Praca Piotra Rozentryta i wsp. jest bardzo aktualnym przeglądem działań statyn ze szczególnym uwzględnieniem przesłanek ich stosowania u chorych z zaawansowaną niewydolnością serca. Ta grupa leków stała się w tej chwili podstawowym „farmakologicznym wyposażeniem” kardiologa praktyka. Wynika to z kilku przesłanek, przede wszystkim z ogromnej liczby badań klinicznych, które jednoznacznie wykazały, że stosowanie statyn u chorych z chorobą wieńcową leczoną farmakologicznie lub zabiegowo, ale również w prewencji pierwotnej incydentów sercowo-naczyniowych prowadzi do zmniejszenia ryzyka zgonu i chorobowości. Drugim elementem, który przyczynił się do szerokiego stosowania statyn, stał się zmniejszony koszt leczenia związany z wygaśnięciem okresu ochrony patentowej dla większości statyn oraz wprowadzenie leków generycznych, co sprawiło, że stały się one dostępne praktycznie dla wszystkich chorych. Wreszcie powodem była także tzw. „dobra prasa” tych leków oraz ogromna liczba publikacji na ich temat, zarówno w prasie medycznej, jak i popularnych tygodnikach ilustrowanych. Jak bogata jest literatura medyczna na temat statyn, wskazuje między innymi to, że słowo kluczowe w wyszukiwarce amerykańskiej National Center for Biotechology Information i National Institutes of Health (www.pubmed.org) daje wynik 1 920 artykułów w ciągu ostatniego roku i aż 9 518 w ciągu 5 lat. Czy w związku z tym rola statyn we współczesnej terapii kardiologicznej została już jednoznacznie określona? Wydaje się, że jednak nie w pełni. Zwraca uwagę fakt, że w wytycznych ESC [1] oraz AHA [2] z 2005 r. dotyczących leczenia przewlekłej niewydolności serca statyny nie znalazły się w grupie leków oficjalnie zalecanych w terapii chorych z zaawansowaną niewydolnością serca, co wskazuje na brak jednoznacznych dowodów pochodzących z dużych badań klinicznych dla ich skuteczności w tej jednostce chorobowej. W wytycznych amerykańskich dotyczących przewlekłej niewydolności serca tylko raz występuje odniesienie do stosowania statyn. Dotyczy to chorych po przebytym zawale serca bez jawnych objawów jego niewydolności. Praktyka kliniczna wskazuje jednak, że większość chorych ze zmianami w tętnicach wieńcowych, u których pojawiają się objawy niewydolności serca, otrzymuje statyny jako naturalną kontynuację zalecanego wcześniej leczenia choroby wieńcowej. Jest to uzasadnione patofizjologicznie ze względu na próbę zahamowania rozwoju zmian miażdżycowych, które stanowią główną przyczynę niewydolności serca. Jednoznacznie wykazano, że duże dawki statyn prowadzą do regresji zmian miażdżycowych zarówno w obrębie tętnic wieńcowych [3], jak i tętnic szyjnych [4]. Tak więc w tym przypadku leczenie statynami stanowi pierwotną profilaktykę niewydolności serca. Nieco więcej wątpliwości może stwarzać sytuacja, kiedy doszło do uszkodzenia mięśnia serca po przebytym rozległym zawale, np. po zamknięciu gałęzi przedniej zstępującej przed wielu laty, a obecnie u chorego występują nasilone objawy niewydolności serca, jednak bez żadnych dolegliwości wieńcowych. Również i w tym przypadku większość lekarzy praktyków zaleci przyjmowanie statyn. Czy jednak należy stosować statyny u chorych z IV klasą niewydolności wg NYHA z okresowymi objawami dysfunkcji wątroby i nerek? Czy w razie zaostrzeń i uszkodzeń narządowych wtórnych do niewydolności serca terapię statynami należy przerwać? Co jest korzystniejsze dla chorego – kontynuacja czy zaprzestanie terapii statynami? Ma to szczególne znaczenie również z tego powodu, że intensyfikacja leczenia prowadzi do znacznego zwiększenia liczby leków przyjmowanych przez chorych, często osób w podeszłym wieku zażywających również inne leki z powodu schorzeń towarzyszących. Ta polipragmazja może prowadzić do nieoczekiwanych interakcji i intensyfikacji działań niepożądanych. Jak często widzi się w praktyce klinicznej, liczba tabletek przyjmowanych przez chorego rośnie proporcjonalnie do kwadratu stopnia niewydolności wg NYHA.W tej sytuacji włączenie do terapii każdego nowego leku powinno być w pełni uzasadnione korzyściami wynikającymi z takiego leczenia. Autorzy artykułu bardzo interesująco i wnikliwe omawiają inne, niezwiązane z obniżeniem poziomu cholesterolu, mechanizmy działania statyn. Jednym z nich jest poprawa funkcji śródbłonka. Dysfunkcja śródbłonka często towarzyszy niewydolności serca, niezależnie od tego, czy etiologia niewydolności serca ma tło niedokrwienne czy też inne. Uważa się, że dysfunkcja śródbłonka jest jedną z przyczyn zwiększonej męczliwości wynikającej z zaburzeń ukrwienia mięśni obwodowych. Również działanie zmniejszające apoptozę komórek mięśnia sercowego może przyczyniać się do zahamowania postępu choroby. Czy zatem stosowanie statyn, poprawiające funkcję śródbłonka, zmniejszające apoptozę, zmniejszające częstość występowania zaburzeń rytmu powinno dotyczyć również chorych z niewydolnością skurczową bez stwierdzanych zmian w tętnicach wieńcowych? Na razie brak jest jednoznacznej odpowiedzi na tak postawione pytanie. Stosowanie statyn u chorych z zaawansowaną niewydolnością serca przypomina konieczność wydania wyroku w procesie poszlakowym, w którym większość przesłanek przemawia na korzyść statyn. Autorzy przedstawili bardzo interesujące zestawienie badań przemawiających za stosowaniem statyn u chorych z niewydolnością serca. Zarówno przesłanki patofizjologiczne, jak i badania obserwacyjne dotyczące rozwoju niewydolności serca de novo (badanie 4S, HPS) oraz zmniejszenia częstości hospitalizacji u chorych z występującymi objawami niewydolności serca (badanie HPS) wskazują na korzyści wynikające z tej formy leczenia. W uzupełnieniu tego zestawienia można dodać, że ostatnio opublikowana analiza post hoc badania CIBIS II [5] wykazała, że znacząco niższą śmiertelność całkowitą oraz mniejszą liczbę zgonów nagłych obserwowano w grupie chorych leczonych łącznie simwastatyną i bisoprololem w porównaniu z grupą nieotrzymującą statyn. W ciągu najbliższych kilku miesięcy można spodziewać się publikacji wyników zakończonego już badania CORONA HF,
w którym u chorych z zaawansowaną skurczową niewydolnością serca na tle niedokrwiennym stosowano rosuwastatynę vs placebo w połączeniu z typowym leczeniem niewydolności serca. Wyniki tego randomizowanego badania powinny stanowić dowód w tym dotychczas poszlakowym postępowaniu i jednoznacznie odpowiedzieć na pytanie, czy należy stosować statyny w grupie chorych z zaawansowaną niewydolnością serca na tle niedokrwiennym. Drugie duże randomizowane badanie GISSI HF nie ograniczyło się wyłącznie do chorych z niewydolnością serca na tle niedokrwiennym, dlatego będzie stanowiło istotne uzupełnienie wyników badania CORONA HF. Wyniki tych badań powinny nam jednoznacznie odpowiedzieć na pytanie postawione w tytule tego komentarza.
Piśmiennictwo
1. Swedberg K, Cleland J, Dargie H, Drexler H, Follath F, Komajda M, Tavazzi L, Smiseth OA, Gavazzi A, Haverich A, Hoes A, Jaarsma T, Korewicki J, Lévy S, Linde C, Lopez-Sendon JL, Nieminen MS, Piérard L, Remme WJ; Task Froce for the Diagnosis and Treatment of Chronic Heart Failure of the European Society of Cardiology. Guidelines for the diagnosis and treatment of chronic heart failure: executive summary (update 2005): The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Chronic Heart Failure of the European Society of Cardiology. Eur Heart J 2005; 26: 1115-1140. 2. Hunt SA, Abraham WT, Chin MH, Feldman AM, Francis GS, Ganiats TG, Jessup M, Konstam MA, Mancini DM, Michl K, Oates JA, Rahko PS, Silver MA, Stevenson LW, Yancy CW, Antman EM, Smith SC Jr, Adams CD, Anderson JL,
Faxon DP, Fuster V, Halperin JL, Hiratzka LF, Jacobs AK, Nishimura R, Ornato JP, Page RL, Riegel B; American College of Cardiology; American Heart Association Task Force on Practice Guidelines; American College of Chest Physicians; International Society for Heart and Lung Transplantation; Heart Rhythm Society. ACC/AHA 2005 Guideline Update for the Diagnosis and Management of Chronic Heart Failure in the Adult: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to Update the 2001 Guidelines for the Evaluation and Management of Heart Failure): developed in collaboration with the American College of Chest Physicians and the International Society for Heart and Lung Transplantation: endorsed by the Heart Rhythm Society. Circulation 2005; 112: e154-e235. 3. Nicholls SJ, Tuzcu EM, Sipahi I, Grasso AW, Schoenhagen P, Hu T, Wolski K, Crowe T, Desai MY, Hazen SL, Kapadia SR, Nissen SE. Statins, high-density lipoprotein cholesterol, and regression of coronary atherosclerosis. JAMA 2007; 297: 499-508. 4. Grobbee DE, Bots ML. Atherosclerotic disease regression with statins: studies using vascular markers. Int J Cardiol 2004; 96: 447-459. 5. Krum H, Bailey M, Meyer W, Verkenne P, Dargie H, Lechat P, Anker S. Impact of statin therapy on clinical outcomes in chronic heart failure patients according to beta-blocker use: results of CIBIS II. Cardiology 2007; 108: 28-34.
