Reconstructive breast surgery, assessment of patient’s satisfaction

Wstęp
Najczęstszym nowotworem złośliwym u kobiet w Polsce i na świecie jest rak piersi. Liczba nowych zachorowań stale rośnie, każdego roku na raka piersi zapada ok. 12 tys. Polek. W zależności od okresu choroby w leczeniu raka piersi stosuje się leczenie chirurgiczne, radioterapię, chemioterapię lub leczenie hormonalne. Największe szanse wyleczenia stwarza chirurgia, natomiast pozostałe metody służą jedynie jako uzupełnienie operacji lub są stosowane jako leczenie paliatywne. Amputacja piersi sposobem Pateya jest obecnie najczęściej wykonywanym zabiegiem, który polega na wycięciu gruczołu piersiowego wraz z węzłami chłonnymi pachy. Najczęściej rekonstrukcje piersi wykonuje się u kobiet po amputacji piersi z przyczyn nowotworowych. Zabieg ma na celu odtworzenie budowy kobiecej klatki piersiowej. Najważniejszym założeniem operacji rekonstrukcyjnych jest odtworzenie objętości piersi. Można to uzyskać poprzez wybór jednej z technik zabiegów odtwórczych piersi w oparciu o ocenę stanu onkologicznego pacjentki, jak również prawidłową analizę następstw po usunięciu gruczołu piersiowego. W przypadku rekonstrukcji po amputacji z przyczyn onkologicznych można ją wykonać w trakcie zabiegu amputacyjnego lub po upływie minimum 6 mies. od amputacji i wykluczeniu czynnego procesu nowotworowego. Rekonstrukcję można wykonać z użyciem tkanek własnych, przy użyciu płatów skórno-mięśniowych uszypułowanych lub na połączeniach mikrochirurgicznych albo, co jest mniej obciążające dla organizmu, używając rozciągaczy tkankowych i protez piersiowych lub wykorzystując tzw. protezę Beckera (proteza silikonowa z możliwością powiększania jej solą fizjologiczną). Jeśli pozostała pierś jest dużych rozmiarów, konieczna jest jej plastyka pomniejszająca, dostosowująca ją do rozmiaru zrekonstruowanej piersi [1, 2]. Warto podkreślić, że jest to uzależnione od techniki zastosowanej operacji rekonstrukcyjnej, a także od morfologii zdrowej piersi. Postęp techniki zabiegów odtwórczych piersi oraz rosnące zrozumienie skutków psychologicznych amputacji piersi powoduje, że operacje te zyskują stałe miejsce jako element nowoczesnego, kompleksowego leczenia raka piersi [3, 4]. Celem pracy było zbadanie zakresu funkcjonowania pacjentek po operacji odtwórczej piersi oraz ocena ich satysfakcji z życia.


Materiał i metody
W Klinice Chirurgii Plastycznej i Leczenia Oparzeń Akademii Medycznej w Gdańsku w latach 2000–2003 wykonano 30 rekonstrukcji piersi. Operacje te wykonano przy użyciu poprzecznego dolnego wyspowego płata skórno-mięśniowego z mięśniem prostym brzucha (płat TRAM) u 15 osób, wyspowego płata skórno-mięśniowego z mięśniem najszerszym grzbietu i wszczepem silikonowym (płat LD z endoprotezą) u 10 osób oraz trwałego ekspandera (ekspandero-protezy Beckera) u 5 osób. Wszystkie zabiegi rekonstrukcji piersi wykonane były u kobiet po uprzedniej amputacji piersi sposobem Pateya. U 7 kobiet (35 proc.) wykonano korekcję drugiej piersi podczas operacji odtwórczej. Badania przeprowadzono wśród 20 kobiet w wieku od 22 do 63 lat (średnia wieku 48 lat). Posłużono się ankietą autorską. Pierwsza część ankiety dotyczyła podstawowych danych charakteryzujących badane osoby. Było to określenie wieku, wykształcenia, miejsca zamieszkania, statusu rodzinnego i warunków materialnych, ale także stosunków panujących w domach pacjentek. Kolejna część dotyczyła oceny zakresu funkcjonowania pacjentek oraz ich satysfakcji z wykonanej operacji odtwórczej piersi. Dobór osób do badań odbył się za pomocą książek zabiegów operacyjnych. Ankiety zostały wysłane drogą pocztową do każdej z pacjentek. Spośród rozesłanych 30 otrzymano 20 wypełnionych poprawianie ankiet. Badania przeprowadzono po uzyskaniu zgody od Komisji Biotycznej przy Collegium Medicum Uniwersytetu Mikołaja Kopernika w Toruniu.


Wyniki badań
Dane społeczno-demograficzne przedstawiono w tab. 1. W badanej grupie najwięcej było kobiet w przedziale wiekowym 41–60 lat (70 proc.), mieszkających tylko z mężem (35 proc.). Najwięcej, bo 90 proc. spośród badanych kobiet mieszkało w miastach. Ponad połowa kobiet (65 proc.) była zamężna. Badane kobiety w 55 proc. wskazały na bardzo dobre relacje panujące w ich domach rodzinnych. Spośród badanych 60 proc. wskazało na dostateczne zasoby finansowe w prowadzonych przez nie gospodarstwach domowych. Pozostałe 40 proc. pań określiło swoją sytuację materialną jako dobrą. W zakresie wykształcenia największą grupę stanowiły kobiety z wykształceniem średnim (55 proc.). Poddane operacji odtwórczej kobiety to w 20 proc. rencistki, bezrobotne i ekspedientki stanowiły 30 proc., pozostałe 50 proc. pań wykonywało różne inne zawody. Wywiad chorobowy dotyczący okresu sprzed rekonstrukcji piersi przedstawiono w tab. 2. U połowy badanych kobiet wystąpiły w rodzinie przypadki zachorowania na raka piersi. Operację rekonstrukcji piersi 45 proc. kobiet przebyło 5–6 lat po amputacji, a 30 proc. kobiet 4 lata. Średni czas od amputacji do rekonstrukcji piersi wynosił 4,8 roku. Przed zabiegiem amputacji piersi 95 proc. kobiet odbyło rozmowę z lekarzem, natomiast 15 proc. z psychologiem. Większość kobiet nie czuła odrzucenia po przebytej amputacji. Na duży stopień zrozumienia i wsparcia udzielonego ze strony personelu medycznego w okresie po amputacji piersi wskazało 70 proc. kobiet. Spośród badanych 30 proc. skorzystało z pomocy terapeuty lub z grupy wsparcia Amazonki. Bez wsparcia pozostało 70 proc. kobiet.
Największa grupa badanych (45 proc.) poza brakiem akceptacji własnej oraz męża i środowiska, a także poczucia utraty kobiecości wskazała inne czynniki, które zmobilizowały je do poddania się rekonstrukcji piersi. Należały do nich młody wiek, uczucie ułomności, niepełnowartościowość i deformacja ciała (ryc. 1.). W przypadku czasu, jaki upłynął od wykonanej operacji rekonstrukcji, największą grupę (45 proc.) stanowiły kobiety, które zostały poddane zabiegowi ok. 3 lata wcześniej. Średni czas od rekonstrukcji piersi dla wszystkich kobiet wynosił 3,3 roku. Poziom satysfakcji pacjentek po operacji rekonstrukcyjnej przedstawiono w tab. 3. Spośród udzielonych odpowiedzi 80 proc. kobiet wskazało na istnienie potrzeby poddania się zabiegowi korekcji drugiej zdrowej piersi, natomiast wg 20 proc. taka potrzeba nie istniała. Podczas zabiegu rekonstrukcji jednoczesną korekcję zdrowej piersi wykonano u 35 proc. badanych kobiet. Spośród nich 2 kobiety oceniły swoje piersi jako niesymetryczne. Ogólnie jako zadawalający oceniło swój wygląd 75 proc. pań. Pomimo tego prawie 100 proc. kobiet odnotowało poprawę nastroju i samopoczucia oraz akceptowało swoją sytuację życiową. Po operacji odtwórczej zachowanie rodziny wobec 95 proc. kobiet nie zmieniło się. W opinii współmałżonka lub partnera atrakcyjność operowanej piersi po rekonstrukcji i korekcji uległa poprawie u 75 proc. kobiet. W zakresie stosunków emocjonalno-seksualnych pomiędzy kobietami a ich partnerami 60 proc. pań wskazało na brak wpływu na tę sferę operacji odtwórczej. Większość kobiet, bo 85 proc. poddanych operacji rekonstrukcji piersi, nie zauważyła wpływu zabiegu na ich udział w życiu towarzysko-kulturalnym oraz nie zmieniły one swoich planów życiowych i zawodowych w związku z przebytą operacją. Zachowanie przyjaciół nie zmieniło się w stosunku do 95 proc. kobiet. Przed operacją i także po operacji 65 proc. kobiet było aktywnych fizycznie. Większość kobiet powróciło do sposobu ubierania się z okresu sprzed operacji raka piersi. Największa liczba kobiet (75 proc.) oceniła poziom satysfakcji z wykonanej rekonstrukcji jako dobry i bardzo wysoki. Większość kobiet uważała się za bardziej atrakcyjne niż przed dokonaniem operacji rekonstrukcji. Na co dzień 80 proc. kobiet nie pamiętało, że wygląd ich piersi był efektem przeprowadzonej operacji rekonstrukcyjnej. Spośród badanych 65 proc. kobiet stale obawiało się o swój stan zdrowia.


Dyskusja
Zachorowalność na raka piersi ciągle wzrasta, dlatego też coraz pilniejsza staje się potrzeba ich wczesnego wykrywania. Rak piersi dotyczy coraz młodszych kobiet. Często jednak pomimo profilaktyki nowotwory piersi są zaawansowane. Amputacja piersi z powodu raka obok kalectwa fizycznego wywołuje również głęboki uraz psychiczny. Do obawy o zdrowie i życie dochodzi stres związany z utratą podstawowego symbolu kobiecości, atrakcyjności i macierzyństwa. Brak piersi może rodzić obawy dotyczące akceptacji ze strony partnera, rozbicie rodziny, może również powstać u tych kobiet poczucie niepełnej wartości. Pomimo coraz częstszego stosowania leczenia oszczędzającego nadal podstawową operacją w leczeniu raka piersi jest zmodyfikowana amputacja piersi sposobem Pateya. Wskazuje się na potrzebę rekonstrukcji gruczołu piersiowego w trybie jednoczesnym (najlepsze postępowanie) lub w trybie odroczonym. Celem operacji odtwórczej piersi jest poprawa jakości życia. Operacja ta powinna zapewniać możliwie najlepszy wynik estetyczny i funkcjonalny. Podstawowym wskazaniem do operacji odtwórczej piersi jest bardzo silna motywacja pacjentki, która nie może pogodzić się z kalectwem fizycznym i psychicznym. U kobiet, u których wykonano zabieg amputacji piersi, obok zmian fizycznych często występują niekorzystne zmiany w psychice. Niejednokrotnie kobiety po tego rodzaju operacji dotknięte są tzw. syndromem niepełnej wartości, określanym w literaturze jako kompleks połowy kobiety. Mimo możliwości dopasowania protezy zewnętrznej, szczególnie młode kobiety nie chcą pogodzić się ze swoim kalectwem. Pacjentki po zabiegu rekonstrukcyjnym szybciej powracają do równowagi psychofizycznej. Traktują wtedy chorobę nowotworową z mniejszym lękiem i bardziej wierzą w wyleczenie. Odtworzenie gruczołu piersiowego pozwala na swobodny tryb życia. Dotyczy to doboru ubrania, szczególnie w porze letniej oraz zachowań w miejscach publicznych. Działa również pozytywnie na sferę życia intymnego kobiet. Operacje odtwórcze wykonuje się także w celu korekcji zniekształceń piersi powstałych w wyniku zabiegów oszczędzających lub gdy dojdzie do wznowy miejscowej wymagającej wykonania amputacji piersi.
Analizowaną grupę stanowiły pacjentki poddane operacji odtwórczej piersi po mastektomii. W naszych badaniach wzięło udział 20 kobiet. Inni autorzy przedstawili liczniejszą grupę pacjentek po przebytej operacji rekonstrukcyjnej [5–7]. W naszym przypadku była to mniejsza liczba kobiet, ale na podstawie szczegółowych pytań można było ostrożnie wyciągnąć obiektywne wnioski, które dotyczą właśnie tej grupy. Wiek kobiet po rekonstrukcji piersi jest bardzo ważnym czynnikiem, ponieważ może wywierać istotny wpływ na podjęcie decyzji o poddaniu się zabiegowi. £atwiej i szybciej jest bowiem zdecydować się na taką operację kobietom, które są jeszcze aktywne zawodowo, niż kobietom w wieku emerytalnym. Osoby w starszym wieku twierdzą, że przeżyły już swoje życie i nie potrzebują akceptacji ze strony męża czy otoczenia. Średnia wieku kobiet w naszym badaniu wyniosła 48 lat, natomiast u innych autorów 40–42 lata [5–7]. Największa liczba kobiet decyduje się na operację odtwórcze piersi w średnim wieku, często w okresie przedmenopauzalnym. Równie ważnym czynnikiem jest wykształcenie oraz status zawodowy kobiet. Według przeprowadzonych badań panie z wyższym lub średnim wykształceniem, aktywne zawodowo przywiązują większą wagę do wyglądu. Dla nich udana operacja rekonstrukcji piersi stanowiła jeden z podstawowych czynników wpływających na jakość życia towarzysko-kulturalnego. Natomiast kobiety z wykształceniem podstawowym lub zawodowym zwracają na swój wygląd fizyczny mniejszą uwagę. Podobne wyniki uzyskano w innych badaniach. Wśród badanych pacjentek zabiegowi odtwórczemu piersi poddawały się głównie kobiety czynne zawodowo, o wyższym i średnim statusie społecznym [5, 6]. Problem związany z miejscem zamieszkania jest niezwykle ważny, z uwagi na różnice w mentalności osób zamieszkujących duże miasta w porównaniu z mieszkańcami miasteczek i wiosek. Oczywiście, z miejscem zamieszkania wiążą się nie tylko postawy kobiet wobec wyglądu fizycznego, ale również problemy z dostępem do opieki medycznej w zakresie chirurgii plastycznej. Dostęp do lekarzy specjalistów w mieście jest o wiele łatwiejszy aniżeli na wsi. Nie pozostaje to oczywiście bez wpływu na możliwości korzystania z porad i podjęcie decyzji o poddaniu się zabiegowi rekonstrukcji piersi. W przeprowadzonym badaniu aż 80 proc. kobiet mieszkało w mieście. Podobne wyniki uzyskali inni polscy autorzy [6].
Jak pokazały nasze badania, kobiety zamężne mieszkające z rodziną przywiązywały większe znaczenie do swojego wyglądu, zwłaszcza do atrakcyjności fizycznej dla swojego partnera. Zarówno mężatki, jak i kobiety stanu wolnego przywiązywały większą wagę do konieczności poddania się operacji odtwórczej piersi. Według Tchórzewskiej 61 proc. kobiet zamężnych i panien wskazuje na konieczność takiej operacji, z kolei u Al-Ghazala i wsp. taką konieczność uznało znacznie więcej mężatek i panien, bo aż 87 proc. [5, 6]. Psychologiczne uwarunkowania natury ludzkiej powodują, że wraz z upływem czasu ludzie przystosowują się do każdej trudnej sytuacji. Taką sytuacją jest właśnie choroba nowotworowa piersi. Tak jak i inne problemy, choroba również wymaga czasu, aby nabrać do niej dystansu i nauczyć się z nią żyć. Okres przystosowania się do choroby oraz powrót do równowagi psychicznej i poprawy jakości życia jest długi i w dużym stopniu uzależniony od indywidualnych cech każdego człowieka. Dodatkowo czas, jaki upłynął od przeprowadzenia zabiegu mastektomii, ma ogromny wpływ na podjęcie decyzji o poddaniu się zabiegowi rekonstrukcji piersi. Średni czas od amputacji do rekonstrukcji wynosił 4,8 roku. W przeprowadzonych badaniach wzięły udział kobiety, u których w większości przypadków operację odtwórczą wykonano przed 3 laty. Średni czas od rekonstrukcji piersi wynosił 3,3 roku. Następnym ważnym czynnikiem było poznanie opinii na temat wpływu operacji rekonstrukcyjnej na życie intymne. W 60 proc. przypadków kobiety wskazały na brak tej zależności. W innych badaniach ok. 70–80 proc. pacjentek nie miało problemów w życiu intymnym [6, 7]. Próbowano również ustalić, jaki wpływ miał zabieg rekonstrukcji piersi na plany i życie zawodowe kobiet. Prawie wszystkie kobiety nie zauważyły wpływu operacji na tę sferę życia. Dopełnieniem tej oceny, jak również ważnym czynnikiem określającym poziom satysfakcji kobiet po operacji rekonstrukcji piersi było poznanie poziomu aktywność fizycznej pacjentek. W opinii 65 proc. kobiet przed zabiegiem rekonstrukcji były one bardziej aktywne fizycznie, pozostałe kobiety nie zauważyły takiego związku. Przybliżone wyniki uzyskali inni autorzy [6, 7].
Dla wszystkich pacjentek zabieg odtwórczy był najważniejszym czynnikiem, wpływającym na ich komfort psychiczny oraz umożliwił powrót poczucia kobiecości. Jak wykazały badania, 75 proc. kobiet po operacji odtwórczej czuło, że są bardziej atrakcyjne w oczach swoich partnerów. Według analizy Al-Ghazala i wsp. 88 proc. zbadanych przez niech kobiet poddałoby się ponownie operacji, gdyby zaistniała taka konieczność [5]. Dalej próbowano określić, czy kobiety po przeprowadzonej operacji rekonstrukcji mogą ubierać się w ten sam sposób, w jaki ubierały się przed usunięciem piersi. Prawie wszystkie kobiety powróciły do sposobu ubierania się z okresu sprzed operacji. Było to możliwe dzięki zabiegowi rekonstrukcji. Nadal mogły one nosić takie same ubrania, jak w okresie poprzedzającym zabieg usunięcia piersi. Inni autorzy również potwierdzają, że większość kobiet wskazywała na możliwość ubierania się w taki sposób, jak robiły to przed amputacją i doceniały możliwość swobodnego ubierania się, podczas gdy w sytuacji noszenia protezy zewnętrznej byłoby to niemożliwe [5–7]. Zapytano również, czy kobietom poddanym zabiegom odtwórczym piersi udaje się na co dzień zapomnieć o przebytej operacji. Okazało się, że 80 proc. badanych pacjentek wymazuje te wspomnienia z pamięci. Inni autorzy tego zagadania nie poruszyli.
Z uwagi na temat i cel pracy najważniejsze było pytanie dotyczące określenia poziomu satysfakcji kobiet. Ustalono, że 20 proc. badanych ocenia satysfakcję bardzo wysoko, 55 proc. pacjentek ocenia swoją satysfakcję jako dobrą, a 25 proc. jako dostateczną. W celu ustalenia dodatkowych czynników wpływających na poziom satysfakcji pacjentek ostatnie pytanie było pytaniem otwartym, umożliwiającym swobodną wypowiedŸ. Za bardziej atrakcyjne niż przed dokonaniem operacji rekonstrukcji uważało się 80 proc. kobiet. U innych autorów odsetek kobiet zadowolonych z operacji rekonstrukcyjnej był podobny [5–7]. W opinii kobiet najważniejszym pozytywnym efektem było stworzenie komfortu psychicznego oraz powrót poczucia kobiecości. Możliwość odsłonięcia dekoltu, włożenia kostiumu kąpielowego, wykonywania ćwiczeń gimnastycznych, możliwość przebierania się w sytuacjach wykluczających całkowitą intymność oraz wykonywania prac domowych w obecności domowników bez zwracania uwagi na zniekształcenie to konsekwencja poddania się operacji odtwórczej.
Wnioski
1. Spośród badanych kobiet poddanych rekonstrukcji 80 proc. akceptuje wygląd swoich piersi, a 75 proc. pacjentek było usatysfakcjonowanych z wykonanego zabiegu na poziomie dobrym i bardzo wysokim. 2. Rekonstrukcja piersi u 60 proc. pacjentek nie wpłynęła na ich życie emocjonalno-seksualne. 3. Ponad połowa badanych kobiet (65 proc.) obawia się o dalszy stan zdrowia, boi się przerzutów i dalszych postępów choroby nowotworowej. 4. Łatwiej decydują się na odtworzenie gruczołu piersiowego kobiety młodsze, w wieku 41–60 lat. Wraz z wiekiem i upływem czasu od amputacji maleje chęć poddania się rekonstrukcji.


Podziękowania
Dziękujemy prof. Januszowi Jaśkiewiczowi, kierownikowi Kliniki Chirurgii Plastycznej i Leczenia Oparzeń Akademii Medycznej w Gdańsku za umożliwienie korzystania z dokumentacji medycznej, dotyczącej operacji rekonstrukcyjnych u chorych po amputacji piersi.
Piśmiennictwo
1. Towpik E, Różycki-Gerlach W, Kukawski P. Operacje odtwórcze sutka z użyciem poprzecznego wyspowego płata skórno-mięśniowego z mięśnia prostego brzucha. Nowotwory 1992; 42: 225-9. 2. Towpik E, Różycki-Gerlach W. Breast reconstruction using latissimus dorsi island flap without an endoprosthesis. Eur J Surg Oncol 1992; 18: 53-6. 3. Atabek U, Barot L, Matthews M, Brown AS, Spence RK, Mossberg L, Camishion RC. Immediate breast reconstruction after mastectomy. N J Med 1993; 90: 379-82. 4. Wysocki W, Komorowski A. Operacje rekonstrukcyjne sutka po mastektomii: Wskazania, techniki operacyjne oraz wyniki. Med Prakt Chir 2002; 1: 113-30. 5. Al-Ghazal S K, Fallowfield L, Blamey RW. Comparison of psychological aspects and patient satisfaction following breast conserving surgery, simple mastectomy and breast reconstruction. Eur J Cancer 2000; 36: 1938-43. 6. Tchórzewska H. Operacje odtwórcze piersi po mastektomii z powodu raka w ocenie pacjentek. Post Rehab 1996; 10: 69-73. 7. Gui GP, Tan SM, Faliakou EC, Choy C, A’Hern R, Ward A. Immediate breast reconstruction using biodimensional anatomical permanent expander implants: a prospective analysis of outcome and patient satisfaction. Plast Reconstr Surg 2003; 111: 125-38.

Adres do korespondencji
dr hab. med. Andrzej Nowicki ul. Boruckiego 18 85-790 Bydgoszcz tel. 0-602 383 210 e-mail: anow1_xl@wp.pl