Perioperative evaluation of anatomy of urinary bladder and urethra in ultrasound examination of female patients operated due to urinary stress incontinence

Wstęp

Nietrzymanie moczu u kobiet jest poważnym problemem klinicznym, mogącym występować w różnym wieku, znacząco wpływającym na jakość ich życia [1–3]. Mimo tak dużego znaczenia tego schorzenia, nadal tylko niewielka grupa pacjentek zgłasza się do lekarza z tym problemem [1, 4]. Powodów takiej sytuacji jest wiele: przede wszystkim większość traktuje tę chorobę jako bardzo wstydliwą, kolejna grupa kobiet uważa to zjawisko za nieodwracalne, związane z wiekiem i niepoddające się leczeniu. Zadaniem lekarza ginekologa jest zaoferowanie im szybkiej, łatwo dostępnej, akceptowalnej diagnostyki i skutecznej, niepowikłanej terapii. W dobie rozkwitu systemów terapeutycznych opartych na taśmach podcewkowych jednym z ważniejszych problemów stał się optymalny dobór pacjentek do tego typu operacji i powikłania po tych zabiegach. Skuteczność tego typu zabiegów jest wysoka, jednak sposób ich działania nie został do końca poznany [5, 6]. Wszystkie dostępne badania specjalistyczne, jakie można zaoferować pacjentce z nietrzymaniem moczu, mają znaczne ograniczenia i nie są w stanie dostarczyć kompleksowych informacji na temat anatomii i funkcji dolnych dróg moczowych i narządu rodnego. W postępowaniu klinicznym u tych pacjentek rzadko wykorzystuje się badania obrazowe, choć mogłyby stanowić cenne uzupełnienie procesu diagnostycznego i wnieść wiele informacji na temat funkcjonowania dolnych dróg moczowych i struktur odpowiedzialnych za statykę narządu rodnego [7]. W przeszłości do tych celów używano technik rentgenowskich, jednak miały one wiele ograniczeń (wpływ promieniowania jonizującego, konieczność podawania kontrastu). Obecnie dysponujemy bezpieczniejszymi metodami diagnostycznymi – ultrasonografią (USG) i rezonansem magnetycznym. Z powodu ograniczonej dostępności rezonans magnetyczny jest bardzo rzadko wykorzystywany do tego typu diagnostyki. Zaletą USG jest nie tylko jego powszechna dostępność, lecz także fakt, że jest to badanie dynamiczne, które w czasie rzeczywistym dostarcza informacji na temat anatomii struktur miednicy mniejszej. Można więc zaobserwować i analizować zmiany powstałe w okolicy dna miednicy przy wzroście ciśnienia w jamie brzusznej (np. kaszel bądź próba Valsalvy), co ułatwia zrozumienie wielu problemów w uroginekologii. Brakuje jak dotąd uniwersalnych parametrów w badaniu USG dna miednicy mniejszej, które byłyby szeroko akceptowane w uroginekologii.

Cel pracy

Podstawowym celem pracy była obserwacja anatomii pęcherza moczowego i cewki moczowej w badaniu USG u kobiet dotkniętych problemem nietrzymania moczu oraz prospektywne prześledzenie zmian w anatomii tych struktur po zabiegu operacyjnym.

Materiał i metody

Badanie miało charakter prospektywny. Pomiędzy listopadem 2008 r. a grudniem 2010 r. na oddziale Ginekologiczno-Położniczym SPZZOZ w Gostyninie przeprowadzono 115 operacji slingowych nietrzymaniu moczu. Pacjentki były kwalifikowane do tej procedury zgodnie z „Rekomendacją PTG w sprawie diagnostyki i leczenia nietrzymania moczu u kobiet” [8].

Badanie ultrasonograficzne przeprowadzano przed zabiegiem i 3–6 dni po zabiegu. Wykonywano pomiary w spoczynku i podczas próby Valsalvy przez krocze w pozycji leżącej, przy miernie wypełnionym pęcherzu moczowym (objętość poniżej pierwszego uczucia parcia), używając aparatów GE 500 i Acuson X300 sondą typu Convex 3,5 MHz. Pomiary były wykonywane przez jednego badacza. W trakcie jednego badania wykonywano pomiary kilkakrotnie. W analizie uwzględniono pomiar wskazujący na największy wzrost ciśnienia w jamie brzusznej (największej wartości Dx i najniższym Dy)

Oceniano następujące parametry (ryc. 1.):

• tylny kąt cewkowo-pęcherzowy β,

• kąt zagięcia cewki,

• wysokość szyi pęcherza względem spojenia łonowego – Dy,

• odległość szyi pęcherza od spojenia łonowego – Dx.

Analizie poddano również zmianę kąta przy próbie Valsalvy Δβ, którą definiowano jako różnicę między wartością kąta przy próbie Valsalvy i kąta w spoczynku w trakcie tego samego badania, ruchomość szyi pęcherza przy próbie Valsalvy, którą definiowano jako różnicę między odległością (wysokością) szyi pęcherza od spojenia przy próbie Valsalvy i odległością (wysokością) w spoczynku w trakcie tego samego badania – ΔDx i ΔDy, wiek pacjentki, wskaźnik masy ciała (body mass index – BMI), rodność i zaleganie moczu po mikcji (ryc. 2. i 3.).

Do obliczeń statystycznych wykorzystano test T dla zmiennych powiązanych. Za istotne statystycznie uznano różnice wartości dla p < 0,05. Wyniki wartości średnich przedstawiono wraz z odchyleniem standardowym.

W badaniu wzięły udział 43 pacjentki. Średnia wieku operowanych pacjentek wynosiła 57 ±8,7 roku.

U 7 pacjentek występowała postać mieszana nietrzymania moczu z dominującymi objawami wysiłkowego nietrzymania moczu. Rodność badanych kobiet zawierała się w granicach od 0 do 6. Średnia wartość BMI wynosiła 28,7 ±5,5 kg/m2. Średni czas, jaki upłynął między wystąpieniem objawów a momentem, w którym kobiety zgłaszały się do leczenia, wynosił 5 lat. Operacja polegała na założeniu taśmy podcewkowej. W zdecydowanej większości, bo u 42 pacjentek (91%), taśmę podcewkową zakładano przezzasłonowo, a tylko u 4 pa­cjentek (9%) założono taśmę załonowo. Były to pacjentki, u których poprzednie operacyjne leczenie nietrzymania moczu zakończyło się niepowodzeniem, u 3 w przeszłości wykonano zabieg slingowy, u 1 operację laparoskopową sposobem Burcha.

Wyniki

Średnia wartość tylnego kąta cewkowo-pęcherzowego β przed operacją w spoczynku wynosiła 118,4 ±18,5º, a po zabiegu 122,1 ±12,9º; różnica ta nie była znamienna statystycznie (ryc. 4.). Z kolei wartość kąta β przy próbie Valsalvy zmniejszyła się z 150,6 ±17,9º przed zabiegiem do 127,5 ±15,1º po zabiegu (p < 0,05) (ryc. 5.). Odnotowano również różnicę w zmianie kąta przy próbie Valsalvy Δβ przed operacją i po zabiegu. Wartość ta zmniejszyła się z 32,2 ±19,7º do 5,4 ±11,3º (p < 0,05). Nie zaobserwowano grzbietowego zagięcia cewki moczowej przy próbie Valsalvy po zabiegu.

Kolejnym obserwowanym parametrem była odległość Dx i wysokość Dy szyi pęcherza moczowego względem spojenia łonowego. W spoczynku po operacji szyja pęcherza moczowego w porównaniu ze stanem przed zabiegiem znajdowała się wyżej względem spojenia łonowego (Dy wzrosło) (tab. I). Przy próbie Valsalvy po operacji szyja pęcherza moczowego znajdowała się bliżej spojenia łonowego (Dx zmalało) i wyżej względem niego (Dy wzrosło) (tab. II).

Również ruchomość szyi pęcherza przy próbie Valsalvy po zabiegu znacznie się zmniejszyła (tab. III).

Znaczące zaleganie moczu po mikcji (101 ml) w badaniu po operacji stwierdzono tylko u jednej pacjentki (leczono ją zachowawczo z dobrym efektem). Pozostałe pacjentki miały po operacji objętość moczu po mikcji poniżej 30 ml.

Dyskusja

Przedstawione wyniki ułatwiają zrozumieć, jaką funkcję spełnia zakładana w trakcie zabiegu taśma pod-

cewkowa. Przytrzymuje ona cewkę moczową blisko spojenia łonowego, podnosi szyję pęcherza ku górze, zmniejsza ruchomość cewki przy obciążeniu (np. próbie Valsalvy). Można więc wnioskować, że taśma przejmuje funkcję uszkodzonego więzadła cewkowo-łonowego, co jest zgodne z przedstawioną przez Petros i Ulmsten w 1990 r. teorią integralną [9]. Dodatkowo wzmacnia mechanizm trzymania moczu zależny od tylnego kąta cewkowo-pęcherzowego. O roli tylnego kąta cewkowo-pęcherzowego w nietrzymaniu moczu donosi Lu i inni. W swej pracy odnotował on, że w wysiłkowym nietrzymaniu moczu tylny kąt cewkowo-pęcherzowy znamiennie wzrasta i występuje dodatnia korelacja między nasileniem objawów wysiłkowego nietrzymania moczu i wartością tylnego kąta cewkowo-pęcherzowego [10]. Powyższe obserwacje nie są jednak podzielane przez wszystkich badaczy. W swym badaniu Tsia-Shu i inni nie odnotowali różnicy w ruchomości szyi pęcherza moczowego przed operacją i po zabiegu [11]. Podobnie Sarlos i Schaer nie odnotowali zmniejszenia ruchomości cewki moczowej i szyi pęcherza moczowego, a efekt działania taśmy wiązali z zagięciem cewki moczowej i zbliżaniem się taśmy do spojenia łonowego [12]. Jednak w obydwu tych przypadkach autorzy badali zmianę anatomii po operacji taśm zakładanych załonowo (TVT) w przeciwieństwie do niniejszej pracy (91% pacjentek miało wykonaną operację przezzasłonowo [TOT]). Na różnicę w sposobie działania taśm załonowych w porównaniu z taśmą przezzasłonową wskazuje również praca Long i Hsu [13]. Odnotowali oni, że taśmy zakładane załonowo znacznie częściej powodują grzbietowe zagięcie cewki moczowej w porównaniu z taśmami przezzasłonowymi (odpowiednio 87% do 25%). Przekładało się to na wzrost maksymalnego ciśnienia zamknięcia cewki moczowej w grupie TVT z 69,2 cm H2O do 83,6 cm H2O, w przeciwieństwie do grup pacjentek operowanych metodą przezzasłonową, gdzie wartość ta nie uległa zmianie.

Uzyskane w badaniu wyniki wnoszą dodatkowe informacje w diagnostyce nietrzymania moczu, jak również pomagają zrozumieć zmienioną patologicznie anatomię pęcherza i cewki moczowej. Pozwalają również lepiej zrozumieć sposób i ideę operacji tego typu, a przez to lepiej zaplanować sam zabieg.

Niewątpliwym ograniczeniem badania jest fakt, że maksymalny nacisk na dno miednicy mniejszej przy próbie Valsalvy jest zmienny i zależny od wielu czynników, co utrudnia interpretację wyników. Jednak Brandt i inni, którzy w swym badaniu w trakcie parcia monitorowali ciśnienie w jamie brzusznej (intra-abdominal pressure – IAP) i obserwowali w USG zmiany w szyi pęcherza i bliższym fragmencie cewki moczowej, donoszą, że nie ma potrzeby monitorowania IAP u pacjentek z małą objętością moczu w pęcherzu, gdyż nie było zależności między maksymalną wartością IAP a badanymi w USG parametrami [14]. Na interpretację wyników może mieć wpływ również fakt, że ocena ultrasonograficzna po zabiegu dokonywana była we wczesnym okresie rekonwalescencji.

Celem wykluczenia ww. ograniczeń i sprawdzenia trwałości tych zmian zasadne wydaje się przeprowadzenie ponownych badań w tej grupie pacjentek po zakończeniu rekonwalescencji.

Wnioski

1. Po operacji slingowej zmniejsza się tylny kąt cewkowo-pęcherzowy przy pierwszej próbie Valsalvy.

2. Nie odnotowano różnicy w wartościach tylnego kąta cewkowo-pęcherzowego w spoczynku przed zabiegiem i po zabiegu.

3. Po operacji slingowej zmniejsza się również zmiana kąta w trakcie próby Valsalvy.

4. Po zabiegu szyja pęcherza moczowego przy próbie Valsalvy jest bliżej spojenia łonowego. Szyja pęcherza moczowego po zabiegu znajduje się wyżej względem spojenia łonowego zarówno w spoczynku, jak i przy próbie Valsalvy.

5. Operacje slingowe zmniejszą ruchomość szyi pęcherza moczowego przy próbie Valsalvy.

Piśmiennictwo

1. Minassian VA, Drutz HP, Al-Badr A. Urinary incontinence as a worldwide problem.INT J Gynaecol Obstet 2003; 82: 327-38.

2. Grimby A, Milsom I, Molander U, et al. The Influence of Urinary Incontinence on the Quality of Life of Elderly Women Age Ageing 1993;

22: 82-9.

3. Wehbe SA, Kellogg S, Whitmore K Urogenital complaints and female sexual dysfunction. Part 2. J Sex Med 2010; 7: 2304-17.

4. Rechberger T. Epidemiologia nietrzymania moczu, Nietrzymanie moczu i zaburzenia statyki dna miednicy u kobiet. Rechberger T (red.). Termedia, Poznań 2009; 22-3.

5. Castillo-Pino E, Sasson A, Pons JE. Comparison of retropubic and transobturator tension-free vaginal implants for the treatment of stress urinary incontinence. J Gynaecol Obstet 2010; 110: 23-6.

6. Lee JH, Cho MC, Oh SJ, et al. Long-term outcome of the tension-free vaginal tape procedure in female urinary incontinence: a 6-year follow-up. Korean J Urol 2010; 51: 409-15.

7. Tunn R, Schaer G, Peschers U. Aktualisirte Empfehlungen zur Sonographie im Rahmen der urogynaekologischen Diagnostik. Frauenarzt 2004; 45: 473-8.

8. Polskie Towarzystwo Giekologiczne. Rekomendacje Polskiego Towa­rzystwa Ginekologicznego w sprawie diagnostyki i leczenia nietrzymania moczu u kobiet. Ginekol Pol 2005; 76: 848-54.

9. Petros PE, Ulmsten Ul. An integral theory of female urinary incontinence. Experimental and clinical consideration. Acta Obstet Gynecol Scand Suppl 1990; 153: 7-31.

10. Lu JH, Li Q, Zhu H. Diagnosis of stress urinary incontinence using poster urethrovesical angle measured by ultrasonography. Zhnghua Fu Chan Ke Zhi 2010; 45: 338-41.

11. Lo TS, Soong YK. Ultrasonographic and urodynamic evaluation after tension free vaginal tape procedure. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 2006; 17: 466-71.

12. Sarlos D, Kuronen M, Schaer GN. How does tension-free vaginal tape correct stress incontinence? Investigation by perineal ultrasound. Uro­gynecol J Pelvic Floor Dysfunct 2003;14: 395-8.

13. Lang CY, Hsu CS, Liu CM. Clinical and ultrasonographic comparison of tension-free vaginal tape and transobturator tape procedure for the treatment of stress urinary incontinence. J Minim Invasive Gynecol 2008; 15: 425-30.

14. Brandt FT, Lorencato FR, Nobrega LV. Intra-abdominal pressure measurement during ultrasound assessment of women with stress urinary incontinence : a novel model. Acta Cir Bras 2006; 21: 237-41.