Detrusor instability as a feature of menopause

Wprowadzenie


Nietrzymanie moczu jest jednym z kardynalnych objawów przekwitania. W większości przypadków, okołomenopauzalne i pomenopauzalne nietrzymanie moczu ma formę wysiłkowego nietrzymania moczu – choroby cewki moczowej i dna miednicy. Jednakże nierzadko dochodzi wtedy do rozwoju stanów klinicznych gubienia moczu związanych z dysfunkcją mięśnia wypieracza pęcherza moczowego. Stany te mogą współistnieć z wysiłkowym nietrzymaniem moczu lub powstawać niezależnie od niego.
W pierwszej połowie lat 90. XX wieku dwóch profesorów urologii – Brytyjczyk Paul Abrams oraz Amerykanin Alan J. Wein – wprowadziło do szerokiego stosowania nowy termin pojęciowo-nozologiczny: pęcherz nadreaktywny. Terminem tym autorzy określili każdy stan kliniczny związany z obecnością częstomoczu i parć naglących [1]. Parcia naglące są stanem nagłej, bezwzględnej potrzeby oddania moczu. W swej najwęższej formie pęcherz nadreaktywny jest ograniczony do jednego objawu chorobowego (częstomocz) i jednej oznaki chorobowej (parcia naglące), a w swej najszerszej formie odnosi się również do nietrzymania moczu powstałego w związku z tym objawem dysurycznym i tą oznaką dysuryczną [1, 2].
Abrams i Wein z pełną świadomością przedstawili prowokacyjną, ale i celną definicję pęcherza nadreaktywnego po to, by zwrócić uwagę klinicystów na fakt, że już nawet wstępny stan chorobowy – częstomocz i parcia naglące wymaga leczenia, i to prewencyjnie, nim rozwinie się pełnoobjawowe nietrzymanie moczu, to jest niestabilność mięśnia wypieracza pęcherza moczowego lub hiperrefleksja pęcherza [1].
W tym miejscu istnieje konieczność podkreślenia rozgraniczeń znaczeniowych zastosowanych pojęć, mimo że wszystkie trzy – pęcherz nadreaktywny, niestabilność i hiperrefleksja – są związane ze stanem wzmożonej gotowości mięśnia wypieracza do skurczu. Jeszcze pod koniec lat 80. XX wieku International Continence Society wprowadziła zalecenie, by używać następujących nazw [3]:
1. niestabilność mięśnia wypieracza, gdy choroba pęcherza nie wynika z choroby nerwowej;
2. hiperrefleksja pęcherza, gdy choroba pęcherza jest następstwem choroby układu nerwowego ośrodkowego lub obwodowego.
Ostatnio opublikowane zalecenia są mniej kategoryczne [4].
Pęcherz nadreaktywny jest terminem najszerszym, odnoszącym się do sytuacji, która nie musi przejawiać się gubieniem moczu. Jeżeli gubienie występuje, pacjentka powinna być zakwalifikowana do grupy niestabilności pęcherza lub hiperrefleksji pęcherza. W obu tych stanach zawsze występuje nietrzymanie moczu, podczas gdy określenie pęcherz nadreaktywny de facto nie definiuje, czy gubienie moczu ma miejsce, czy też nie. Obrazuje to ryc. 1. Część wspólna niestabilności i hiperrefleksji odpowiada nierzadkim przypadkom podejrzenia choroby neurologicznej bez jej jednoznacznego potwierdzenia obiektywnymi badaniami.

W praktyce klinicznej dodatkowym objawem i dodatkową oznaką pęcherza nadreaktywnego są występujący u wielu kobiet częstomocz nocny (łac. nycturia), definiowany jako 3 i więcej mikcji podczas spoczynku nocnego, jak też występujący sporadycznie ból w okolicy załonowej.
Niestabilność mięśnia wypieracza może być schorzeniem idiopatycznym, gdy do jego wystąpienia prowadzą trudno uchwytne zmiany związane z wiekiem, niewydolnością hormonalną okresu klimakterium lub dziecięcą niedojrzałością korowych ośrodków nadzorujących mikcję (brak jest wtedy hamowania ośrodka mikcji, zlokalizowanego w moście przez ośrodki korowe). Alternatywnie – i podobnie jak hiperrefleksja – niestabilność wypieracza może być schorzeniem wtórnym względem innych stanów chorobowych [5, 6] (tab. I.). Niemniej zawsze w fazie wypełniania pęcherza moczowego występują przedwczesne skurcze, którym towarzyszy wzrost ciśnienia śródpęcherzowego o minimum 15 cm słupa H2O (jest to urodynamiczna definicja niestabilności [3, 4]), równoważny z początkiem skurczu mięśnia wypieracza.
Mechanizmy patogenezy niestabilności wypieracza są nadal przedmiotem kontrowersji i licznych hipotez. Od dawna podnoszono rolę nadmiernej wrażliwości mechanoreceptorów ścian pęcherza moczowego na rozciąganie gromadzonym moczem. Rozważa się nadmierne pobudzanie aktywności motorycznej pęcherza jako przedwczesne wyzwalanie odruchu mikcji, jeszcze w fazie gromadzenia moczu [7, 8]. Ważnym doniesieniem było też ustalenie progresywnego uszkodzenia nerwowomięśniowego tkanek pochwy i dna miednicy w etiologii niestabilności wypieracza [9]. Ponadto, u niektórych pacjentek znajduje również potwierdzenie teoria braku właściwego hamowania ośrodka mikcji w moście przez nadrzędne względem ośrodka w moście struktury korowe. Kobiety takie nie miały silnie wykształconych przez ich własne matki nawyków higienicznych w dzieciństwie, co pokutuje tym, że niewystarczająco silnie hamują korowo ośrodek mikcji w moście.
Obszary kory mózgowej odnoszące się do czynności ruchowej wypieracza znajdują się w częściach górno-przyśrodkowych płatów czołowych. W eksperymentach na zwierzętach, pod wpływem stymulacji większość znajdujących się tam komórek nerwowych wywiera wpływ hamujący na ośrodek mikcji w moście, natomiast mniejszość działa aktywująco. Dopiero sumaryczny efekt wpływu kory jest najczęściej wynikiem hamującym, choć takim być zawsze nie musi [10]. Podkreślamy ten fakt dlatego, iż segment kontroli nerwowej: kora – most jest ważny dla wolicjonalnej kontroli trzymania moczu, w tym dla podwyższania siłą woli napięcia dna miednicy (np. celem dojścia do łazienki) i dla dokonywania ćwiczeń dna miednicy.
Niemniej jeszcze raz warto zaznaczyć – jakikolwiek byłby czynnik sprawczy, wzmożona okresowa aktywność motoryczna wypieracza wiąże się z przedwczesnym wyzwalaniem odruchu mikcji, a zatem skurczami wypieracza powstałymi na drodze neurogennej jeszcze w fazie gromadzenia moczu.
Klinicznie, w stanach podwyższonej motoryki mięśnia wypieracza zmniejsza się pojemność czynnościowa pęcherza, dlatego częstomoczowi towarzyszy oddawanie małych porcji moczu. Fakt dysproporcji między parciami naglącymi a niewielką objętością oddawanego moczu zaskakuje samą chorą, podobnie jak kolejna chęć mikcji mimo oddania moczu przed kilkunastoma lub kilkudziesięcioma minutami. Co ciekawe, w jednym z badań chore z mieszanym nietrzymaniem moczu (tj. niestabilnością wypieracza i wysiłkowym nietrzymaniem moczu) miały znamiennie wyższą pojemność całkowitą pęcherza (średnio 396 mL) niż chore z samą niestabilnością wypieracza (średnio 308 mL), podczas gdy amplituda maksymalnego skurczu mięśnia wypieracza u kobiet z mieszanym nietrzymaniem moczu była znamiennie niższa (średnio 39 cm H₂O) niż w przypadkach samej niestabilności wypieracza (średnio 50 cm H₂O) [11].
Badania epidemiologiczne podają, iż w wieku równym lub powyżej 40. roku życia co najmniej 16% populacji zgłasza objawy pęcherza nadreaktywnego [12], co nadaje schorzeniu charakter choroby społecznej. Wśród kobiet młodszych tylko 2% z nich deklaruje objawy pęcherza nadreaktywnego [13]. Dla klinicystów duże znaczenie ma związek wywiadu niestabilności wypieracza z wynikami badania cystometrycznego, uroflowmetrycznego lub urodynamicznego. Prace sugerujące brak istnienia takiej ścisłej korelacji są w mniejszości [14, 15], podczas gdy liczniejsze badania na sumarycznie większej liczbie przypadków potwierdzają takie powiązanie [16, 17, 18]. Implikuje to, że w chwili obecnej już na podstawie starannie zebranego wywiadu lekarz ma prawo wdrażać stosowne leczenie. Niedawno opublikowane dane sugerują, że sam wywiad zbyt ostrożnie ocenia stopień nasilenia motoryki pęcherza [14].


Rola estrogenów i następstwa
ich niedoboru


W wielu mięśniach gładkich innych niż wypieracz pęcherza moczowego, estrogeny powodują rozkurcz włókien mięśniowych, w tym naczyń, najczęściej poprzez stymulację miejscowego wydzielania tlenku azotu. Dlatego można byłoby wnosić, iż niedobór lub brak estrogenów powinien nasilać kurczliwość mięśnia wypieracza. Jednak w rzeczywistości sytuacja jest o wiele bardziej złożona. U królic miocyty pęcherza moczowego zawierają syntazę tlenku azotu, ale podawanie im estradiolu skutkuje obniżeniem aktywności tego enzymu [19].
Warunkiem działania hormonu na daną tkankę jest obecność w niej receptorów dla tego hormonu. Poza nielicznymi wyjątkami [20], przeważająca liczba autorów dokumentowała obecność receptorów estrogenowych w ścianie pęcherza u kobiet [21–28], a głównie w obrębie jego trójkąta [22, 24, 25, 27]. Do tej pory nie ustalono, jakiego typu są to receptory estrogenowe, to jest czy są one typu alfa lub/i beta oraz jakie są ich izoformy/warianty.
Co ciekawe, częstość występowania objawów pęcherza nadreaktywnego narasta liniowo z wiekiem od okresu premenopauzy do późnego senium (ryc. 2.). Wskazuje to na jednoznaczny związek stanu czynnościowego pęcherza z niedoborami hormonów płciowych.

Ponadto, z wiekiem mają miejsce 2 przebiegające mniej więcej równolegle w czasie procesy biologiczne:
1) stopniowy spadek pojemności czynnościowej pęcherza, wyrażony zwłaszcza po 70. roku życia,
2) obniżenie jego wrażliwości czuciowej, a konkretnie – podwyższenie pojemności pęcherza przy pierwszym odczuciu parcia [29].

Pierwszy proces sprzyja wystąpieniu objawów pęcherza nadreaktywnego, a drugi z nich przeciwdziała wystąpieniu objawów pęcherza nadreaktywnego. Istnieją sugestie odnośnie podwyższonego uwalniania acetylocholiny w pęcherzu osób starszych ze źródeł neuronalnych i nieneuronalnych (to jest z nabłonka urotelialnego) [30].
Nerwowomięśniowe uszkodzenie tkanek pochwy i dna miednicy obecne w niestabilności wypieracza [9] może być przejawem lub następstwem atrofii pomenopauzalnej i odnosić się również do nerwów miednicowych. U zwierząt laboratoryjnych estrogeny wpływają zarówno na unerwienie współczulne, jak i przywspółczulne pęcherza [31, 32]. Estrogeny nasilały u królic m.in. stan napięcia skrawków mięśnia wypieracza powstałego pod wpływem stymulacji alfa-adrenergicznej, a stan kastracji zmniejszał ten wpływ [33]. Należy zaznaczyć, że warunki tego eksperymentu nie były warunkami fizjologicznymi. W starannie metodologicznie zaprojektowanym badaniu wpływu estradiolu na skrawki mięśnia wypieracza świnek morskich wykazano działanie rozkurczające estrogenu bezpośrednio zależne od użytej dawki [34]. Jednocześnie zaobserwowano, że powyższy mechanizm działania estradiolu jest związany z hamowaniem napływu jonów Ca⁺² do wnętrza miocytów, jak też z otwieraniem kanałów K+ o dużej przewodności [34].
U szczurzyc, w obserwacji 4-miesięcznej przebieg procesu mikcji nie różni się między zwierzętami poddanymi i niepoddanymi usunięciu jajników. Podawanie estradiolu zwierzętom z usuniętymi jajnikami powodowało znaczące zwiększenie ilości przyjmowanych płynów i objętości wydalanego moczu [35]. Co istotne, kastracja obniżała odpowiedź skurczową mięśnia na stymulację nerwową, prawdopodobnie przez wpływ hamujący stymulację nerwową [35]. Badanie sugerowało też wzrost masy mięśniowej pęcherza w wyniku suplementacji estradiolem [35]. Podobnie, u królic z usuniętymi jajnikami podawanie estradiolu istotnie zwiększało masę mięśniową pęcherza [36]. U zwierząt tych gęstość rozmieszczenia różnych receptorów muskarynowych w ścianie pęcherza była niższa niż u królic z usuniętymi jajnikami niepoddanych suplementacji [36]. Również u królic estrogeny podnoszą zawartość miozyny w mięśniu wypieraczu oraz wpływają na proporcje poszczególnych izoform miozyny [37]. U kobiet po menopauzie hormonalna terapia zastępcza zwiększa, a właściwie przywraca przedmenopauzalną grubość ściany pęcherza i jego ukrwienie [31].
Hormonalna terapia zastępcza zmniejsza lub eliminuje objawy częstomoczu i parć naglących [38, 39], a zatem objawy pęcherza nadreaktywnego, ponadto podwyższa pojemność czynnościową pęcherza i wartość objętości do pierwszego odczucia parcia (ang. volume at first sensation to void) [38]. Sugerowane mechanizmy działania to odwracanie stanu atrofii tkankowej i działanie profilaktyczne względem zakażeń dolnego odcinka dróg moczowych [39].
Niedawne badanie, w którym 251 pomenopauzalnych kobiet z objawami dysurycznymi poddano leczeniu estrogenami, wykazało równoważnie korzystny wpływ estradiolu i estriolu uwalnianych z wkładek dopochwowych [40]. Należy zauważyć, że metabolitem estradiolu jest estriol mający szczególne powinowactwo do tkanek dolnego odcinka dróg moczowych, dlatego trudno jednoznacznie określić, która substancja czynna była w tym badaniu szczególnie użyteczna.
Można wnosić, iż podawanie preparatów estrogenowo-gestagennych jest mniej skuteczne w leczeniu objawów pęcherza nadreaktywnego niż podawanie samych estrogenów [41].


Leczenie


W piśmiennictwie istnieją opisy stosowania leczenia operacyjnego (np. przecięcie unerwienia pęcherza moczowego) oraz leczenia zabiegowego (np. ostrzykiwanie unerwienia pęcherza truciznami cytoplazmatycznymi – fenolem), ale mało korzystne wyniki lecznicze zadecydowały o zarzuceniu tych technik. Obecnie prowadzone są m.in. prace nad zastosowaniem blokerów płytek nerwowo-mięśniowych, takich jak podawana śródtkankowo toksyna botulinowa. Jednakże podstawowym sposobem postępowania medycznego pozostaje leczenie zachowawcze.
W pęcherzu moczowym człowieka wyróżniono 5 typów receptorów muskarynowych: M1, M2, M3, M4 i M5. Podstawowe znaczenie w generowaniu skurczów wypieracza mają receptory M3, a w mniejszym stopniu receptory M2 [42]. Obecnie hamowanie skurczów wypieracza jest oparte o nieselektywne blokowanie receptorów M3 i M2, choć różnice w ich budowie i co do ich drugich przekaźników (ryc. 3.) pozwalają żywić nadzieję na opracowanie w przyszłości selektywnego blokera parasympatykolitycznego M3.

W tab. II. przedstawiono schemat leczenia zarówno niestabilności mięśnia wypieracza, jak i pęcherza nadreaktywnego, stosowany w Klinice Ginekologii Akademii Medycznej w Białymstoku na podstawie zaleceń literaturowych [5, 42, 43, 44, 45, 46, 47, 48] oraz obserwacji własnych.
W przypadkach pęcherza nadreaktywnego bez gubienia moczu stosuje się podane leki w dawkach o połowę mniejszych od tych stosowanych w przypadkach niestabilności wypieracza. Innymi słowy, objawy nadmiernej reaktywności pęcherza bez nietrzymania leczy się dawkami prewencyjnymi. Podobnie, dawkami o połowę mniejszymi kontynuuje się leczenie niestabilności po przełamaniu stanu utrwalonej nadmiernej motoryki pęcherza.
Zazwyczaj schemat leczenia wygląda następująco: 3-miesięczny kurs leczenia parasympatykolitycznego wspomaganego leczeniem spazmolitycznym, a następnie – po obniżeniu dawek – utrzymanie ich przez kolejne 2–3 mies. leczenia. U kobiet znajdujących się w okresie okołomenopauzalnym lub po menopauzie, przy braku przeciwwskazań bezwzględnych, zawsze dołącza się hormonalną terapię zastępczą. Podstawową formę podaży za pomocą ogólnoustrojowej hormonalnej terapii zastępczej uzupełnia się miejscowym stosowaniem estriolu, częściej – w formie globulek, a rzadziej – pod postacią kremu. Podaż ogólnoustrojowa nie wyklucza podawania miejscowego estriolu [38].

Naszym zdaniem, najlepszym miernikiem skuteczności terapii, oprócz uchwytnego dla chorej spadku liczby epizodów gubienia, jest spadek liczby mikcji w godzinach nocnych. Obserwację tę potwierdzają badania kliniczne wpływu leczniczego estrogenów w niestabilności mięśnia wypieracza [38, 49]. Jest to fizjologicznie ważny aspekt leczenia, gdyż cierpiąca dotychczas na menopauzalne zaburzenia snu i nykturię kobieta zaczyna się wysypiać i wchodzić w głęboką, relaksacyjną fazę snu, której była poprzednio pozbawiona.
Terapia parasympatykolityczno-spazmolityczna tolterodyną lub oksybutyniną ma szereg przeciwwskazań, spośród których głównymi bezwzględnymi przeciwwskazaniami są: jaskra z zamykającym się kątem przesączania, miastenia i ciężkie choroby jelit, a przeciwwskazaniami względnymi mogą być pojawiające się w trakcie leczenia zahamowanie czynności ślinianek, kołatania serca i zaparcia [42]. Praktycznie ujmując, jako faktyczną uciążliwość chore odbierają suchość w jamie ustnej, którą można i trzeba usuwać częstym jej zwilżaniem. Mniej nasiloną suchość jamy ustnej wywołuje tolterodyna niż oksybutynina i dlatego tolterodyna jest uznawana za lek z wyboru w leczeniu niestabilności wypieracza [50].
Pacjentki z czynną jaskrą i miastenią stanowią znikomy odsetek kobiet z nietrzymaniem moczu, niemniej ich choroba podstawowa stwarza problem co do sposobów jednoczesnego leczenia niestabilności wypieracza. U tych kobiet zamiast tolterodyny lub oksybutyniny stosuje się mebewerynę, gdyż lek ten nie ma działania parasympatykolitycznego i jest dobrze tolerowany.
W złożonej terapii przy użyciu baklofenu i imipraminy napięcie mięśniowe ulega obniżeniu w sposób synergistyczny, co trzeba wziąć pod uwagę zmniejszając poszczególne dawki. Wszystkie wyszczególnione w tab. II. leki doustne mogą wpływać na koncentrację uwagi i ostrość widzenia, dlatego przynajmniej we wczesnych etapach leczenia prowadzenie pojazdów mechanicznych jest przeciwwskazane. U kobiet leczonych w wieku rozrodczym wskazana jest natomiast skuteczna antykoncepcja. Autorytety uznają oksybutyninę za lek z wyboru w leczeniu objawów pęcherza nadreaktywnego [51].
Leczenie farmakologiczne jest postępowaniem pierwszego rzutu. Po zbyt małej poprawie, w przeciągu pierwszych 4 tyg. wprowadza się dodatkowo leczenie fizykoterapeutyczne w postaci stymulacji dna miednicy wkładkami dopochwowymi Kolpexin produkowanymi przez polską firmę ADAMED. Zaleca się też notowanie godzin oddawania moczu przez chorą (czyli prowadzenie tzw. kalendarza mikcyjnego), wprowadza ocenę masy wkładek przy ich zmianie jako formę motywacji do dalszego leczenia o typie biofedback oraz zaleca unikanie używek moczopędnych w godzinach wieczornych. Jeżeli pacjentka w warunkach przychodni ginekologicznej właściwie kurczy dno miednicy, to zachęca się ją do ćwiczeń dna miednicy, identycznych pod względem sposobu wykonania i intensywności do uprzednio dokładnie opisanych [52]. W miarę możliwości (to jest w zależności od miejsca zamieszkania chorych) w okołotygodniowych odstępach kontroluje się kurczenie prawidłowych grup mięśniowych, a zwłaszcza mięśni dźwigaczy odbytu. Uzasadnieniem terapii skierowanej na dno miednicy jest istnienie odruchu: mięśnie dźwigacze odbytu – wypieracz pęcherza moczowego, który to odruch powoduje relaksację wypieracza przy skurczu dna miednicy [53].
Jeżeli pacjentka jest leczona z jakichś powodów diuretykami, warto zmniejszyć ich stosowanie w godzinach wieczornych i nocnych. Na odwrót, problemem wielu starszych wiekowo osób z nietrzymaniem moczu jest ograniczenie ilości przyjmowanych płynów celem zmniejszenia liczby mikcji i liczby koniecznych wizyt w toalecie. Należy zaznaczyć, że takie postępowanie w przebiegu nietrzymania moczu – powodujące m.in. hemokoncentrację – może mieć niekorzystne następstwa zdrowotne i dlatego nie powinno być doradzane.


Podsumowanie


Jednostki chorobowe pęcherza nadreaktywnego i niestabilności wypieracza występują powszechnie w populacji kobiet dorosłych i są często związane przyczynowo z niedoborem estrogenów. Leczenie niestabilności mięśnia wypieracza jest obecnie leczeniem objawowym, prowadzonym na bazie ambulatoryjnej. Oprócz stosowania leków parasympatykolitycznych i spazmolitycznych istotną rolę w terapii odgrywa hormonalna terapia zastępcza.







Piśmiennictwo


1. Abrams P, Wein AJ. The overactive bladder. A widespread and treatable condition. Erik Sparre Medical AB, Stockholm, Sweden, 1998.
2. Hampel C, Wienhold D, Benken N, et al. Definition of overactive bladder and epidemiology of urinary incontinence. Urology 1997; 50 (Suppl 6A): 4-14.
3. Abrams P, Blaivas JG, Stanton SL, Andersen JT. The International Continence Society Committee on standardisation of terminology: the standardisation of terminology of lower urinary tract function. Scand J Urol Nephrol 1988; Suppl 114: 5-19.
4. Abrams P, Cardozo L, Fall M, et al. The standardisation of terminology of lower urinary tract function: report from the Standardisation Sub-committee of the International Continence Society. Am J Obstet Gynecol 2002; 187: 116-26. oraz Neurourol Urodynam 2002; 21: 167-78.
5. Bent AE. Etiology and management of detrusor instability and mixed incontinence. Obstet Gynecol Clin North Am 1989; 16: 853-68.
6. Versi E. Incontinence in the climacteric. Clin Obstet Gynecol 1990; 33: 392-8.
7. Petros P, Ulmsten U. Is detrusor instability a prematurely activated (but otherwise normal) micturition reflex? Lancet 1997; 349: 505.
8. Petros PE, Ulmsten U. Bladder instability in women: a premature activation of the micturition reflex. Neurourol Urodyn 1993; 12: 235-9.
9. Gunnarsson M, Mattiasson A. Female stress, urge, and mixed urinary incontinence are associated with a chronic and progressive pelvic floor/vaginal neuromuscular disorder: An investigation of 317 healthy and incontinent women using vaginal surface electromyography. Neurourol Urodyn 1999; 18: 613-21.
10. Wein AJ, Barrett DM. Voiding function and dysfunction. A logical and practical approach. Year Book Medical Publishers, Inc. Chicago – London – Boca Raton, 1988.
11. Wiskind AK, Miller KF, Wall LL. One hundred unstable bladders. Obstet Gynecol 1994; 83: 108-12.
12. Milsom I, Abrams P, Cardozo L, et al. How widespread are the symptoms of an overactive bladder and how are they managed? A population-based prevalence study. BJU Int 2001; 87: 760-6.
13. Rortveit G, Daltveit AK, Hannestad YS, Hunskaar S for the Norwegian EPINCONT Study. Urinary incontinence after vaginal delivery or cesarean section. N Engl J Med 2003; 348: 900-7.
14. Digesu GA, Khullar V, Cardozo L, Salvatore S. Overactive bladder symptoms: Do we need urodynamics? Neurourol Urodyn 2003; 22: 105-8.
15. Maes D, Wyndaele JJ. Correlation between history and urodynamics in neurologically normal incontinent women. Eur Urol 1988; 14: 377-80.
16. Jensen JK, Nielsen FR Jr, Ostergard DR. The role of patient history in the diagnosis of urinary incontinence. Obstet Gynecol 1994; 83: 904-10.
17. Klijer R, Spruch T. Przydatność wywiadu zbieranego za pomocą kwestionariusza dolegliwości urologicznych w ocenie zaburzeń dolnych dróg moczowych u kobiet. Ginekol Pol 2001; 72: 127-33.
18. Petros PP, Ulmsten U. Urge incontinence history is an accurate predictor of urge incontinence. Acta Obstet Gynecol Scand 1992; 71: 537-9.
19. Al-Hijji J, Batra S. Downregulation by estrogen of nitric oxide synthase activity in the female rabbit lower urinary tract. Urology 1999; 53: 637-41.
20. Punnonen R, Lukola A, Puntala P. Lack of estrogen and progestin receptors in the urinary bladder of women. Horm Metab Res 1983; 15: 464-5.
21. Blakeman PJ, Hilton P, Bulmer JN. Oestrogen and progesterone receptor expression in the female lower urinary tract, with reference to oestrogen status. BJU Int 2000; 86: 32-8.
22. Bussolati G, Tizzani A, Casetta G, et al. Detection of estrogen receptors in the trigonum and urinary bladder with an immunohistochemical technique. Gynecol Endocrinol 1990; 4: 205-13.
23. Ingelman-Sundberg A, Rosen J, Gustafsson SA, Carlstrom K. Cytosol estrogen receptors in the urogenital tissues in stress-incontinent women. Acta Obstet Gynecol Scand 1981; 60: 585-6.
24. Iosif CS, Batra S, Ek A, Astedt B. Estrogen receptors in the human female lower uninary tract. Am J Obstet Gynecol 1981; 141: 817-20.
25. Pacchioni D, Revelli A, Casetta G, et al. Immunohistochemical detection of estrogen and progesterone receptors in the normal urinary bladder and in pseudomembranous trigonitis. J Endocrinol Invest 1992; 15: 719-25.
26. Rizk DE, Raaschou T, Mason N, Berg B. Evidence of progesterone receptors in the mucosa of the urinary bladder. Scand J Urol Nephrol 2001; 35: 305-9.
27. Saez S, Martin PM. Evidence of estrogen receptors in the trigone area of human urinary bladder. J Steroid Biochem 1981; 15: 317-20.
28. Wolf H, Wandt H, Jonat W. Immunohistochemical evidence of estrogen and progesterone receptors in the female lower urinary tract and comparison with the vagina. Gynecol Obstet Invest 1991; 32: 227-31.
29. Collas DM, Malone-Lee JG. Age-associated changes in detrusor sensory function in women with lower urinary tract symptoms. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 1996; 7: 24-9.
30. Andersson KE, Yoshida M. Antimuscarinics and the overactive detrusor – which is the main mechanism of action? Eur Urol 2003; 43: 1-5.
31. Batra S, Andersson KE. Oestrogen-induced changes in muscarinic receptor density and contractile responses in the female rabbit urinary bladder. Acta Physiol Scand 1989; 137: 135-41.
32. Levin RM, Jacobowitz D, Wein AJ. Autonomic innervation of rabbit urinary bladder following estrogen administration. Urology 1981; 17: 449-53.
33. Hodgson BJ, Dumas S, Bolling DR, Heesch CM. Effect of estrogen on sensitivity of rabbit bladder and urethra to phenylephrine. Invest Urol 1978; 16: 67-9.
34. Yasay, GD, Kau ST, Li JH. Mechanoinhibitory effect of estradiol in guinea pig urinary bladder smooth muscles. Pharmacology 1995; 51: 273-80.
35. Longhurst, PA, Kauer J, Leggett RE, Levin RM. The influence of ovariectomy and estradiol replacement on urinary bladder function in rats. J Urol 1992; 148: 915-9.
36. Shapiro E. Effect of estrogens on the weight and muscarinic cholinergic receptor density of the rabbit bladder and urethra. J Urol 1986; 135: 1084-7.
37. Sanchez-Ortiz RF, Wang Z, Menon C, et al. Estrogen modulates the expression of myosin heavy chain in detrusor smooth muscle. Am J Physiol Cell Physiol 2001; 280: C433-40.
38. Cardozo L, Lose G, McClish D, Versi E. Estrogen treatment for symptoms of an overactive bladder: results of a meta-analysis. (Abstract 67) Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 2001; 12 (Supplement 3): S43. (26th Annual Congress of the International Urogynecological Association, Melbourne, Australia, December 05-08, 2001)
39. Hextall A, Cardozo L. The role of estrogen supplementation in lower urinary tract dysfunction. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 2001; 12: 258-61.
40. Lose G, Englev E. Oestradiol-releasing vaginal ring versus oestriol vaginal pessaries in the treatment of bothersome lower urinary tract symptoms. Br J Obstet Gynaecol 2000; 107: 1029-34.
41. Grady D, Brown JS, Vittinghoff E, Applegate W, Varner E, Snyder T for the HERS Research Group. Postmenopausal hormones and incontinence: the Heart and Estrogen/Progestin Replacement Study. Obstet Gynecol 2001; 97: 116-20.
42. Andersson KE, Appell R, Cardozo LD, et al. The pharmacological treatment of urinary incontinence. BJU Int 1999; 84: 923-47.
43. Andersson KE. Overactive bladder – pharmacological aspects. Scand J Urol Nephrol 2002; Suppl 210: 72-81.
44. Robinson D, Cardozo L. Overactive bladder in the female patient: the role of estrogens. Curr Urol Rep 2002; 3: 452-7.
45. Robinson D, Khullar V, Cardozo L. Pharmacological management of detrusor instability. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 2001; 12: 271-8.
46. Sand PK, Brubaker L. Nonsurgical treatment of detrusor overactivity in postmenopausal women. J Reprod Med 1990; 35: 758-64.
47. Wall LL. Diagnosis and management of urinary incontinence due to detrusor instability. Obstet Gynecol Surv 1990; 45 (Suppl 11): 1S-47S.
48. Wall LL. The management of detrusor instability. Clin Obstet Gynecol 1990; 33: 367-77.
49. Fantl JA, Wyman JF, Anderson RL, et al. Postmenopausal urinary incontinence: comparison between non-estrogen-supplemented and estrogen-supplemented women. Obstet Gynecol 1988; 71: 823-8.
50. Rentzhog L, Stanton SL, Cardozo L, et al. Efficacy and safety of tolterodine in patients with detrusor instability: a dose-ranging study. Br J Urol 1998; 81: 42-8.
51. Andersson KE, Chapple CR. Oxybutynin and the overactive bladder. World J Urol 2001; 19: 319-23.
52. Jóźwik M, Jóźwik M. Wpływ okołoporodowych ćwiczeń dna miednicy na występowanie wysiłkowego nietrzymania moczu: implikacje dla organizacji opieki zdrowotnej. Ginekol Pol 2001; 72: 681-7.
53. Shafik A, El-Sibai O. Effect of pelvic floor muscle contraction on vesical and rectal function with identification of puborectalis-rectovesical inhibitory reflex and levator-rectovesical excitatory reflex. World J Urol 2001; 19: 278-84.




Adres do korespondencji


dr hab. med. Maciej Jóźwik
Klinika Ginekologii
Akademii Medycznej w Białymstoku
ul. M. Skłodowskiej-Curie 24A
15-276 Białystok