Evaluation of influence of male hormonal therapy on self estimation of patients health condition

Wstęp


Pojęcie zdrowia populacji jako pełni dobrostanu fizycznego, psychicznego i społecznego (WHO) stwarza zapotrzebowanie na badania psychospołeczne w medycynie [22]. Dobre samopoczucie pacjenta i pozytywna ocena własnego stanu zdrowia mają nie mniejsze znaczenie niż wykonywane działania diagnostyczne i terapeutyczne. Pojęcie zdrowia czy też potrzeb zdrowotnych może być rozpatrywane w dwóch aspektach: obiektywnym i subiektywnym. Opinia pacjentów należy do ważnych wskaźników jakości świadczeń medycznych [1, 3, 6, 17].
W warunkach polskich 4,3 mln mężczyzn jest w grupie wiekowej powyżej 50. roku życia. U starzejących się mężczyzn wraz z wejściem w okres andropauzy stan zdrowia ulega gwałtownemu pogorszeniu, co przejawia się w subiektywnym odczuciu, jak i w postaci obiektywnego obniżenia niektórych wykładników dobrostanu organizmu. Okres andropauzy związany jest ze stopniowo postępującym spadkiem stężenia całkowitego testosteronu w osoczu, co prowadzi do redukcji wolnego testosteronu we krwi obwodowej [4, 10]. Niedobory hormonalne mogą prowadzić do pojawienia się różnych zaburzeń metabolicznych i objawów subiektywnych. Przejawia się to pod postacią: nerwowości, zaburzeń snu, pogorszenia zdolności kojarzenia, zaburzeń pamięci, nocnego pocenia, łatwego męczenia się, zawrotów i bólów głowy, nadwrażliwości na zimno, uderzeń gorąca, obniżenia siły i masy mięśniowej oraz przyrostu tkanki tłuszczowej [4, 7, 10, 11]. Hipogonadyzm okresu męskiego przekwitania może przyczynić się do osteoporozy, otyłości, pogorszenia czynności krwiotwórczej szpiku, insulinooporności oraz jej następstw [10, 11]. Męska andropauza wiąże się również z zaburzeniami erekcji. W badaniach amerykańskich Massachusetts Male Aging Study na grupie 1 230 mężczyzn w wieku 40–70 lat całkowity brak wzwodu dotyczył 10%, a umiarkowane zaburzenia wzwodu dotknęły 25% badanej populacji. Wszystkie te objawy wywołane są zmianami różnych hormonów, co powoduje, że niektórzy autorzy wprowadzają pojęcie zespołu niedoboru androgenów (Androgen Deficiency in the Agincy Male – ADAM), częściowego niedoboru androgenów u starzejących się mężczyzn (Partial Androgen Deficiency in the Aging Male – PADAM) lub, jak chce Basson, zespołu zmian hormonalnych u starzejących się mężczyzn (Changing Hormones in the Aging Male – CHAM) [4, 10, 11].

Wszystkie te zespoły najczęściej mieszczą się w szeroko pojętym zespole andropauzy. Pacjent, zgłaszający się do gabinetu lekarskiego, powinien być poddany ocenie przy pomocy testu opracowanego na uniwersytecie Saint Louis (USA) przez zespół pod kierunkiem prof. Morleya [12]:
– Czy obserwuje pan spadek popędu płciowego?
– Czy odczuwa pan brak energii?
– Czy obserwuje pan spadek siły mięśniowej lub obniżenie odporności na wysiłek fizyczny?
– Czy odnotował pan spadek zadowolenia z życia?
– Czy obniżył się panu wzrost?
– Czy jest pan smutny i/lub w złym humorze?
– Czy wzwody członka są słabsze?
– Czy zauważył pan ostatnio obniżenie aktywności ruchowej?
– Czy chce się panu spać po obfitym posiłku (obiedzie)?
– Czy miał pan ostatnio trudności w wykonywaniu pracy zawodowej?

Odpowiedź tak na pytania 1, 7 lub trzy inne pozwala podejrzewać zespół andropauzy. W tym momencie pomocne w dalszej diagnostyce różnicowej są badania biochemiczne. Należy określić poziom całkowitego testosteronu w surowicy krwi pobranej w godzinach porannych między 8–10. Poziom ten u zdrowych starszych mężczyzn nie powinien być niższy niż 12nmol/L (350 ng/dL).

Pomocne może być też określenie stosunku całkowitego testosteronu – T (ng/ml) do LH (IU/L). Za nieprawidłowy uważa się wskaźnik T:LH poniżej jedności. Rozpoznanie hipogonadyzmu hipergonadotropowego jest wskazaniem do rozpoczęcia suplementacji androgennej. Celem leczenia niedoboru androgenów jest przywrócenie prawidłowego funkcjonowania seksualnego, libido i dobrego samopoczucia. Dodatkowo terapia androgenna może zapobiegać osteoporozie optymalizując gęstość kości, utrzymuje wirylizację, poprawia jasność myślenia.

W świetle powyższych faktów niezwykle istotnym problemem medycyny staje się pomoc mężczyźnie w okresie andropauzy. Niniejsza praca stara się wyjaśnić, czy hormonalna terapia zastępcza oprócz realnego uzupełnienia niedoboru męskich hormonów, przynosi także poprawę samopoczucia pacjenta, a co za tym idzie podwyższenie jakości życia [16].


Cel pracy


Celem pracy była próba samooceny stanu zdrowia mężczyzn poddanych hormonalnej terapii zastępczej poprzez analizę wskaźników o charakterze subiektywnym.


Materiał i metody


Badanie przeprowadzono przy pomocy kwestionariusza ankiety wśród 38 mężczyzn w wieku od 45 do 65 lat z objawami andropauzy, przebywających pod opieką poradni przyklinicznej w Klinice Rozrodczości i Andrologii AM w Lublinie w 2000 i 2001 roku. Badani mężczyźni zgłaszali występowanie objawów wypadowych, a na podstawie testu Morleya oraz oznaczonego u nich poziomu hormonów można było rozpoznać u nich zespół andropauzy. Badani pacjenci nie byli obciążeni innymi chorobami, które mogłyby wpływać na obniżenie samooceny ich stanu zdrowia. Grupę badaną stanowiło 20 losowo wybranych mężczyzn, którzy przyjmowali jeden z preparatów pochodnych testosteronu przez 18mies. Grupę kontrolną stanowiło 18 mężczyzn nieprzyjmujących hormonalnej terapii zastępczej.

Ankieta składała się z 2 części:
– pierwsza zawierała pytania zamknięte dotyczące danych demograficzno-społecznych na temat badanej osoby, tj. wieku, miejsca zamieszkania i wykształcenia;
– druga składała się z pytań zamkniętych o ocenę własnego stanu zdrowia.

Treść zadanych pytań:
1. Jak ocenia pan swój stan zdrowia w stosunku do osób tej samej płci i wieku? (możliwe odpowiedzi: lepszy, podobny, gorszy);
2. Czy w okresie ostatnich kilku miesięcy pana samopoczucie uległo zmianie? (możliwe odpowiedzi: polepszyło się, pogorszyło się, nie uległo zmianie).

Wyniki poddano analizie statystycznej.


Wyniki badań


W grupie osób przyjmujących terapię zastępczą 50% określało swój stan zdrowia jako lepszy, 30% jako podobny, natomiast 20% jako gorszy niż jego rówieśnicy. Wśród mężczyzn nie przyjmujących terapii 16,7% określiło swój stan zdrowia jako lepszy, 22,2% jako podobny, 61,1% jako gorszy. Swój stan zdrowia jako lepszy określano częściej w grupie przyjmującej terapię zastępczą. Analiza statystyczna wykazała, że odpowiedzi udzielone różnią się w sposób istotny (p<0,05) pomiędzy tymi dwoma grupami. Jako podobny swój stan zdrowia określano w podobnym zakresie w grupie kontrolnej i badanej. Nie wykazano występowania istotnie statystycznej różnicy (p>0,05). Mężczyźni, którzy nie przyjmowali terapii zastępczej istotnie częściej określali swój stan zdrowia jako gorszy niż ich rówieśnicy (p<0,05).
W przypadku pytań o poprawę samopoczucia w ostatnim czasie 55% mężczyzn przyjmujących pochodne testosteronu udzieliło pozytywnej odpowiedzi. W grupie kontrolnej 22,2% mężczyzn udzieliło odpowiedzi podobnej. Analiza statystyczna wykazała, że grupy różnią się istotnie w zakresie udzielonych odpowiedzi (p<0,05). Poprawę samopoczucia częściej deklarowano w grupie stosującej terapię zastępczą. Podczas analizy odpowiedzi na pytania o poprawę samopoczucia 25% w grupie badanej stwierdziło brak zmiany, a w grupie kontrolnej 22,2% udzieliło podobnej odpowiedzi. Grupy te nie różniły się w zakresie udzielonej odpowiedzi w sposób istotny (p>0,05). Pogorszenie samopoczucia deklarowało 20% mężczyzn w grupie badanej, natomiast 55,5% w grupie kontrolnej. Grupy te różniły się istotnie w zakresie udzielonych odpowiedzi (p<0,05).

Podczas analizy struktury wieku badanych, miejsca zamieszkania i wykształcenia mężczyzn wykazano, że grupy nie różnią się między sobą w istotny sposób (p>0,05).
Nie wykazano istnienia znamienności statystycznej pomiędzy miejscem zamieszkania a charakterem udzielonych odpowiedzi p>0,05 w obu grupach (dotyczyło to wszystkich pytań).

Stwierdzono, iż osoby z wyższym wykształceniem częściej oceniały swój stan zdrowia jako lepszy lub podobny w porównaniu z pacjentami z wykształceniem średnim i zasadniczym zawodowym (p<0,05). Wykazano, iż polepszenie swego stanu zdrowia częściej deklarowali mężczyźni z wyższym wykształceniem w porównaniu z pozostałymi (p<0,05).


Dyskusja


Samoocena stanu zdrowia jest zagadnieniem wysoce subiektywnym i uwarunkowanym wieloma czynnikami, toteż badanie zależności pomiędzy nią a innymi czynnikami środowiskowymi powinno mieć nie tyle charakter ilościowy, co jakościowy [5, 8, 14, 15]. Porównanie wyników badań publikowanych przez innych autorów przysparza wiele trudności z powodu niemożności uzyskania identycznych grup badanych jak i kontrolnych.
W literaturze światowej stosowane są 3-, 4- oraz 5-stopniowe skale samooceny jako miernik stanu zdrowia [9, 13]. Skala 4-stopniowa w porównaniu do skali 3-stopniowej stosowanej w innych pracach [18] niesie ze sobą możliwość wybrania odpowiedzi o treści: nie potrafię ocenić umożliwiając respondentom uchylenie się – z różnych przyczyn (brak chęci lub niezrozumienie pytania) – przed oceną własnego stanu zdrowia. Wydaje się, że stosowanie różnych skal ocen własnego stanu zdrowia powinno być dobierane indywidualnie, zależnie od rodzaju badania, wykształcenia oraz płci respondentów.
Fakt, że osoby z wykształceniem wyższym, pomaturalnym lub średnim należały do grupy pacjentów lepiej oceniających swój stan zdrowia w porównaniu ze swoimi rówieśnikami znajduje potwierdzenie w piśmiennictwie [5, 6, 13, 19, 20], które udowadnia, że częstość pozytywnych samoocen zdrowia wzrasta z poziomem wykształcenia.
Analiza struktury wieku osób pozytywnie oceniających swój stan zdrowia nie była przeprowadzona ze względu na niewielką rozbieżność wiekową badanych. Wyniki badań uzyskanych przez Bartosińską i wsp. oraz Wójcika i wsp. [1, 20] sugerują, że czynnik ten ma duży wpływ na samoocenę pacjenta.
Wyniki naszych badań w kwestii ilościowej samooceny stanu zdrowia nie znajdują odzwierciedlenia w podobnych pracach Rojka i wsp. czy Bartosińskiej i wsp. [1, 13], jednakże badane grupy są odmienne od siebie, co tłumaczy ten fakt.
Samoocena stanu zdrowia, jak postrzegają to różni autorzy, jest zależna od poziomu wykształcenia [1, 20]. W świetle tych spostrzeżeń potwierdzają się wyniki międzynarodowych badań prowadzonych przez różnych autorów, które ukazały wysoce niepokojące postawy mieszkańców wielkich i małych miast wobec własnego zdrowia. Zdecydowana większość traktowała zdrowie w kategoriach braku choroby, nie starając się go promować i dbać o jego ciągły wzrost oraz ochronę [5]. Inni autorzy [21] również dostrzegają zjawisko, iż medyczny sposób pojmowania stanu zdrowia w myśleniu potocznym prawie nigdy nie występuje w odosobnieniu od spojrzenia człowieka na swoje zdrowie w kontekście psychospołecznym. Należy brać pod uwagę fakt, iż zdrowie może być traktowane jako szersze zjawisko, co wiąże się z tym, że obecność chorób o bardzo poważnym rokowaniu może nie powodować poczucia braku zdrowia. W pracach [2, 10, 11] wykazano podobne zależności dotyczące mężczyzn przyjmujących hormonalną terapię zastępczą.
Wydaje się, że problem samooceny stanu zdrowia mężczyzn w okresie andropauzy powinien zajmować uwagę lekarzy zajmujących się tą problematyką, aby można było zrównoważyć korzyści, jakie płyną z terapii w porównaniu z potencjalnym ryzykiem stosowania pochodnych testosteronu.


Wnioski


1. Mężczyźni przyjmujący hormonalną terapię zastępczą w postaci pochodnych testosteronu lepiej oceniają swój stan zdrowia w porównaniu z osobami nie poddanymi terapii.
2. Samoocena stanu zdrowia ma związek z wykształceniem mężczyzn.


Piśmiennictwo

1. Bartosińska M, Tukalska-Parszuto M. Subiektywna ocena stanu zdrowia pracowników zakładu ceramicznego i jej uwarunkowania. Problemy Medycyny Społecznej 1997; 31: 116-24.
2. Basaria Sh, Dobs A. S. Hypogonadism and androgen replacement therapy in elderly men. American Journal of Medicine 2001; vol. 111: 563-72.
3. Chrzanowski R. Ochrona jakości w opiece zdrowotnej – zalecenia dla menadżerów. Antidotum, 1994; 7/8: 37-41.
4. Geurts TBP, Coelingh Bennink HJT. Testosterone replacement therapy – testosterone undecanoate (Andriol®). J Urol Urogynäkol, 2000; 1: 1-12.
5. Góralczyk-Modzelewska M., Indulski J. Subiektywna ocena stanu zdrowia pracowników przemysłu i jej uwarunkowania. Zdrowie Publiczne 1982; 94: 9, 8.
6. Grębowski R, Kryszpiniuk A. Potrzeby i zachowania zdrowotne pracowników Hajnowskich Zakładów Przemysłu Drzewnego. Zdrowie Publiczne 1980; 91, 4: 237-42.
7. Lamberts SWJ, van den Beld AW, van der Lely AJ. The Endocrinology of aging. Science1997; vol. 278 (5337): 419-24.
8. Marcinowicz L, Chlabicz S, Grębowski R, et al. Zadowolenie pacjentów ze świadczeń udzielanych przez lekarzy rodzinnych w Giżycku. Problemy Medycyny Społecznej 1997; 32: 178-81.
9. Montinho L. Problems in Marketing. Analysis and Applications. Paul Chapman Publishing Ltd, London 1991; 153-6.
10. Morales A, Heaton JPW, Carson CC. Andropause: A misnomer for a true clinical entity. Journal of Urology March 2000; vol. 163: 705-12.
11. Morales A, Lunenfeld B. Androgen replacement therapy in aging men with secondary hypogonadism. The Aging Male 2001; 4: 151-62.
12. Morley JE, Patrick P. Validation of screening questionnaire for androgen deficiency in aging males. Metab Clin Exp 2000; 49: 1239.
13. Palmer HR, Donabedian A, Povar GJ. Striving for quality in health care. An Inquiry into Policy and Practice, Health Administration Press, Michigan 1991.
14. Rojek A, Gdulewicz T, Kaczmerczyk-Chałas K, Szadkowska-Stańczyk I. Samoocena stanu zdrowia dorosłej ludności m. Łodzi. Zdrowie Publiczne 1982; 93, 10: 425.
15. Sokołowska M. Socjologia medycyny. PZWL, Warszawa 1986
16. Titkow A. Zachowania i postawy wobec zdrowia i choroby. Studium warszawskie. PWN, Warszawa 1983.
17. Warchoł-Sławińska E, Wdowiak L. Wybrane elementy stanu zdrowia osób z chorobami układu krążenia przebywających na rehabilitacji uzdrowiskowej (Cz. II). Samoocena stanu zdrowia osób rehabilitowanych w uzdrowisku Nałęczów. Problemy Medycyny Społecznej 1997; 31: 78-6.
18. Wdowiak L. Uwarunkowania określające korzystanie z usług medycznych badanej grupy przewlekle chorych mieszkańców Lublina. Akademia Medyczna w Lublinie, Lublin 1984.
19. Wojewódzka J, Radwańska A. Anamneza a subiektywna ocena stanu zdrowia. Człowiek, populacja, środowisko. Prace Dolnośląskiego Centrum Diagnostyki Medycznej – DOLMED – we Wrocławiu, tom III, nr 13, Wrocław 1986; 145: 202.
20. Wójcik M, Wdowiak A. Subiektywna ocena stanu zdrowia pacjentów po zabiegu wszczepienia stymulatora serca (WSS) – badanie pilotażowe. Dni Medycyny Społecznej 21–23 X 99, Rawa Mazowiecka.
21. Zachowania zdrowotne. Praca zbiorowa pod redakcją Andrzeja Gniazdowskiego. IMP, Łódź, 1990.
22. Zdrowie publiczne. pod redakcją Macieja Latalskiego, 1999.


Adres do korespondencji

Klinika Rozrodczości i Andrologii
Akademii Medycznej w Lublinie
Staszica 16
20-081 Lublin
e-mail: amdrolub@panaceum.am.lublin.pl