Burch colposuspensions after unsatisfactory TVT and IVS tension free tapes procedures

W ciągu ostatnich 10 lat w zakresie operacyjnego leczenia wysiłkowego nietrzymania moczu (WNM) u kobiet nastąpiły rewolucyjne zmiany technologiczne [1–3]. Podniesiono również jakość prowadzonych analiz [4–6]. W konsekwencji powinno to doprowadzić do pełniejszej indywidualizacji stosowanych zabiegów – zmniejszenia liczby powikłań, poprawy wyników leczenia, z lepszą satysfakcją chorych włącznie, skrócenia czasu przeprowadzanych zabiegów, obniżenia kosztów leczenia [3, 7, 8]. Pomimo tego efekty są ciągle niezadowalające. Dotyczy to zarówno efektywności terapii, jak i częstości powikłań śródoperacyjnych i pooperacyjnych. Skuteczność operacyjnego leczenia wysiłkowego nietrzymania moczu (WNM) nadal nie osiągnęła 100% [3]. Dlatego w codziennej praktyce spotykać można pacjentki, u których zabieg nie przyniósł w zakresie WNM efektu wcale, stopień poprawy nie usatysfakcjonował lub po pewnym czasie od operacji nastąpił nawrót dolegliwości WNM. W tych przypadkach często podejmuje się decyzję o wykonaniu kolejnej operacji.
Cel
Celem analizy była ocena przebiegu kolposuspensji sposobem Burcha oraz okresu okołooperacyjnego i pooperacyjnego u pacjentek z objawami WNM po zabiegach z użyciem beznapięciowych taśm monofilamentowych TVT lub multifilamentowych IVS.
Materiał i metody
Operacje sposobem Burcha wykonano w Klinice Ginekologii i Onkologii Ginekologicznej I Katedry Ginekologii i Położnictwa Uniwersytetu Medycznego w Łodzi w Szpitalu im. M. Madurowicza u 8 pacjentek z defektem bocznym miernego stopnia w wieku 48–71 lat, w 10–39 mies. od zabiegu TVT (Gynecare, Johnson&Johnson) (n=3) i IVS (Tyco) (n=5) z objawami wysiłkowego nietrzymania moczu (WNM) II i III stopnia bez cech pęcherza nadreaktywnego mokrego i suchego. Wstępnej kwalifikacji do rodzaju leczenia dokonywano na podstawie wystandaryzowanego wywiadu lekarskiego i badania klinicznego. Po zaakceptowaniu przez chore sposobu leczenia, w celu potwierdzenia wstępnego rozpoznania, przeprowadzano kompleksową diagnostykę obejmującą 7-dniowy dzienniczek mikcji, godzinny test podpaskowy, badanie urodynamiczne (obejmujące ocenę zalegania moczu po mikcji, cystometrię oraz profilometrię w spoczynku i podczas kaszlu), USG narządu płciowego.
Wyniki
Kolposuspensję wykonywano wg wskazówek prof. E. Petriego z Niemiec [9]. Powłoki brzuszne nacinano poprzecznie na długości 5–10 cm. Podczas operacji w obrębie przestrzeni Retziusa stwierdzano podczas każdego z zabiegów mierne zrosty będące najprawdopodobniej konsekwencją wcześniejszego zakładania taśmy beznapięciowej. Powodowało to konieczność bardzo delikatnego i powolnego preparowania w obrębie przestrzeni Retziusa częściowo na tępo, częściowo na ostro z użyciem nożyczek i/lub noża elektrycznego. Starano się omijać miejsca założenia taśm. W większości przypadków stwierdzono prawidłową lokalizację taśmy. U 1 chorej, zdaniem operujących, taśma była założona zbyt szeroko. W tej sytuacji, w celu uzyskania dostępu do pochwy w odpowiedniej przestrzeni, konieczne było wyłonienie taśmy na ostro ze zrostów po jednej stronie, co udało się skutecznie wykonać bez resekcji taśmy. W 1 przypadku u pacjentki po IVS, ze względu na duże zrosty po jednej stronie, dokonano kolposuspensji tylko po drugiej stronie. Po operacji rutynowo nie stosowano drenażu przestrzeni Retziusa. Pacjentki miały założony do pęcherza cewnik Foleya przez 2 doby. Po usunięciu cewnika kontrolowano zaleganie moczu po mikcji, aż do uzyskania wyniku poniżej 100 ml. Szew śródskórny wyjmowano w 5. dobie. Planowo wypisywano pacjentkę do domu w 6. dobie od operacji. Operacje oraz okres pooperacyjny przebiegły bez powikłań. Pacjentki były wypisane typowo, to jest w 6. dobie po operacji. W żadnym przypadku nie stwierdzono śródoperacyjnego krwawienia przekraczającego 200 ml ani krwiaka. Nie stwierdzono ani jednego przypadku zalegania moczu po mikcji, występującego powyżej 12 godz. od wyjęcia cewnika Foleya.
Dyskusja
Do operacyjnego leczenia WNM coraz chętniej stosowane są zabiegi z użyciem sztucznych siatek oraz najróżniejsze metody ich zakładania. Obserwuje się stały postęp technologiczny i ciągłe poszukiwanie mało inwazyjnych metod operacyjnych, poprzez wprowadzanie coraz nowszych materiałów protezujących, nowoczesnych systemów ich zakładania oraz różnorodnych narzędzi chirurgicznych [1–3]. Przegląd dotychczasowych wyników wskazuje, iż kolposuspensja sposobem Burcha w zakresie odległych, tj. 10–15-letnich obserwacji charakteryzuje się najwyższą skutecznością w porównaniu z innymi operacjami. Tak odległych wyników w zakresie nowych generacji taśm beznapięciowych (zakładanych załonowo i przez otwór zasłoniony) nie ma. Najdłuższe obserwacje, 7-letnie, dotyczą taśmy TVT. Metaanaliza krótkotrwałych efektów, oceniona na podstawie wyników badań retrospektywnych i prospektywnych wskazuje na ok. 90% skuteczność wyleczenia, jeżeli operacja sposobem Burcha była pierwszym zabiegiem wykonanym z powodu WNM oraz na ok. 82% skuteczności, jeżeli była to kolejna operacja. Analiza średnio- i długoterminowych (5–12 lat) wyników badań potwierdza utrzymywanie się efektów w czasie u ok. 69–90% pacjentek. Kolposuspensja uznawana jest za najskuteczniejszy sposób operacyjnego leczenia WNM w przypadku uszkodzeń anatomicznych pod postacią uszkodzenia bocznego miernego i dużego stopnia [3, 4, 10–12]. Obecnie dysponujemy atrakcyjnymi alternatywami dla kolposuspensji sposobem Burcha w przypadku uszkodzenia bocznego miernego stopnia. Są to taśmy beznapięciowe, zakładane załonowo [1, 2]. Wśród zabiegów z użyciem sztucznych taśm beznapięciowych TVT poddana została najdokładniejszym analizom [3, 4, 10–12]. IVS jest taśmą, w stosunku do której autorzy dysponują odległymi wynikami [3, 13]. Początkowo w prezentowanym badaniu stosowano monofilamentowe TVT. Następnie, ze względu na niższe koszty zakupu oraz wstępne dane sugerujące, że taśma IVS jest co najmniej równie dobra, jak TVT, stosowano multifilamentową taśmę IVS. Ze względu na powikłania infekcyjne, które stwierdzono po multifilamentowej taśmie IVS – zostały one potwierdzone również w piśmiennictwie światowym [7, 13] – w ośrodku, w którym pracują autorzy ponownie zaczęto używać monofilamentowych TVT. Do zabiegów z użyciem taśm beznapięciowych w Klinice Ginekologii i Onkologii Ginekologicznej I Katedry Ginekologii i Położnictwa Uniwersytetu Medycznego w Łodzi kwalifikuje się m.in. pacjentki z uszkodzeniem bocznym miernego stopnia, u których można również zastosować kolposuspensję sposobem Burcha. Kwalifikacja do rodzaju operacji jest bardzo zindywidualizowana. Pod uwagę brane są m.in. wiek pacjentki, choroby, występowanie lub brak urodynamicznych cech niewydolności zwieracza wewnętrznego cewki moczowej (ISD – intrinsic sphincter deficiency), dotychczas wykonane operacje uroginekologiczne, towarzyszące uszkodzenia anatomiczne. U kobiet młodszych preferuje się kolposuspensję, u starszych, zwłaszcza schorowanych i z urodynamicznymi cechami ISD częściej sięga się po taśmy beznapięciowe. Obecnie do dyspozycji są również taśmy zakładane przez otwory zasłonione. Prawdopodobnie ryzyko powstania zrostów w przestrzeni Retziusa po ich założeniu jest mniejsze. U pacjentek z nawrotami WNM po tych taśmach kolposuspensja sposobem Burcha może być łatwiejsza do wykonania niż po zabiegach z użyciem taśm załonowych. Należy jednak pamiętać, że dla taśm zakładanych przez otwory zasłonione brak jest odległych wyników zarówno w zakresie skuteczności, jak i powikłań [3]. Na istotne ograniczenie rozległości preparatyki przestrzeni pęcherzowo-pochwowej pozwala nowy system Gynecare TVT Secur. Jest to nowy system, nie są zatem znane dokładne wyniki dotyczące zarówno skuteczności, jak i potencjalnych powikłań [14]. W publikacjach prezentowanych w bazie medycznej Pub Med można znaleźć dużą liczbę prac poświęconych kolposuspensji sposobem Burcha i taśmom załonowym. Natomiast niewiele informacji dotyczy kolposuspensji sposobem Burcha wykonywanych u kobiet po nieskutecznym zabiegu z użyciem załonowych taśm beznapięciowych nowej generacji [11]. U badanych pacjentek kolposuspensję udało się wykonać we wszystkich przypadkach. W jednym, ze względu na wzrosty, wykonano podwieszenia pochwy tylko po jednej stronie.
Wnioski
U pacjentek po operacji z użyciem taśm załonowych TVT i IVS kolposuspensja sposobem Burcha jest możliwa do wykonania. Zrosty występujące w obrębie przestrzeni Retziusa zmuszają do bardzo ostrożnego preparowania. W pojedynczych przypadkach uniemożliwiają bezpieczne odpreparowanie pęcherza. W takich sytuacjach możliwe jest wykonanie jednostronnej kolposuspensji. Są to wnioski wstępne. Konieczne są dalsze obserwacje na większym materiale przez dłuższy czas. Powinny one także dać odpowiedź o zakresie skuteczności działania kolposuspensji jednostronnej.
Piśmiennictwo
1. Rechberger T. Nowości w diagnostyce i leczeniu zabiegowym nietrzymania moczu u kobiet. Przew Lek 2007; 2: 94-100. 2. Rechberger T. Podstawy teoretyczne, materiały protezujące oraz aktualne trendy operacyjne w nowoczesnej uroginekologii. Gynekol Pol 2007; 4: 274-9. 3. Smith A, Daneshgari F, Dmochowski R, et al. Surgery for Urinary Incontinence in Women. In: Incontinence (Abrams P, Cardozo L, Khoury S, Wein A, (ed.). 3rd International Consultation on Incontinence Monte Carlo 2004. Healthcare Information Management Solutions 2005; 1297-370. 4. Gilleran J, Zimmern P. An evidence-based approach to the evaluation and management of stress incontinence in women. Curr Opin Urol 2005; 15: 236-43. 5. Hilton P. Commentary. Trials of surgery for stress incontinence – thoughts on the “Humpty Dumpty principle”. BJOG 2002; 109: 1081-8. 6. Ward K, Hilton P. Prospective multicentre randomised trial of tension-free vaginal tape and colposuspension as primary treatment for stress incontinence. BMJ 2002; 325: 67-74. 7. Meschia M, Pifarotti P, Bernasconi F. Tension-free vaginal tape: analysis of outcomes and complications in 404 stress incontinent women. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 2001; 12: 24-5. 8. Miękoś E, Sosnowski M, Zydek C i wsp. Powikłania po operacjach Tension-free Vaginal Tape (TVT) w leczeniu wysiłkowego nietrzymania moczu u kobiet. Prz Menopauz 2006; 5: 292-7. 9. Surkont G, Wlaźlak E, Kowalski A i wsp. Kolposuspensja sposobem Burcha – analiza powikłań na materiale własnym. Gynekol Pol 2007; 4: 288-92. 10. Suzin J, Surkont G, Wlaźlak E. Operacje kolposuspensyjne – ich rola we współczesnej uroginekologii. W: Nietrzymanie moczu u kobiet. Rechberger T, Jakowicki J (red.) BiFolium Lublin 2005; 227-34. 11. Wei T, Su T. Tension-free vaginal tape failure caused by sling displacement and successfully retreated using Burch colposuspension. Acta Obstet Gynecol Scand 2003; 82: 385-6. 12. Abouassaly R, Steinberg J, Lemieux M, et al. Complications of tension-free vaginal tape surgery: a multi-institutional review. BJU Int 2004; 94: 110-3. 13. Surkont G, Wlaźlak E, Sobieszkoda D i wsp. Operacja IVS – analiza przebiegu okresu okołooperacyjnego (część 2.) Prz Menopauz. 2005; 4: 51-4. 14. Adamiak A, Skorupski P. System Gynecare TVT Secur. W: Uroginekologia praktyczna. Rechberger T (red.). BiFolium, Lublin 2007; 293-4.