A giant recurrent myxoid liposarcoma of the retroperitoneal and peritoneal cavity

Wstęp
Tłuszczakomięsaki (liposarcoma) to zwykle duże guzy występujące u osób w różnym wieku, rozwijające się najczęściej w przestrzeni pozaotrzewnowej, ale również w śródpiersiu, na udach i pośladkach oraz innych okolicach ciała. Wśród tej grupy guzów wyróżnia się 5 podtypów histologicznych o różnym rokowaniu. Jeden z nich – liposarcoma myxoides – stanowi wraz z „round cell” liposarcoma ok. 30–35% wszystkich tłuszczakomięsaków. Lokalizacja i charakter guza sprzyjają rozrostowi, a wielkość i umiejscowienie w przestrzeni zaotrzewnowej nie pozwalają zwykle na jego całkowite usunięcie. Guzy te wyróżniają się dużą skłonnością do nawrotów miejscowych, natomiast rzadziej w przebiegu choroby występują przerzuty odległe do płuc, wątroby, mózgu i kości. Wzrost tłuszczakomięsaków jest wolny, rozprężający, co powoduje, że przebieg jest bezobjawowy i chorzy zgłaszają się do leczenia zwykle późno, gdy guz osiągnie duże rozmiary i daje objawy uciskowe [1–4]. Rozpoznanie guza zlokalizowanego w przestrzeni zaotrzewnowej we wczesnym jego okresie, szczególnie u osób otyłych, jest niezwykle trudne. Wprowadzenie do diagnostyki badań obrazowych ultrasonografii i tomografii komputerowej umożliwia dokładną ocenę umiejscowienia, struktury masy guza i jego wielkości już we wczesnym okresie.
Celem pracy było przedstawienie chorego z nawrotowym olbrzymim guzem zaotrzewnowym o charakterze tłuszczakomięsaka, leczonego operacyjnie .

Opis przypadku
Chory, lat 62, został przyjęty do Kliniki Chirurgii Ogólnej WNM UWM w Olsztynie z powodu powiększającego się od kilku lat obwodu brzucha. W badaniu podmiotowym zgłaszał dyskomfort w jamie brzusznej i uczucie ciążenia oraz kłopoty przy szybkim poruszaniu się bez żadnych dolegliwości bólowych. Wywiad rodzinny bez znaczenia. Chory był operowany na Oddziale Chirurgii Szpitala WUSW w Olsztynie w 1989 r. z powodu tłuszczakomięsaka przestrzeni zaotrzewnowej. Usunięto wtedy guz o masie 14,05 kg [5]. Badaniem przedmiotowym stwierdzono znacznego stopnia wysklepienie powłok jamy brzusznej powyżej poziomu klatki piersiowej (ryc. 1.–3.) i macalny olbrzymi guz brzucha wypełniający całą jamę brzuszną, od podżebrzy do spojenia łonowego. Guz o gładkiej powierzchni przy obmacywaniu był niebolesny i nieprzesuwalny. Wątroba niepowiększona. Badania biochemiczne krwi i moczu nie wykazywały istotnych odchyleń od stanu prawidłowego: Hb 7,5 mmol/l (zakres wartości prawidłowych 7,5–9,9 mmol/l), fibrynogen 4,7 g/l (zakres wartości prawidłowych 2,0–4,0 g/l). W badaniu rentgenowskim klatki piersiowej obserwowano znacznego stopnia uniesienie kopuł przepony. W ultrasonografii jamy brzusznej uwidoczniono, że jest ona cała wypełniona przez lity guz o mieszanej echogeniczności. Narządy jamy brzusznej były trudne do oceny. Wątroba o podwyższonej echogeniczności. Pęcherzyk żółciowy obkurczony. Pęcherz moczowy uciśnięty i przemieszczony na stronę lewą. W badaniu tomograficznym jamy brzusznej (ryc. 4.–5.) wykonanym dwufazowo co 5 mm wykazano, że patologiczne masy tkankowe o gęstości tłuszczowej z pasmami tkanki miękkiej i rozsianymi ogniskami zwapnień wypełniają całą jamę brzuszną i miednicę. W śródbrzuszu i częściowo nadbrzuszu po stronie prawej wśród patologicznej tkanki tłuszczowej stwierdzono litą masę guzowatą o wymiarach 25 × 22 mm. Pętle jelita cienkiego i narządy miąższowe jamy brzusznej były przemieszczone obwodowo, uciśnięte. W segmencie 8 wątroby zaobserwowano podprzeponowo położony naczyniak o średnicy 12 mm. Drogi żółciowe nieposzerzone. Nerka prawa przemieszczona przez masy guza, zrotowana bez cech zastoju moczu. Węzły chłonne trzewne i zaotrzewnowe nie były powiększone. Struktury kostne nie wykazywały zmian destrukcyjnych. Wniosek: masywna wewnątrzotrzewnowa i zaotrzewnowa ekspansja guza o charakterze prawdopodobnie tłuszczakomięsaka. Chory został zakwalifikowany do zabiegu chirurgicznego w trybie planowym z rozpoznaniem olbrzymiego guza wewnątrz- i zaotrzewnowego jamy brzusznej. Po otwarciu jamy otrzewnej z cięcia przezprostnego po stronie prawej, z poszerzeniem cięcia poprzecznie bez wycinania poprzedniej blizny pooperacyjnej, stwierdzono olbrzymie masy guzowate wypełniające całą jamę brzuszną z przemieszczeniem kątnicy i wstępnicy pod wątrobę i uciskiem innych narządów jamy brzusznej. Jelito cienkie z krezką przemieszczone zupełnie na stronę lewą i w górę z uciskiem i modelowaniem żołądka. Guz sięgał miednicy małej, wciągając krezkę jelita cienkiego. Masy guzowate wycięto w 7 dużych fragmentach o łącznej wadze 25,45 kg. Mimo wyciętej tak dużej ilości mas guzowatych wykonana operacja była operacją paliatywną o marginesach R2. Usunięto 3 masy guzowate z przestrzeni zaotrzewnowej po stronie prawej i lewej wielkości 35 × 42 × 21 cm, 27 × 33 × 22 cm i 27 × 25 × 17 cm – guzy żółtawoszarawe na przekroju, myksoidne (ryc. 6.–8.). W badaniu mikroskopowym rozpoznano liposarcoma myxoides z badaniem immunohistochemicznym S 100 /+/, vimentyna /+/, desmina / +, – /, mucikarmin /+, – /, tłuszcze /+/. Kolejna masa guzowata nadbrzusza wielkości 14 × 11,5 × 10,5 cm tłuszczowa, w centrum zawierająca spoisty guz średnicy 10,5 cm, ogniskowo uwapniony, szaraworóżowawy. W badaniu mikroskopowym stwierdzono leiomyoma cum calcificationibus dispersibus, otoczenie – tela adiposa z badaniem immunohistochemicznym desmina /+/, S 100 /– /, CD 34 / – /, CD / 117 / – /, MIB 1 /– /. Usunięto także 8 przyczepków sieciowych o średniej długości około 23 cm (jeden z nich na ryc. 9. ) na przekrojach masy tłuszczowe w jednym z nich w badaniu mikroskopowym stwierdzono liposarcoma myxoides. Z okolicy zaotrzewnowej po stronie prawej w obrębie nadbrzusza wycięto kolejną zmianę guzowatą wielkości 5 × 6 cm, makroskopowo na przekroju wyglądającą jak węzeł chłonny. Utkania węzła chłonnego w badaniu mikroskopowym nie znaleziono, a na przekroju guz myksoidny z rozpoznaniem liposarcoma myxoides. Usunięto kolejną dużą masę guzowatą z nadbrzusza – otorebkowana, wielkości 38 × 30 × 18 cm. Badanie histopatologiczne tej zmiany guzowatej wykazało tela adiposa. Okres pooperacyjny przebiegał bez powikłań, chorego w stanie ogólnym dobrym z wygojoną przez rychłozrost raną pooperacyjną w 10. dobie (ryc. 10., 11.) wypisano do domu z zaleceniem kontroli w Poradni Chirurgicznej i Onkologicznej. Ze względu na brak zgody chorego na proponowane leczenie chemioterapią pozostaje on pod obserwacją wymienionych poradni specjalistycznych.

Omówienie
Mięsaki przestrzeni zaotrzewnowej w dobie rozwoju technik obrazowania nie stanowią problemu diagnostycznego, ale ich bezobjawowy przebieg i lokalizacja powodują zwykle, że są rozpoznawane, gdy osiągną duże, a nawet bardzo duże rozmiary. Chorzy zgłaszają się późno do leczenia, co potwierdza przypadek opisanego w niniejszej pracy chorego, u którego stwierdzono nawrót tłuszczakomięsaka śluzowatego, potwierdzony badaniami występowania markerów w diagnostyce immunohistochemicznej. Guzy tego podtypu histologicznego występują najczęściej. Analiza cytogenetyczna liposarcoma myxoides wykazała specyficzne translokacje w obrębie chromosomów (12,16) (q13.3; p11,2), co ma potencjalne znaczenie w etiologii tego schorzenia, a być może nabierze znaczenia w prognozowaniu klinicznym i wpłynie na ukierunkowanie leczenia [6–9]. Ta specyficzna translokacja w obrębie t(12,16) warunkuje również różnicowanie tłuszczakomięsaka śluzowatego z innymi postaciami nowotworów złośliwych produkujących śluz. Leczeniem z wyboru w przypadku guzów o charakterze tłuszczakomięsaków jest zabieg chirurgiczny i jego radykalność. Brak swoistych cech, które we wczesnym okresie sugerowałyby rozwój tego nowotworu, powoduje, że osiąga on niejednokrotnie olbrzymie rozmiary, które często nie pozwalają na całkowite jego usunięcie, co jednocześnie wiąże się z możliwością szybkiej wznowy [10–14]. W prezentowanym przypadku chory był operowany z powodu tego nowotworu złośliwego przed 20 laty, przez okres około kilku lat był pod kontrolą lekarską, a potem zaniechał badań kontrolnych. Zgłosił się na leczenie w Klinice Chirurgii Ogólnej, gdy masy guza utrudniały normalną egzystencję. Margines resekcji guza jest jednym z czynników rokowniczych w przebiegu pooperacyjnym. Innym czynnikiem rokowniczym, poza histologicznym stopniem złośliwości, jest wielkość guza, a za szczególnie niekorzystny czynnik rokowniczy uważa się guzy większe niż 10 cm. W przypadku przedstawionego chorego wielkość mas guzowatych wielokrotnie przekraczała powyższą wartość, a ze względu na położenie w przestrzeni zaotrzewnowej z zajęciem jamy brzusznej trudno mówić o radykalności zabiegu i wielkości marginesu, mimo że masa usuniętego guza wynosiła 25,45 kg. Tłuszczakomięsaki nie są efektem zezłośliwienia już istniejącego tłuszczaka, powstają de novo (12, 15). Mięsaki przestrzeni zaotrzewnowej są rzadko spotykanymi guzami tkanek miękkich, olbrzymie tłuszczakomięsaki przestrzeni zaotrzewnowej, szczególnie jeśli zajmują one jeszcze całą jamę brzuszną, w praktyce chirurgicznej spotyka się sporadycznie. Zasadniczym leczeniem tego rodzaju guzów niezależnie od lokalizacji jest radykalna operacja z marginesem RO [16, 17]. Dane z piśmiennictwa o wspomagającym leczeniu chemioterapią lub radioterapią w celu poprawy rokowania po leczeniu operacyjnym w tego typu guzach nie są jeszcze zbyt przekonujące. Obecnie duże nadzieje pokłada się w trabektydynie, która w Europie jest zaakceptowana jako lek II rzutu w zaawansowanych postaciach tłuszczakomięsaka [18, 19]. Terapia trabektydyną tłuszczakomięsaków śluzowatych może zdecydowanie wpłynąć na poprawę wyników leczenia operacyjnego tych guzów ze względu na ich udowodnioną wrażliwość.

Piśmiennictwo
1. Gockel I, Oberholzer K, Gonner U, Mantai S, Junginger T. Retroperitoneal sarcomas: diagnostic and therapy. Zentralbl Chir 2006; 131: 223-9.
2. Donohue JH, Heerden JA, Monson JRT. Atlas chirurgii onkologicznej. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 1997.
3. Rutkowski P, Ruka W. Nowotwory złośliwe tkanek miękkich i kości. W: Chirurgia nowotworów. Frączek M (red.). a-medica press, Bielsko-Biała 2003; 314-32.
4. Rios Zambudio A, Rodriguez JM, Sanchez Bueno F, Carrasco
Prats M, Valero Navarro G, Parrilla Paricio P. Treatment of retroperitoneal sarcoma. Gastroenterol Hepatol 2000; 23: 333-7.
5. Suszkiewicz R, Parys E., Gabryel A. Przypadek olbrzymiego zaotrzewnowego tłuszczako-mięsaka zaotrzewnowego. Problemy Lekarskie 1991; 30: 89-91.
6. Bennicelli JL, Bar FG. Genetics and the biologic basis of sarcomas. Curr Opin Oncol 1999; 11: 267-74.
7. Gibas Z, Miettinen M, Limon J, et al. Cytogenetic and immunohistochemical profile of myxoid liposarcoma. Am J Clin Pathol 1995; 103: 20-6.
8. Limon J, Turc-Carel C, Dal Cin P, Sandberd AA. Recurrent chromosome translocations in liposarcoma. Cancer Genet Cytogenet 1986; 22: 93-4.
9. Meis-Kindblom JM, Sjogren H, Kindblom LG, Peydro-Mellquist A, Roijer E, Aman P, Stenman G. Cytogenetic and molecular genetic analyses of liposarcoma and its soft tissue simulators: recognition of new variants and differential diagnosis Virchows Arch 2001; 439: 141-51.
10. Ben Moualli S, Mnif A, Ben Amna M, Ben Hassine L, Chebil M, Zermani R, Ayed M. Giant retroperitoneal liposarcoma: report of a case. Ann Urol 2002; 36: 372-5.
11. Ferrario T, Karakousis CP. Retroperitoneal sarcomas: grade and survival. Arch Surg 2003; 138: 248-51.
12. Singer S, Antonescu CR, Riedel E, Brennan MF. Histologic subtype and margin of resection predict pattern of recurrence and survival for retroperitoneal liposarcoma. Ann Surg 2003; 238: 358-70.
13. Herman K, Kusy T. Mięsaki zaotrzewnowe. Współcz Onkol 1999; 2: 50-3.
14. Galati G, Fiori E, De Cesare A, Bononi M, Sammartino F, Tiziano G, Cosenza M, Barbarosos A, Bolognese A. Retroperitoneal leiomyosarcoma: clinical case. G Chir 2002; 23: 85-7.
15. Orvieto E, Furlanetto A, Laurino L, Dei Tos AP. Myxoid and round cell liposarcoma: a spectrum of myxoid adipocytic neoplsia. Semin Diagn Pathol 2001; 18: 267-73.
16. Dalal KM, Antonescu CR, Singer S. Diagnosis and management of lipomatous tumors. J Surg Oncol 2008; 97: 298-313.
17. Goertz RS, Lenfers BH, Goertz GH. Huge liposarcoma of the left retroperitoneum. Am J Surg 2009; 197: e59-60.
18. Grosso F, Sanfilippo R, Virdis E, et al. Trabectedin in myxoid liposarcomas (MLS): a long-term analysis of a single-institution series. Ann Oncol 2009; 20: 1439-44.
19. Chustecka Z. Trabectedin Is "Important New Option" for Advanced Sarcomas. 14th European Cancer Conference (ECCO 14) Barcelona 2007, Abstract 7512, Sarcoma experts.