Evaluation of radiation hazard in sentinel lymph node biopsy in breast cancer using radioactive technetium Tc^99m

WSTĘP


Metoda oznaczania węzła wartownika w raku piersi jest stosowana coraz częściej i zaczyna zajmować stałe miejsce w procesie diagnostycznym oceny stanu regionalnych węzłów chłonnych [1]. Metodą, która jest uważana za najbardziej wiarygodną i obarczoną najniższym odsetkiem wyników fałszywie ujemnych jest skojarzona metoda barwnikowa i izotopowa [2-4]. Najczęściej używanym do tego celu izotopem jest roztwór radioaktywnego technetu (Tc^99m) o różnej aktywności promieniowania. Powszechnie stosuje się izotop o aktywności 8-60 MBq [2-4], podawany w dniu poprzedzającym operację lub w dniu operacji. Kontakt z materiałem radioaktywnym ma lekarz podający izotop pacjentowi, zespół operacyjny (zarówno lekarze, jak i pielęgniarki) oraz patolog wykonujący badanie bezpośrednio po zabiegu operacyjnym. W poniższej pracy przedstawiono wyniki badań narażenia na promieniowanie podczas każdego z tych etapów styczności z materiałem radioaktywnym.



MATERIAŁ I METODA


W badaniu wzięło udział łącznie 28 osób (lekarz podający izotop pacjentowi, lekarze zespołu operacyjnego, pielęgniarki-instrumentariuszki oraz lekarz-patolog). Uzyskano zgodę na udział w badaniu od wszystkich biorących w nim udział.

Do oceny promieniowania używano dawkomierzy pierścionkowych (fot.) oraz dawkomierzy oceniających promieniowanie tła. Dawkomierze te otrzymano z Laboratorium Dozymetrii Indywidualnej i Środowiskowej Instytutu Fizyki Jądrowej im. Henryka Niewodniczańskiego w Krakowie. Tam także wykonano odczyt promieniowania po okresie ekspozycji.

Dawkomierz pierścionkowy noszono na prawej ręce, skierowany częścią pomiarową w stronę izotopu, ku stronie dłoniowej. Pielęgniarka-instrumentariuszka nosiła dawkomierz na ręce bliższej polu operacyjnemu.


Dawkomierze były przechowywane w miejscu nienarażonym na promieniowanie przed ich użyciem, a także po każdorazowym ich użyciu. Każdy dawkomierz był użyty jeden raz w celu oceny pojedynczego narażenia na promieniowanie.


Pomiaru promieniowania dokonano w następujących sytuacjach (tabela): podanie izotopu o aktywności 0,5 mCi - 3-krotnie; 1,0 mCi - jednokrotnie; badanie patologiczne w dniu następnym po podaniu izotopu w dawce 0,5 mCi - 2-krotnie, ocena zagrożenia instrumentariuszki: dzień po podaniu izotopu w dawce 0,5 mCi - 2-krotnie; dzień po podaniu izotopu w dawce 1,0 mCi - jednokrotnie, 1 godz. po podaniu izotopu w dawce 0,5 mCi (rozpuszczony w Nanocollu) - jednokrotnie; ocena zagrożenia zespołu operacyjnego:
w operator: dzień po podaniu izotopu w dawce 0,5 mCi - 2-krotnie; dzień po podaniu izotopu w dawce 1,0 mCi - jednokrotnie, 1 godz. po podaniu izotopu w dawce 0,5 mCi (rozpuszczony w Nanocollu) - jednokrotnie;
w I asysta: dzień po podaniu izotopu w dawce 0,5 mCi - 2-krotnie; dzień po podaniu izotopu w dawce 1,0 mCi - jednokrotnie, 1 godz. po podaniu izotopu w dawce 0,5 mCi (rozpuszczony w Nanocollu) - jednokrotnie.



WYNIKI


Wyniki przedstawiono w tabeli. Wskazują one na brak uchwytnego narażenia na promieniowanie po podaniu izotopu radioaktywnego technetu Tc^99m w dawce 0,5-1,0 mCi na każdym etapie narażenia na ekspozycję promieniowania. W jednym przypadku wskazanie dawkomierza nieznacznie przekraczało wartość tła naturalnego, ale mieściło się w granicach błędu pomiarowego. Badania wykonano na wszystkich etapach styczności z izotopem: chirurg podający izotop - 0,00 mSv, patolog wykonujący badanie - 0,00 mSv, pielęgniarka instrumentariuszka - 0,00-0,05 mSv, chirurg wykonujący zabieg operacyjny - 0,00 msV, asysta chirurgiczna - 0,00 mSv. Uzyskane wyniki wykazują brak przekroczenia progu czułości miernika (0,02 mSv).



DYSKUSJA


Ocena węzła wartownika wykonywana za pomocą metody izotopowej wymaga podania radioznacznika o aktywności 0,1-3,0 mCi (3,7-111 MBq) [1, 5-8]. Zaleca się, aby radioznacznik ten był podawany przez chirurga, który będzie wykonywał zabieg operacyjny [1, 5]. W zależności od zastosowanego dla izotopu nośnika, uwidocznienie węzłów chłonnych możliwe jest po ok. 15 min (ludzka albumina) lub po 3 i więcej godz. (siarczek koloidowy). Ma to związek z wielkością cząsteczki nośnika, która tym szybciej przechodzi z miejsca podania do naczyń chłonnych, im jest mniejsza. Zastosowanie odpowiedniego nośnika warunkuje powodzenie znalezienia węzła wartownika w trakcie zabiegu. Zbyt długi okres pomiędzy podaniem izotopu a zabiegiem operacyjnym może spowodować obniżenie aktywności promieniowania z węzłów wartowniczych do poziomu niewykrywalności za pomocą ręcznego detektora promieniowania ( gamma-probe). W sytuacji planowanego wydłużenia tego okresu rozwiązaniem problemu jest podanie izotopu o wyższej dawce radioaktywności, która będzie mierzalna w trakcie zabiegu. Innym rozwiązaniem jest podanie izotopu rozpuszczonego w nośniku o małej wielkości cząstek bezpośrednio przed zabiegiem operacyjnym [5-7]. Ograniczeniem takiego postępowania jest jednak wysoki koszt nośnika.



W naszym materiale używano głównie roztworu siarczku koloidowego jako nośnika dla izotopu. W związku z aktywnością znacznika wynoszącą 0,5-1,0 mCi (3,7-7,4 MBq) oceny wizualnej gromadzenia się znacznika w węzłach chłonnych dokonywano 3-5 godz. po jego podaniu, zaś zabieg operacyjny był wykonywany ok. 20-24 godz. od podania [8].

Izotop był podawany pacjentowi w Zakładzie Medycyny Nuklearnej przez chirurga, który miał wykonywać zabieg operacyjny.

Dawka promieniowania, na którą jest narażony personel biorący bezpośredni udział w procedurze oznaczania węzła wartownika jest bardzo niska. Wynosi ona mniej niż 0,4 mSv, czyli tyle, ile podczas badania mammograficznego. Dawka ta jest na tyle niska, że nie stanowi zagrożenia dla kobiet w ciąży przy narażeniu jednorazowym [1]. Równie ważne jest określenie narażenia personelu na ekspozycję promieniowania w trakcie wykonywania własnej, wypracowanej w danym ośrodku, procedury. Przeprowadzone przez nas badanie służyło temu celowi. Określiło ono stopień narażenia na promieniowanie na różnych etapach procedury i wszystkich związanych z nią osób.



Ze względu na opisywane w piśmiennictwie [9] największe narażenie na ekspozycje promieniowania z miejsca podania znacznika izotopowego rąk chirurga wykonującego zabieg operacyjny oraz patologa wykonującego badanie części gruczołu piersiowego zawierającego izotop, do oceny własnej metody użyto dawkomierzy pierścionkowych, zakładanych częścią pomiarową od wewnętrznej strony dłoni, w celu określenia największego narażenia na promieniowanie.


Wyniki własne, potwierdzające dane z piśmiennictwa [1], wskazują, że jest to metoda bezpieczna i aspekt narażenia na promieniowanie przy stosowaniu izotopu o radioaktywności 0,5-1,0 mCi nie może stanowić przeciwwskazania do jej stosowania.



WNIOSKI


Przedstawione wyniki badania narażenia na promieniowanie na poszczególnych etapach wykonywania metody oznaczania węzła wartownika w raku piersi z zastosowaniem radioaktywnego technetu Tc^99m o aktywności 0,5-1,0 mCi wskazuje na całkowite bezpieczeństwo radiologiczne wszystkich osób biorących udział w wykonywaniu tej procedury.



PIŚMIENNICTWO

1. Schwartz G, Giuliano A, Veronesi V and the Consensus Conference Committee. Preceedings of the Consensus Conference on the role of sentinel lymph node biopsy in carcinoma of the breast. April 19-22, 2001, Philadelphia, PA, USA. Breast J 2002; 8: 126-38.
2. Matomura K, Inaji H, Karoike Y, Hasegawa Y, Kasugai T, Noguchi S, Koyama H. Combination technique is superior to dye alone in identification of the sentinel node in breast cancer patients. J Surg Oncol 2001; 76: 95-9.
3. D'Eredita G, Serio G, Mele M, Giardina C, Martellotta M, Ferrarese F. Effect of the use vital dye, lymphoscintigraphy or a combination for axillary lymphatic mapping and sentinel node biopsy in breast cancer. World J Surg 2002; 26: 588-91.
4. Cserni G, Rajtar M, Boross G, Sinko M, Svebis M, Baltas B. Comparison of vital dye-guided lymphatic mapping and dye plus gamma probe-guided sentinel node biopsy in breast cancer. Worls J Surg 2002; 26: 592-7.
5. Kern K, Rosenberg R. Preoperative lymphoscintigraphy during lymphatic mapping for breast cancer: improved sentinel node imaging using subareolar injection of technetium 99m sulfur colloid. J Am Coll Surg 2000; 191: 479-89.
6. Lee A, Keshtgar M, Waddington W, Ell P. The role of dynamic imaging in sentinel lymph node biopsy in breast cancer. Eur J Cancer 2002; 38: 784-7.
7. Veronesi U, Galimberti V, Zurrida S, Pigatto F, Veronesi P, Robertson C, Paganelli G, Sciascia V, Viale G. Sentinel lymph node biopsy as an indicator for axillary dissection in early breast cancer. Eur J Cancer 2001; 37: 454-8.
8. Jastrzębski T, Kopacz A, Lass P, Świerblewski M, Bandurski T. Technika oznaczania wartownika w raku piersi metodą śródskórnej, okołootoczkowej iniekcji znacznika izotopowego (Tc99m) i błękitu metylenowego. Współczesna Onkologia 2002; 6: 70-5.
9. Stratmann S, McCarty T, Kuhn J. Radiation safety with breast sentinel node biopsy. Am J Surg 1999; 178: 454-57.



ADRES DO KORESPONDENCJI


dr med. Tomasz Jastrzębski

Klinika Chirurgii Onkologicznej

Akademia Medyczna

ul. Dębinki 7

80-211 Gdańsk

e-mail: jasek@post.pl