Ocena jakości życia w chorobie tętnic obwodowych trzy miesiące po zabiegu rewaskularyzacji

Wstęp

Wraz ze starzeniem się społeczeństwa rośnie częstość występowania chorób układu krążenia. Choroby układu sercowo-naczyniowego obecnie uznawane są za główną przyczynę zgonów w krajach wysoko rozwiniętych cywilizacyjnie [1]. Za rozwój aż 90% chorób układu krążenia odpowiedzialna jest miażdżyca, która jest głównym sprawcą chorób takich jak: zawał mięśnia sercowego, udar mózgu, a także choroba tętnic obwodowych [2]. Choroba tętnic obwodowych (ang. peripheral arterial disease – PAD) polega na częściowym zwężeniu, a w końcu całkowitym zamknięciu głównych naczyń zaopatrujących kończyny dolne. Zaawansowany proces miażdżycowy powoduje ból i zaburzenia ergonomii chodu, co ogranicza zdolność poruszania się i obniża poziom aktywności fizycznej pacjentów. Choroba tętnic obwodowych dotyka > 230 milionów dorosłych na całym świecie [3]. Częstość występowania i zapadalność na PAD są ściśle związane z wiekiem i wzrastają o > 10% wśród pacjentów w wieku 60–70 lat [4]. Dane epidemiologiczne sugerują, że występowanie PAD sięga 3–10% osób spośród całej populacji, zwiększa się natomiast u osób w grupie wiekowej powyżej 70. roku życia (15–20%) [5]. W Stanach Zjednoczonych przeprowadzono badania na grupie pacjentów w wieku > 70. roku życia oraz w wieku 50–69, u których istniały czynniki ryzyka rozwoju PAD, tj. palenie tytoniu, niski poziom aktywności fizycznej czy otyłość. Chorobę tętnic obwodowych zdiagnozowano u 29% osób z badanej populacji, a 18% spośród nich miało objawy chromania przestankowego [6]. Głównym objawem niedokrwienia jest chromanie przestankowe ograniczające zdolność chodzenia i sprawność funkcjonalną. Ból mięśni spowodowany niedostatecznym dopływem krwi negatywnie wpływa na jakość życia pacjentów [7, 8]. Chroniczny ból podczas poruszania znacząco ogranicza codzienną aktywność fizyczną, co nierzadko przekłada się na współtowarzyszące zaburzenia psychiczne i emocjonalne, tj. depresja czy zaburzenia snu. Ponadto ograniczenia fizyczne często prowadzą do wycofania z aktywności społecznej i ograniczenia w relacjach z rodziną i przyjaciółmi [9, 10]. Pomimo rosnącej liczby zachorowań, PAD nadal jest niedostatecznie przebadana i rozpoznawana często zbyt późno w porównaniu z innymi schorzeniami o etiologii miażdżycowej, tj. zawałem serca czy udarem mózgu [11]. Podjęcie problematyki jakości życia pacjentów z PAD poddawanych rewaskularyzacji jest podyktowane narastającym występowaniem chorób o podłożu miażdżycowym w społeczeństwie [12].
Celem badań była ocena wpływu leczenia chirurgicznego (rewaskularyzacji) PAD na jakość życia i dystans chromania przestankowego

Materiał i metody

Do badania zakwalifikowano 108 pacjentów z chorobą tętnic obwodowych przyjętych do Kliniki Chirurgii Naczyniowej i Angiologii w Szpitalu Uniwersyteckim nr 1 im. dr. A. Jurasza w Bydgoszczy. Wszyscy włączeni do badania pacjenci wyrazili pisemną zgodę na udział w badaniu po wcześniejszym zapoznaniu się z jego charakterystyką i przebiegiem. Do badania zakwalifikowane zostały osoby spełniające następujące kryteria włączenia:
• PAD zdiagnozowana przez lekarza w stadium klinicznym stanowiącym wskazanie do zabiegu rewaskularyzacji (IIb według skali Fontaine’a),
• chory zakwalifikowany do planowego zabiegu rewaskularyzacji metodą klasyczną,
• endowaskularną lub hybrydową (1–5 dni przed operacją),
• brak jawnych klinicznie chorób narządu ruchu, stanów pourazowych kończyn dolnych (złamania, zabiegi ortopedyczne), zmian zwyrodnieniowych (RZS), chorób autoimmunologicznych, innych wpływających na interpretację wyniku badań.
•Do kryteriów wyłączenia z badania zaliczono:
•amputacja kończyny dolnej,
•chorzy poruszający się niesamodzielnie (z pomocą sprzętu ortopedycznego),
•obecność martwicy/owrzodzenia lub innych zmian obwodowych uniemożliwiających
•chorym samodzielne poruszanie się,
•ostre niedokrwienie kończyny dolnej,
•zdiagnozowana cukrzyca typu 1 lub 2,
•zaburzenia czucia w przebiegu różnych chorób, w tym neuropatii obwodowych, przebytych udarów i innych schorzeń,
•inne powiłania sercowo-naczyniowe, w tym świeży zawał mięśnia sercowego (w okresie uniemożliwiającym wykonanie testu na bieżni), niewydolność krążenia III–IV stopnia według NYHA,
•odmowa udziału chorego w badaniu.
Do badania wstępnie zakwalifikowano 108 chorych z PAD przyjętych na oddział w celu wykonania planowanej rewaskularyzacji. Powtórne badanie po 3 miesiącach przeprowadzono łącznie u 100 chorych. Przyczyną wyłączenia 8 chorych z analizy końcowej była: powtórna pilna rewaskularyzacja (2 chorych), amputacja kończyny (1 chory), nie stawienie się na wizytę kontrolną (5 chorych). Schemat kwalifikacji chorych do badania i końcowej analizy statystycznej przedstawiono na rycinie 1.
U wszystkich pacjentów spełniających kryteria włączenia do badania przeprowadzono ankietę wstępną i zebrano dane obejmujące: wiek, płeć, czas trwania choroby, a następnie przeprowadzono badanie obejmujące ocenę dystansu chromania przestankowego na bieżni elektycznej z wykorzystaniem protokołu Gardnera-Skinnera [13]. Badanie na bieżni elektrycznej obemojwało dwa pomiary: maksymalny dystans chromania (ang. maximal claudication distance – MCD), czyli dystans chodu, po przebyciu którego chory jest zmuszony do zaprzestania chodzenia z powodu silnego bólu, oraz dystans bezbólowy, czyli odcinek drogi pokonywany do momentu początku bólu (ang. pain-free walking distance – PFWD. W kolejnej części badania przeprowadzono ocenę jakości życia z wykorzystaniem standaryzowanego kwestionariusza WHOQOL-BREF (ocenia jakość życia w sferze fizycznej, społecznej, środowiskowej i psychologicznej). Wymienione badania przeprowadzone zostały dwukrotnie: po raz pierwszy w momencie kwalifikacji chorego do badania, w okresie poprzedzającym zabieg rewaskularyzacji tętnic obwodowych (1–5 dni przed) oraz po raz drugi – 3 miesiące po niepowikłanym zabiegu rewaskularyzacji.

Ocena dystansu chromania przestankowego początkowego i maksymalnego

Badanie zostało przeprowadzone na bieżni elektrycznej (Schwinn Fitness 810, Nautilus, Inc., Vancouver, USA). W badaniu wykorzystano protokół Gardnera-Skinnera. Prędkość chodu była stała – 3,2 km/godz., co 2 minuty marszu kąt nachylenia bieżni zwiększano stopniowo – o 2%, aż do osiągnięcia maksymalnej wartości 12% [14, 15]. Pacjentów poproszono o założenie wygodnego obuwia. Przed rozpoczęciem badania wyjaśniono, w jaki sposób sygnalizować pierwszy ból. Podczas badania oceniano dystans PFWD, czyli odcinek drogi do momentu pojawienia się pierwszego bólu w kończynie dolnej (łydce, stopie, pośladku, udzie), następnie pacjent kontynuował chód do czasu wystąpienia silnego bólu uniemożliwiającego kontunuowanie badania i wymagającego odpoczynku. Na tej podstawie określano MCD.

Kwestionariusz WHOQOL-BREF

Każdy uczestnik badania został poinstruowany, jak uzupełniać ankietę i poproszony o samodzielne wypełnienie kwestionariusza oceniającego jakość życia. WHOQOL-BREF składa się z 26 pytań, w tym 24 oceniają subiektywną jakość życia w 4 domenach: psychologicznej, fizycznej, społecznej i środowiskowej, oraz 2 pytań o całościowe postrzeganie jakości życia i subiektywną ocenę stanu zdrowia. Odpowiedzi kwestionariusza WHOQOL-BREF są skalowane w kierunku pozytywnym 1–5 pkt, co oznacza, że im wyższy wynik, tym bardziej zadowalający poziom jakości życia pacjenta. W celu obliczenia końcowego wyniku dla poszczególnych sfer jakości życia oblicza się średnią z przypisanych do nich pytań, a następnie dokonuje skalowania wyniku w celu uzyskania wartości w zakresie 0–100 [16].

Metody statystyczne

Równość wariancji i normalność rozkładu danych badano za pomocą testów Levene’a i Kołmogorowa-Smirnowa. Wszystkie wyniki przedstawione w tekście i tabelach 1, 2 wyrażono jako średnie ± odchylenie standardowe lub liczbowo. Wyniki PFWD, MCD, WHOQOL-BREF porównano za pomocą testów t-Studenta, natomiast do wszystkich zmiennych kategorycznych zastosowano test Spearmana lub Pearsona. Za istotną statystycznie uznano wartość p < 0,05. Analizę statystyczną przeprowadzono przy użyciu języka Python 3.8.10 (biblioteki: Pandas wersja 1.4.2, Scipy wersja 1.7.1, Matplotlib wersja 3.5.1).

Wyniki

W badaniu uczestniczyło 100 pacjentów (19 kobiet i 81 mężczyzn). Średnia wieku grupy badanej wynosiła 66,52 ±6,18, natomiast czas trwania choroby 4,17 ±2,52. Wykazano istotną statystycznie poprawę PFWD oraz MCD 3 miesiące po przeprowadzonej rewaskularyzacji. Długość dystansu PFWD poprawiła się o średnią wartość 10,26 m, natomiast MCD o 28,70 m. Uzyskano istotną poprawę jakości życia ocenianej za pomocą kwestionariusza WHOQOL-BREF we wszystkich aspektach (p < 0,001) oprócz domeny społecznej (p = 0,11).
Pacjenci z dłuższym czasem trwania choroby uzyskiwali istotną poprawę jakości życia w sferze fizycznej (p < 0,001). Nie wykazano zależności pomiędzy wiekiem czy czasem trwania choroby a pozostałymi domenami jakości życia (p > 0,05). Pacjenci, którzy uzyskali większą poprawę PFWD oraz MCD 3 miesiące po rewaskularyzacji uzyskiwali lepsze wyniki jakości życia w sferze fizycznej (p < 0,001).

Dyskusja

Szacuje się, że około 2 milionów osób na świecie z chromaniem przestankowym odczuwa obniżoną jakość życia, która wynika głównie z ograniczonych możliwości poruszania się [17]. Wielu autorów podkreśla w swoich pracach obniżony poziom jakości życia pacjentów z chorobą tętnic obwodowych [17–19]. Pacjentom z chromaniem przestankowym często towarzyszą depresja i lęk [20, 21]. W badaniu pacjentów z PAD wykorzystuje się kwestionariusze służące do definiowania i ilościowego określania ogólnego stanu zdrowia pacjentów. Ponadto ocena jakości życia umożliwia porównanie poziomu ograniczeń fizycznych na różnych etapach zaawansowania choroby. Specyficzne dla PAD kwestionariusze skupiają się z kolei przede wszystkim na zdolności poruszania się pacjenta, która oprócz bólu stanowi jeden z najważniejszych powodów obniżenia jakości życia. Wśród najczęściej wykorzystywanych kwestionariuszy w ocenie jakości życia pacjentów z PAD znajdują się: SF-36, SF–12, WHOQOL-BREF, EuroQoL. W badaniu własnym do oceny jakości życia wykorzystano kwestionariusz WHOQOL-BREF. Badanie będące przedmiotem niniejszej pracy wykazało, że zabieg rewaskularyzacji istotnie poprawił jakość życia pacjentów w sferach: psychologicznej, fizycznej i środowiskowej. Wiązało się to niewątpliwie z obniżeniem poziomu bólu i wydłużeniem dystansu chodu. Nie odnotowano jednak poprawy w sferze socjalnej. Pytania dotyczące sfery socjalnej dotyczyły poziomu zadowolenia z relacji z ludźmi, zadowolenia z życia intymnego oraz wsparcia otrzymanego od przyjaciół. Ponadto pacjenci chorujący dłużej uzyskali istotnie większą poprawę jakości życia w sferze fizycznej. Ta część kwestionariusza dotyczyła poziomu odczuwanych dolegliwości bólowych, poziomu energii w codziennym życiu, jakości snu, wydolności fizycznej oraz zdolności do podejmowania pracy. Poprawa tych aspektów u pacjentów leczonych przez wiele lat z powodu PAD może wskazywać na fakt, że leczenie zachowawcze może okazać się niewystarczające lub stanowić metodę wspomagającą proces leczenia. Henni i wsp. [22, 23] poddali korelacji maksymalny dystansu chromania przestankowego mierzony na bieżni (3,2 km/godz., kąt nachylenia 10%) z wynikami kwestionariusza WELCH (ang. walking limitation calcated by history), by obiektywnie ocenić zdolność chodu. Udowodniono, że zmiany w punktacji WELCH korelują ze zmianami obserwowanymi na bieżni u pacjentów z chromaniem przestankowym. Z kolei McDermott i wsp. [20] przeprowadzili badania porównujące stan psychiczny pacjentów z PAD (951 uczestników) z badanymi bez PAD (478 uczestników). Pacjenci oceniani byli w momencie rozpoczęcia obserwacji oraz raz w roku przez okres kolejnych 3 lat za pomocą geriatrycznej skali depresji (GDS). Analiza wykazała, że pacjenci z PAD częściej manifestują objawy depresji, niż osoby bez PAD. W chorobie tętnic obwodowych depresja często wynika ze zwiększonej śmiertelności przyczyn ogólnych i sercowo-naczyniowych. Inne badania [24] wykazały, że depresja częściej występuje wśród osób niepełnosprawnych, pozbawionych możliwości lokomocji lub z ograniczoną możliwością poruszania się. Zaburzenia chodu związane z PAD przyczyniają się zatem do wyższych wskaźników ryzyka rozwoju depresji. Ponadto u pacjentów z jednoczesnym występowaniem PAD oraz depresji odnotowano niższy poziom wytrzymałości w trakcie chodu, niż u osób z samym PAD. Wśród pacjentów z PAD badania przekrojowe udokumentowały zwiększoną częstość występowania depresji i gorszą sprawność funkcjonalną wśród pacjentów z dodatkowo zdiagnozowaną depresją. Im więcej objawów depresji według skali GDS, tym wolniejsza prędkość chodu i gorsza wydolność fizyczna oceniana 6-minutowym testem chodu [25]. Smolderen i wsp. [26] przeprowadzili 1,5-roczną analizę przebiegu objawów depresyjnych u pacjentów z PAD. Stu sześćdziesięciu sześciu pacjentów z PAD zostało zbadanych za pomocą 10-punktowej skali depresji Centrum Badań Epidemiologicznych oraz testu marszowego na bieżni elektrycznej. Wyjściowo objawy depresyjne występowały u 16% pacjentów. Pacjenci z depresją radzili sobie gorzej w teście chodu PFWD i MCD i osiągali średnio krótsze dystanse. W kolejnych okresach odnotowano, że objawy depresji były stabilne i porównywalne wśród pacjentów z PAD. Inne badania przeprowadzone przez Charr i wsp. [27] wykazały, że wyjściowa częstość występowania depresji wśród chorych z PAD wynosiła aż 35%. Pacjenci z depresją zanim zostali poddani rewaskularyzacji mieli wyższy odsetek wcześniejszych nieudanych rewaskularyzacji, dłuższy czas od momentu zdiagnozowania choroby, niższy odsetek drożności tętnic oraz wyższy współczynnik śmiertelności w porównaniu z pacjentami z PAD bez depresji. Badania przedstawione w pracy własnej wykazały, że pacjenci chorujący dłużej wykazują większe zadowolenia i poprawę jakości życia w sferze fizycznej. Klevsgard i wsp. [28] w swoich badaniach wykorzystali kwestionariusz Nottingham health profile (NHP) i wykazali, że rewaskularyzacja poprawia jakość życia poprzez zwiększenie wydajności snu i wydolności fizycznej oraz mobliności nawet rok po zastosowanej interwencji. Wann-Hansson i wsp. [29] za pomocą kwestionariusza NHP analizowali jakość życia pacjentów z przewlekłą chorobą tętnic kończyn dolnych oraz z krytycznym niedokrwieniem. W obu przypadkach jakość życia poprawiła się istotnie po przebytej rewaskularyzacji 48 miesięcy po interwencji.

Ograniczenia pracy

Pomimo że wielu autorów [30, 31] potwierdza skuteczność rewaskularyzacji dla poprawy jakości życia czy dystansu chodu, to badania przedstawione w niniejszej pracy wiążą się z pewnymi ograniczeniami. W okresie 3 miesięcy od momentu przeprowadzenia rewaskularyzacji ocenie nie podlegał poziom codziennej aktywności fizycznej pacjentów. Wiele badań [32, 33] wskazuje na znamienny wpływ regularnej aktywności fizycznej zarówno dla poprawy dystansu chodu, jak i jakości życia. Inni autorzy [34] z kolei sugerują, że masa ciała i związana z nią wartość wskaźnika masy ciałą (BMI) może przekładać się na wyniki testu chodu lub jakość życia pacjentów. Niniejsze badanie nie poddawało ocenie wartości wskaźnika BMI.
W nawiązaniu do wyników przedstawionych w niniejszej pracy należy podkreślić znamienny wpływ zabiegu rewaskularyzacyjnego na poprawę jakości życia pacjentów z PAD. Korzyści wynikające z zabiegu, takie jak wydłużenie dystansu chromania przestankowego PFWD oraz MCD, skutecznie zwiększają poziom jakości życia pacjentów z PAD nawet w krótkim czasie (3 miesiące po rewaskularyzacji). Najczęstszym wskazaniem do leczenia pacjentów z PAD jest poprawa ich stanu zdrowia: redukcja objawów, zwiększenie mobilności oraz jakości życia.

Wnioski

Rewaskularyzacja w przebiegu PAD przyczynia się do poprawy jakości życia oraz wydłużenia dystansu chromania przestankowego.
Wydłużenie dystansu chromania przestankowego przynosi pozytywne efekty w postaci poprawy jakości życia pacjentów z PAD.
Pacjenci dłużej chorujący na PAD odczuwają większą poprawę jakości życia w sferze fizycznej (wydolność fizyczna oraz sen).

Deklaracje

1. Badania zatwierdzone zostały przez Komisję Bioetyczną – KB 331/2019.
2. Podziękowania: Brak.
3. Zewnętrzne źródła finansowania: Brak.
4. Konflikt interesów: Brak.

Piśmiennictwo