Laparoscopy in pelvic inflammatory disease

Wstęp

Zapalenia miednicy mniejszej (pelvic inflammatory disease – PID) są jedną z najpowszechniejszych infekcji wśród nieciężarnych kobiet w wieku rozrodczym. Definicja zapalenia miednicy mniejszej obejmuje mogące ze sobą współwystępować procesy infekcyjne górnych dróg rodnych w postaci zapalenia endometrium, zapalenia jajowodów, ropnia przydatków i zapalenia otrzewnej miednicy mniejszej [1].

W większości przypadków infekcja ma charakter wstępujący z pochwy lub kanału szyjki macicy do górnych części dróg rodnych. Obecnie powszechnie uważa się, że PID ma charakter wieloczynnikowy. Do patogenów powiązanych z PID należą bakterie przenoszone drogą płciową, wśród nich Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis, bakterie znajdujące się we florze pochwy zarówno beztlenowe, jak i tlenowe: Gardnerella vaginalis, Haemophilus influenzae, pałeczki jelitowe Gram-ujemne, Streptococcus agalactiae [2]. Często w przypadku PID niezwiązanego z Ch. trachomatis i N. gonorrhoeae wykrywane są w górnych drogach rodnych bakterie charakterystyczne dla Bacterial vaginosis. Wiąże się to z utratą ochrony ze strony oksygenazy hydrogenowej produkowanej przez pałeczki Lactobacillus [3, 4]. Spotykanymi patogenami są również cytomegalowirus (CMV), Mycoplasma hominis, Mycoplasma genitalium, Ureaplasma urealyticum [5–7].

Czynnikiem zwiększającym ryzyko wystąpienia PID jest wkładka wewnątrzmaciczna, ale wzrost ryzyka dotyczy tylko pierwszych 3 tygodni od jej założenia [8–10].

Diagnostyka PID jest trudna z uwagi na szeroki wachlarz objawów i ich zróżnicowane nasilenie. U wielu kobiet objawy są dyskretne i mało charakterystyczne, co opóźnia rozpoznanie i leczenie. Narzędziem, które mogłoby ułatwić rozpoznanie, jest laparoskopia. Dodatkowo można w jej trakcie pobrać materiał do badań mikrobiologicznych.

Najczęściej rozpoznanie ustala się na podstawie objawów podmiotowych i badania fizykalnego. Do najczęstszych objawów PID należą: ból w dole brzucha o różnym stopniu nasilenia, nieprawidłowe krwawienia z dróg rodnych, ropna wydzielina z dróg rodnych oraz objawy ogólnoustrojowe, takie jak gorączka czy złe samopoczucie.

Zgodnie z wytycznymi Centers for Disease Control and Prevention (CDC) z 2010 r. empiryczne leczenie powinno być włączone u aktywnych seksualnie młodych kobiet lub kobiet zagrożonych chorobami przenoszonymi drogą płciową, jeśli występuje u nich ból w dole brzucha, po wykluczeniu innej przyczyny takich objawów, oraz jeśli występuje jeden lub więcej z poniższych minimalnych kryteriów w badaniu fizykalnym:

•bolesność przy poruszaniu szyjką macicy,

•bolesność macicy,

•bolesność przydatków.

W celu podniesienia specyficzności rozpoznania wskazane są badania dodatkowe. Jedno lub więcej dodatkowych kryteriów •potrzebne jest do potwierdzenia diagnozy PID:

•podwyższona temperatura w jamie ustnej > 38,3°C,

•ropno-śluzowe upławy,

•obecność licznych leukocytów w preparacie bezpośrednim z wydzieliny pochwowej,

•podwyższony odczyn Biernackiego (OB),

•zwiększone stężenie białka C-reaktywnego (C-reactive protein – CRP),

•potwierdzona laboratoryjnie infekcja N. gonorrhoeae lub Ch. trachomatis.

Do procedur diagnostycznych o najwyższej specyficzności w rozpoznawaniu PID należą:

•biopsja endometrium połączona z histologicznymi wykładnikami endometrium,

•badanie ultrasonograficzne lub rezonans magnetyczny w przypadku występowania charakterystycznych obrazów pogrubiałych, wypełnionych płynem jajowodów, konglomeratów przydatków lub cech infekcji,

•laparoskopia pozwalająca stwierdzić nieprawidłowości potwierdzające PID.

Jedną z cięższych postaci zapalenia miednicy mniejszej są ropnie miednicy mniejszej. Odpowiedź na leczenie antybiotykami jest często niewystarczająca, konieczne jest wtedy zastosowanie leczenia zabiegowego, do sytuacji tej dochodzi w ok. 25% przypadków [11]. Leczenie zabiegowe obejmuje laparotomię, laparoskopię lub przezpochwowy drenaż. Zastosowanie laparoskopii ma wówczas znaczenie nie tylko diagnostyczne, lecz także lecznicze [12].

W latach 2006–2010 na oddziałach ginekologiczno-położniczych szpitali w Sierpcu i Gostyninie operowano laparoskopowo z powodu ropnych stanów zapalnych miednicy mniejszej 6 pacjentek.

Przypadki kliniczne

Przypadek pierwszy



Kobieta, 34 lata, zgłosiła się na oddział z powodu silnych dolegliwości bólowych w dole brzucha i wymiotów. W badaniu fizykalnym stwierdzono napiętą zatokę Douglasa, trzon macicy żywo bolesny. W 2. dobie od wystąpienia objawów wykonano laparoskopię i wykazano: ropę w zatoce Douglasa, jajnik prawy w ropnym nacieku, przekrwione jelita. Odessano ropną treść z jamy otrzewnej, przepłukano otrzewną solą fizjologiczną, założono dren do zatoki Douglasa. W przebiegu pooperacyjnym pacjentkę poddano skojarzonej antybiotykoterapii, chora nie gorączkowała. W 7. dobie pacjentkę wypisano do domu.



Przypadek drugi



Kobieta, 25 lat, została przyjęta na oddział w 6. dobie po zabiegu laparoskopowym z powodu silnych dolegliwości bólowych brzucha. W badaniu fizykalnym stwierdzono trzon macicy ruchomy tkliwy, prawe przydatki powiększone. W badaniu ultrasonograficznym w miednicy mniejszej widoczna była duża ilość gęstego płynu – ropa? W 3. dobie od wystąpienia objawów wykonano laparoskopię i stwierdzono: ropę w zatoce Douglasa, jajnik prawy pokryty błoną ropotwórczą. Odessano ropną treść i przepłukano jamę otrzewnową solą fizjologiczną, założono dren do jamy otrzewnowej. W przebiegu pooperacyjnym pacjentkę poddano skojarzonej antybiotykoterapii, chora nie gorączkowała. W 6. dobie pacjentkę wypisano do domu w stanie ogólnym dobrym.



Przypadek trzeci



Pacjentka, 48 lat, przyjęta na oddział z powodu silnych dolegliwości bólowych brzucha. W badaniu fizykalnym stwierdzono bolesny przy poruszaniu trzon macicy, napięte i obniżone tylne sklepienie, w płynie pobranym podczas punkcji zatoki Douglasa zaobserwowano ropę. W pierwszej dobie od wystąpienia objawów wykonano laparoskopię i stwierdzono ropę w jamie otrzewnowej, zrosty w obrębie miednicy mniejszej, zmieniony odczynowo wyrostek robaczkowy. Odessano ropną treść, uwolniono zrosty i usunięto wyrostek robaczkowy, przepłukano jamę brzuszną solą fizjologiczną i założono dren do jamy otrzewnowej. Po zabiegu pacjentkę poddano skojarzonej antybiotykoterapii, chora nie gorączkowała. W 6. dobie po zabiegu pacjentkę wypisano do domu w stanie ogólnym dobrym.



Przypadek czwarty



Pacjentka, 29 lat, została przyjęta na oddział z powodu silnych dolegliwości bólowych podbrzusza. W badaniu fizykalnym zatoka Douglasa była bolesna, napięta, stwierdzono bolesność lewych przydatków, zielono-żółtawą wydzielinę z kanału szyjki macicy. W pierwszej dobie od wystąpienia objawów wykonano laparoskopię i stwierdzono: liczne zrosty zapalne macicy ze ścianą brzucha i jelitami, jelito pokryte błoną ropotwórczą, ropień lewego jajnika. Uwolniono zrosty i błonę ropotwórczą, usunięto guz zapalny lewych przydatków, następnie przepłukano jamę otrzewnową solą fizjologiczną i założono do niej dren. W przebiegu pooperacyjnym pacjentkę poddano skojarzonej antybiotykoterapii, chora nie gorączkowała. W 6. dobie pacjentkę wypisano do domu w stanie ogólnym dobrym.



Przypadek piąty



Pacjentka, 37 lat, została przyjęta na oddział z powodu silnych dolegliwości bólowych w dole brzucha, głównie w lewym dole biodrowym. W badaniu fizykalnym w rzucie lewych przydatków stwierdzono badalny bolesny, dobrze odgraniczony opór. Przez 8 dni chora była leczona zachowawczo z miernym efektem. Wykonano laparoskopię i stwierdzono: guz zapalny lewych przydatków o wymiarach 5 × 6 cm w zroście z siecią większą, esicą i macicą. Uwolniono zrosty, usunięto lewe przydatki, przepłukano jamę otrzewnową solą fizjologiczną, założono dren do jamy otrzewnowej. W przebiegu pooperacyjnym pacjentkę poddano skojarzonej antybiotykoterapii, chora nie gorączkowała. W 6. dobie pacjentkę wypisano do domu w stanie ogólnym dobrym.



Przypadek szósty



Pacjentka, 26 lat, została przyjęta na oddział z powodu dolegliwości bólowych w dole brzucha i oligurii. W badaniu fizykalnym stwierdzono bolesny opór w rzucie prawych przydatków. W 3. dobie od wystąpienia objawów wykonano laparoskopię i stwierdzono prawe przydatki w całości zmienione zapalnie w zroście z esicą, jelitem cienkim. Uwolniono zrosty, usunięto w całości przydatki prawe, przepłukano jamę otrzewnową roztworem soli fizjologicznej, założono dren do jamy otrzewnej. W przebiegu pooperacyjnym pacjentkę poddano skojarzonej antybiotykoterapii, chora nie gorączkowała. W 5. dobie pacjentkę wypisano do domu w stanie ogólnym dobrym.Zgodnie z CDC w ostatnich dekadach liczba leczonych ambulatoryjnie i stacjonarnie PID się zmniejszyła [13]. Podstawowym celem terapii jest osiągnięcie zarówno wczesnych efektów, poprawy klinicznej i ujemnych wyników badań mikrobiologicznych, jak i zapobieganie odległym konsekwencjom PID, takim jak zrosty wewnątrzotrzewnowe, niepłodność, ciąża ektopowa, przewlekły zespół bólowy miednicy mniejszej, nawracające infekcje. W czasach przed rejestracją antybiotyków, gdy PID leczono tylko objawowo, u 85% kobiet występowała samoistna poprawa kliniczna, 15% pacjentek wymagało leczenia zabiegowego. Śmiertelność wynosiła 1%. Wprowadzenie antybiotyków do szerokiej praktyki wyeliminowało niemal całkowicie śmiertelność i znacznie poprawiło odległe efekty leczenia [14]. Wskaźnik ciąż u kobiet po przebytym PID wzrósł z 27% w dobie przedantybiotykowej do 74% w czasach szerokiej dostępności antybiotyków [15]. W doborze antybiotyków należy uwzględnić potencjalny wielopatogenny charakter infekcji, dlatego należy zastosować leki obejmujące swym spektrum wymienione we wstępie patogeny [1]. Ważną rolę w zapobieganiu odległym konsekwencjom odgrywa również czas rozpoczęcia terapii. U kobiet z PID potwierdzonym laparoskopią, u których leczenie rozpoczęto 3 lub więcej dni od wystąpienia objawów, częstość występowania niepłodności wynosiła 19,7% w porównaniu z 8,3% u kobiet, u których leczenie włączono przed 3. dobą od pojawienia się objawów [16]. W przedstawionych powyżej przypadkach zabieg wykonywano w ostrej fazie choroby, zwykle do 3. doby, tylko w jednym przypadku zdecydowano się na leczenie operacyjne po 8-dniowym okresie leczenia zachowawczego. Kolejnym czynnikiem wpływającym na płodność po przebytym jednorazowo PID jest nasilenie objawów stwierdzonych w trakcie laparoskopii. U kobiet z łagodnymi objawami częstość występowania niepłodności wynosiła 0,6%, u kobiet ze średnio nasilonymi objawami 6,2%, a przy mocno nasilonych objawach 21,4% [17]. W przypadku niepękniętego ropnia przydatków, leczonego zachowawczo, wskaźnik ciąż waha się między 4% a 15%, jeśli zaś w tej samej sytuacji klinicznej do leczenia zachowawczego dołączy się leczenie laparoskopowe w pierwszych 24 godzinach, wskaźnik ciąż waha się między 32% a 63% [18].

Terapię PID można rozpocząć ambulatoryjnie lekami doustnymi. Jeśli jednak w ciągu 3 dni stan pacjentki się nie poprawi, należy rozważyć leczenie szpitalne w celu wykonania dodatkowych badań, włączenia leczenia parenteralnego bądź ewentualnej interwencji chirurgicznej [1]. Częstą przyczyną niepowodzeń terapii ambulatoryjnej jest utworzenie się ropnia miednicy mniejszej. W przedstawionych powyżej przypadkach klinicznych wskazaniem do laparoskopii było podejrzenie ropni miednicy mniejszej, co się potwierdziło we wszystkich przypadkach. W połowie przypadków operacja miała charakter oszczędzający i polegała na uwolnieniu zrostów, usunięciu treści ropnej i drenażu jamy otrzewnowej. U pozostałych 3 pacjentek konieczne było usunięcie zmienionych przydatków. We wszystkich przypadkach uzupełnieniem operacji była parenteralna antybiotykoterapia, obejmująca szerokie spektrum bakterii.

Wnioski

1.Stany zapalne miednicy mniejszej są częstymi procesami zapalnymi u kobiet w wieku rozrodczym.

2. Zapalenie miednicy mniejszej niesie ze sobą szereg groźnych konsekwencji zarówno wczesnych, jak i odległych.

3.Laparoskopia ma szerokie zastosowanie w stanach zapalnych miednicy mniejszej, zarówno diagnostyczne, jak i lecznicze.

Piśmiennictwo

1. Workowski KA, Berman S; Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Sexually transmitted diseases treatment guidelines, 2010. MMWR Recomm Rep 2010; 59: 1-110.

2. Ness RB, Kip KE, Hillier SL, et al. A cluster analysis of bacterial vaginosis-associated microflora and pelvic inflammatory disease. Am J Epidemiol 2005; 162: 585-90.

3. Ness RB, Hillier SL, Kip KE, et al. Bacterial vaginosis and risk of pelvic inflammatory disease. Obstet Gynecol 2004; 104: 761-9.

4. Haggerty CL, Hillier SL, Bass DC, et al.; PID Evaluation and Clinical Health study investigators. Bacterial vaginosis and anaerobic bacteria are associated with endometritis. Clin Infect Dis 2004; 39: 990-5.

5. Cohen CR, Mugo NR, Astete SG, et al. Detection of Mycoplasma genitalium in women with laparoscopically diagnosed acute salpingitis. Sex Transm Infect 2005; 81: 463-6.

6. Jurstrand M, Jensen JS, Magnuson A, et al. A serological study of the role of Mycoplasma genitalium in pelvic inflammatory disease and ectopic pregnancy. Sex Transm Infect 2007; 83: 319-23.

7. Short VL, Totten PA, Ness RB, et al. Clinical presentation of Mycoplasma genitalium infection versus Neisseria gonorrhoeae infection among women with pelvic inflammatory disease. Clin Infect Dis 2009; 48: 41-7.

8. Viberga I, Odlind V, Lazdane G, et al. Microbiology profile in women with pelvic inflammatory disease in relation to IUD use. Infect Dis Obstet Gynecol 2005; 13: 183-90.

9. Grimes DA. Intrauterine device and upper-genital-tract infection. Lancet 2000; 356: 1013-9.

10. Gardyszewska A, Niewiadomska-Kowalczyk M, Szymańska B i wsp. Przemieszczenia wkładek wewnątrzmacicznych poza jamę macicy. Ginekol Pol 2009; 80: 942-5.

11. Granberg S, Gjelland K, Ekerhovd E. The management of pelvic abscess. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 2009; 23: 667-78.

12. Banaszewska B, Pawelczyk L. Diagnostyka zakażeń w położnictwie i ginekologii przy użyciu technik endoskopowych. W: Zakażenia w położnictwie i ginekologii. Niemiec T (red.). Via Medica, Gdańsk 2009; 52-5.

13. Sutton MY, Sternberg M, Zaidi A, et al. Trends in pelvic inflammatory disease hospital discharges and ambulatory visits, United States, 1985-2001. Sex Transm Dis 2005; 32: 778-84.

14. Sweet RL. Treatment of acute pelvic inflammatory disease. Infect Dis Obstet Gynecol 2011; 2011: 561909.

15. Sweet RL, Gibbs RS. Pelvic inflammatory disease. In: Infectious Diseases of the Female Genital Tract. Sweet RL (ed.). Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia 2009; 220-4.

16. Hillis SD, Joesoef R, Marchbanks PA, et al. Delayed care of pelvic inflammatory disease as a risk factor for impaired fertility. Am J Obstet Gynecol 1993; 168: 1503-9.

17. Weström L, Joesoef R, Reynolds G, et al. Pelvic inflammatory disease and fertility. A cohort study of 1,844 women with laparoscopically verified disease and 657 control women with normal laparoscopic results. Sex Transm Dis 1992; 19: 185-92.

18. Rosen M, Breitkopf D, Waud K. Tubo-ovarian abscess management options for women who desire fertility. Obstet Gynecol Surv 2009; 64: 681-9.