The evaluation of selected clinical and biochemical parameters in women with ovarian cancer in a 5-year observation period

Wstęp

Znajomość charakterystyki biologicznej nowotworu złośliwego umożliwia wyróżnienie czynników prognostycznych i predykcyjnych mających podstawowe znaczenie dla rokowania i podjęcia decyzji terapeutycznych. Czynniki prognostyczne dostarczają informacji o prawdopodobnym przebiegu choroby, podczas gdy czynniki predykcyjne określają potencjalną reakcję na rodzaj planowanego leczenia [1, 2]. Niektóre parametry mogą mieć jednocześnie znaczenie prognostyczne i predykcyjne.

Markerem nowotworowym wykorzystywanym od lat 80. ub. wieku jest CA 125. Stężenie tego białka w surowicy oceniane jest u wszystkich kobiet z rozpoznanym guzem miednicy mniejszej [3]. Zwiększone stężenie tego markera można stwierdzić u 85% pacjentek chorych na raka jajnika [4]. W większości są to chore z zaawansowanymi klinicznie stopniami nowotworu. Szacuje się, że tylko u 60% pacjentek z chorobą we wczesnym etapie jej rozwoju obserwuje się istotne zwiększenie stężenia tego markera [5, 6]. Ocena CA 125 służy głównie monitorowaniu przebiegu choroby, wykrywaniu nawrotu oraz odpowiedzi na chemioterapię.

Neoangiogeneza jest kluczowym procesem dla wzrostu i dalszego rozwoju raka jajnika, a wyniki zastosowanego leczenia uzależnione są od jej tempa i nasilenia. Badania modulatorów angiogenezy umożliwiają określenie wpływu procesu powstawania nowych naczyń na przebieg kliniczny choroby [1]. Jednym z takich czynników angiogennych jest receptor naskórkowego czynnika wzrostu (epidermal growth factor receptor – EGFR) należący do rodziny receptorów biorących udział w regulacji wzrastania komórki, jej ukierunkowywania oraz śmierci. Zaburzenia związane ze zwiększoną ekspresją tych receptorów, a także ich mutacje odgrywają istotną rolę w progresji nabłonkowych nowotworów złośliwych jajnika [7]. Nasilona ekspresja EGFR w tkance nowotworowej sprzyja proliferacji komórek, zahamowaniu apoptozy i nasileniu procesu angiogenezy [8].

Zaburzenia w regulacji aktywacji receptora EGFR zostały stwierdzone m.in. w nowotworach złośliwych: jelita grubego, pęcherza moczowego, jajnika oraz w raku sutka [9]. Liczne badania kliniczne potwierdziły zależność pomiędzy nasiloną ekspresją EGFR a przebiegiem choroby nowotworowej po zakończeniu chemioterapii pierwszego rzutu [10].

Cel pracy

Celem pracy była wieloczynnikowa analiza uwzględniająca parametry kliniczne, stężenie CA 125 i ekspresję receptora EGF (epidermal growth factor) w tkance nowotworowej w odniesieniu do 5-letniego przeżycia oraz określenie ich znaczenia prognostycznego u chorych na raka jajnika.

Materiał i metody

Do analizy włączono 74 pacjentki z rozpoznanym rakiem jajnika, leczone w I Katedrze i Klinice Ginekologii Onkologicznej i Ginekologii Uniwersytetu Medycznego w Lublinie w latach 1999–2004. Zebrano dokładne dane dotyczące przebiegu choroby. We wszystkich przypadkach rozpoznanie kliniczne zostało potwierdzone badaniem histopatologicznym. Leczenie chirurgiczne polegało na usunięciu macicy z przydatkami z resekcją sieci większej i wszystkich możliwych do usunięcia widocznych zmian przerzutowych (leczenie radykalne) lub laparotomii z częściową cytoredukcją guza (leczenie nieradykalne). U wszystkich chorych chemioterapia uzupełniająca zawierała cisplatynę i paklitaksel. Regularne badania kontrolne większości chorych umożliwiły zebranie informacji o przebiegu choroby. W niektórych przypadkach informacje uzyskano z Biura Ewidencji Ludności.

Do modelu statystycznego włączono następujące dane: wiek chorych, typ budowy histopatologicznej guza, stopień zróżnicowania nowotworu, stopień zaawansowania choroby wg klasyfikacji FIGO (International Federation of Gynaecology and Obstetrics), radykalność zabiegu operacyjnego, stężenie markera CA 125 w surowicy pobranej bezpośrednio po zabiegu, po chemioterapii pierwszorzutowej i wynik ostatniego oznaczenia zanotowanego w dokumentacji chorej oraz ekspresję EGFR w tkance guza.

Do badań immunohistochemicznych wykorzystano reprezentatywne bloczki parafinowe zawierające wycinki z raków jajnika. Do oceny ekspresji EGFR użyto zestawu EGFR pharmDx™ kit system (Dak^oCytomation) służącego do automatycznego barwienia. Kontrolę stanowiły firmowe skrawki kontrolne (EGFR pharmDx™ Control slides) dołączone do zestawu przez producenta.

Odczyny immunohistochemiczne ekspresji EGFR oceniano w 500 komórkach nowotworowych w 5 polach widzenia w powiększeniu 400 ×. Stopień nasilenia odczynu określano w zależności od liczby komórek wykazujących dodatni odczyn immunohistochemiczny wg następującej skali:

• 0 – brak odczynu lub odczyn dodatni w < 10% komórek nowotworowych;

• 1 – odczyn dodatni w 11–25% komórek nowotworowych;

• 2 – odczyn dodatni w 26–50% komórek nowotworowych;

• 3 – odczyn dodatni w > 50% komórek nowotworowych.

Do celów statystycznych za ekspresję niską przyjęto: brak odczynu lub odczyn obecny w mniej niż 26% komórek nowotworowych, a za ekspresję wysoką odczyn obecny w ponad 26% komórek nowotworowych.

Oznaczenia stężeń antygenu CA 125 dokonywane były przy użyciu zestawów VIDAS CA 125 II (bioMerieux France). Na analizatorze immunoserologicznym kompatybilnym z zestawem dokonano pomiaru metodą enzymoimmunofluorescencyjną.

Uzyskane wyniki badań poddano analizie statystycznej. Do oceny istnienia różnic bądź zależności między analizowanymi parametrami niemierzalnymi użyto tabel wielodzielczych i testu jednorodności lub niezależności ². Do porównania dwóch grup niezależnych użyto testu U Manna-Whitneya. Natomiast do porównania więcej niż dwóch grup użyto testu H Kruskala-Wallisa i porównań wielokrotnych post-hoc. Do przeanalizowania i porównania przeżycia po zabiegu w czasie obserwacji użyto analizy przeżycia. Zastosowano procedurę estymacji funkcji przeżycia metodą Kaplana-Meiera na podstawie ciągłych czasów przeżycia. Do oceny wpływu zmiennych ilościowych porządkowych lub ciągłych użyto modelu proporcjonalnego hazardu Coxa. Przyjęto 5-procentowy błąd wnioskowania i związany z nim poziom istotności p < 0,05, wskazujący na obecność istotnych statystycznie różnic bądź zależności. Analizy statystyczne przeprowadzono w oparciu o oprogramowanie komputerowe Statistica v. 7.1 (StatSoft, Polska).

Wyniki

Do analizy zakwalifikowano 74 kobiety chore na raka jajnika. Średnia wieku wynosiła 52,6 ±9,5 roku (mediana 51 lat, zakres od 32 do 77 lat). Wśród nich było 28 kobiet przed menopauzą (37,8%) i 46 po menopauzie (62,2%).

W badanej grupie chorych najczęściej występującym typem histopatologicznym nowotworu złośliwego jajnika był rak surowiczy – 45,9%, a najrzadszym rak endometrioidalny – 23%. Najczęściej stwierdzano niski stopień zróżnicowania histologicznego – G3 (43,2%) oraz wysoki stopień zaawansowania klinicznego – III (50%). Radykalna operacja wykonana była u 41 chorych (55,4%). Stężenie antygenu CA 125 powyżej normy (> 35 U/ml) w surowicy krwi po zabiegu chirurgicznym stwierdzono

w 33 przypadkach (44,6%), po chemioterapii pierwszorzutowej w 13 (17,6%), a podwyższony ostatni wynik dotyczył 27 chorych (36,5%). Rozkład parametrów klinicznych przedstawiono w tabeli I. Wiek chorych nie był związany z budową histologiczną, stopniem zróżnicowania i zaawansowaniem klinicznym raka jajnika

(p > 0,05). W badanej grupie chorych stwierdzono w trakcie 5-letniej obserwacji występowanie wznowy biochemicznej w 30 przypadkach (40,5%), wznowy klinicznej w 32 (43,2%) oraz 25 zgonów (33,8%).

Analiza występowania wznowy biochemicznej oraz klinicznej z uwzględnieniem parametrów klinicznych wykazała, że stopień zróżnicowania histologicznego, zaawansowania klinicznego wg FIGO i rozległość zabiegu chirurgicznego miały istotny wpływ na występowanie zarówno wznowy biochemicznej, jak i klinicznej

(p < 0,05). Wznowa biochemiczna lub kliniczna występowały tym częściej, im niższy był stopień zróżnicowania histologicznego i im wyższy stopień zaawansowania klinicznego oraz w przypadku nieradykalnego zabiegu chirurgicznego. Budowa histopatologiczna guza nie miała związku z wystąpieniem wznowy (p > 0,05) (tab. II).

Analiza przeżycia 5-letniego z uwzględnieniem parametrów klinicznych wykazała istotne różnice w rozkładzie stopnia zróżnicowania histologicznego, stopnia zaawansowania klinicznego wg FIGO i rozległości zabiegu chirurgicznego (p < 0,05). Zgony występowały tym częściej, im niższy był stopień zróżnicowania histologicznego i im wyższy stopień zaawansowania klinicznego oraz w przypadku nieradykalnego zabiegu chirurgicznego i gdy wystąpiła wznowa procesu nowotworowego. Uwzględniając występowanie wznowy, stwierdzono istotnie krótszy czas przeżycia chorych w trakcie

5-letniej obserwacji (p < 0,05) (tab. II).

Wyniki oceny ekspresji receptora EGF w grupie badanych raków przedstawiono w tabeli III.

Ekspresja receptora EGF nie różniła się istotnie pomiędzy różnymi rodzajami histopatologicznymi zmian złośliwych jajnika (p > 0,05). Niska ekspresja EGFR charakteryzowała raki wysokozróżnicowane G1 (81%), a wysoka ekspresja raki w stopniu G2 i G3 (odpowiednio 57,1% oraz 53,1%). Stopień zaawansowania klinicznego choroby w sposób istotny różnicował nasilenie ekspresji receptora EGF. Słabe odczyny barwne obserwowane były przeważnie w zmianach nowotworowych u chorych z I stopniem zaawansowania klinicznego (73,1%), natomiast wysoka ekspresja miała miejsce w większości raków w stopniu II wg FIGO – 63,6%. Raki w stopniu III nie wykazywały zróżnicowania ekspresji EGFR (p = 0,06).

Uwzględniając występowanie wznowy biochemicznej, stwierdzono istotne różnice w ekspresji EGFR. U ponad 70% pacjentek, u których wystąpiła wznowa biochemiczna, zaobserwowano wysoką ekspresję receptora EGF w zmianie nowotworowej. Niska ekspresja obecna była u ponad 70% kobiet, u których nie stwierdzono wznowy biochemicznej. Uwzględniając występowanie wznowy klinicznej, stwierdzono istotne różnice w ekspresji EGFR. Wysoka ekspresja charakteryzowała pacjentki, u których wystąpiła wznowa kliniczna – 75% (tab. IV). W trakcie pięcioletniej obserwacji przeżycia stwierdzono występowanie istotnych różnic w ekspresji EGFR. Osiemdziesiąt procent pacjentek, które zmarły w tym czasie, charakteryzowało się wysoką ekspresją EGFR.

Uwzględniając pięcioletnie przeżycie, stwierdzono istotne różnice w rozkładzie stężenia CA 125 w surowicy chorych w trakcie leczenia (p < 0,05) (tab. V). Pacjentki, które zmarły w ciągu 5 lat, miały najczęściej zwiększone stężenie CA 125 w trakcie leczenia. Uwzględniając występowanie wznowy klinicznej, stwierdzono istotne różnice w stężeniu CA 125 w surowicy pacjentek w trakcie leczenia (p < 0,05) (tab. VI). U pacjentek, u których wystąpiła wznowa kliniczna, stwierdzano najczęściej zwiększone stężenie CA 125 w trakcie leczenia. Stężenie antygenu CA 125 w trakcie leczenia istotnie różnicowało przeżycie 5-letnie

(p < 0,05). U chorych ze stężeniem CA 125 do 35 U/ml w trakcie leczenia odsetek 5-letnich przeżyć był wyższy i wynosił od 80,3% do 95,7%.

Dokonano analizy całkowitego czasu przeżycia w trakcie 5-letniej obserwacji parametrów klinicznych i biochemicznych. Średni czas przeżycia w trakcie 5-letniej obserwacji wynosił 47,2 ±19,8 miesięcy. Uwzględniając występowanie wznowy, stwierdzono istotnie krótszy czas przeżycia chorych w trakcie 5-letniej obserwacji (p < 0,05). Przeciętny czas przeżycia u chorych ze wznową wyniósł ok. 2 lata. Odsetek 5-letnich przeżyć w badanej grupie chorych na raka jajnika wynosił 66,2%, a mediana czasu przeżycia 60 miesięcy. Ekspresja EGFR istotnie różnicowała 5-letnie przeżycie. U chorych z niską ekspresją EGFR odsetek przeżyć 5-letnich był wyższy i wynosił 87,8% (p < 0,05).

Parametrami klinicznymi istotnie różnicującymi 5-letnie przeżycie okazały się: stopień zróżnicowania

histologicznego, stopień zaawansowania klinicznego wg FIGO, radykalność zabiegu chirurgicznego oraz występowanie wznowy (p < 0,05). Największy odsetek

5-letnich przeżyć dotyczył chorych z wysokim stopniem zróżnicowania histologicznego – 95,2%, niskim stopniem zaawansowania klinicznego – 96,2%, po radykalnym zabiegu operacyjnym – 82,9% oraz chorych bez występującej wznowy – 100%.

Analiza wieloczynnikowa z zastosowaniem modelu regresji proporcjonalnego hazardu Coxa z uwzględnieniem ekspresji EGFR w zmianie nowotworowej, stężenia antygenu CA 125 w surowicy w trakcie leczenia oraz parametrów klinicznych, takich jak rozpoznanie histopatologiczne, stopień zróżnicowania histologicznego, stopień zaawansowania klinicznego wg FIGO, zakres zabiegu chirurgicznego oraz występowanie wznowy, wykazała istotny i jednoczesny wpływ na całkowite 5-letnie przeżycie parametrów, takich jak: ostatni wynik stężenia CA 125, radykalność zabiegu chirurgicznego, rozpoznanie histopatologiczne oraz stopień zaawansowania klinicznego nowotworu wg FIGO (2 = 73,33; p < 0,00001). Funkcję przeżycia dla średnich wartości uwzględnionych istotnych parametrów przedstawia rycina 1.

Dyskusja

Przeprowadzone badania nad długością przeżycia i pojawieniem się wznowy po leczeniu chorych z rakiem jajnika potwierdzają, że głównymi czynnikami prognostycznymi są: stopień zaawansowania klinicznego i zróżnicowania histologicznego oraz zakres operacji chirurgicznej. Przeżycie pacjentek z rakiem jajnika zależy od stadium zaawansowania klinicznego choroby w chwili rozpoznania. Analiza czasu przeżycia wykazała istotnie krótszy czas przeżycia w trakcie 5-letniej obserwacji u pacjentek, u których wystąpiła wznowa. W prezentowanych badaniach stwierdzono częstsze występowanie wznowy biochemicznej u pacjentek z niższym stopniem zróżnicowania histologicznego, z wyższym stopniem zaawansowania klinicznego oraz u pacjentek poddanych nierozległemu zabiegowi chirurgicznemu. Z wystąpieniem wznowy klinicznej wiązały się podobne zależności. Stwierdzono ponadto istotnie częstsze występowanie zgonów pacjentek, gdy stopień zróżnicowania histologicznego był niższy i gdy stopień zaawansowania klinicznego choroby był wyższy. Stwierdzono także istotnie częstsze występowanie zgonów, gdy przeprowadzony zabieg operacyjny był nieradykalny oraz u pacjentek, u których wystąpiła wznowa choroby nowotworowej.

Wyniki przeprowadzonych badań są zgodne z obserwacjami Chana i wsp. [11], którzy w 2008 r. dokonali wieloczynnikowej analizy przeżycia chorych z rakiem jajnika na przestrzeni 14 lat, od 1988 do 2001 r. Autorzy stwierdzili, że młody wiek, zabieg operacyjny, niski stopień zaawansowania choroby, nie-jasnokomórkowy typ histologiczny i wysoki stopień zróżnicowania guza były istotnymi czynnikami wpływającymi na całkowite przeżycie [11].

Wartość predykcyjna stężenia CA 125 w surowicy kobiet przed leczeniem operacyjnym nadal pozostaje kontrowersyjna [12, 13]. Dotyczy to przede wszystkim kobiet będących przed menopauzą, gdyż w niektórych stanach patologicznych stężenie CA 125 może się zwiększać niezależnie od choroby nowotworowej. Takie zwiększenie obserwuje się głównie w przypadku endometriozy czy mięśniaków macicy. Również stany zapalne w miednicy mniejszej, a nawet prawidłowo rozwijająca się ciąża mogą wpływać na zwiększenie stężenia CA 125. W związku z tym w grupie tych kobiet stwierdza się wyższy odsetek fałszywie pozytywnych wyników dotyczących badania stężenia omawianego antygenu [5, 14]. W prezentowanej pracy stężenie markera CA 125 w trakcie leczenia istotnie różnicowało przeżycie pacjentek. U chorych ze stężeniem poniżej 35 U/ml odsetek przeżycia w trakcie 5-letniej obserwacji był wyższy. Stwierdzono istotnie wyższe wartości stężenia CA 125 w trakcie leczenia u chorych, u których wystąpiła wznowa kliniczna oraz u chorych, które zmarły w trakcie 5-letniej obserwacji. Podobne wyniki uzyskali Riedinger i wsp. [13] w badaniu wieloośrodkowym obejmującym 553 pacjentki. Autorzy wykazali, że chore, u których stężenie markera przed rozpoczęciem chemioterapii wynosiło poniżej 23 U/ml, charakteryzowały się dłuższym okresem wolnym od choroby oraz dłuższym czasem przeżycia w porównaniu z pacjentkami, u których stwierdzono większe stężenie CA 125. Cooper i wsp. [12] w analizie wieloczynnikowej wykazali, że stężenie CA 125 może być niezależnym czynnikiem prognostycznym w określeniu długości przeżycia pacjentek. Zarówno w pracy Gadducciego i wsp. [15], jak i Högberga i Kågedala [16] stwierdzono, że zmniejszenie stężenia CA 125 w trakcie leczenia cytostatykami był istotnie skorelowany ze wskaźnikiem przeżycia i z wydłużonym okresem wolnym od choroby. Zwiększenie stężenia antygenu CA 125 w surowicy, związane zwykle ze zwiększoną jego produkcją, może być również wynikiem uszkodzenia tkanek, szczególnie w wyższych stopniach zaawansowania klinicznego raka jajnika, co potwierdzają liczne doniesienia naukowe [5, 17, 18].

Pomimo istnienia sprzecznych doniesień na temat przydatności oceny ekspresji EGFR w raku jajnika można sugerować, że badanie tego białka może być przydatnym klinicznie dodatkowym parametrem różnicującym bardziej agresywne postacie nowotworów [19, 20]. Uzyskane w omawianym badaniu wyniki wskazują, że podwyższona ekspresja EGFR dotyczy przede wszystkim raków wysokozaawansowanych i niezróżnicowanych, które znacznie gorzej rokują klinicznie. Prawdopodobnie zwiększenie syntezy białka EGFR zachodzi podczas rozwoju guza nowotworowego, kiedy przybiera on bardziej agresywną postać. Potwierdzają to wyniki uwzględniające występowanie wznowy u pacjentek. Większość chorych, które zmarły w ciągu 5 lat obserwacji, charakteryzowała się podwyższoną ekspresją EGFR. Wyniki tych badań są odmienne niż dane uzyskane przez grupę badaczy pod kierunkiem Lin i wsp. [19]. Autorzy poddali analizie ekspresję sześciu markerów, w tym również EGFR, w tkankach raka jajnika [19]. W cytowanej publikacji wykazano istotnie wyższą ekspresję EGFR w raku surowiczym w porównaniu z rakiem śluzowym i endometrioidalnym. Nie stwierdzono natomiast, by zróżnicowanie histologiczne różnicowało ekspresję EGFR w poszczególnych grupach guzów złośliwych. Nadekspresja EGFR nie miała istotnego związku ze zwiększoną agresywnością badanych nowotworów ani nie wpływała na prognozowanie [19]. Do podobnych wniosków dotyczących ekspresji EGFR w raku jajnika doszli Elie i wsp. [21]. Zwiększoną ekspresję receptora stwierdzono w 33% przypadków. Nie wykazano istotnego związku EGFR z poszczególnymi parametrami klinicznymi, jak typ histologiczny, stopień zróżnicowania guza, obecność wodobrzusza lub jego brak. Francuscy badacze nie stwierdzili, aby badanie ekspresji EGFR miało wartość prognostyczną w określaniu przeżycia całkowitego oraz czasu wolnego od progresji [21]. Ocena ekspresji receptora EGF może być uzupełnieniem w określaniu efektów odpowiedzi na selektywne terapie antyangiogenne. Od niedawna rodzina receptorów kinazy tyrozynowej typu I stanowi cel terapii nowotworowej. Badania doświadczalne wykorzystujące modele in vitro raków jajnika wykazały, że stosowanie przeciwciał blokujących receptor EGF może efektywnie hamować wzrost komórek rakowych jajnika mających ten receptor [22].

Podsumowując, wg przeprowadzonych badań parametrami klinicznymi istotnie różnicującymi 5-letnie przeżycie są: stopień zróżnicowania histologicznego guza, stopień zaawansowania klinicznego guza wg FIGO, rozległość zabiegu operacyjnego oraz wystąpienie wznowy. Największe odsetki przeżyć dotyczyły chorych z wysokim stopniem zróżnicowania histologicznego, niskim stopniem zaawansowania klinicznego, po rozległym zabiegu operacyjnym oraz bez wznowy. Analiza wieloczynnikowa nie wykazała wpływu markera EGFR na przeżycie 5-letnie chorych na raka jajnika. Wykazano natomiast istotny i jednoczesny wpływ ostatniego wyniku markera CA 125, rozległości zabiegu operacyjnego, rozpoznania histopatologicznego oraz stopnia zaawansowania klinicznego.

Wnioski

Wieloczynnikowa analiza przeżycia wykazała istotny i jednoczesny wpływ stężenia CA 125, rozpoznania histopatologicznego i stopnia zaawansowania klinicznego oraz rozległości zabiegu operacyjnego na 5-letnie przeżycie pacjentek.

Piśmiennictwo

1. Bednarek W. [Markers and modulators of angiogenesis in ovarian cancer]. Ginekol Pol 2007; 78: 754-63.

2. Olszewski WT. Patomorfologiczne czynniki prognostyczne w raku piersi. Nowa Med 2002; 6: 2-5.

3. Bast RC Jr, Feeney M, Lazarus H, et al. Reactivity of a monoclonal antibody with human ovarian carcinoma. J Clin Invest 1981; 68: 1331-7.

4. McGuire WP. CA-125 and early ovarian cancer: does this help the clinician or further muddy the water? J Clin Oncol 2005; 23: 5862-4.

5. Zurawski VR Jr, Orjaseter H, Andersen A, Jellum E. Elevated serum CA 125 levels prior to diagnosis of ovarian neoplasia: relevance for early detection of ovarian cancer. Int J Cancer 1988; 42: 677-80.

6. Menon U, Skates SJ, Lewis S, et al. Prospective study using the risk of ovarian cancer algorithm to screen for ovarian cancer. J Clin Oncol 2005; 23: 7919-26.

7. Maihle NJ, Baron AT, Barrette BA, et al. EGF/ErbB receptor family in ovarian cancer. Cancer Treat Res 2002; 107: 247-58.

8. Yarden Y. The EGFR family and its ligands in human cancer. signalling mechanisms and therapeutic opportunities. Eur J Cancer 2001; 37 (Suppl 4): S3-8.

9. Ellis LM. Epidermal growth factor receptor in tumor angiogenesis. Hematol Oncol Clin North Am 2004; 18: 1007-21.

10. Montgomery RB, Guzman J, O'Rourke DM, Stahl WL. Expression of oncogenic epidermal growth factor receptor family kinases induces paclitaxel resistance and alters beta-tubulin isotype expression. J Biol Chem 2000; 275: 17358-63.

11. Chan J, Fuh K, Shin J, et al. The treatment and outcomes of early-stage epithelial ovarian cancer: have we made any progress? Br J Cancer 2008; 98: 1191-6.

12. Cooper BC, Sood AK, Davis CS, et al. Preoperative CA 125 levels: an independent prognostic factor for epithelial ovarian cancer. Obstet Gynecol 2002; 100: 59-64.

13. Riedinger JM, Wafflart J, Ricolleau G, et al. CA 125 half-life and CA 125 nadir during induction chemotherapy are independent predictors of epithelial ovarian cancer outcome: results of a French multicentric study. Ann Oncol 2006; 17: 1234-8.

14. Malkasian GD Jr, Knapp RC, Lavin PT, et al. Preoperative evaluation of serum CA 125 levels in premenopausal and postmenopausal patients with pelvic masses: discrimination of benign from malignant disease. Am J Obstet Gynecol 1988; 159: 341-6.

15. Gadducci A, Cosio S, Fanucchi A, et al. The predictive and prognostic value of serum CA 125 half-life during paclitaxel/platinum-based chemotherapy in patients with advanced ovarian carcinoma. Gynecol Oncol 2004; 93: 131-6.

16. Högberg T, Kågedal B. Serum half-life of the tumor marker CA 125 during induction chemotherapy as a prognostic indicator for survival in ovarian carcinoma. Acta Obstet Gynecol Scand 1990; 69: 423-9.

17. Markowska J, Kopczyński Z, Szewierski Z, et al. The value of estimating CA 125 in fluids from benign or malignant cysts, in the exudate and blood serum in women with ovarian cancer. Eur J Gynaecol Oncol 1994; 15: 29-32.

18. Maggino T, Gaducci A, Addaris D. Prospective study on clinical utility of CA-125 and CA-72.4 in preoperative diagnosis of postmenopausal patients with pelvic masses. In: Bonte J, Maggino T (eds). Advances in gynecological oncology. CIC Edizoni Intern. Roma 1995; 202-205.

19. Lin CK, Chao TK, Yu CP, et al. The expression of six biomarkers in the four most common ovarian cancers: correlation with clinicopathological parameters. APMIS 2009; 117: 162-75.

20. Bednarek W, Mazurek M, Cwiklińska A, Barczyński B. [Expression of se­lected angiogenesis markers and modulators in pre-, peri- and postme­nopausal women with ovarian cancer]. Ginekol Pol 2009; 80: 93-8.

21. Elie C, Geay JF, Morcos M, et al.; GINECO Group. Lack of relationship between EGFR-1 immunohistochemical expression and prognosis in

a multicentre clinical trial of 93 patients with advanced primary ovarian epithelial cancer (GINECO group). Br J Cancer 2004; 91: 470-5.

22. Sewell JM, Macleod KG, Ritchie A, et al. Targeting the EGF receptor in ovarian cancer with the tyrosine kinase inhibitor ZD 1839 ("Iressa").

Br J Cancer 2002; 86: 456-62.