NOVEL METHODS IN THE DIAGNOSTICS AND THERAPY
Direct transport of patients with acute myocardial infarction to cathlab bypassing the nearest hospital following teletransmission of ECG – lessons from pilot project in Mazowsze region

Założenia teoretyczne
Pod koniec 2003 r., w dokumencie przygotowanym za zamówienie ministra zdrowia, niżej podpisani stworzyli koncepcję dalszego rozwoju inwazyjnego leczenia pacjentów z ostrym zawałem serca w Polsce, opartą na 2 elementach:
• docelowo całodobowy dyżur hemodynamiczny powinien być pełniony we wszystkich pracowniach hemodynamicznych,
• dotychczasowy model transportu pacjenta z podejrzeniem zawału bez diagnostyki do najbliższego szpitala i ewentualnego transportu między szpitalami po potwierdzeniu rozpoznania w EKG wykonanym na izbie przyjęć (transport dwuetapowy) powinien zostać zastąpiony bezpośrednim transportem pacjenta do pracowni hemodynamicznej po potwierdzeniu rozpoznania już w karetce R (ryc. 1.)

Celem zaproponowanej reorganizacji systemu leczenia pacjentów z zawałem serca jest umożliwienie dostępu do leczenia inwazyjnego jak największej grupie pacjentów, przy jak najmniejszym opóźnieniu wykonania zabiegu (ryc. 2.).

Zaproponowano wyposażenie karetek w możliwość wykonania 12-odprowadzeniowego EKG i jego przesłania przez telefon komórkowy celem konsultacji do najbliższej pracowni hemodynamicznej. Wykonanie EKG i konsultacja na odległość (telekonsultacja) mają zapobiec niepotrzebnemu przewożeniu do ośrodka kardiologii interwencyjnej chorych niewymagających natychmiastowego wykonania koronarografii. Możliwość bezpośredniego transportu chorych z zawałem do pracowni hemodynamicznej powinna przynieść następujące korzyści:
1) skrócenie czasu od pierwszego kontaktu medycznego (przyjazd karetki R do pacjenta) do udrożnienia tętnicy odpowiedzialnej za zawał,
2) większa dostępność najskuteczniejszej metody leczenia zawału, jaką jest pierwotna angioplastyka wieńcowa (primary percutaneous coronary intervention, pPCI) dla chorych spoza najbliższego sąsiedztwa dyżurującej pracowni hemodynamicznej,
3) ułatwienie dostępu do pPCI chorym w ciężkim stanie (uniknięcie trudnej decyzji o drugim etapie transportu chorego w ciężkim stanie, już znajdującego się w szpitalu rejonowym).

Było jasne, że przedstawiona teoretyczna koncepcja zmiany funkcjonującego w Polsce systemu opieki przedszpitalnej nad pacjentem z zawałem serca wymaga sprawdzenia w praktyce w postaci programu pilotażowego, który przy zaangażowaniu stosunkowo niedużych środków pozwoli na ocenę faktycznych skutków zmiany systemu.
Sposób uruchomienia programu pilotażowego na Mazowszu
Prace nad uruchomieniem programu pilotażowego rozpoczęliśmy w 2004 r. Zdecydowaliśmy się oprzeć na systemie teletransmisji EKG, oferowanym przez firmę Medtronic, który jako jedyny ma certyfikat zgodności z normami dla sprzętu medycznego. Dodatkowym argumentem było stosunkowo duże rozpowszechnienie w karetkach R na Mazowszu defibrylatorów tej firmy, mogących spełniać rolę nadajników sygnału EKG. W I fazie programu pilotażowego do współpracy z Pracownią Hemodynamiki Instytutu Kardiologii w Warszawie (Anin) wytypowaliśmy 6 stacji pogotowia ratunkowego (PR), zlokalizowanych we wschodniej części województwa mazowieckiego, w odległości 60–120 km od Instytutu Kardiologii (IK) i mających w sumie 10 defibrylatorów typu Lifepack-12 z opcją rejestracji 12-odprowadzeniowego EKG, gotowych do transmisji sygnału. Kolejne kroki w uruchamianiu programu pilotażowego zestawiono w tab. 1., listę współpracujących stacji PR wraz z liczbą nadajników (defibrylatorów Lifepack-12) zawiera tab. 2., natomiast lokalizację nadajników przedstawiono na ryc. 3.
Procedura przedszpitalnego postępowania z pacjentem z podejrzeniem ostrego zespołu wieńcowego
w programie pilotażowym
W porozumieniu między niżej podpisanymi a dyrektorami ds. lecznictwa odpowiednich stacji PR ustalono jednolity algorytm przedszpitalnego postępowania z chorymi z podejrzeniem ostrego zespołu wieńcowego (ryc. 4.). Algorytm ma służyć wyselekcjonowaniu chorych, u których koronarografię i ewentualną angioplastykę należy wykonać jak najszybciej (wszyscy chorzy z ostrym zawałem serca z uniesieniem odcinka ST (STEMI) i niektórzy chorzy z ostrym zespołem wieńcowym bez przetrwałego uniesienia odcinka ST (NSTE-ACS) – chorzy o największym ryzyku, przede wszystkim z ciągłym bólem, niedokrwieniem, niewydolnością serca lub nawracającym zatrzymaniem krążenia). Ustalono, że zgłoszenie chorego i transmisja EKG są kierowane do lekarza dyżurnego pracowni hemodynamicznej, a nie na przykład lekarza dyżurnego Oddziału Intensywnej Opieki Kardiologicznej lub izby przyjęć, aby decyzję o kwalifikacji do zabiegu podejmował ten lekarz, który ewentualny zabieg będzie wykonywał. Przed transmisją EKG lekarz pogotowia dzwoni na służbowy telefon komórkowy lekarza dyżurnego pracowni hemodynamiki, co umożliwia przekazanie danych klinicznych pacjenta i zapewnia każdorazowe bezzwłoczne odebranie transmitowanego EKG bez konieczności, by ktokolwiek stale przebywał w pobliżu stacji odbiorczej Life-net (ryc. 5.). Nadesłane EKG jest wyświetlane na monitorze stacji odbiorczej i jednocześnie zostaje automatycznie wydrukowane, co pozwala na jego zaniesienie, np. przez dyżurnego technika pracowni hemodynamicznej, do oceny lekarzowi zajętemu przy zabiegu. Po ocenie nadesłanego EKG następuje zwrotny telefon do lekarza PR (numer telefonu komórkowego, z którego została nadana transmisja znajduje się u dołu wydruku EKG) i ustalone zostaje dalsze postępowanie.

Uzgodniono, że wszyscy chorzy kwalifikowani do bezpośredniego przewozu do IK otrzymają kwas acetylosalicylowy w dawce 300–500 mg, heparynę niefrakcjonowaną w pojedynczym wstrzyknięciu 100 j.m. na kg masy ciała i – w przypadku dostępności leku – klopidogrel. Nie przewidziano wlewu heparyny (aby nie komplikować procedury). Założono, że chorzy nieotrzymujący elektywnie abciksimabu w pracowni hemodynamicznej będą mieli dodaną heparynę według decyzji operatora (zależnie od czasu dzielącego moment podania heparyny przez PR od wykonania zabiegu pPCI lub zależnie od wartości czasu aktywowanego krzepnięcia, activated clotting time – ACT), natomiast chorzy otrzymujący abcyksymab prawdopodobnie nie będą wymagali dodatkowej dawki heparyny. Lekarze PR transportujący chorego do IK są zobowiązani do wypełniania formularza, zawierającego dane o sekwencji czasowej zdarzeń (godzina przyjazdu karetki do pacjenta lub jego samodzielnego zgłoszenia się do szpitalnego oddziału ratunkowego (SOR), godzina pierwszego telefonu do IK, godzina wyjazdu chorego w kierunku IK po zakończeniu telekonsultacji, godzina przyjazdu do IK), podanych lekach i ewentualnych zdarzeniach w czasie transportu.

Chorzy niekwalifikowani do bezpośredniego transportu są w zależności od decyzji lekarza z karetki przewożeni do najbliższego szpitala lub pozostają w domu. Leki w czasie transportu pozostają w wyłącznej gestii lekarza karetki. Niektórzy chorzy z NSTE-ACS są następnie przenoszeni do IK ze szpitali rejonowych po poszerzeniu diagnostyki (w tym oznaczenia enzymów), stratyfikacji ryzyka i włączeniu leczenia przeciwkrzepliwego/przeciwpłytkowego.

Program bezpośredniego transportu jest ukierunkowany na chorych, dla których pierwszym kontaktem medycznym jest przyjazd do nich karetki R, wyposażonej w możliwość wykonania i transmisji EKG lub samodzielne zgłoszenie się chorego do SOR wyposażonego w tę możliwość. Możliwe jest jednak także zastosowanie procedur przewidzianych w programie u chorych, którzy zostają przywiezieni do odpowiedniego SOR z domu lub z przychodni karetką R niedysponującą możliwością teletransmisji EKG. W przypadkach, gdy tacy chorzy zostają po telekonsultacji zakwalifikowani do przewozu do IK, trudno oczywiście mówić o bezpośrednim transporcie.
Dotychczasowy przebieg realizacji programu
Program pilotażowy rozpoczął się 26.05.2005 r. Do 18.11.2005 r. przeprowadzono 204 teletransmisje EKG, przy czym do końca czerwca istotną część stanowiły transmisje ćwiczebne (obowiązywała zasada, że wysyłane jest każde zarejestrowane EKG, nawet jeżeli lekarz PR był przekonany, że jest ono prawidłowe). Od lipca wysyłane są jedynie elektrokardiogramy, gdzie lekarz karetki R lub SOR podejrzewa ostry zawał serca lub istotne niedokrwienie (od lipca przeprowadzono 106 transmisji). W sumie do bezpośredniego transportu do Instytutu Kardiologii zostało zakwalifikowanych 51 chorych, z czego 40 z rozpoznaniem STEMI, a 11 z rozpoznaniem NSTE-ACS o bardzo dużym ryzyku. Wszyscy chorzy dotarli do IK, w czasie transportu nie odnotowano żadnych ciężkich zdarzeń niepożądanych definiowanych jako zgon, nagłe zatrzymanie krążenia lub konieczność intubacji dotchawiczej. Mediana czasu od pierwszego kontaktu medycznego do przyjazdu pacjenta do Izby Przyjęć IK wyniosła 89 minut, z czego 14 minut (mediana) trwało badanie pacjenta wraz z rejestracją EKG, 15 minut całość procesu telekonsultacji (telefoniczne zgłoszenie chorego lekarzowi dyżurnemu pracowni hemodynamicznej, przesłanie EKG, ocena EKG przez lekarza dyżurnego pracowni hemodynamicznej, telefon zwrotny do karetki lub SOR, kwalifikacja chorego) oraz 60 minut przewóz chorego. Czasy przewozu różniły się oczywiście w zależności od odległości od IK i wahały się od około 33–48 minut (1 chory 70 minut) w przypadku pacjentów z powiatu garwolińskiego do 70–98 minut w przypadku pacjentów z powiatu łosickiego; dla pacjentów z powiatów Ostrów Mazowiecka, Maków Mazowiecki i Sokołów Podlaski czasy przewozu były podobne i mieściły się w przedziale 52–70 minut. Także łączne czasy diagnostyki i telekonsultacji różniły się istotnie między poszczególnymi ośrodkami. Przykładowe rzeczywiste czasy w przypadku chorych zgłaszanych z karetek lub samodzielnie docierających do SOR zawiera tab. 3.
Obserwacje – doświadczenia
Dotychczasowy 5,5-miesięczny okres realizacji programu pilotażowego pokazuje, że bezpośredni transport chorych z zawałem serca do pracowni hemodynamicznej jest wykonalny i bezpieczny. Czas od pierwszego kontaktu medycznego do przyjazdu pacjenta do Instytutu Kardiologii jest stosunkowo krótki, biorąc pod uwagę bardzo duże odległości między stacjami pogotowia ratunkowego uczestniczącymi w programie a Instytutem (większość w przedziale 90–120 km). Krótszy od przewidywanego jest zwłaszcza czas samego przewozu pacjenta – przykłady w tab. 3. pozwalają wnioskować, że rzeczywista prędkość podróżna karetki R wynosi około 90–110 km/godz., mimo że na terenach objętych programem w zasadzie nie ma dróg dwupasmowych. Czas między przyjazdem karetki do pacjenta a wyjazdem w kierunku IK (łączny czas badania pacjenta i telekonsultacji) jest natomiast dłuższy od oczekiwanego, zwłaszcza w przypadku karetki z Ostrowi Mazowieckiej i SOR w Makowie Mazowieckim. Częściowo może mieć to związek z niewystarczającą siłą sygnału sieci telefonii komórkowej w tych dwóch rejonach (problemy z połączeniami głosowymi i transmisją EKG praktycznie skończyły się po zainstalowaniu samochodowych anten zewnętrznych do telefonów komórkowych). Czas diagnostyki i telekonsultacji jest obecnie przedmiotem analiz i weryfikacji procedur zarówno po stronie zespołów pogotowia (sprawność rejestracji i transmisji EKG), jak i po stronie Instytutu Kardiologii (szybkość analizy EKG, kwalifikacji chorego i oddzwonienia do karetki).

Mediana wieku chorych ze STEMI przywożonych w programie pilotażowym bezpośrednio do Instytutu Kardiologii (64 lata), odsetek kobiet (37%) i odsetek zawałów ściany przedniej (49%) są większe niż odpowiednie wartości w populacji chorych przywożonych do naszego ośrodka z innych szpitali w transporcie dwuetapowym (odpowiednio 62 lata, 28% i 41%). Uważamy, że potwierdza to nasze oczekiwanie, że bezpośredni transport zwiększy dostępność pierwotnej angioplastyki dla grup chorych rzadziej przenoszonych ze szpitali rejonowych i chorych o potencjalnie cięższym przebiegu klinicznym zawału. Kolejna obserwacja to większy odsetek chorych ze STEMI przyjeżdżających do pracowni hemodynamicznej z drożną tętnicą odpowiedzialną za zawał (przepływ TIMI 2 i 3 przed pPCI stwierdzono łącznie u 46% chorych przywiezionych bezpośrednio w porównaniu do 20% chorych przenoszonych z innych szpitali) – być może jest to wynikiem systematycznego przedszpitalnego podawania pełnej dawki kwasu acetylosalicylowego i dożylnej heparyny w programie pilotażowym.

Do dotychczas napotkanych problemów w realizacji programu pilotażowego należą: wspomniana już niewystarczająca siła sygnału telefonii komórkowej w niektórych wiejskich rejonach Mazowsza, problemy z obsługą sprzętu do zapisu i wysyłania EKG przez niektóre zespoły pogotowia i sporadyczne problemy techniczne z modemami stacji odbiorczej Life-net. Wszystkie te trudności zostały na bieżąco usunięte, odpowiednio przez wspomniane już zainstalowanie zewnętrznych anten samochodowych, bieżące korygowanie błędów popełnianych przy próbie transmisji EKG i wymianę zawodnych modemów (należy zaznaczyć, że stacja odbiorcza Life-net korzysta z 2 niezależnych linii telefonicznych i 2 modemów, wobec czego awaria 1 modemu nie uniemożliwia transmisji EKG lecz jedynie opóźnia ją, powodując konieczność ponownego wysłania EKG na drugi numer dostępowy). Jakość otrzymywanych zapisów EKG nie różni się od oryginalnych wydruków uzyskiwanych w karetce i od zapisów EKG wykonywanych w warunkach szpitalnych.
Zgodnie z przewidywaniami nie wszyscy chorzy z zawałem serca z powiatów objętych programem pilotażowym uczestniczą w nim. Przy założeniu, że zachorowalność na zawał na terenach objętych niniejszym programem jest podobna do zachorowalności w województwie śląskim, na podstawie rejestru ACS-PL (Poloński L, Gąsior M, Gierlotka M) można się spodziewać rocznie około 1 tys. hospitalizacji z powodu STEMI na milion mieszkańców. W populacji około 250 tys. osób na terenach objętych niniejszym programem powinno to dać liczbę około 250 hospitalizacji z powodu STEMI rocznie, czyli około 115 przypadków w ciągu 5,5 miesiąca dotychczasowego trwania programu. Tymczasem wśród chorych zgłoszonych do telekonsultacji rozpoznaliśmy 41 przypadków STEMI. Wyjaśnienie tkwi w fakcie, że z wyjątkiem powiatu łosickiego nie wszystkie karetki R podlegające danej stacji pogotowia ratunkowego mają możliwość teletransmisji EKG. Znaczna zmienność liczby zgłaszanych chorych z danej karetki lub SOR w poszczególnych dobach nasuwa także przypuszczenie, że niektóre zespoły pogotowia chętniej niż inne realizują uzgodnione procedury. Autorzy pragną jednak podkreślić duży entuzjazm i zaangażowanie zespołów pogotowia w realizacji niniejszego programu. Trzeba pamiętać, że wdrożenie procedury przewidzianej przez niniejszy program pilotażowy oznacza, że zamiast kilku-kilkunastominutowego przewozu chorego z podejrzeniem zawału serca bez diagnostyki elektrokardiograficznej do najbliższego szpitala, zespół pogotowia musi zarejestrować pełne EKG, zgłosić telefonicznie chorego do Instytutu Kardiologii, wykonać teletransmisję EKG i zaczekać na zwrotny telefon z Instytutu, co samo w sobie łącznie zajmuje około 20 minut. W przypadku zakwalifikowania chorego do bezpośredniego transportu do Instytutu zespół pogotowia spędzi w drodze w dwie strony dodatkowo od 2 do 3 godzin, w zależności od miejsca, gdzie nastąpiło zachorowanie.
Wstępne wnioski
1. Bezpośredni transport chorych z zawałem serca z miejsca zachorowania do pracowni hemodynamicznej z ominięciem najbliższego szpitala poprzedzony teletransmisją EKG jest wykonalny i bezpieczny.
2. W Polsce na terenach nizinnych o stosunkowo gęstej sieci dróg jednopasmowych większość pacjentów może znaleźć się w ośrodku kardiologii interwencyjnej po czasie nie dłuższym niż 70 minut od pierwszego kontaktu medycznego (=przyjazdu karetki R do pacjenta), jeśli zachorowanie następuje w odległości 60–70 km od tego ośrodka, po czasie nie dłuższym niż 90 minut, jeśli odległość wynosi około 90–110 km i po czasie nie dłuższym niż 120 minut jeśli odległość wynosi około 120–130 km.
3. Wydaje się, że program bezpośredniego transportu zgodnie z oczekiwaniami zwiększa dostępność inwazyjnego leczenia zawału serca dla pacjentów dotychczas rzadziej kierowanych do dyżurnych pracowni hemodynamicznych (kobiety, chorzy starsi, w ciężkim stanie klinicznym, z niejednoznaczym obrazem EKG) i faktycznie skraca czas od pierwszego kontaktu medycznego do pierwotnej angioplastyki. Dla potwierdzenia tych obserwacji konieczne jest (uprzednio zaplanowane) porównanie chorych przywożonych bezpośrednio w programie pilotażowym z chorymi przywożonymi z tych samych rejonów za pośrednictwem szpitala najbliższego ich miejscu zachorowania (transport dwuetapowy).
4. W przygotowywaniu i prowadzeniu programu bezpośredniego transportu kluczowa jest ścisła współpraca ośrodka kardiologii interwencyjnej z jednostkami pogotowia ratunkowego w zakresie uzgodnienia procedur postępowania, szkolenia zespołów pogotowia w ich realizacji, nadzoru nad ich przestrzeganiem i bieżącego porozumiewania się w kwestii ewentualnej modyfikacji tych procedur i przezwyciężania mogących się pojawiać trudności.
Plany
Pod koniec 2005 r. rozpocznie się II faza programu pilotażowego w ramach programu POLKARD, polegająca na dodaniu dalszych 17 nadajników zlokalizowanych w karetkach R we wszystkich pozostałych powiatach wschodniej części województwa mazowieckiego i w prawobrzeżnej części Warszawy, w związku z czym w zasięgu działania programu (łącznie 27 nadajników) znajdzie się około 1,5 mln ludzi (spośród 5,2 mln mieszkańców województwa).

Podziękowania
Autorzy dziękują uczestnikom programu pilotażowego – zespołom karetek R i szpitalnych oddziałów ratunkowych, dyrektorom ds. lecznictwa stacji pogotowia i lekarzom dyżurnym Pracowni Hemodynamiki w Instytucie Kardiologii w Aninie, bez których entuzjazmu i bezinteresownego zaangażowania nie byłaby możliwa realizacja programu. Szczególnie dziękujemy inż. Andrzejowi Kosikowi z firmy Medtronic za pomoc organizacyjną i sprzętową.

Finansowanie
Program pilotażowy jest finansowany ze środków programu POLKARD (umowa 8/243/101/2938).