The outcome of incidental lost gallstones after laparoscopic cholecystectomy

Wprowadzenie
Cholecystektomia laparoskopowa (ChL) jest obecnie uważana za bezpieczną metodę chirurgicznego leczenia kamicy pęcherzyka żółciowego. Dzięki jej zastosowaniu obserwuje się zmniejszenie ogólnej liczby powikłań w porównaniu z metodą klasyczną, skróceniu uległ czas hospitalizacji i powrotu chorych do pełnej aktywności. Są jednak pewne powikłania, które znamiennie częściej występują podczas ChL. Należą do nich: uszkodzenie głównej drogi żółciowej, wyciek żółci z kikuta przewodu pęcherzykowego, pozostawienie złogów w przewodzie żółciowym wspólnym i uszkodzenie pęcherzyka żółciowego. Najczęściej dochodzi do przypadkowego przedziurawienia ściany pęcherzyka żółciowego i związanego z tym wycieku żółci, często wraz z obecnymi w jego świetle złogami [1]. Konsekwencje pozostawienia złogów w czasie operacji w jamie otrzewnej mogą pojawić się dopiero po upływie wielu miesięcy lub lat od przeprowadzonej operacji, stanowiąc wówczas wyzwanie diagnostyczne dla chirurga. W pracy przedstawiono przypadek leczenia chirurgicznego chorej, u której pojawił się ropień powłok jamy brzusznej i przetoki po 2 latach od przeprowadzonej ChL, na skutek przypadkowego pozostawienia kamienia żółciowego podczas operacji.
Opis przypadku
W lutym 2007 r. przyjęto na oddział 58-letnią chorą w celu planowego leczenia operacyjnego z powodu przepukliny okolicy pępka. Chora miała wykonaną 2 lata wcześniej cholecystektomię laparoskopową z powodu objawowej kamicy pęcherzyka żółciowego (operacja była wykonana poza Oddziałem Chirurgii Ogólnej Szpitala Miejskiego w Siedlcach, toteż autorzy nie posiadali dokumentacji z przebiegu leczenia). Po operacji obserwowano wówczas opóźnione gojenie rany okolicy pępka, utrzymujący się przez kilka miesięcy wyciek treści ropnej tej okolicy oraz samoistną ewakuację fragmentów złogów żółciowych. Okresowo występowały bóle brzucha i gorączka, które były leczone ambulatoryjnie. Przed upływem pół roku od operacji doszło do powstania przepukliny w okolicy pępka. Chora zgłosiła się na tutejszy oddział w celu planowego leczenia operacyjnego przepukliny, jednak ze względu na znaczną otyłość, odroczono przeprowadzenie operacji naprawczej i zalecono wcześniejszą redukcję masy ciała. Od czerwca 2006 r. stwierdzano obecność ropnej przetoki w obrębie skóry pokrywającej worek przepuklinowy i pomimo zastosowanego leczenia ambulatoryjnego nie uzyskano wygojenia przetoki ropnej. W czasie operacji stwierdzono wielokomorowy worek przepuklinowy, zawierający pętle jelita cienkiego. Średnica wrót przepukliny wynosiła około 9 cm. Dodatkowo w lewym śródbrzuszu stwierdzono ropień powłok zlokalizowany pomiędzy mięśniem prostym brzucha a przednią blaszką pochewki. Z jamy ropnia o średnicy 10 cm ewakuowano ponad 500 ml treści ropnej (z uzyskanego materiału nie wyhodowano drobnoustrojów chorobotwórczych). Wnętrze ropnia połączone było kanałem przetoki długości 6 cm ze skórą pokrywającą worek przepuklinowy. W świetle przetoki znajdował się pojedynczy złóg żółciowy średnicy 14 mm. Jamę ropnia wypłukano i zdrenowano. Wycięto kanał przetoki wraz z ujściem na skórze. Zawartość worka przepuklinowego odprowadzono do jamy otrzewnej, nadmiar worka usunięto. Przepuklinę zaopatrzono szwami niewchłanialnymi z wykorzystaniem własnych tkanek chorej. Zastosowano dożylną antybiotykoterapię (cefalosporyna III generacji). W przebiegu pooperacyjnym nie obserwowano powikłań.
Dyskusja
Do uszkodzenia ściany pęcherzyka żółciowego dochodzi w około 10–32% cholecystektomii laparoskopowych [2]. W blisko połowie tych przypadków obserwuje się wyciek żółci wraz ze złogami z perforowanego pęcherzyka żółciowego. Uszkodzenie pęcherzyka następuje najczęściej w czasie jego preparowania (75%), a także podczas usuwania go z jamy otrzewnej w okolicy pępka (25%) [3]. W 1/3 przypadków, najprawdopodobniej wskutek desuflacyjnego ruchu dwutlenku węgla, dochodzi do umiejscowienia złogów w miejscach wprowadzanych trokarów [4]. Należy dążyć do ostrożnego preparowania pęcherzyka żółowego, natomiast w przypadku jego przedziurawienia powinno umieszczać się go w foliowej torebce przed usunięciem z jamy brzusznej. Uszkodzenie pęcherzyka żółciowego i wyciek żółci wraz ze złogami powinien zmusić chirurga do podjęcia próby usunięcia wszystkich złogów. Można tego dokonać sposobem laparoskopowym – znacznym ułatwieniem jest w tej sytuacji zastosowanie optyki skośnej. Jeśli mimo podjętych, pochłaniających wiele czasu wysiłków w postaci zbierania kamieni do worka, płukania okolicy wnęki wątroby i zachyłka za prawymi segmentami wątroby, nie udaje się ewakuować licznych, bądź dużych złogów barwnikowych, zwłaszcza w przypadku ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego, należy rozważyć konwersję do metody otwartej. Powszechnie uważa się, że pozostawione w jamie otrzewnej złogi nie stanowią istotnego zagrożenia zdrowia [5]. Na podstawie przeglądu piśmiennictwa światowego D. Rice i wsp. oceniają częstość występowania powikłań związanych z pozostawieniem złogów na 0,08 do 0,6% wszystkich cholecystektomii laparoskopowych [6]. Powikłania związane z pozostawionymi złogami występują znacznie częściej w przypadku uszkodzenia zmienionego zapalnie pęcherzyka żółciowego, zawierającego zakażoną treść. Do czynników ryzyka zalicza się również podeszły wiek chorego, płeć męską, obecność złogów barwnikowych, liczne złogi (>15) i ich wymiar (>15 mm) oraz umiejscowienie się złogów w pobliżu wątroby [3]. Wśród obserwowanych powikłań może dojść do wytworzenia ropnia wewnątrz- lub zewnątrzotrzewnowego, powstania przetoki zewnętrznej lub komunikującej się z innymi narządami (drogi moczowe, jelito cienkie lub grube) [7]. W piśmiennictwie opisywane są przypadki przemieszczenia pozostawionych złogów przez przeponę do klatki piersiowej lub ich umiejscowienia się w worku przepukliny pachwinowej [7]. Do wystąpienia powikłań może dojść w różnym czasie od operacji, jednak najczęściej są to powikłania odległe, obserwowane wiele miesięcy lub lat po przeprowadzonej cholecystektomii laparoskopowej. M. Horton i wsp. podają średni czas pojawienia się powikłań na 9,7 miesiąca (od 10 dni do 5 lat) [8]. Odległy czas pomiędzy operacją pierwotną a wystąpieniem objawów powoduje często opóźnienie postawienia właściwego rozpoznania, ponieważ w postępowaniu różnicowym nie uwzględnia się możliwości pozostawienia złogów żółciowych. O ile metody badań obrazowych uwidaczniają obecność ropnia lub przetoki, to jednak nie zawsze udaje się uwidocznić pozostawione złogi – należy zatem zwracać radiologom szczególną uwagę na taką możliwość. W leczeniu konieczne jest zastosowanie nacięcia i drenażu ropnia, często jednak wymagane jest przeprowadzenie laparotomii w celu oceny jamy otrzewnej i usunięcia złogów. Pozostawienie na tym etapie złogów w jamie brzusznej prowadzi do nawrotu choroby [5, 8].
Wnioski
1. Zawsze należy podjąć próbę usunięcia z jamy brzusznej złogów pozostawionych w wyniku uszkodzenia pęcherzyka żółciowego. 2. W piśmiennictwie nie ma zgodności co do poglądu, czy pozostawienie licznych złogów w jamie otrzewnej usprawiedliwia przeprowadzenie konwersji do metody klasycznej w przypadku braku możliwości ich laparoskopowej identyfikacji i ewakuacji. 3. Stosunkowo mały odsetek powikłań związanych z pozostawionymi złogami przemawia za tym, aby po wprowadzeniu worka plastikowego do jamy brzusznej, odnaleźć i starannie usunąć wysypane do jamy brzusznej złogi żółciowe, poświęcając na to nieraz wiele czasu, a laparotomię wykonywać tylko w przypadku wystąpienia odległych, ropnych powikłań.
Piśmiennictwo
1. Soper NJ, Flye MW, Brunt LM i wsp. Diagnosis and management of biliary complications of laparoscopic cholecystectomy. Am J Surg 1993; 165: 663-9. 2. Loffeld RJ. The consequences of lost gallstones during laparoscopic cholecystectomy. Neth J Med 2006; 64: 364-6. 3. Brockmann JG, Kocher T, Senninger NJ i wsp. Complications due to gallstones lost during laparoscopic cholecystectomy. Surg Endosc 2002; 16: 1226-32. 4. Diez J, Arozamena C, Gutierrez L i wsp. Lost stones during laparoscopic cholecystectomy. HPB Surg 1998; 11: 105-8. 5. McDonald MP, Munson JL, Sanders L i wsp. Consequences of lost gallstone. Surg Endosc 1997; 11: 774-7. 6. Rice DC, Memon MA, Jamison RL i wsp. Long-term consequences of intraoperative spillage of bile and gallstones during laparoscopic cholecystectomy. J Gastrointest Surg 1997; 1: 85-90. 7. Koc E, Suher M, Oztugut SU i wsp. Retroperitoneal abscess as a late complication following laparoscopic cholecystectomy. Med Sci Monit 2004; 10: 27-9. 8. Horton M, Florence MG. Unusual abscess patterns following dropped gallstones during laparoscopic cholecystectomy. Am J Surg 1998; 175: 375-9.