Leukocytoclastic vasculitis – three clinical cases

Wstęp
Leukocytoklastyczne zapalenie naczyń (vasculitis leukocytoclastica), jest to plamicza osutka, występująca symetrycznie, spowodowana zapaleniem kapilar i naczyń żylnych skóry związanych z tworzeniem kompleksów immunologicznych antygen-przeciwciało [1, 2]. Choroba może dotyczyć tylko skóry, współistnieć z bólami stawów [3, 4] lub może zajmować inne narządy, najczęściej nerki i przewód pokarmowy. Schorzenie występuje równie często u kobiet i mężczyzn oraz u dzieci i dorosłych.

Etiopatogeneza nie jest do tej pory dokładnie poznana. Czynniki powodujące powstanie kompleksów immunologicznych mogą być różnorodne, począwszy od infekcji (bakteryjnych, wirusowych, grzybiczych, pasożytniczych), poprzez leki, środki chemiczne (w tym środki ochrony roślin), alergeny pokarmowe [5–8]. Opisane zostały też przypadki współistnienia leukocytoklastycznego zapalenia naczyń u chorych z zakażeniem wirusowym zapalenia wątroby typu C i chorobami nowotworowymi [9].
Zmiany skórne są bardzo różnorodne w przebiegu tej choroby i mogą szybko ewoluować. Są to: krwotoczne plamy wielkości łebka od szpilki do kilkucentymetrowych ognisk, krwotoczne grudki z centralną martwicą i strupkiem, pozostawiające blizny (szczególnie często postać ta występuje na wyprostnych powierzchniach podudzi, na kolanach i łokciach). Poza tym na skórze pojawiać się mogą rumieniowe wykwity obrzękowe, pokrzywkowe [3], pęcherzyki, pęcherze oraz owrzodzenia. Opisane zmiany skórne mogą następować jedne po drugich lub współistnieć ze sobą.
Rozpuszczalne kompleksy antygen-przeciwciało krążą w drobnych naczyniach krwionośnych. Następuje aktywacja składowej dopełniacza C3, cały kompleks odkłada się pod śródbłonkiem naczyń, na skutek czego struktura ściany ulega rozluźnieniu, dochodzi do obrzęku naczyń. Do miejsca zaistniałej reakcji napływają komórki zapalne, głównie neutrofile, oprócz nich limfocyty, komórki plazmatyczne. Uwalniane przez nie liczne cytokiny i enzymy lizosomalne powodują zniszczenie ściany naczynia i martwicę, egzocytozę erytrocytów, rozfragmentowanie leukocytów (leukocytoklazję). Wokół naczyń tworzy się wysięk włóknikowaty, na skutek przechodzenia tych elementów ze światła uszkodzonego naczynia do otaczających tkanek.
W obrazie histopatologicznym wczesnych zmian stwierdza się obrzęk i zwyrodnienie komórek śródbłonka oraz pogrubienie ściany niemal wszystkich naczyń krwionośnych skóry. W tkance okołonaczyniowej występuje wysięk włóknikowaty oraz nacieki zapalne, składające się głównie z granulocytów obojętnochłonnych, kwasochłonnych oraz nielicznych limfocytów. Obserwuje się w obrębie nacieków rozpad neutrofili (leukocytoklazję) i wynaczynienie erytrocytów. W dłużej trwających zmianach pojawiają się złogi hemosyderyny oraz coraz liczniejsze limfocyty [2, 10, 11].

W pracy przedstawiono 3 chorych z objawami zarówno ze strony skóry, jak i ze strony narządów wewnętrznych, spowodowanymi leukocytoklastycznym zapaleniem naczyń.
Przypadek 1.
Chory, lat 56, przyjęty na oddział wewnętrzny szpitala w Kole z powodu świeżo wykrytej cukrzycy, celem ustalenia dawkowania insuliny. W trakcie hospitalizacji chory zgłaszał bóle dużych stawów, bóle kręgosłupa, głowy i brzucha. W 9. dobie hospitalizacji wystąpiła gorączka, a w 11. opryszczka wargi górnej. W 18. dobie pojawiły się wielopostaciowe zmiany skórne na kończynach górnych i dolnych oraz pośladkach, w związku z czym chory został przewieziony do Kliniki Dermatologii AM w Poznaniu.
Stan ogólny chorego średnio ciężki. Temperatura ciała w granicach 37^oC, duszność i kaszel z odpluwaniem podbarwionej krwią plwociny oraz bólem w klatce piersiowej. Chory skarżył się na bóle brzucha.
W badaniu przedmiotowym nad polami płucnymi stwierdzono szmer oddechowy pęcherzykowy, czynność serca miarową 74/min, tony czyste, głuche. Brzuch miękki, w dolnej części brzuch przy badaniu palpacyjnym bolesny obustronnie. Układ moczowy bez zmian, węzły chłonne obwodowe niepowiększone. Na skórze podudzi w okolicy kolan, na grzbietach stóp oraz na pośladkach rumień oraz wykwity krwotoczne (wylewy krwawe, wybroczyny), grudkowe, obrzękowe, pęcherzykowe i pęcherzowe rozsiane i zlewające się ze sobą, tworzące ogniska martwicy (ryc. 1.).

Badania dodatkowe: OB 73 po 1 godz., leukocyty we krwi obwodowej 14,6 G/l, stężenie glukozy we krwi 167 mg/dl. Badanie ogólne moczu: cg. 1 020, cukier 0,79 g/dl, białko 0,15 g/l, leukocyty 10–12, erytrocyty 0. Posiew moczu jałowy. Rozmaz krwi obwodowej w normie, układ krzepnięcia prawidłowy. Pozostałe badania biochemiczne krwi bez odchyleń od normy. Badanie radioimmunologiczne CEA i AFP w normie. Test na krew utajoną w kale słabo dodatni. Badanie popłuczyn oskrzelowych: Staphylococcus hemoliticus, Streptococcus oralis, Parasangius pneumoniae. Bronchoskopia: struny głosowe ruchome, prawidłowa krtań i tchawica, ostroga główna, drzewo oskrzelowe prawe i lewe anatomicznie bez zmian. Śluzówka zaczerwieniona z licznymi wybroczynami krwawymi. Obrzęk ujść oskrzeli segmentowych głównie w obrębie płatów dolnych. Wydzielina oskrzelowa śluzowa, średnio obfita. Zwraca uwagę wiotka tylna ściana tchawicy i dużych oskrzeli zapadających się do 1/3 światła przy kaszlu. Badanie cytologiczne: cellulae neoplasticae non repetae. Badanie histopatologiczne wycinka skóry: liczne wynaczynione erytrocyty w obrzękłych brodawkach skóry. Powierzchowne naczynia krwionośne poszerzone i obrzękłe. W otoczeniu naczyń leukocytoklazja i liczne wynaczynione erytrocyty (ryc. 2.). Badanie bezpośrednie immunofluorescencyjne ujemne.
Chorego leczono ogólnie prednizonem 60–30 mg/dobę, antybiotykami: ceftriaksonem, amoksycyliną z kwasem klawulonowym, lekami przeciwhistaminowymi oraz insuliną Mixtard. Zewnętrznie stosowano okłady przeciwzapalne i maści steroidowe. Stan chorego poprawiał się powoli, w 28. dobie leczenia wypisano chorego do domu w stanie poprawy.
Przypadek 2.
Pacjentka, lat 31, przyjęta do Kliniki Dermatologii w lipcu 2003 r. z powodu licznych niegojących się owrzodzeń podudzi, pojawiających się od kilku miesięcy, bez uchwytnej przyczyny. W czerwcu 2003 r. u chorej wykonano zabieg tonsilectomii z powodu przewlekłego ropnego zapalenia migdałków podniebiennych, a podczas hospitalizacji stwierdzono w badaniu ogólnym moczu obecność białka 0,19 g/l.
Od 1997 r. chora cierpiała na okresowe bóle i obrzęki stawów drobnych rąk oraz stawów kolanowych i łokciowych. W 2000 r. była hospitalizowana w Klinice Reumatologii z podejrzeniem zespołu nakładania. Wówczas wykazano odchylenia w badaniach laboratoryjnych: komórki LE 14/500, odczyn Waalera-Rosego 1/40. W 2002 r. kontrolne badania były następujące: komórki LE 28/500, odczyn Waalera-Rosego – ujemny, przeciwciała ANA – ujemne, RTG klatki piersiowej, kości rąk i stóp bez odchyleń od stanu prawidłowego. Chora leczona była wtedy prednizonem w dawce od 15 mg do 7,5 mg. Wywiad rodzinny w kierunku chorób tkanki łącznej – wujek choruje na reumatoidalne zapalenie stawów.
W badaniu przedmiotowym poza zmianami skórnymi oraz obrzękiem stawów skokowych nie wykazano odchyleń od stanu prawidłowego.
Na skórze obu podudzi i częściowo stóp stwierdzono liczne, drobne oraz większe owrzodzenia, niektóre o średnicy 4,0 cm. Dno części owrzodzeń stanowiła żywoczerwona ziarnina, inne pokryte były włóknikowo-ropną wydzieliną i częściowo martwiczymi strupkami. W otoczeniu owrzodzeń obserwowano pojedyncze wybroczyny. Pacjentka skarżyła się na silne dolegliwości bólowe w obrębie zmian skórnych (ryc. 3.–4.).

Badania dodatkowe: OB 17 po 1 godz., badania biochemiczne krwi w normie. Wykładniki układu krzepnięcia pozostawały w granicach normy, jedynie poziom fibrynogenu był na górnej granicy normy 399 mg/dl. W badaniu ogólnym moczu pierwszym i kontrolnym stwierdzono obecność białka odpowiednio: 0,14 g/dl oraz 0,05 g/dl. Badanie na krew utajoną w kale – wynik ujemny. Nie stwierdzono przeciwciał ANA w surowicy krwi. W badaniu immunochemicznym uzyskano prawidłowy wynik immunoelektroforezy oraz nie wykazano obecności białek monoklonalnych.
Z wymazu pobranego z owrzodzeń wyhodowano następujące bakterie: Morganella morgani, Proteus mirabilis, Staphylococcus aureus MSSA.
W obrazie histologicznym wycinka z brzegu jednego z owrzodzeń stwierdzono: naskórek nieznacznie pogrubiały, obrzękły, z powierzchowną nadżerką pokrytą strupem zawierającym obumarłe keratynocyty w górnych warstwach naskórka. W skórze właściwej poszerzone, obrzękłe naczynia krwionośne, wypełnione erytrocytami, otoczone wynaczynionymi erytrocytami oraz limfocytami i rozpadłymi leukocytami (ryc. 5.).
U chorej zastosowano prednizon w początkowej dawce 40 mg/dobę, następnie obniżono do 30 mg/dobę, leki uszczelniające naczynia i zewnętrznie preparaty steroidowe. Uzyskano znaczącą poprawę stanu klinicznego.
Przypadek 3.
Pacjent, lat 64, zgłosił się latem 2003 r. do poradni dermatologicznej z powodu pojawiających się zmian na skórze kończyn dolnych o charakterze wybroczyn, grudek krwotocznych, drobnych pęcherzyków. Pacjent od ok. 17 lat choruje na dusznicę bolesną, migotanie przedsionków, niewydolność krążenia oraz kilkakrotnie przebył zapalenie płuc lewostronne. Pobiera liczne leki nasercowe: Acenocumarol, Digoxin, Bisocard, Lisiprol, Spironal, Simvachol. Wiosną 2003 r. przebywał na oddziale laryngologii, gdzie był operowany z powodu polipów ucha środkowego i przegrody nosa. Ze względu na brak poprawy w leczeniu ambulatoryjnym, nasilenie zmian krwotocznych, pojawienie się owrzodzeń martwiczych oraz bólów stawowych, chorego przyjęto do Kliniki Dermatologii celem hospitalizacji.
W dniu przyjęcia w Izbie Przyjęć oraz w 12. dniu leczenia u chorego wystąpił napad migotania przedsionków.

Badaniem przedmiotowym przy przyjęciu stwierdzono na skórze obu podudzi liczne, a na ramionach pojedyncze grudki krwotoczne, pęcherzyki, wybroczyny oraz drobne owrzodzenia pokryte krwistym strupem (ryc. 6.). Mięśnie i układ kostno-stawowy bez odchyleń od stanu prawidłowego. Nad polami płuc stwierdzono szmer oddechowy pęcherzykowy, czynność serca niemiarową, szybką ok. 120/min, ciśnienie tętnicze krwi 120/80 mmHg. Brzuch miękki, niebolesny. Narządy miąższowe jamy brzusznej przy badaniu palpacyjnym niepowiększone. Układ moczowy – bez zmian, węzły chłonne obwodowe dostępne badaniem palpacyjnym niepowiększone.

Badania dodatkowe: OB 27 po 1 godz., morfologia i rozmaz krwi obwodowej prawidłowe. W badaniu ogólnym moczu obecne białko 0,77 g/l, pozostałe parametry moczu w normie. Profil glukozy w surowicy krwi: 144-168-79-157 mg/dl, kontrolny 107-151-116-150 mg/dl. Transaminazy surowicy krwi: AspAt 45 U/L, AlAt 49 U/L, bilirubina całkowita 1,3 mg/dl, mocznik 49,2 mg/d i 38,5 mg/dl, kreatynina 1,4 mg/dl, Na 144 mEq/l, K 4,9 mEq/l, Ca 10,0 mg/dl. Parametry układu krzepnięcia w normie poza zawartością fibrynogenu 618 mg/dl, przy normie do 400 mg/dl. Badaniem immunochemicznym stwierdzono brak białek monoklonalnych, prawidłowy wynik immunoelektroforezy. Nie wykazano obecności autoprzeciwciał przeciwjądrowych ani tkankowych. Hemoglobina glikowana A1c 6,8%, CPK 37 IU/L. Przeciwciała anty-HCV – ujemne. Antygen HBS – ujemny. Badanie IMF bezpośrednie – ujemne. Badanie histopatologiczne wycinka skóry: w brodawkach skórnych liczne wynaczynione erytrocyty. Naczynia krwionośne skóry właściwej z obrzękłym śródbłonkiem, otoczone mankietowatymi naciekami zapalnymi. Leukocytoklazja dookoła naczyń (ryc. 7.).

Konsultacja kardiologiczna: niewydolność krążenia w przebiegu kardiomiopatii rozstrzeniowej z utrwalonym migotaniem przedsionków, cukrzyca typu II, objawy dusznicy bolesnej.

W leczeniu zastosowano: preparaty wapnia i kwasu askorbinowego dożylnie, leki przeciwkrzepliwe, leki ze wskazań internistycznych (Effox, Diaprel, Dartelin), a miejscowo maści steroidowe.

Uzyskano poprawę stanu dermatologicznego i w 15. dobie hospitalizacji pacjenta wypisano do domu.
Omówienie
Pacjenci z leukocytoklastycznym zapaleniem naczyń prezentują ostro odgraniczone, charakterystyczne, palpacyjnie wyczuwalne plamicze zmiany na kończynach dolnych oraz czasami na tułowiu. Niektóre zmiany są nekrotyczne i wówczas dochodzi do tworzenia się owrzodzeń, te dominowały w obrazie klinicznym w przypadku II. U wszystkich przedstawianych chorych zmiany zlokalizowane były w miejscach typowych, a obraz kliniczny był charakterystyczny. Chorzy zgłaszali bóle różnych stawów: biodrowych, kolanowych, łokciowych, kręgosłupa oraz drobnych stawów rąk.
Leukocytoklastyczne zapalenie naczyń przebiega często z takimi stanami, jak infekcje, uczulenia na leki, zespoły autoimmunologiczne lub nowotworowe rozrosty układu limfatycznego i krwiotwórczego, raki płuc i narządów wewnętrznych [12–15]. Osutka plamiczo-pęcherzowo-krwotoczna pojawia się najczęściej ok. 2–3 tyg. po infekcji, stan chorych pogarsza się, dołączają się dolegliwości brzuszne, bóle stawowe, zmiany w moczu o charakterze krwiomoczu lub białkomoczu na skutek zajęcia procesem chorobowym kłębuszków nerkowych.

U wszystkich trzech przedstawionych przez nas pacjentów w badaniu moczu stwierdzono obecność białka (0,15 g/l u pierwszego; 0,14 g/l u drugiego; 0,77 g/l u trzeciego), u pierwszego chorego były obecne także leukocyty 10–12 w polu widzenia przy ujemnym bakteriologicznym posiewie moczu. Według doniesień literaturowych [12, 13] w 50% przypadków u chorych z vasculitis leukocytoclastica obserwuje się białkomocz, który może utrzymywać się długo i świadczy o ciężkości schorzenia.

Margolin i wsp. [16] opisali przypadek kobiety z cukrzycą insulinoniezależną i hiperparaproteinemią kappa IgM, u której leukocytoklastyczne zapalenie naczyń pojawiło się w czasie trwania róży podudzia. Cukrzyca była również rozpoznawana u prezentowanych przez nas mężczyzn (przypadek 1. i 3.).
Inni autorzy [9, 17] zarejestrowali przypadki chorych zakażonych wirusem HCV, u których również rozwinęły się objawy skórne zapalenia naczyń. U naszych chorych nie stwierdzono obecności przeciwciał anty HCV.
Grupa lekarzy brytyjskich [3] przebadała 82 pacjentów, zgłaszających się do prywatnych gabinetów dermatologicznych z objawami leukocytoklastycznego zapalenia naczyń, celem ustalenia najczęstszych przyczyn i charakterystycznych objawów pojawiających się u chorych. Z ich badań wynika, że u 54% pacjentów nie udało się ustalić przyczyny, i te przypadki uznano za idiopatyczne, natomiast u 46% infekcje, zażywane leki, reumatoidalne zapalenie stawów oraz zachorowanie na toczeń rumieniowaty uznano za ewentualny czynnik przyczynowy pojawienia się leukocytoklastycznego zapalenia naczyń. Wystąpienie choroby u naszego pacjenta (przypadek 1.), związane było z zakażeniem wirusem HSV oraz bakteryjną infekcją dróg oddechowych. Również u przedstawionej chorej (przypadek 2.), ropne zapalenie migdałków podniebiennych można wiązać z powstaniem choroby skóry. Dodatkowo u tej samej chorej rozpoznano kilka lat wcześniej chorobę tkanki łącznej, z powodu której była leczona w Klinice Reumatologii. Koutkie i wsp. [18] podają, że schorzenia przebiegające z autoimmunizacją mogą predysponować do rozwinięcia się leukocytoklastycznego zapalenia naczyń.
Wśród czynników inicjujących proces zapalny, toczący się w naczyniach wszystkich warstw skóry, są także wymieniane leki, a wśród nich preparaty przeciwkrzepliwe, np. kwas acetylosalicylowy [12, 17–19]. Opisywany przez nas pacjent (przypadek 3.), zażywał z powodu migotania przedsionków przewlekle Acenokumarol. Chociaż mechanizm działania obu tych leków jest różny (kwas acetylosalicylowy hamuje agregację płytek krwi, a acenokumarol antagonista witaminy K hamuje syntezę czynników krzepnięcia) obydwa powodują w efekcie końcowym zmniejszenie krzepliwości krwi.
W patogenezie vasculitis leucocytoclastica zwraca uwagę obecność w skórze nacieków neutrofili z cechami ich rozpadu, obecność ziarnistych złogów immunoreaktantów, antykomplementarna aktywność surowicy, obecność krążących kompleksów immunologicznych oraz pozytywny test na histaminę.
Według danych literaturowych [20, 21] obraz kliniczny i histopatologiczny jest wystarczający do postawienia rozpoznania. Obraz immunologiczny zależy od ciężkości i czasu trwania choroby, w którym biopsja została wykonana. Najczęściej kompleksy odkładające się w ścianach naczyń zawierają immunoglobuliny w klasie IgG, IgM oraz C3 dopełniacza [1]. W plamicy Henocha-Schoenlaina są obecne natomiast immunoglobuliny w klasie IgA [1, 6, 15, 19, 22]. Według Growera i wsp. [21] złogi immunoglobulin w i wokół ścian naczyń spotyka się w zmianach trwających krócej niż 6 godz. W starszych zmianach kompleksy są fagocytowane i ulegają rozproszeniu w tkance, w związku z czym w zmianach trwających dłużej, powyżej 24 godz. nie stwierdza się ich. To spostrzeżenie tłumaczyłoby, dlaczego u naszych chorych badanie immunofluorescencyjne było negatywne, zostało ono bowiem wykonane kilkanaście godzin od początku trwania wykwitu.

Leczenie chorych z vasculitis leucocytoclastica powinno sprowadzać się do usunięcia czynnika inicjującego proces immunologiczny, tj. do leczenia każdej choroby zasadniczej lub odstawienia leków czy innych preparatów chemicznych, mogących prowokować do choroby. Przy słabo nasilonych zmianach skórnych wystarczy zastosować zewnętrznie preparaty zawierające silne kortykosteroidy, ogólnie preparaty uszczelniające naczynia krwionośne, leki przeciwhistaminowe. Chorzy powinni unikać wysiłków fizycznych, zaleca się pozostawanie w łóżku oraz opaski uciskowe na podudzia. Natomiast w cięższych przypadkach, współistniejących z objawami ze strony innych narządów, kortykosteroidy podawane ogólnie są najlepszą metodą leczenia [1, 5, 18].
W piśmiennictwie są doniesienia o skuteczności leczenia kolchicyną, dapsonem, jodkiem potasu, cyklofosfamidem, azatiopryną oraz plazmaferezą [8, 18, 19].

U naszych chorych po włączeniu do leczenia preparatów steroidowych ogólnie i miejscowo, wapnia, witaminy C, doprowadzono do zahamowania postępu choroby. Stan ogólny chorych poprawił się, ustąpiły bóle stawowe, a owrzodzenia wygoiły się.
Pomimo dobrej i stosunkowo szybkiej reakcji na leczenie, schorzenie cechuje się przewlekłym przebiegiem i możliwością nawrotów [12, 18].
Piśmiennictwo
1. Braun-Falco O, Plewig G, Wolff HH, et al.: Choroby naczyń krwionośnych. Dermatologia. Red. Sławińska-Iwańczuk J. Wyd. Czelej Sp. z o.o., Lublin 2002, 1: 851-4.
2. Kossard S: Defining lymphotic vasculitis. Austr Journal of Der, 2000, 41: 149.
3. Ekenstam E, Callen JP: Cutaneus Leukocytoclastic Vasculitis. Arch Dermatol, 1984, 120: 484-9.
4. Kurzrock R, Cohen PR, Markowitz A: Clinical manifestations of vasculitis in patients with solid tumors. A case report and review of the litherature. Arch Inter Med, 1994, 154: 334-40.
5. Lotti T, Comacchi C, Ghersteich I: Cutaneus necrotizing vasculitis. Int J Dermat, 1996, 35: 457-74.
6. Jabłońska S, Chorzelski T: Choroby naczyniowe skóry. Choroby skóry dla studentów medycyny i lekarzy. Red. Żakowska Z, PZWL, Warszawa 1994, 290-1.
7. Crowson AN, Mihm MCJr, Magro CM: Cutaneous vasculitis a review. J Cutan Pathol, 2003, 30: 161-73.
8. Sams WM: Necrotizing vasculitis. J Am Acad Dermatol, 1980, 3: 1-13.
9. Dumoulin FL, Klein P, Fisher HP, et al.: Chronic hepatitis C in type II cryoglobulinemia cutaneous vasculitis. Dtsch Med Wochenschr, 1994, 16: 119: 1239-42.
10. Woźniak L, Giryn I (Red.), Kozłowska-Abgarowicz E: Atlas histopatologii skóry. PZWL, 1987, 61-2.
11. Schroek AL, Copeman PW, Jordon RE, et al.: Immunofluorescence of cutaneous vasculitis associated with systemic disease. Arch Dermatol, 1971, 104: 254-9.
12. Jessop SJ: Cutaneous leucoclastic vasculitis. A clinical and aetiological study. Br J Rheumatol, 1995, 34: 942-5.
13. Sams WBJr, Thorne EG, Small P, et al.: Leucocytoclastic vasculitis. Arch Dematol, 1976, 112: 219-26.
14. Odeh M, Misselewick I, Oliven A: Squamosus cell carcinoma of the lung presenting with cutaneous leukocytoclastic vasculitis. Angiology, 2001, 52: 9: 641-4.
15. Jennette J, Falk R, Andrassyk S, et al.: Nomenclature of systemic vasculitides. Proposal of an International Consensus Conference Arthritis Rheumatol, 1994, 37: 187-92.
16. Margolin L, Feinmesser M, Hodach E: Leukocytoclastic vasculitis associated with bullosus erysipelas. Inter J of Dermatol, 2003, 42: 300-1.
17. Pawlaczyk M, Bohdanowicz D, Bowszyc-Dmochowska M, Neuman E: Zapalenie małych naczyń skóry: choroba i objaw. Post Derm Alerg, 2002, 19: 2: 105-9.
18. Koutkie P, Mylonolis PE, Rounds S, et al.: Leukocytoclastic vasculitis on update for the clinicion. Scan J Rheumatol, 2001, 30: 315-22.
19. Lotti T, Ghersteich I, Comecchi C, Jorizzo JL: Cutaneous small-vessel vasculitis. Journal of the Academy of Dermatol, 1998, 39: 5: 667-82.
20. Sams WMJr: Hypersensivity angitis. J Invest Dermatol, 1989, 93: 78-81.
21. Grover RG, Sams WMJr, Thorne EG, et al.: Leukocytoclastic vasculitis appearance of immunoreactions and cellular changes in several biopsies. J Invest Dermatol, 1977, 69: 477-83.
22. Devin J, Wearning J: Henoch-Schoenlein purpura nephritis: on update. Europ J Pediatr, 2001, 160: 689-95.