Opinions, controversies
Drug eluting stents: at the crossroads?

Stenty uwalniające leki antymitotyczne (drug-eluting stents, DES) stanowią przełom w zabiegowym leczeniu choroby wieńcowej. W roku 2001 w badaniu FIM (first-in-man, pierwsze zastosowanie u człowieka) okazało się, że stenty uwalniające sirolimus, czyli rapamycynę (sirolimus-eluting stents, SES), wszczepione do tętnic wieńcowych, nie powodują restenozy ocenianej angiograficznie i ultrasonograficznie po 4 i 12 miesiącach od zabiegu [1, 2]. Te fantastyczne wyniki potwierdzono w pierwszym randomizowanym badaniu RAVEL, w którym po 6 miesiącach częstość występowania restenozy w SES wynosiła 0% w porównaniu z 26,6% w konwencjonalnych stentach (bare-metal stents, BMS) [4]. Trzeba pamiętać, że w badaniach FIM i RAVEL stenty wszczepiano do zmian krótkich, pojedynczych, zlokalizowanych w szerokich tętnicach i nieostialnie, a zatem do zmian, w których również w przypadku konwencjonalnych stentów prawdopodobieństwo restenozy jest stosunkowo nieduże. W przeszłości podobny entuzjazm towarzyszył stentom radioaktywnym i brachyterapii wewnątrzwieńcowej, jednak jak się wkrótce okazało, stenty radioaktywne nie eliminowały restenozy, a jedynie opóźniały jej wystąpienie, a brachyterapia była okupiona znacznym zwiększeniem częstości występowania zarówno opóźnionej restenozy, jak i późnej zakrzepicy w stencie.

DES – pytania i odpowiedzi
Pojawiły się zatem następujące pytania:
1. Czy cudowne właściwości DES dotyczą także chorych z trudniejszymi sytuacjami angiograficznymi lub klinicznymi, czyli ze zmianami dłuższymi, w węższych tętnicach, położonymi na rozwidleniach, chorych z cukrzycą, z ostrymi zespołami wieńcowymi itp.?
2. Czy efekt jest trwały, czy też dochodzi do opóźnionej restenozy (catch-up phenomenon)?
3. Czy zmniejszenie częstości restenozy przekłada się na wyniki kliniczne?
4. Czy stenty uwalniające inne leki antymitotyczne mają równoważne działanie do SES?
5. Czy wobec opóźnienia śródbłonkowania w obrębie DES nie ma zwiększonego ryzyka zakrzepicy?

Dziś, po 5 latach, po publikacji wyników licznych badań z randomizacją, rejestrów i metaanaliz (tab. 3. i 4.), można uznać, że znamy odpowiedzi na pierwsze cztery pytania (tab. 1.). Przy stosowaniu DES prawdopodobieństwo restenozy jest mniejsze niż przy BMS we wszystkich badanych sytuacjach klinicznych i angiograficznych, aczkolwiek nie jest ono równe zeru, jak w badaniach FIM i RAVEL. DES zmniejszają częstość występowania restenozy u chorych ze zmianami dłuższymi i...


View full text...