Szanowny Panie Redaktorze,
Zamieszczenie krytycznego i wyczerpującego komentarza dotyczącego wstępnej interpretacji wyników badań Women’s Health Initiative (Przegląd Menopauzalny 2002, 3, 7–10) uważamy za niezwykle cenne i użyteczne z praktycznego punktu widzenia dla środowiska ginekologów i endokrynologów. Problem jest jednak na tyle istotny i bulwersujący, że chcielibyśmy podzielić się z Czytelnikami poglądami wynikłymi z dyskusji na ten temat w trakcie X Międzynarodowego Kongresu Endokrynologii Ginekologicznej, który odbył się we Wrocławiu we wrześniu 2002 r. Dyskusji przewodniczył prof. Frederic Naftolin, a członkami panelu byli prof. Andrea Genazzani oraz prof. Marian Szamatowicz. Już tytuł sesji był dosyć znamienny: The WHI: What’s all the shouting about? – co w wolnym tłumaczeniu pozwoliliśmy sobie zinterpretować jako: WHI – o co ten cały krzyk?
Prowadzący dyskusje, z czym zgodzili się również członkowie panelu, zakwestionowali uznanie WHI jako badania dotyczącego pierwotnej prewencji chorób układu sercowo-naczyniowego, z powodu oczywistego faktu, że średni wiek pacjentek w chwili włączenia do badania wynosił 63,3 lat, a wynikało to z trudności w rekrutacji pacjentek w młodszych przedziałach wiekowych. Tak więc, i co do tego nie ma żadnych wątpliwości, dotyczył kobiet, u których zmiany miażdżycowe związane z procesem starzenia się już występowały. Dodatkowym dowodem przemawiającym za istotnymi różnicami w podejściu do hormonalnej terapii zastępczej w Europie oraz USA jest praca ostatnio opublikowana w Lancecie w 2002 roku (1), gdzie wśród 1 459 pacjentek pomenopauzalnych szukających porady aż 86% było poniżej 60. roku życia, 19% cierpiało na nadciśnienie tętnicze, 2,8% przyjmowało statyny, 1,9% miało udokumentowaną chorobę serca, a tylko 0,2% przebyty zawał serca. Tak więc jedynie 0,4% spełniało kryteria wyznaczone przez badanie HERS. Inaczej mówiąc, w warunkach europejskich stworzenie grupy takiej jak HERS wymagałoby przebadania populacji 364 750 kobiet pomenopauzalnych, co wydaje się rzeczą nierealną w obliczu faktu, że prowadzona od roku 1966 baza Nurses’ Health Study liczy aktualnie ok. 122 tys. kobiet.
Następnym ograniczeniem badania WHI jest fakt, że zostało ono zaprogramowano jako tzw. intention to treat, co oznacza, że jeżeli pacjentka została raz zakwalifikowana do danej grupy to mimo tego, że w trakcie badania zmieniła grupę, np. z grupy przyjmującej HRT do grupy placebo, to nadal ze względów proceduralnych traktowana była jako przyjmująca HRT. Nabiera to szczególnego znaczenia w obliczu faktu, że w trakcie trwania badania z uczestniczenia w nim zrezygnowała ok. połowa pacjentek, zarówno w grupach przyjmujących HRT, jak i placebo. Jak pamiętamy, w badaniu wyodrębniono 5 grup: 1) ERT (0,625 mg CEE); 2) E+P (0,625 mg CEE + 2,5 mg MPA); 3) dieta + aktywność fizyczna; 4) witamina D + preparaty wapnia; 5) placebo.
31.05.2002 r. po 5,2 lat niezależna komisja monitorująca badanie (DSMB – Drug Monitoring Safety Board) podjęła decyzję o wstrzymaniu badania u kobiet przyjmujących E+P na podstawie analizy, tzw. ryzyka zdrowotnego (hazard ratio – HRs), a nie na podstawie oceny ryzyka względnego (relative risk – RR). Tak więc, co podkreśliły i nagłośniły mass media, HR dla inwazyjnego raka sutka wyniósł 26%, podczas gdy rzeczywista częstość przypadków wynosiła ok. 0,0001 (czyli 1 przypadek choroby/10 tys. pacjentek w badanej grupie). Informacja ta w niczym nie odbiega od wyników niemal wszystkich opublikowanych dotychczas badań epidemiologicznych, analizujących wpływ HRT na ryzyko wystąpienia raka sutka.
Należy pamiętać, że wartość RR jest parametrem obiektywizującym ocenę ryzyka w określonej populacji i jest najbardziej przydatne do oceny porównań pomiędzy grupami. Natomiast obliczone w tym badaniu, tzw. ryzyko zdrowotne (HR) daje jednostronny obraz potencjalnego zagrożenia i nie informuje o obiektywnej ocenie zagrożenia. Jest to szczególnie istotne w aspekcie braku informacji na temat współczynników wykorzystanych przez badaczy do konstruowania modelu regresji Coxa. W tak przedstawionym materiale nie ma więc możliwości przeprowadzenia porównań ryzyka występowania raka sutka w grupie przyjmującej HRT w stosunku do grupy otrzymującej placebo, ponieważ tzw. ryzyko zdrowotne – HR w tym badaniu o tym nam nie mówi.
Jeszcze raz chcielibyśmy pokreślić, że DSMB (Drug Monitoring Safety Board) zadecydowała jedynie o przerwaniu badania w ramieniu E+P, co pozwala na wysnucie pośredniego wniosku, że żadne niekorzystne trendy w pozostałych ramionach badania nie są obserwowane.
Piśmiennictwo
1. Gambacciani M, Rosano G, Monteleone P, et al. Clinical relevance of the HERS trial. Lancet 2002; 360: 641.
Adres do korespondencji
prof. dr hab. med. Tomasz Rechberger
II Katedra i Klinika Ginekologii, SPSK Nr 4
ul. Jaczewskiego 8
20-954 Lublin
tel. 0 (prefiks) 81 742 52 30
faks 0 (prefiks) 81 742 55 08
e-mail: rechberg@asklepios.am.lublin.pl
