The 2004 achievements in the biology, diagnosis and therapy of ovarian cancer. 40^th ASCO Annual Meeting, 5-8 June 2004, New Orleans, USA. Gynecologic cancer session – a report

Nowoczesne techniki molekularne, przy użyciu testu mikromacierzy, umożliwiają jednoczasowe badanie tysięcy genów z pobranego materiału ludzkiego. Badane DNA jest porównywane z tkanką wzorcową (zdrowymi fragmentami lub tkanką przed i po leczeniu), co pozwala na wykazanie zmiennej ekspresji genów. Wyróżnia się dwa główne rodzaje testów: mikromacierze oligonukleotydowe oraz mikromacierze cDNA (komplementarnego DNA). Macierze oligonukleotydowe, zwiększając precyzję analizy genów, nadają się nie tylko do badania profilu ekspresji, ale także m.in. do detekcji mutacji. Mikromacierze cDNA umożliwiają bardziej elastyczne prowadzenie badań i stosowane są głównie wtedy, gdy nie ma potrzeby pełnej znajomości sekwencji nukleotydów [1].
Levine i wsp. (5000) [2] zaprezentowali wyniki badania określającego predykcyjną rolę ekspresji genów ocenianych testem mikromacierzy oligonukleotydów RNA do uzyskania maksymalnej cytoredukcji w trakcie operacji u 70 chorych na zaawansowanego surowiczego raka jajnika w stadium wg FIGO IIIB-IV. Optymalną cytoredukcję (choroba resztkowa o średnicy poniżej 1 cm) uzyskano u 45 chorych, natomiast suboptymalny zabieg (choroba resztkowa o średnicy powyżej 1 cm) był wykonany u 25 chorych. Analiza ekspresji genów w obu operowanych grupach nie wykazała statystycznie znamiennych różnic. Na podstawie wyników badania autorzy sformułowali wniosek, że doświadczenie chirurgów odgrywa większą rolę w uzyskaniu optymalnej cytoredukcji, niż poznanie biologii nowotworu.

Badanie Bonome i wsp. (5011) [2] odnosi się do publikowanego w 2002 r. badania Zhanga i wsp. [3], wykazującego korzystny wpływ obecności limfocytów T, naciekających zmiany nowotworowe raka jajnika, na czas przeżycia chorych i czas wolny od choroby. Badanie przeprowadzono w celu poznania biologii nowotworów, w których występują nacieki wewnątrzguzowe złożone z limfocytów T, przy użyciu testu mikromacierzy cDNA (komplementarnego DNA). Oceniano ekspresję 11 tys. genów w 57 próbkach zmian raka jajnika pobranych w trakcie pierwotnej operacji. Wśród tej grupy, u 35 chorych, w ocenianym materiale operacyjnym występowały nacieki z limfocytów T, zaś u 22 pacjentek nie stwierdzano obecności limfocytów T. W teście mikromacierzy cDNA wykryto 63 geny, których ekspresja różniła się pomiędzy badanymi grupami. Zidentyfikowano nad-ekspresję 12 genów w grupie chorych z naciekami limfocytów T, które odgrywają znaczącą rolę w odpowiedzi immunologicznej, są to m.in. geny układu HLA I i II oraz beta 2 mikroglobuliny. Autorzy sugerują, że wykrycie zmienionej ekspresji genów związanych z odpowiedzią immunologiczną w grupie chorych, które miały wewnątrzguzowo nacieki z limfocytów T, jest związane głównie z właściwościami samych komórek nowotworowych.

Runebaum i wsp. (5037) [2] przedstawili pracę, której celem było pokazanie możliwości zastosowania techniki mikromacierzy w określeniu oporności komórek raka jajnika na leczenie taksanami. Autorzy badali wpływ deksametazonu na generowanie efektów antyapoptycznych na liniach komórkowych raka jajnika pobranych od pacjentek w trakcie zabiegów operacyjnych. Komórki nowotworowe w warunkach in vitro poddawali działaniu deksametazonu w stężeniu zbliżonym do tego, jakie uzyskuje się w surowicy krwi podczas rutynowej premedykacji przed leczeniem taksanami. Następnie oceniano przy użyciu techniki mikromacierzy ekspresję 8 tys. genów. Efekt antyapoptyczny w komórkach poddanych działaniu deksametazonu badano po indukcji apoptozy poprzez określanie aktywności kaspazy 3 i PARP. Stwierdzono, że pod wpływem deksametazonu nadekspresji ulegało 30 genów, w tym również geny antyapoptyczne, m.in. MIHC (ang. major inhibitor of human caspases), bcl-2, bcl-XL, a aktywność kaspazy 3 była zredukowana o 40 proc. Autorzy wnioskują, że deksametazon stosowany rutynowo w premedykacji przed taksanami w leczeniu raka jajnika może zmniejszać skuteczność terapii poprzez zwiększanie ekspresji genów antyapoptycznych.

Analiza polimorfizmu genu dla czynnika koagulacyjnego F13 pod kątem znaczenia prognostycznego u chorych na raka jajnika była przedmiotem badania Anwara i wsp. (5002) [2]. Autorzy przebadali DNAs wyizolowane z krwi obwodowej u 260 chorych na raka jajnika w celu określenia znaczenia polimorfizmu genu czynnika koagulacyjnego F13: Val34Leu, Tyr204Phe, Pro564Leu, Val650Ile oraz Glu651Gln. Stwierdzono, że genotyp Val650Ile wiązał się ze znacząco krótszym czasem przeżycia u chorych na raka jajnika. Natomiast analizując grupę pacjentów z zaawansowanym rakiem jajnika (wg FIGO III-IV) zauważono, że genotyp Val34Leu związany był z dłuższym czasem przeżycia. Autorzy sugerują, że polimorfizmy Val34Leu oraz Val650Ile czynnika krzepnięcia F13 mają znaczenie prognostyczne dla chorych na raka jajnika.

Jednym z głównych powodów, które wpływają na złe rokowanie u chorych na raka jajnika, są skąpe i mało charakterystyczne objawy we wczesnych stadiach oraz brak markerów wczesnego wykrywania choroby. Jedną z metod poszukiwania nowych markerów raka jajnika jest analiza profilu ekspresji genów mRNA. Kim i wsp. (5033) [2] oceniali stężenie w surowicy dwóch nowych potencjalnych markerów raka jajnika Cln101 oraz Ovr110, białek, których potencjalne znaczenie zauważono podczas analizy ekspresji genów mRNA. Stężenie obu markerów w surowicy pobranej od 2 500 pacjentek (1 023 chorych na raka jajnika, 555 zdrowych kobiet oraz 997 pacjentek ze zmianami łagodnymi w narządzie rodnym) oceniano testem ELISA i porównywano ze stężeniem Ca125 w surowicy. Autorzy stwierdzili, że poziom Cln101 oraz Ovr110 w surowicy krwi jest podwyższony w porównaniu do badanych zdrowych kobiet oraz pacjentek z łagodnymi zmianami w narządzie rodnym. Nowe markery oceniane razem miały wyższą czułość i swoistość w porównaniu do tradycyjnie oznaczanego antygenu raka jajnika, Ca125. Autorzy sugerują, że Cln101 i Ovr110 mogą stać się nowymi markerami raka jajnika, które poprawią wykrywalność tej choroby.

Badanie Kristensena i wsp. (5006) [2], przedstawiające łączne wyniki grup badawczych NSGO, EORTC GCG oraz NCIC CTG, dotyczą ważnego problemu w leczeniu uzupełniającym raka jajnika, czy intensyfikacja poprzez dołączenie dodatkowo trzeciego leku do standardowej terapii paklitaksel z analogiem platyny może poprawić wyniki leczenia. W latach 1999–2001 zrandomizowano i włączono do badania 887 chorych na raka jajnika w stadium wg FIGO IIB-IV, po pierwotnym leczeniu operacyjnym do dwóch badanych ramion otrzymujących w pierwszej grupie (TC) 6–9 cykli paklitakselu w dawce 175 mg/m² w 3-godzinnym wlewie z karboplatyną dawkowaną według formuły Calverta AUC 5 oraz w drugiej grupie (TEC) dołączano dodatkowo trzeci lek, epirubicynę w dawce 75 mg/m² w cyklach co 21 dni. Analizie poddano 824 pacjentki (63 chore wyłączono z badania), mediana czasu obserwacji wynosiła 30 mies. Wśród tej grupy 328 (37 proc.) pacjentek miało wykonany optymalny zabieg cytoredukcyjny z pozostawionymi zmianami resztkowymi poniżej 1 cm średnicy. Uzyskano podobną, nieznamienną statystycznie medianę czasu do progresji w obu badanych grupach – 17,2 mies. dla ramienia TEC oraz 16,3 mies. dla ramienia TC (p=0,99). Nie stwierdzono także różnic znamiennych statystycznie mediany czasu do progresji w podgrupie pacjentek z optymalnie wykonaną cytoredukcją (zmiany resztkowe poniżej 1 cm średnicy) 24,7 mies. dla grupy badanej TEC oraz 24,4 mies. dla ramienia TC (p=0,94). Znacznie częściej pacjentki z ramienia TEC, w porównaniu do grupy chorych na raka jajnika leczonych schematem TC, wymagały redukcji dawek cytostatyków (p>0,001). Częściej w grupie TEC występowała gorączka neutropeniczna (p>0,001) w porównaniu do chorych z ramienia TC. Autorzy badania sformułowali wniosek, że dodanie epirubicyny do standardowego schematu leczenia uzupełniającego zawierającego paklitaksel z karboplatyną nie wydłuża czasu do progresji, natomiast ocena czasu przeżyć całkowitych jest obecnie w trakcie opracowywania.

Spriggs i wsp. (5004) [2] przedstawili wyniki badania trzeciej fazy wg protokołu GOG 162, oceniającego wpływ leczenia pierwszej linii u chorych na raka jajnika w stadium wg FIGO III–IV cisplatyną w dawce 75 mg/m² wraz z przedłużonym wlewem paklitakselu w dawce 120 mg/m² do 96 godz. w porównaniu do standardowego schematu podawania 135 mg/m² w ciągu 24 godz. w drugim badanym ramieniu. Łącznie zaplanowano podanie 6 kursów skojarzonej chemioterapii w obu grupach. Autorów pracy szczególnie interesowała analiza toksyczności hematologicznej w trakcie leczenia w obu leczonych grupach. Do badania włączono 293 pacjentki z rakiem jajnika, które poddano randomizacji do dwóch ramion. Analizując wystąpienie neutropenii III/IV stopnia wg NCI CTC, stwierdzono znamienne statystycznie zmniejszenie częstości wystąpienia w grupie z przedłużonym wlewem paklitakselu w porównaniu do grupy leczonej w sposób standardowy (p<0,001), natomiast stwierdzono wzrost liczby niedokrwistości w grupie z 96-godzinnym wlewem pakltakselu (p<0,003). Analizując wpływ sposobu podawania paklitakselu na wyniki czasu do progresji oraz przeżyć całkowitych, nie stwierdzono znamiennych statystycznie różnic pomiędzy badanymi grupami. Autorzy przedstawili wniosek, że przedłużony wlew paklitakselu do 96 godz. nie wpływa na poprawę przeżyć całkowitych, natomiast zmniejsza częstość poważnych neutropenii, ale powoduje częściej niedokrwistość.

Leczenie chorych na raka jajnika wiąże się z wysokim ryzykiem nawrotu choroby po chemioterapii pierwszej linii, opartej standardowo na pochodnych platyny. Jedną z koncepcji terapii, której celem jest zmniejszenie ryzyka nawrotu choroby, jest leczenie konsolidujące. Cure i wsp. (5006) [2] przedstawili wyniki randomizowanego badania III fazy oceniającej wpływ chemioterapii wysokodawkowej z przeszczepem obwodowych komórek krwiotwórczych (PBSC) w leczeniu konsolidującym u chorych na raka jajnika. Autorzy włączyli do badania 110 pacjentek, które po operacji second-look, po pierwszej linii leczenia miały stwierdzoną chorobę resztkową poniżej 2 cm średnicy. Pacjentki randomizowano do dwóch ramion badania, do grupy otrzymujących chemioterapię wysokodawkową karboplatyna/cyklofosfamid skojarzoną z PBSC lub do grupy chorych leczonych 3 kursami chemioterapii w dawkach konwencjonalnych według schematu karboplatyna/cyklofosfamid. W czasie obserwacji po leczeniu z medianą 60 mies. stwierdzono u 94 pacjentek nawrót choroby, zaś 63 chore zmarły. Nie stwierdzono znamiennych statystycznie różnic pomiędzy badanymi grupami, analizując czas wolny od choroby oraz czas całkowitego przeżycia pacjentek. Autorzy tego badania nie zalecają stosowania chemioterapii wysokodawkowej z PBSC w leczeniu konsolidującym raka jajnika.
U większości pacjentek z rakiem jajnika dochodzi do nawrotu choroby. W leczeniu drugiej linii rozważane jest stosowanie różnych opcji terapeutycznych. Wyniki badania ICON4 [4] sugerują, że leczenie dwulekowe w przypadku nawrotu raka jajnika: paklitaksel/analog platyny, jest bardziej efektywne niż monoterapia karboplatyną. Pfisterer i wsp. (5005) [2] przedstawili wyniki badania III fazy, skojarzonego leczenia gemcytabina/karboplatyna w porównaniu do monoterapii karboplatyną u chorych na nawrotowego raka jajnika wrażliwego na pochodne platyny. Do badania włączono 356 pacjentek i zrandomizowano do dwóch grup otrzymujących: gemcytabinę 1 000 mg/m² w dobie 1. i 8. wraz z karboplatyną w dawce AUC 4 w dobie 1. w cyklach co 21 dni (GC) oraz do grupy leczonych karboplatyną w dawce AUC 5 w cyklach co 3 tyg. (C). Otrzymano wyższy wskaźnik odpowiedzi obiektywnych w grupie chorych leczonych schematem dwulekowym 47,2 proc. w porównaniu do grupy monoterapii 30,9 proc. (p=0,0016). Ponadto uzyskano korzystniejsze wyniki poprawy jakości życia oraz mediany czasu do progresji – dłuższą w grupie GC (8,6 mies.) w porównaniu do grupy C (5,8 mies.), (p=0,0038). Natomiast stwierdzono znacząco wyższe wskaźniki powikłań hematologicznych w grupie leczonej schematem dwulekowym w porównaniu do grupy monoterapii. Autorzy sformułowali wniosek, że leczenie skojarzone wg schematu gemcytabina/karboplatyna w grupie chorych z nawrotowym rakiem jajnika, wrażliwych na pochodne platyny, poprawia wyniki czasu do progresji oraz jakości życia przy akceptowalnych toksycznościach.

Jednym z nowych kierunków leczenia jest zastosowanie terapii celowanej, czyli modulatorów przekazywania sygnałów odpowiedzialnych za regulację proliferacji komórek i ich różnicowanie. Wiele prac prowadzi się nad związkami wykazującymi aktywność blokerów receptorów aktywności kinazy tyrozynowej. U chorych na raka jajnika stwierdza się nadekspresję naskórkowego czynnika wzrostu EGFR/HER1 w 35-70 proc. przypadków, która jest niekorzystnym czynnikiem prognostycznym. Inhibitory kinazy tyrozynowej EGFR, takie jak: gefinitib i erlonitib są intensywnie badane w leczeniu raka płuca, nowotworach głowy, i szyi i innych. W trakcie konferencji ASCO zaprezentowano wyniki kilku badań określających efektywność leczenia tą nową grupą leków w raku jajnika.

Pautier i wsp. (5015) [2] przedstawili wstępne wyniki badania II fazy określającego wpływ skojarzonej terapii gefitinibem w połączeniu z paklitakselem i karboplatyną w leczeniu drugiej linii u chorych na nawrotowego raka jajnika. Protokół badania zakładał włączanie chorych z chorobą oporną na pochodne platyny (nawrót do 6 mies.) oraz z chorobą wrażliwą na pochodne platyny (nawrót powyżej 6 mies. od zakończenia pierwszej linii). Pacjentki otrzymywały gefinitib doustnie w dawce 500 mg/dobę w skojarzeniu z paklitakselem (175 mg/m²) i karboplatyną (AUC5) co 3 tyg. Ocenie poddano 40 chorych (12 pacjentek z chorobą oporną i 28 z chorobą wrażliwą na pochodne platyny) według kryteriów odpowiedzi RECIST lub Rustina. Wskaźnik obiektywnych odpowiedzi (całkowite oraz częściowe odpowiedzi) na leczenie wyniósł 25 proc. w grupie chorych opornych na pochodne platyny oraz 71 proc. w grupie pacjentek wrażliwych na pochodne platyny. Analizując występowanie objawów ubocznych w badanej grupie, stwierdzono poważne powikłania III/IV stopnia pod postacią neutropenii u 66 proc. chorych, niedokrwistości u 7 proc., małopłytkowości
u 10 proc., biegunki u 27 proc. oraz wysypki skórnej u 10 proc. pacjentek.

Jedną z metod leczenia chorych na nawrotowego raka jajnika, oprócz chemioterapii, jest hormonoterapia przy użyciu tamoksyfenu. Loibl i wsp. (5016) [2] zajęli się oceną skuteczności i bezpieczeństwa stosowania tamoksyfenu wraz z lekiem nowej generacji – gefinitibem – w grupie chorych na raka jajnika najgorzej rokujących, z postacią oporną na pochodne platyny i taksany. Gefinitib w badaniach przedklinicznych wykazywał przełamywanie oporności na tamoksyfen. Do badania II fazy włączono 57 chorych na raka jajnika opornych na pochodne platyny i taksany, które otrzymywały gefinitib w dawce 2x250 mg/dobę wraz z tamoksyfenem w dawce 2x20 mg/dobę. Ocenie poddano 47 pacjentek. Całkowitą odpowiedź uzyskano u jednej chorej (2,1 proc.), u 9 (19,1 proc.) obserwowano częściową odpowiedź. Mediana czasu do progresji wyniosła 58 dni. Progresję choroby obserwowano u 26 pacjentek
(55,3 proc.). Najczęstszym obserwowanym objawem ubocznym była biegunka, która wystąpiła u 53 proc. pacjentek, w tym u 10,6 proc. w stopniu III/IV, oraz wysypka skórna u 38,3 proc. badanych (4 proc. w stopniu III/IV). Jest to pierwsze badanie, które pokazuje, że skojarzenie tamoksyfenu z gefinitibem jest dobrze tolerowane i wykazuje aktywność u części chorych na raka jajnika opornych na pochodne platyny i taksany.

Przedstawione doniesienia wskazują nowe kierunki poszukiwań w celu zrozumienia biologii raka jajnika, poszukiwania markerów wczesnego wykrywania oraz doskonalenia leczenia na różnych etapach tej choroby. Najwięcej nadziei budzą badania nad specyficznymi celami biologicznymi, takimi jak: onkogeny, regulatory cyklu komórkowego, czynniki kontrolujące angiogenezę i przerzutowanie oraz odpowiedzialne za rozwój lekooporności. Poznanie nowych patomechanizmów powinno w przyszłości pozwolić na stosowanie terapii celowanej wobec białek odgrywających najważniejszą rolę w powstawaniu raka jajnika.
PIŚMIENNICTWO
1. Schena M, Shalon D, Davis RW, Brown PO. Quantitative monitoring of gene expression patterns with a complementary DNA microarray. Science 1995; 270: 467-70.
2. 40th Annual Meeting Proceedings American Society of Clinical Oncology, Volume 23, 2004; ISBN 1-932312-10-2.
3. Zhang L, Conejo-Garcia JR, Katsaros D, et al. Intratumoral T Cells recurence, and survival in epithelial ovarian cancer.
N Engl J Med 2003; 348: 203-213.
4. Parmar MK, Ledermann JA, Colombo N, et al. Paclitaxel plus platinum-based chemotherapy versus conventional platinum-based chemotherapy in women with relapsed ovarian cancer: the ICON4/AGO-OVAR-2.2 trial. Lancet 2003; 361: 2099-106.
ADRES DO KORESPONDENCJI
lek. Lubomir Bodnar
Klinika Onkologii
Wojskowy Instytut Medyczny
ul. Szaserów 128
00-909 Warszawa
e-mail: lubo@esculap.pl.