eISSN: 2450-4459
ISSN: 2450-3517
Lekarz POZ
Bieżący numer Archiwum Artykuły zaakceptowane O czasopiśmie Suplementy Bazy indeksacyjne Prenumerata Kontakt Zasady publikacji prac
Panel Redakcyjny
Zgłaszanie i recenzowanie prac online
1/2020
vol. 6
 
Poleć ten artykuł:
Udostępnij:
Artykuł przeglądowy

Leczenie pacjenta z łuszczycą w gabinecie lekarza rodzinnego

Irena Walecka
1

  1. Klinika Dermatologii, Centrum Medyczne Kształcenia Podyplomowego, Centralny Szpital Kliniczny MSWiA, Warszawa
Data publikacji online: 2020/04/21
Plik artykułu:
Pobierz cytowanie
 
 
Łuszczyca jest przewlekłą, nawracającą chorobą zapalną skóry dotyczącą 1–3% populacji światowej (częściej występuje u rasy białej) [1]. W Polsce na łuszczycę choruje ok. 1,2 mln osób. Może ona wystąpić w każdym wieku, u 80% pacjentów pojawia się pomiędzy 20. a 40. rokiem życia – to tzw. typ I łuszczycy, w typie II pierwsze zmiany pojawiają się ok. 60. roku życia. Szacuje się, że ok. 80% pacjentów ma łuszczycę łagodną, a 20% umiarkowaną lub ciężką. U ok. 5–30% chorych na łuszczycę występuje łuszczycowe zapalenie stawów (ŁZS), przy czym choroba ta dotyka zarówno pacjentów z łuszczycą łagodną, umiarkowaną, jak i ciężką [1]. Łuszczyca stawowa może dotyczyć tylko stawów – bez manifestacji skórnych, a dopiero po wielu latach mogą dołączyć się zmiany skórne, częściej jednak zmiany skórne poprzedzają wystąpienie zmian stawowych, dlatego też pacjenci ze zmianami skórnymi o charakterze łuszczycy powinni być raz w roku oceniani pod kątem ŁZS [2, 3].
Łuszczyca cechuje się zwiększoną proliferacją naskórka, co klinicznie manifestuje się w postaci czerwonych grudek pokrytych łuską, zlewających się w blaszki łuszczycowe lub w innej odmianie zmian krostkowych. Etiologia łuszczycy nie jest do końca poznana, bierze się pod uwagę czynniki genetyczne, podłoże immunologiczne oraz czynniki środowiskowe. Prawdopodobieństwo zachorowania potomstwa, jeżeli choruje jedno z rodziców, wynosi ok. 30%, a jeżeli obydwoje rodziców – już ok. 70%. Łuszczyca najczęściej zajmuje owłosioną skórę głowy, kończyny dolne i górne, tułów, a w niektórych przypadkach także okolice szczególne, takie jak pachy, pachwiny, twarz, paznokcie. Rozpoznanie łuszczycy w typowych lokalizacjach nie stanowi problemu klinicznego i opiera się na ocenie morfologii oraz umiejscowienia zmian skórnych. W przypadku wątpliwości co do rozpoznania wskazane jest badanie histopatologiczne wycinka ze zmian skórnych.
Łuszczyca niesie ze sobą zwiększone ryzyko wystąpienia zaburzeń metabolicznych (takich jak: otyłość, cukrzyca, nadciśnienie tętnicze, zaburzenia gospodarki lipidowej), choroby sercowo-naczyniowej i miażdżycy, dlatego zarówno dieta, jak i utrzymanie odpowiedniej masy ciała oraz ćwiczenia fizyczne mają istotny wpływ na przebieg choroby [4–8]. Stan skóry w bardzo dużym stopniu wpływa na psychikę pacjenta i jego relacje z otoczeniem, dlatego niejednokrotnie łuszczyca jest przyczyną obniżonego nastroju, depresji i myśli samobójczych.
Leczenie zależy przede wszystkim od typu i przebiegu łuszczycy oraz wyników badań dodatkowych, na podstawie których wybiera się właściwą metodę leczenia. Zgodnie z rekomendacjami Polskiego Towarzystwa Dermatologicznego (PTD) [9] rozpoznanie łuszczycy zwykłej o nasileniu łagodnym ustala się, gdy pacjent ma mniej niż 10 pkt we wskaźnikach PASI, BSA i DLQI. Chorzy ze zmianami skórnymi o niewielkim nasileniu wymagają jedynie leczenia miejscowego, ewentualnie połączonego z fototerapią [9]. Wyjątek mogą stanowić pacjenci ze zmianami w tzw. lokalizacjach szczególnych (paznokcie, owłosiona skóra głowy, okolica anogenitalna).
Pacjenci z łuszczycą umiarkowaną do ciężkiej (PASI, BSA lub DLQI > 10 pkt) powinni być leczeni fototerapią, lekami ogólnymi (cyklosporyna, metotreksat, acytretyna) lub lekami biologicznymi [9]. W leczeniu zmian łuszczycowych o niewielkim nasileniu zastosowanie znajdują przede wszystkim leki miejscowe. W przypadku większej liczby ognisk chorobowych do terapii miejscowej można dołączyć fototerapię. Leki miejscowe rekomendowane są także w przypadku „resztkowych” zmian łuszczycowych po leczeniu ogólnym [9]. Do najczęściej stosowanych preparatów miejscowych należą glikokortykosteroidy, kalcypotriol w połączeniu z betametazonem, cygnolina, dziegcie, pochodne witaminy A (tazaroten), inhibitory kalcyneuryny.
Początkowo w celu usunięcia nawarstwień łusek pokrywających zmiany łuszczycowe zaleca się preparaty keratolityczne zawierające mocznik, kwas salicylowy, kwas mlekowy i/lub siarkę [9]. W trakcie terapii łuszczycy pomocne jest stosowanie emolientów, które zmniejszają nasilenie łuszczenia i świąd [9]. Zgodnie z rekomendacjami PTD w terapii miejscowej najczęściej stosuje się kalcypotriol w połączeniu z betametazonem ze względu na synergizm działania przeciwłuszczycowego, dużą skuteczność, szybki początek działania i małe ryzyko podrażnień. Według ekspertów kalcypotriol może przynajmniej częściowo odwracać atrofogenny wpływ często i przewlekle stosowanych glikokortykosteroidów. Według danych z piśmiennictwa połączenie kalcypotriolu z dipropionianem betametazonu jest najskuteczniejszą opcją leczenia miejscowego łuszczycy [9]. Połączenie to jest dostępne w formie żelu, maści, a ostatnio także w formie piany, która to postać galenowa od września 2019 r. podlega refundacji (refundacja 30%), przez co jest coraz bardziej popularna wśród lekarzy i pacjentów. Połączenie kalcypotriolu z dipropionianem betametazonu w formie piany stosuje się u osób powyżej 18. roku życia raz na dobę, bezpośrednio na miejsca zmienione chorobowo, maksymalna dawka dobowa to 15 g, a powierzchnia skóry poddanej terapii nie powinna przekraczać 30% powierzchni ciała [10]. Preparat jest przeciwwskazany u pacjentów z erytrodermią i łuszczycą krostkową. Stosuje się go zarówno na skórę gładką, jak i na owłosioną skórę głowy. Dostępne są badania potwierdzające długoterminowe (12-miesięczne) bezpieczeństwo i skuteczność takiej terapii [11]. Zgodnie z piśmiennictwem połączenie kalcypotriolu z dipropionianem betametazonu może być bezpiecznie stosowane u dzieci od 12. roku życia, przy czym należy podkreślić, że jest to leczenie poza wskazaniami rejestracyjnymi, a rekomendowany czas terapii wynosi 4 tygodnie. Łatwość aplikacji, dogodna forma piany, przyjemny zapach i dostępna cena sprawiają, że preparat ten jest bardzo chętnie stosowany przez dermatologów.
W każdym przypadku to lekarz prowadzący leczenie podejmuje ostateczne decyzje co do wyboru terapii w zależności od aktualnych potrzeb pacjenta i jego stanu klinicznego, opierając się na bieżących doniesieniach naukowych.

Piśmiennictwo

1. Michalek IM, Loring B, John SM. A systematic review of worldwide epidemiology of psoriasis. J Eur Acad Dermatol Venereol 2017; 31: 205-212.
2. Radtke MA, Reich K, Blome C i wsp. Prevalence and clinical features of psoriatic arthritis and joint complaints in 2009 patients with psoriasis: results of a German national survey. J Eur Acad Dermatol Venereol 2009; 23: 683-691.
3. Augustin M, Eissing L, Langenbruch A i wsp: The German National Program on Psoriasis Health Care 2005-2015: results and experiences. Arch Dermatol Res 2016; 308: 389-400.
4. Strohal R, Kirby B, Puig L; Psoriasis Expert Panel. Psoriasis beyond the skin: an expert group consensus on the management of psoriatic arthritis and common co-morbidities in patients with moderate-to-severe psoriasis. J Eur Acad Dermatol Venereol 2014; 28: 1661-1669.
5. Boehncke WH, Boehncke S, Tobin AM, Kirby B. The “psoriatic march”: a concept of how severe psoriasis may drive cardiovascular comorbidity. Exp Dermatol 2011; 20: 303-307.
6. Coimbra S, Catarino C, Santos-Silva A. The triad psoriasis-obesity-adipokine profile. J Eur Acad Dermatol Venereol 2016; 30: 1876-1885.
7. Armstrong EJ, Harskamp CT, Armstrong AW. Psoriasis and major adverse cardiovascular events: a systematic review and meta-analysis of observational studies. J Am Heart Assoc 2013; 2: e000062.
8. Miller IM, Ellervik C, Yazdanyar S, Jemec GB. Meta-analysis of psoriasis, cardiovascular disease, and associated risk factors. J Am Acad Dermatol 2013; 69: 1014-1024.
9. Reich A, Adamski Z, Chodorowska G i wsp. Psoriasis. Diagnostic and therapeutic recommendations of the Polish Dermatological Society. Part I: Mild psoriasis. Dermatol Rev/Przegl Dermatol 2018; 105: 225-243.
10. Charakterystyka Produktu Leczniczego Enstilar piana.
11. Luger TA, Cambazard F, Larsen FG i wsp. A study of the safety and efficacy of calcipotriol and betamethasone dipropionate scalp formulation in the long-term management of scalp psoriasis. Dermatology 2008; 217: 321-328.
This is an Open Access journal, all articles are distributed under the terms of the Creative Commons Attribution-NonCommercial-ShareAlike 4.0 International (CC BY-NC-SA 4.0). License (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/4.0/), allowing third parties to copy and redistribute the material in any medium or format and to remix, transform, and build upon the material, provided the original work is properly cited and states its license.
© 2024 Termedia Sp. z o.o.
Developed by Bentus.