać kilka słów na temat rzadkich, ale jednak powikłań. Mogą one wystąpić zarówno podczas, jak też po zabiegu, i co najważniejsze, w dużej części można ich uniknąć. • Wystąpienie zatorów powietrznych czy zatorów skrzeplinami powinno być wyeliminowane poprzez bardzo restrykcyjne przestrzeganie standardów technicznych prowadzenia zabiegu. Opisane są zgony w mechanizmie zatorów centralnych i do tętnic wieńcowych po zabiegach przezskórnego zamknięcia ASD! • Przemieszczenie implantu należy do coraz rzadszych powikłań zabiegu, wynikających najczęściej z nieprawidłowego umieszczenia implantu lub dobrania jego nieprawidłowej wielkości. W takich sytuacjach najczęściej możliwe jest usunięcie implantu metodami przezskórnymi, chociaż w niektórych sytuacjach może to być bardzo trudne i wymagać interwencji chirurgicznej. Nie ma raportów wiążących przyczynowo przemieszczenie implantu ze zgonem jakiegokolwiek pacjenta. • Najważniejszym w moim odczuciu powikłaniem jest jednak perforacja ściany przedsionka, która może stanowić zagrożenie życia pacjenta i może wystąpić zarówno bezpośrednio, jak też długo po zabiegu. Przypadki perforacji są wprawdzie bardzo rzadkie, jednak ich istotność zdecydowała, że grupa ekspertów przeanalizowała wszystkie 28 przypadków raportowanych do AGA Medical Corporation a wiązanych z implantacją Amplatzer Septal Occluder (ASO). Zadaniem raportu było uczulenie na rzadkie, ale potencjalnie niebezpieczne powikłania, które mogą wystąpić po zabiegu, zidentyfikowanie przypadków podwyższonego ryzyka perforacji serca, ustalenie zasad wczesnego rozpoznawania powikłania oraz zasad dalszych kontroli w grupie podwyższonego ryzyka. Ustalono, że ryzyko perforacji ASO jest niskie (na podstawie danych pochodzących ze Stanów Zjednoczonych wynosi 0,1%). W wyniku dokładnej analizy danych podkreślono konieczność prowadzenia zabiegu ściśle z opracowywanymi od lat regułami, unikania poszerzania ubytku w czasie wykonywania pomiaru średnicy rozciągniętego ubytku, stosowanie techniki stop-flow pomiaru wielkości ubytku, delikatne wykonywanie manewru Minnesota. Zidentyfikowano pacjentów podwyższonego ryzyka perforacji ściany przedsionka, którzy wymagają szczególnej kontroli po zabiegu, jako pacjentów z ubytkami wymagającymi użycia implantu wielkości >1,5 średnicy nierozciągniętego ubytku, pacjentów, u których w ciągu 24 godz. po zabiegu stwierdzono nawet niewielką ilość płynu w worku osierdziowym, pacjentów z istotną deformacją implantu przez aortę (rozdzielenie dysków) oraz pacjentów z ubytkami z niewielkimi rąbkami górnym i aortalnym. Zarekomendowano kontrolę wyniku zabiegu 24 godz. po jego wykonaniu. Wskazano jednocześnie na konieczność poinformowania pacjentów o ryzyku i konieczności wykonania badania echokardiograficznego w przypadku wystąpienia jakichkolwiek objawów klinicznych. Tak jak wspomniałam na początku komentarza, powikłania, które wystąpiły w prezentowanej grupie pacjentów były nieliczne i niewielkie, co jednoznacznie przemawia za przestrzeganiem zasad przez kolegów z Zabrza podczas wykonywania zabiegów przezskórnego zamykania ASD. Ciekawe, że tak systematyczne wykonywanie zamykania ASD metodami interwencyjnymi nie wpłynęło na liczbę pacjentów operowanych w Śląskim Centrum Chorób Serca. W populacji dzieci leczonych w Instytucie Pomniku – Centrum Zdrowia Dziecka z powodu ASD, liczba operowanych zmniejszyła się o połowę w okresie standardowego wykonywania zabiegów interwencyjnego zamykania ubytków. Na koniec wypada szczerze pogratulować kolegom doświadczenia, które jednoznacznie zwiększa pulę osiągnięć kardiologii interwencyjnej w zakresie leczenia wad wrodzonych serca.

Piśmiennictwo 1. Amin Z, Hijazi ZM, Bass JL, Cheatham JP, Hellenbrand WE, Kleinman CS. Erosion of Amplatzer septal occluder device after closure of secundum atrial septal defects: review of registry of complications and recommendations to minimize future risk. Catheter Cardiovasc Interv 2004; 63: 496-502. 2. Butera G, De Rosa G, Chessa M, Rosti L, Negura DG, Luciane P, Giamberti A, Bossone E, Carminati M. Transcatheter closure of atrial septal defect in young children: results and follow-up. J Am Coll Cardiol 2003; 42: 241-245. 3. Chessa M, Carminati M, Butera G, Bini RM, Drago M, Rosti L, Giamberti A, Pome G, Bossone E, Frigiola A. Early and late complications associated with transcatheter occlusion of secundum atrial septal defect. J Am Coll Cardiol 2002; 39: 1061-1065. 4. Divekar A, Gaamangwe T, Shaikh N, Raabe M, Ducas J. Cardiac perforation after device closure of atrial septal defects with the Amplatzer septal occluder. J Am Coll Cardiol 2005; 45: 1213-1218. 5. Harper RW, Mottram PM, McGaw DJ. Closure of secundum atrial septal defects with the Amplatzer septal occluder device: techniques and problems. Catheter Cardiovasc Interv 2002; 57: 508-524. 6. Preventza O, Sampath-Kumar S, Wasnick J, Gold JP. Late cardiac perforation following transcatheter atrial septal defect closure. Ann Thorac Surg 2004; 77: 1435-1437.