Case report
Laparoscopic cholecystectomy in patient with situs viscerum inversus

Wstęp
Przełożenie trzewi jest anomalią rozwojową dziedziczoną autosomalnie recesywnie, w której obserwujemy odwrotne (lustrzane) położenie narządów. Może dotyczyæ jednocześnie narządów jamy brzusznej i klatki piersiowej lub tylko narządów po tej samej stronie przepony [1]. Pierwszy przypadek odwrotnego położenia trzewi u zwierząt został opisany przez Arystotelesa, zaś w roku 1600 Fabrycjusz pierwszy opisał odwrócenie trzewi u człowieka [2]. Szacuje się, że ta wada genetyczna występuje u 1:20 tys. ludzi, a w tej grupie chorych kamica pęcherzyka żółciowego pojawia się równie często, jak u reszty populacji [3, 4, 5]. W poniższej pracy przedstawiono przypadek pacjentki z objawową kamicą pęcherzyka żółciowego, u której pomyślnie przeprowadzono cholecystektomię laparoskopową.
Materiał i metody
60-letnia chora zgłaszała bóle w lewym nadbrzuszu w czasie ostatnich kilku miesięcy. Ból miał charakter kolkowy i nasilał się po posiłkach. W wykonanym ambulatoryjnie badaniu ultrasonograficznym jamy brzusznej stwierdzono odwrotne położenie trzewi jamy brzusznej oraz położony po lewej stronie pęcherzyk żółciowy z obecnymi w jego świetle złogami. Pacjentka została zakwalifikowana do planowego leczenia operacyjnego z powodu kamicy pęcherzyka żółciowego na Oddziale Chirurgicznym Szpitala Miejskiego w Siedlcach. W badaniu radiologicznym klatki piersiowej opisano również odwrotne położenie narządów. W wykonanych rutynowych przedoperacyjnych badaniach laboratoryjnych nie stwierdzono odchyleń od normy. W 2. dniu po przyjęciu do szpitala przeprowadzono cholecystektomię laparoskopową. Przez minilaparotomię wprowadzono trokar 10-mm dla optyki i wykonano insuflację CO₂ do 15 mmHg. Obraz uzyskany na ekranie monitora stanowił lustrzane odbicie typowych warunków anatomicznych. Nie stwierdzono innych odchyleń od normy. Pod kontrolą wzroku ulokowano trokar 10-mm w linii pośrodkowej tuż poniżej wyrostka mieczykowatego mostka, na lewo od więzadła sierpowatego oraz dwa 5-mm trokary na wysokości pępka po lewej stronie, odpowiednio w linii pachowej przedniej i środkowo-obojczykowej. Operator i druga asysta zajmowali miejsce po prawej stronie pacjentki. Pierwszy asystent znajdował się po lewej stronie chorej. Dno pęcherzyka żółciowego było odciągane przez pierwszą asystę nad wątrobę przez bocznie położony trokar 5-mm. Trójkąt Calota rozkładała pierwsza asysta, narzędziem wprowadzonym przez przyśrodkowo położony trokar 5-mm. Preparowanie struktur w obrębie trójkąta Calota oraz klipsowanie wykonywane było prawą ręką, narzędziem wprowadzonym przez umieszczony poniżej wyrostka mieczykowatego trokar 10-mm. Kamera wprowadzona poniżej pępka przez minilaparotomię obsługiwana była przez drugą asystę.
Wyniki
Operacja, przeprowadzona w sposób typowy dla ChL, trwała 70 min, czyli dłużej niż wynosi średni czas wykonywania tego typu zabiegów. Głównym powodem wydłużenia czasu cholecystektomii laparoskopowej była niezbędna adaptacja zespołu do obrazu przełożenia trzewi. Przebieg pooperacyjny był niepowikłany. Pacjentka w stanie ogólnym dobrym wypisana została do domu w 4. dobie po operacji.
Dyskusja
Cholecystektomia laparoskopowa stanowi obecnie metodę z wyboru w leczeniu objawowej kamicy pęcherzyka żółciowego [6]. U pacjentów z przełożeniem trzewi lustrzany obraz anatomii stwarza trudności w orientacji podczas operacji. Przede wszystkim należy wprowadziæ narzędzia przez trokary umieszczone wg schematu będącego lustrzanym odbiciem dla ich typowego układu. Chirurg musi dokonywaæ reorientacji obrazów i wykonywanych manewrów [7]. Mimo że cholecystektomia laparoskopowa w tej grupie pacjentów wymaga większych umiejętności technicznych, może byæ pomyślnie przeprowadzona przez doświadczonego chirurga [8]. Leczenie to powinno również byæ preferowane u pacjentów z przełożeniem trzewi [6]. Istotna trudnośæ pojawiała się podczas wykonywania manewrów, w czasie których należało wywrzeæ siłę na narzędzie przy jednoczesnym precyzyjnym jego ustawieniu. Do takiej sytuacji doszło podczas umieszczania klipsów na przewodzie pęcherzykowym i tętnicy pęcherzykowej. W skutecznym przeprowadzeniu tego manewru pomaga operowanie narzędziem trzymanym w ręce dominującej, co jednak w wypadku osób praworęcznych powoduje, że chirurg musi zająæ pozycję bliżej głowy pacjenta, jednocześnie odsuwając się od pola operacyjnego. Idąca za tym zmiana kąta pomiędzy wzrokiem chirurga operującego a kamerą zmniejsza płynnośæ ruchów narzędzia na skutek koniecznej dalszej reorientacji obrazu. Czynności preparowania można wykonywaæ również narzędziem trzymanym w lewym ręku, jednak w ich precyzyjniejszym kierowaniu znacznie pomaga stabilizacja trokaru drugą ręką. Sytuacja ta stanowi znakomitą możliwośæ do wykorzystania umiejętności chirurga leworęcznego. Oms i Badia stwierdzili, że w takich przypadkach mniej doświadczony chirurg leworęczny jest w stanie bezpieczniej przeprowadziæ ChL niż doświadczony chirurg praworęczny [9]. Podczas wykonywanej przez nasz zespół ChL w omawianym przypadku (chirurg praworęczny) unikaliśmy preparowania lewą ręką, ponieważ w naszym odczuciu bezpieczniejsze i dokładniejsze manewry wykonywane były narzędziem trzymanym w prawym ręku. Z tego względu czynnośæ odciągania pęcherzyka żółciowego przez położony przyśrodkowo trokar 5-mm przejęła pierwsza asysta. Zaangażowanie drugiej asysty w obsługę optyki pozwoliło na swobodne kontrolowanie przez operatora jedynie narzędzia wprowadzonego przez główny 10-mm trokar, ułatwiając tym samym skupienie się na precyzyjnym prowadzeniu manewrów.

Wnioski

1. Przełożenie trzewi nie stanowi przeciwwskazania do operacji laparoskopowych.
2. Wprowadzenie trokarów operacyjnych i ustawienie chirurgów stanowiło lustrzane odbicie w stosunku do pozycji typowej.
3. Cholecystektomia laparoskopowa w grupie chorych z odwróceniem trzewi może byæ bezpiecznie przeprowadzona, chociaż odwrócone stosunki anatomiczne stwarzają pewne trudności w orientacji przestrzennej.
Piśmiennictwo
1. Mayo LN, Rice RG. Situs inversus totalis. Arch Surg 1949; 58: 724-730. 2. Blegen HM. Surgery in situs inversus. Ann Surg 1949; 129: 244-259. 3. Heimann T, Sicular A. Acute cholecystitis with situs inversus. NY State J Med 1979; 79: 253-254. 4. Wood GO, Blalock A. Situs inversus totalis and disease of the biliary tract. Arch Surg 1940; 40: 885-896 5. Nursal TZ, Baykal A, Iret D, Aran O. Laparoscopic cholecystectomy in a patient with situs inversus totalis. J Laparoendosc Adv Surg Tech A. 2001; 11: 239-241. 6. Demetriades H, Botsios D, Dervenis C, Evagelou J, Agelopoulos S, Dadoukis J. Laparoscopic cholecystectomy in two patients with symptomatic cholelithiasis and situs inversus totalis. Dig Surg. 1999; 16: 519-521. 7. Jesudason SR, Vyas FL, Jesudason MR, Govil S, Muthusami JC. Laparoscopic cholecystectomy in a patient with situs inversus. Indian J Gastroenterol 2004; 23: 79-80. 8. Yaghan RJ, Gharaibeh KI, Hammori S. Feasibility of laparoscopic cholecystectomy in situs inversus. J Laparoendosc Adv Surg Tech A. 2001;.11: 233-237. 9. Oms LM, Badia JM. Laparoscopic cholecystectomy in situs inversus totalis: The importance of being left-handed. Surg Endosc 2003; 17: 1859-1861.