Lekarz rodzinny i kardiolog: ramię w ramię dla pacjenta kardiologicznego
Autor: Mariusz Bryl
Data: 28.01.2016
Źródło: MK/MB
Dobry lekarz rodzinny ma duże pole manewru lecząc schorzenia kardiologiczne, choć nie do końca duże możliwości diagnostyczne. O tym jak ważne jest czujność i łącznie objawów z obrazem klinicznym choroby, mówi prof. Piotr Hoffman, kierownik Kliniki Wad Wrodzonych Serca Instytutu Kardiologii w Aninie.
Jak często w praktyce specjalisty-kardiologa zdarza się tak, że lekarz rodzinny kieruje do niego pacjenta w złym momencie?
Wbrew wyobrażeniom nie nazwałbym sytuacji kierowania do specjalisty zbyt późno częstą. Ale problemem jest to, że pacjent jest przysyłany zbyt wcześnie, wtedy kiedy podejrzenie schorzenia kardiologicznego jest jeszcze dosyć ogólne. Na przykład lekarz rodzinny spotyka się u pacjenta z dusznością, która jest często związana z niewydolnością serca, ale wyniki tego nie potwierdzają, bo duszność dotyczy choroby płuc. Problemem są także skierowania do operacji wady serca, kiedy pacjent jeszcze tej operacji nie wymaga. Mówimy oczywiście o chorobach przewlekłych, nie o stanach nagłych.
Czyli lekarze rodzinni dmuchają na zimne.
W moim odczuciu jest to dowód raczej na wadliwość systemu, w którym kontakt między lekarzem rodzinnym a specjalistą nie jest łatwy. To świadczy raczej o tym, że lekarz rodzinny nie bardzo ma możliwości diagnozowania chorego, nie bardzo ma na to czas. Tym samym łatwiej jest pacjenta skierować do ośrodka specjalistycznego niż diagnozować go wstępnie samemu. Tej sytuacji nie postrzegamy w kategoriach problemu dla nas, lekarzy, ale jako problem dla pacjentów, którym wydłuża się kolejka. System jest obciążony pacjentami, którzy niekoniecznie muszą być leczeni przez kardiologa, a ci, co powinni nie mogą się doń dostać.
Co może w takim razie zrobić i co powinien zrobić lekarz rodzinny samodzielnie?
Optymalnie byłoby, gdyby lekarz rodzinny miał dostęp do podstawowej diagnostyki kardiologicznej, czyli skierował na próbę wysiłkową EKG, monitorowanie rytmu metodą Holtera, 24-godzinne monitorowanie ciśnienia tętniczego, RTG klatki piersiowej, echokardiografię. To już daje bardzo duży wgląd w chorobę pacjenta, który następnie byłby referowany do kardiologa. Muszę jednak powiedzieć, że to zadanie dla lekarzy rodzinnych jest ciężkie. Lekarze POZ mają pod opieką bardzo różnych chorych. Pacjent kardiologiczny jest jednym z takich chorych. Wydaje mi się więc, że dobra byłaby komunikacja między lekarzem opieki podstawowej a kardiologiem i na tej podstawie podejmowanie decyzji, czy kierować do kardiologa, czy nie. Nie zostawiałabym tej decyzji lekarzom rodzinnym i nie dlatego, że ich nie doceniam. Obecnie taka komunikacja jest bardzo ograniczona. Wydaje się, ze pomocne mogłyby być szkolenia w ośrodkach specjalistycznych, obycia się z trudniejszymi przypadkami i decyzjami. Ta komunikacja powinna mieć także miejsce już po zakończeniu leczenia specjalistycznego. Pacjent ma w epikryzie wypisane zalecenia, których lekarz powinien przestrzegać. Rola lekarza rodzinnego jest niezwykle ważna, bo schorzeń kardiologicznych jest bardzo wiele. Lekarz rodzinny powinien monitorować terapię, zwracać uwagę na odchylenia i w razie ich wystąpienia zwrócić się ponownie do specjalisty. Tu nie chodzi tylko o wypisywanie recept, ale o korzystanie z wzajemnego doświadczenia.
Jaką dałby Pan wskazówkę lekarzom rodzinnym, aby możliwie jak najszybciej mogli wykryć wadę serca i skierować pacjenta do specjalisty?
Ten element rzeczywiście nie funkcjonuje dobrze, a to co jest konieczne do prawidłowej oceny chorego z wadą serca to badanie podmiotowe i przedmiotowe, wnikliwa rozmowa, badanie, które wykracza poza pewien standard, a na pewno poza te 10 minut, które lekarze rodzinni mogą przeznaczyć swoim pacjentom. Chory musi zostać dokładne obejrzany, oceniony w badaniu stetoskopem. Wady bardzo często charakteryzują się szmerem. Do tego dochodzi ocena objawów niewydolności serca i innych zaburzeń układu krążenia. Dla doświadczonego kardiologa to nie stanowi problemu, ale dla kogoś, kto styka się z wadami serca rzadziej pomocne może być nastawienie na wyszukanie wady, zwykła czujność w tym zakresie. Ilekroć badamy pacjenta to mamy taki element pomyślenia o konkretnej patologii. Wiem, że moja rada nie jest prosta, bo medycyna poszła w kierunku technologii i nie chodzi o to, aby lekarze rodzinni wykonywali echo serca, ale wydaje się, że takie grube odchylenia od normy powinny zostać wyłapane na jego poziomie. Ale z drugiej strony system powinien dawać „ prawo do pomyłki” lekarzom rodzinnym, margines błędu. Tak się zdarza przecież na świecie i nie ma tu żadnego wstydu.
Jak często występują wady serca i czego absolutnie nie wolno przeoczyć?
Na pewno lekarze rodzinni powinni pamiętać, że dominującą wrodzoną wadą serca jest zwężenie zastawki aortalnej. To zwężenie, które ma tło degeneracyjne pojawia się przede wszystkim u ludzi w starszym wieku. Charakteryzuje się w klasycznej postaci głośnym szmerem, który jest nie do przeoczenia przy badaniu stetoskopem. Ten szmer zwraca uwagę każdego lekarza, nawet z niewielkim doświadczeniem. Mamy możliwość leczenia zabiegowego tych chorych, zarówno klasycznego kardiochirurgicznego i jak i przezcewnikowego, czyli nie wymagającego otwarcia klatki piersiowej. Nie jest to metoda tak bardzo dostępna jak w innych krajach europejskich, ale duży wysiłek jest czyniony obecnie, aby tych pacjentów identyfikować i kierować do leczenia zabiegowego. Leczenie przezcewnikowe jest obecnie zarezerwowane dla chorych, którzy z różnych przyczyn nie mogą zostać poddani operacji kardiochirurgicznej. Tych chorych jest niemało i ocenia się, że potrzeby są coraz większe, a będą rosnąć, bo żyjemy coraz dłużej. Podobnie u każdego chorego po zawale powinno zostać wykonane badanie echokardiograficzne pod katem tzw. wtórnej niedomykalności zastawki mitralnej, która może pojawić się po zawale mięśnia sercowego wskutek przebudowy lewej komory serca. Trzeba pamiętać o tym, że ci chorzy z zasady rokują gorzej, a sama informacja o wadzie może tłumaczyć duszność pacjenta. Każdy chory, który cierpi na migotanie przedsionków również powinien być oceniany pod kątem wady serca. A chorych z migotaniem przedsionków jest około 600 tys. Migotanie przedsionków może być pierwszym objawem wady serca i trzeba o tym wiedzieć.
Kiedy lekarz rodzinny powinien absolutnie skierować pacjenta do kardiologa?
Wtedy, kiedy wystąpią objawy powiązane z chorobą serca. Takim objawem jest na przykład duszność, szczególnie duszność nocna, niemiarowość pracy serca, migotanie przedsionków, które jest sztandarowym objawem wady zastawki mitralnej, mogą to być bóle w klatce piersiowej pojawiające się w trakcie wysiłku a po jego zaprzestaniu ustępujące – dławica piersiowa. Taką sytuacją jest wykonanie RTG klatki piersiowej z innej przyczyny, w którym widzimy powiększenie sylwetki serca. To jest informacja, że coś się dzieje, co wymaga diagnostyki kardiologicznej. Oczywiście stwierdzenie głośnego szmeru w sercu. W tej grupie już zawiera się wielu chorych, którzy zapewne zostaną skierowani przez kardiologa do jakiejś interwencji. Jest też cała grupa chorób objawiających się nieprawidłowościami w kardiogramie, co także powinno być rozstrzygane przez kardiologa, na przykład zaburzenia rytmu serca, szczególnie w sytuacjach, kiedy skurczów dodatkowych jest dużo, ale także wtedy, gdy serce bije zbyt wolno.
Czy lekarz rodzinny w przypadku pacjenta po zakończonym leczeniu kardiologicznym powinien ściśle kierować się wskazówkami specjalisty, czy jest tu miejsce na inwencję własną?
Lekarz musi uczciwie postępować, zgodnie ze swoją wiedzą. My nie przewidzimy wszystkich sytuacji. Jeśli pacjent miał wszczepiona zastawkę, możemy napisać, że konieczne jest okresowe badanie krwi w kierunku zaburzeń krzepnięcia wywołanych leczeniem przeciwkrzepliwym, czy to, że należy podawać antybiotyk przed wyrwaniem zęba, ale nie przewidzimy wszystkich scenariuszy. Naturalnie jest więc miejsce dla własnej wiedzy i doświadczenia. Dobry lekarz potrafi zachować się w innym scenariuszu klinicznym, domyśli się, że występuje powikłanie, kiedy ono jeszcze nie pojawia się w formie groźnej dla chorego. Tak więc margines na działalność własną powinien być duży.
Marta Koblańska
Wbrew wyobrażeniom nie nazwałbym sytuacji kierowania do specjalisty zbyt późno częstą. Ale problemem jest to, że pacjent jest przysyłany zbyt wcześnie, wtedy kiedy podejrzenie schorzenia kardiologicznego jest jeszcze dosyć ogólne. Na przykład lekarz rodzinny spotyka się u pacjenta z dusznością, która jest często związana z niewydolnością serca, ale wyniki tego nie potwierdzają, bo duszność dotyczy choroby płuc. Problemem są także skierowania do operacji wady serca, kiedy pacjent jeszcze tej operacji nie wymaga. Mówimy oczywiście o chorobach przewlekłych, nie o stanach nagłych.
Czyli lekarze rodzinni dmuchają na zimne.
W moim odczuciu jest to dowód raczej na wadliwość systemu, w którym kontakt między lekarzem rodzinnym a specjalistą nie jest łatwy. To świadczy raczej o tym, że lekarz rodzinny nie bardzo ma możliwości diagnozowania chorego, nie bardzo ma na to czas. Tym samym łatwiej jest pacjenta skierować do ośrodka specjalistycznego niż diagnozować go wstępnie samemu. Tej sytuacji nie postrzegamy w kategoriach problemu dla nas, lekarzy, ale jako problem dla pacjentów, którym wydłuża się kolejka. System jest obciążony pacjentami, którzy niekoniecznie muszą być leczeni przez kardiologa, a ci, co powinni nie mogą się doń dostać.
Co może w takim razie zrobić i co powinien zrobić lekarz rodzinny samodzielnie?
Optymalnie byłoby, gdyby lekarz rodzinny miał dostęp do podstawowej diagnostyki kardiologicznej, czyli skierował na próbę wysiłkową EKG, monitorowanie rytmu metodą Holtera, 24-godzinne monitorowanie ciśnienia tętniczego, RTG klatki piersiowej, echokardiografię. To już daje bardzo duży wgląd w chorobę pacjenta, który następnie byłby referowany do kardiologa. Muszę jednak powiedzieć, że to zadanie dla lekarzy rodzinnych jest ciężkie. Lekarze POZ mają pod opieką bardzo różnych chorych. Pacjent kardiologiczny jest jednym z takich chorych. Wydaje mi się więc, że dobra byłaby komunikacja między lekarzem opieki podstawowej a kardiologiem i na tej podstawie podejmowanie decyzji, czy kierować do kardiologa, czy nie. Nie zostawiałabym tej decyzji lekarzom rodzinnym i nie dlatego, że ich nie doceniam. Obecnie taka komunikacja jest bardzo ograniczona. Wydaje się, ze pomocne mogłyby być szkolenia w ośrodkach specjalistycznych, obycia się z trudniejszymi przypadkami i decyzjami. Ta komunikacja powinna mieć także miejsce już po zakończeniu leczenia specjalistycznego. Pacjent ma w epikryzie wypisane zalecenia, których lekarz powinien przestrzegać. Rola lekarza rodzinnego jest niezwykle ważna, bo schorzeń kardiologicznych jest bardzo wiele. Lekarz rodzinny powinien monitorować terapię, zwracać uwagę na odchylenia i w razie ich wystąpienia zwrócić się ponownie do specjalisty. Tu nie chodzi tylko o wypisywanie recept, ale o korzystanie z wzajemnego doświadczenia.
Jaką dałby Pan wskazówkę lekarzom rodzinnym, aby możliwie jak najszybciej mogli wykryć wadę serca i skierować pacjenta do specjalisty?
Ten element rzeczywiście nie funkcjonuje dobrze, a to co jest konieczne do prawidłowej oceny chorego z wadą serca to badanie podmiotowe i przedmiotowe, wnikliwa rozmowa, badanie, które wykracza poza pewien standard, a na pewno poza te 10 minut, które lekarze rodzinni mogą przeznaczyć swoim pacjentom. Chory musi zostać dokładne obejrzany, oceniony w badaniu stetoskopem. Wady bardzo często charakteryzują się szmerem. Do tego dochodzi ocena objawów niewydolności serca i innych zaburzeń układu krążenia. Dla doświadczonego kardiologa to nie stanowi problemu, ale dla kogoś, kto styka się z wadami serca rzadziej pomocne może być nastawienie na wyszukanie wady, zwykła czujność w tym zakresie. Ilekroć badamy pacjenta to mamy taki element pomyślenia o konkretnej patologii. Wiem, że moja rada nie jest prosta, bo medycyna poszła w kierunku technologii i nie chodzi o to, aby lekarze rodzinni wykonywali echo serca, ale wydaje się, że takie grube odchylenia od normy powinny zostać wyłapane na jego poziomie. Ale z drugiej strony system powinien dawać „ prawo do pomyłki” lekarzom rodzinnym, margines błędu. Tak się zdarza przecież na świecie i nie ma tu żadnego wstydu.
Jak często występują wady serca i czego absolutnie nie wolno przeoczyć?
Na pewno lekarze rodzinni powinni pamiętać, że dominującą wrodzoną wadą serca jest zwężenie zastawki aortalnej. To zwężenie, które ma tło degeneracyjne pojawia się przede wszystkim u ludzi w starszym wieku. Charakteryzuje się w klasycznej postaci głośnym szmerem, który jest nie do przeoczenia przy badaniu stetoskopem. Ten szmer zwraca uwagę każdego lekarza, nawet z niewielkim doświadczeniem. Mamy możliwość leczenia zabiegowego tych chorych, zarówno klasycznego kardiochirurgicznego i jak i przezcewnikowego, czyli nie wymagającego otwarcia klatki piersiowej. Nie jest to metoda tak bardzo dostępna jak w innych krajach europejskich, ale duży wysiłek jest czyniony obecnie, aby tych pacjentów identyfikować i kierować do leczenia zabiegowego. Leczenie przezcewnikowe jest obecnie zarezerwowane dla chorych, którzy z różnych przyczyn nie mogą zostać poddani operacji kardiochirurgicznej. Tych chorych jest niemało i ocenia się, że potrzeby są coraz większe, a będą rosnąć, bo żyjemy coraz dłużej. Podobnie u każdego chorego po zawale powinno zostać wykonane badanie echokardiograficzne pod katem tzw. wtórnej niedomykalności zastawki mitralnej, która może pojawić się po zawale mięśnia sercowego wskutek przebudowy lewej komory serca. Trzeba pamiętać o tym, że ci chorzy z zasady rokują gorzej, a sama informacja o wadzie może tłumaczyć duszność pacjenta. Każdy chory, który cierpi na migotanie przedsionków również powinien być oceniany pod kątem wady serca. A chorych z migotaniem przedsionków jest około 600 tys. Migotanie przedsionków może być pierwszym objawem wady serca i trzeba o tym wiedzieć.
Kiedy lekarz rodzinny powinien absolutnie skierować pacjenta do kardiologa?
Wtedy, kiedy wystąpią objawy powiązane z chorobą serca. Takim objawem jest na przykład duszność, szczególnie duszność nocna, niemiarowość pracy serca, migotanie przedsionków, które jest sztandarowym objawem wady zastawki mitralnej, mogą to być bóle w klatce piersiowej pojawiające się w trakcie wysiłku a po jego zaprzestaniu ustępujące – dławica piersiowa. Taką sytuacją jest wykonanie RTG klatki piersiowej z innej przyczyny, w którym widzimy powiększenie sylwetki serca. To jest informacja, że coś się dzieje, co wymaga diagnostyki kardiologicznej. Oczywiście stwierdzenie głośnego szmeru w sercu. W tej grupie już zawiera się wielu chorych, którzy zapewne zostaną skierowani przez kardiologa do jakiejś interwencji. Jest też cała grupa chorób objawiających się nieprawidłowościami w kardiogramie, co także powinno być rozstrzygane przez kardiologa, na przykład zaburzenia rytmu serca, szczególnie w sytuacjach, kiedy skurczów dodatkowych jest dużo, ale także wtedy, gdy serce bije zbyt wolno.
Czy lekarz rodzinny w przypadku pacjenta po zakończonym leczeniu kardiologicznym powinien ściśle kierować się wskazówkami specjalisty, czy jest tu miejsce na inwencję własną?
Lekarz musi uczciwie postępować, zgodnie ze swoją wiedzą. My nie przewidzimy wszystkich sytuacji. Jeśli pacjent miał wszczepiona zastawkę, możemy napisać, że konieczne jest okresowe badanie krwi w kierunku zaburzeń krzepnięcia wywołanych leczeniem przeciwkrzepliwym, czy to, że należy podawać antybiotyk przed wyrwaniem zęba, ale nie przewidzimy wszystkich scenariuszy. Naturalnie jest więc miejsce dla własnej wiedzy i doświadczenia. Dobry lekarz potrafi zachować się w innym scenariuszu klinicznym, domyśli się, że występuje powikłanie, kiedy ono jeszcze nie pojawia się w formie groźnej dla chorego. Tak więc margines na działalność własną powinien być duży.
Marta Koblańska
