Współcz Onkol (2004) vol. 8; 5 (255–258)
WSTĘP
Laryngektomia całkowita lub częściowa, radykalna radioterapia oraz kojarzenie tych metod są rutynowo stosowane w leczeniu chorych na raka krtani. W naszym kraju kryteria doboru chorych do poszczególnych sposobów leczenia nie są ściśle ustalone. Różnią się one między ośrodkami i zależą w znacznym stopniu od miejscowej tradycji i dostępu do radioterapii. Dla chorego najwłaściwsza byłaby wspólna decyzja, podjęta po dyskusji chirurga i radioterapeuty z chorym. Najczęściej jednak zakłady radioterapii i ośrodki laryngologiczne są od siebie oddalone, przez co bezpośredni kontakt między lekarzami dwóch specjalności jest utrudniony. Dokonując wyboru metody leczenia, niewątpliwie należy zapewnić choremu jak największe szanse na wyleczenie i jednocześnie dobrą jakość życia po leczeniu. Z tego względu u każdego chorego z rakiem krtani należy rozważyć możliwość leczenia oszczędzającego pod postacią częściowej laryngektomii bądź radykalnej radioterapii samodzielnej lub skojarzonej z chemioterapią.
Celem niniejszej pracy jest przedstawienie ostatnich doniesień na temat leczenia raka krtani i próba odpowiedzi na pytanie o optymalny wybór pomiędzy leczeniem chirurgicznym a zachowawczym.
WCZESNY RAK KRTANI
Chorzy z rakiem głośni o zaawansowaniu T1 mogą być skutecznie leczeni napromienianiem oraz chirurgicznie z zastosowaniem tradycyjnej chordektomii lub mikrochirurgii laserowej. Zbliżone wyniki leczenia wymienionych metod, mierzone odsetkiem wyleczeń miejscowych powodują, że wybór sposobu postępowania w dużej mierze zależy od preferencji lekarza [1, 2]. Warto podkreślić, że zabiegi mikrochirurgii laserowej są zalecane raczej w przypadku zmian powierzchownych, a choć 5-letnie wyniki leczenia są zbliżone do tych uzyskiwanych napromienianiem, brak jest obserwacji wieloletnich, które jednoznacznie potwierdzałyby podobną skuteczność obu metod [3].
Ważnym czynnikiem, wpływającym na podejmowane decyzje, powinien być efekt funkcjonalny uzyskiwany po leczeniu, w tym przypadku mierzony jakością głosu. Podkreśla się, że jest on najlepszy po radioterapii. Dobry efekt funkcjonalny daje również laseroterapia. Po tradycyjnym zabiegu chordektomii chorzy wymagają wczesnej rehabilitacji w celu poprawy barwy głosu [4].
U chorych z rakiem głośni o zaawansowaniu T2 rekomendowanym sposobem leczenia jest napromienianie konwencjonalne lub w przypadku dużej masy guza i/lub upośledzenia ruchomości fałdów głosowych radioterapia przyspieszona [5, 6].
Postać brodawkowata raka głośni, z uwagi na względną oporność na napromienianie, może być wskazaniem do oszczędzającego leczenia chirurgicznego, szczególnie w przypadku zmian dobrze zlateralizowanych [2].
Wyleczalność miejscowa raka nadgłośni w stopniu zaawansowania T1–T2 po radykalnej radioterapii i horyzontalnej laryngektomii jest zbliżona [1, 2]. Opisywany w literaturze odsetek powikłań po zabiegu jest wyraźnie większy w porównaniu z radykalną radioterapią. Uzyskany efekt funkcjonalny po operacji jest również zdecydowanie gorszy [7–9]. Szczególną grupę stanowią chorzy, którzy już w momencie kwalifikacji do częściowej laryngektomii (np. ze względu na zajęcie węzłów chłonnych szyi), są kandydatami do leczenia skojarzonego z napromienianiem. Szczególnie często obserwuje się u nich zaburzenia połykania, krztuszenie, zachłystywanie, nawracające infekcje dróg oddechowych, które u chorych na przewlekłe schorzenia dróg oddechowych mogą prowadzić nawet do śmierci [10]. Zastosowanie natomiast samodzielnej radioterapii stwarza równe szanse na wyleczenie, przy zdecydowanie mniejszym odsetku powikłań.
ZAAWANSOWANY
RAK KRTANI
Wiele kontrowersji wywołuje temat leczenia raka krtani o zaawansowaniu T3–T4. W środowisku laryngologów i onkologów dyskutuje się o potrzebie weryfikacji wskazań do zabiegów okaleczających. Nie ma wątpliwości, że całkowita laryngektomia jest leczeniem z wyboru w przypadku zajęcia chrząstek krtani, z nasiloną dusznością krtaniową, zajęciem tkanek miękkich szyi oraz w przypadku, gdy spodziewany jest zły efekt funkcjonalny po leczeniu oszczędzającym. Niewątpliwie skuteczność miejscowego leczenia chirurgicznego jest największa [1, 2, 11]. Dla chorego równie ważnym zagadnieniem, wpływającym na wybór sposobu postępowania, jest przewidywana jakość życia po leczeniu. Z tego powodu wciąż aktualne jest pytanie, czy można chorym z miejscowo zaawansowanym rakiem krtani zaproponować leczenie oszczędzające bez drastycznego pogorszenia wyników.
Kandydatami do tego leczenia są głównie chorzy w stopniu zaawansowania T3, w dobrym stanie ogólnym, bez ciężkich schorzeń współistniejących, mogących stanowić istotną przeszkodę w realizacji protokołu leczenia. Wiele grup badawczych próbowało ustalić najlepszy sposób leczenia oszczędzającego.
Próby zastosowania sekwencyjnej radiochemioterapii nie przyniosły spodziewanych efektów, choć wstępnie publikowane wyniki były zachęcające [12,13]. Analiza przeprowadzona przez Pignon [14], po wyselekcjonowaniu chorych z zaawansowanym rakiem krtani, leczonych z intencją zachowania narządu, jednoznacznie wykazała pogorszenie przeżyć całkowitych w grupie z sekwencyjną radiochemioterapią w stosunku do leczenia chirurgicznego z następowym napromienianiem (odpowiednio 39 vs 45 proc.). Wyleczenie z zachowaniem krtani uzyskano jedynie u 23 proc. chorych.
Zachęcające są natomiast wyniki zastosowania jednoczasowej, a nie sekwencyjnej radiochemioterapii. Badanie przeprowadzone przez Forastiere’a na grupie 547 chorych pokazuje, że jest to leczenie, stwarzające szansę chorym na zachowanie krtani [15]. Przeżycie 2-letnie bez laryngektomii wynosiło w grupie z jednoczasowym leczeniem 88 proc. i było statystycznie znamiennie lepsze w porównaniu z leczeniem sekwencyjnym (75 proc.) i samodzielną konwencjonalną radioterapią (70 proc.). Jednakże ze względu na brak odległych wyników leczenia, obecnie metoda ta może być stosowana jedynie w kontrolowanych badaniach klinicznych.
Inni autorzy podkreślają, że rekomendowanym sposobem oszczędzającego leczenia zaawansowanych raków krtani powinna być przyspieszona radioterapia, która daje większy odsetek 5-letnich wyleczeń miejscowych w stosunku do konwencjonalnego napromieniania [5, 6, 16, 17]. Dlatego w Danii i Holandii po opublikowaniu wyników badania DAHANCA przyspieszone napromienianie z chirurgią ratującą w przypadku niepowodzeń stało się rekomendowanym leczeniem raka krtani o zaawansowaniu T3 [16, 18].
Nieodłącznym elementem leczenia oszczędzającego jest chirurgia ratująca. Wyleczenia miejscowe i regionalne po ratującej całkowitej laryngektomii wahają się od 40 do 90 proc. Uzyskane 2-letnie przeżycia wynoszą ok. 70 proc. [19].
Ważnym zagadnieniem jest wyodrębnienie chorych, którzy mają największe szanse, by leczenie oszczędzające zakończyło się sukcesem. W tym celu na podstawie wnikliwej analizy grupy chorych z najlepszymi wynikami leczenia stworzono prostą skalę prognostyczną TALK, która na podstawie stopnia zaawansowania (T), poziomu albumin (A), spożycia alkoholu (L) i stanu ogólnego (K) szereguje chorego w grupie o przewidywanym dobrym lub złym wyniku leczenia oszczędzającego [17]. Najmniejsze szanse na zachowanie krtani mają chorzy w stopniu zaawansowania T4, z poziomem albumin w surowicy krwi <4 g/dl, spożywający 6 drinków dziennie lub alkohole wysokoprocentowe i w stopniu sprawności <80 proc. w skali Karnofskiego [20].
Inni autorzy donoszą o możliwości selekcji chorych do leczenia oszczędzającego na podstawie oceny stopnia regresji guza po jednym kursie chemioterapii indukcyjnej opartej na cisplatynie [21]. W przypadku, gdy masa nowotworu zmniejszyła się poniżej 50 proc. chorych kwalifikowano do całkowitej laryngektomii. U pozostałych zastosowano jednoczasową radiochemioterapię. W tej grupie 71 proc. chorych zachowało krtań.
Warte podkreślenia są również publikacje pokazujące, że objętość guza przed leczeniem jest istotnym czynnikiem prognostycznym odpowiedzi na radioterapię. Dla guzów głośni większych niż 3,5cm3 oraz dla guzów nadgłośni większych niż 6 cm3 wyniki radioterapii są gorsze w stosunku do guzów mniejszych objętościowo [6, 22, 23]. Oparcie tych badań na małych grupach chorych nie pozwala na ostateczne uznanie cytowanych kryteriów objętości za czynnik prognostyczny.
Odrębne zagadnienie stanowią chorzy z klinicznie zajętymi węzłami chłonnymi. Bataini i wsp. [24] wykazali, że wielkość węzłów chłonnych jest niezależnym czynnikiem prognostycznym wyleczeń regionalnych po napromienianiu. W przypadku zmian węzłowych większych niż 3 cm lepsze wyniki daje limfadenektomia z uzupełniającym pooperacyjnym napromienianiem w porównaniu z samodzielną radioterapią [24, 25]. Wykazano natomiast, że wyniki leczenia miejscowego guza krtani nie korelują bezpośrednio ze stanem węzłów chłonnych. W przypadku raka krtani z masywnym zajęciem węzłów chłonnych przy braku ewidentnych wskazań do całkowitej laryngektomii, można rozważać leczenie operacyjne ograniczone jedynie do limfadenektomii z pooperacyjnym napromienianiem układu węzłów chłonnych szyi i radykalną niekonwencjonalną radioterapią ogniska pierwotnego [25].
Niewątpliwie każdy chory z rakiem krtani w stopniu zawansowania T3 powinien być poinformowany o możliwości wyboru pomiędzy całkowitą laryngektomią, a leczeniem oszczędzającym z chirurgią ratującą zarezerwowaną dla niepowodzeń. Rzetelne przedstawienie wyników leczenia, ryzyka powikłań i omówienie kwestii jakości życia po leczeniu, która dla części chorych jest zagadnieniem równie ważnym co czas przeżycia, może ułatwić wybór.
PODSUMOWANIE
Postępowanie w raku krtani nadal jest przedmiotem kontrowersji. Coraz lepsza znajomość czynników prognostycznych dotyczących raka krtani oraz osiągnięcia nowoczesnej radioterapii i skojarzonej, jednoczasowej radiochemioterapii skłaniają do wnikliwej analizy dotychczasowych wskazań odnośnie leczenia. Świadomy wybór dokonany przez chorego po przedstawieniu alternatywnych metod leczenia winien być nieodłącznym elementem wpływającym na ostateczną decyzję o leczeniu.
PIŚMIENNICTWO
1. Ang KK, Garden AS. Radiotherapy for head and neck cancers. Lippincott Williams and Wilkins, Philadelphia 2002.
2. Guderson L, Tepper J. Clinical Radiation Oncology. Churchill Livingstone, Philadelphia 2000.
3. Steiner W. Results of curative laser microsurgery of laryngeal carcinoma. Am J Otolaryngol 1993; 14: 116-121.
4. Schleier E, Seigert C, Klingholz F. Functional results after radiation therapy and chordectomy for carcinoma of the vocal cord. Laryngol Rhinol Otol (Stuttg) 1996; 55: 464-9.
5. Fu KK, Pajak TF, Trotti A, et al. A Radiation Therapy Oncology Group (RTOG) phase III randomized study to compare hyperfractionation and two variants of accelerated fractionation to standard fractionation radiotherapy for head and neck squamous cell carcinomas: first report of RTOG 9003. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2000; 48: 07-16.
6. Overgaard J, Hansen HS, Overgaard M, et al. Conventional radiotherapy as primary treatment of squamous cell carcinoma of the head and neck. A randomized multicenter study of 5 versus 6 fractions per week-report from the DAHANCA 7 trial. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1997; 39 (Suppl): 188-195.
7. Gall AM, Sessions DG, Ogura JH. Complications following surgery for cancer of the larynx and hypopharynx. Cancer 1977; 39: 624-631.
8. Goepfert H, Lindberg RD, Jesse RH. Combined laryngeal conservation surgery and irradiation: Can we expand the indication for conservation therapy? Otolaryngol Head Neck Surg 1981; 89: 974-978.
9. Murray GM. Pulmonary complication following supraglottic laryngectomy. Clin Otolaryngol 1976; 1: 241-247.
10. Steiniger JR, Parnes SM, Gardner GM. Morbidity of combined therapy for the treatment of supraglottic carcinoma: supraglottic laryngectomy and radiotherapy. Ann Otol Rhinol Laryngol 1997; 106: 151-158.
11. Weems DH, Mendelhall WM, Parsons JT. Squamous cell carcinoma of the supraglottic larynx treated with surgery and/or radiation therapy. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1987; 13: 1483-87.
12. Lefebvre JL, Chevalier D, Luboinski B, et al. Larynx preservation in pyriform sinus cancer: preliminary results of a European Organization for Research and Treatment of Cancer phase III trial. J Natl Cancer Inst 1996; 88: 890.
13. The Department of Veterans Affairs Laryngeal Cancer Study Group. Induction chemotherapy plus radiotherapy compared with surgery plus radiation in patients with laryngeal cancer. N Eng J Med 1991; 324: 1685-89.
14. Pignon JP, Bourhis J, Domenge C, et al. Chemotherapy added to locoregional treatment for head and neck squamous-cell carcinoma: three meta-analyses of updated individual data. Lancet 2000; 355: 949-955.
15. Forastiere AA, Goepfert H, Maor M, et al. Concurrent chemotherapy and radiotherapy for organ preservation in advanced laryngeal cancer. N Eng
J Med 2003; 349 (22): 2087-9.
16. Kaanders J, Hordijk GJ, et al. Carcinoma of the larynx: the Dutch national guideline for diagnostics, treatment, supportive care and rehabilitation. Radiother Oncol 2002; 63 (3): 299-307.
17. Skladowski K, Maciejewski B, Golen M, et al. Randomized clinical trial on 7-day-continuous accelerated irradiation (CAIR) of head and neck cancer. Report on 3-year tumor control and normal tissue toxicity. Radiother Oncol 2000; 55 (2): 101.
18. Overgaard J, Hansen HS, Specht L. Five compared with six fractions per week of conventional radiotherapy of squamous-cell carcinoma of head and neck: DAHANCA 6 and 7 randomised controlled trial. Lancet 2003; 362: 933-40.
19. Weber RS, Berkey BA, Forastiere A. Outcome of salvage total laryngectomy following organ preservation therapy: the Radiation Therapy Oncology Group Trial 91-11. Arch Otolaryngolog Head and Neck Surg 2003; 129: 44-9.
20. Sherman EJ, Fisher SG, Aliff TB. TALK score: Validation of a tool for predicting larynx preservation (LP) outcomes. Proc Am Soc Clin Oncol 2003; No 1999.
21. Urba S, Wolf G, Bradford C, et al. Improved survival and decreased late salvage surgery using chemo-selection of patients for organ preservation in advanced laryngeal cancer. Proc Am Soc Clin Oncol 2003; No 1998.
22. Mancuso A, Mukherji SK, Schmalfuss I. Preradiotherapy Computed Tomography as a Predictor of Local Control in Supraglottic Carcinoma. Clin Oncol 1999; 17 (2): 631-37.
23. Pameijer FA, Mancuso AA, Mendenhall WM. Can pretreatment computed tomography predict local control in T3 squamous cell carcinoma of the glottic larynx treated with definitive radiotherapy? Int J Radiat Oncol Biol Phys 1997; 37: 1011-21.
24. Bataini JP, Bernier J, Asselain B, et al. Primary radiotherapy of squamous cell carcinoma of the oropharynx and pharyngolarynx: tentative multivariate modelling system to predict the radiocurability of neck nodes. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1987; 14: 635-42.
25. Terhaard CHJ, Karim ABMF, Hoogenraad WJ. Local control in T3 laryngeal cancer treated with radical radiotherapy, time dose relationship: the concept of nominal standard dose and linear quadratic model. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1991; 20: 1207-14.
ADRES DO KORESPONDENCJI
lek. Ewa Wasilewska-Teśluk
Zakład i Oddział Radioterapii
Szpital MSWiA
ul. Wojska Polskiego 37
10-228 Olsztyn
tel. +48 89 526 14 46
faks +48 89 535 82 63
e-mail: ewawt@maxi.pl
