Case report
Transvaginal cholecystectomy – NOTES – initial experience

Wprowadzenie
Postęp w medycynie często przekracza najśmielsze oczekiwania. Nic więc dziwnego, że specjaliści są stawiani przed coraz trudniejszymi zadaniami. Chirurgia laparoskopowa stworzyła możliwości wykonywania małoinwazyjnych zabiegów, jednak to wydaje się być niewystarczające. Najnowszym wyzwaniem dla środowiska medycznego jest wykonywanie operacji, które nie pozostawiają blizn. Endoskopowa transluminalna chirurgia przez naturalne otwory ciała (ang. natural orifice transluminal endoscopic surgery – NOTES) sięga swoim początkiem 1901 roku, kiedy to Dimitri Oskarovich Ott wykonał pierwszą endoskopową eksplorację jamy otrzewnej przez pochwę. Pierwszą cholecystektomię w technologii NOTES przez pochwę wykonano jednak ponad 100 lat później, w 2007 roku [1]. Obecnie liczba badań przeprowadzonych u ludzi jest bardzo ograniczona, chociaż stale rośnie [2–5]. Niemniej jednak eksperymenty dokonane na modelu zwierzęcym oraz na zwłokach ludzkich są obiecujące. Wykazano, że dostęp do jamy otrzewnej może być poprowadzony przez naturalne otwory ciała, takie jak przewód pokarmowy, pochwa czy pęcherz moczowy [3]. Celem niniejszej pracy była pierwsza w Polsce próba zweryfikowania wykonalności cholecystektomii z dostępu przez pochwę w technologii NOTES.
Opis metody
Zabieg z dostępu do jamy otrzewnowej przez pochwę przeprowadzono 9 kwietnia 2008 roku na zwłokach kobiety przed planowym standardowym badaniem pośmiertnym (ryc. 1.). Procedura została zaakceptowana przez Niezależną Komisję Bioetyczną do Spraw Badań Naukowych przy Akademii Medycznej w Gdańsku (numer zgody NKEBN/83/2008).
Dostęp i wizualizacja
Dostęp do jamy otrzewnej uzyskano przez nacięcie tylnej ściany pochwy sposobem klasycznym podczas wziernikowania tego narządu. Przez wytworzony otwór o średnicy około 1,5 cm wprowadzono endoskop (Karl Storz, Video-Gastroskop dwukanałowy 13806 PKS) do przestrzeni przedotrzewnowej i dotarto do wolnej jamy otrzewnowej, preparując diatermią jednobiegunową (ConMed, Excalibur Plus Espen). Po uzyskaniu orientacji przestrzennej rozpoczęto insuflację jamy otrzewnej za pomocą endoskopu i rozpreparowano zrosty. Po kilkudziesięciu sekundach możliwa była wizualizacja wnętrza jamy brzusznej zbliżona do obrazu uzyskiwanego w laparoskopii. Podczas stałej insuflacji obserwowano powstanie pneumatozy tłuszczu sieci większej. Rozpoczęto od oceny narządów górnego piętra jamy brzusznej, po której przystąpiono do uwidocznienia wnęki wątroby i pęcherzyka żółciowego. Wprowadzonym przez jeden z kanałów roboczych narzędziem uniesiono pęcherzyk żółciowy dogłowowo, uwidaczniając okoliczne zrosty. Brak możliwości rotacji stołu operacyjnego ograniczał możliwość preparowania. Zadecydowano o wprowadzeniu 2 mm graspera laparoskopowego w okolicy prawego podżebrza, którym uchwycono dno pęcherzyka i odciągnięto dogłowowo, co umożliwiło dobrą wizualizację trzewnej powierzchni wątroby wraz z pęcherzykiem i więzadłem wątrobowo-dwunastniczym.
Preparowanie
Rozpoczęto od zwolnienia zrostów pęcherzyka żółciowego. Napięte zrosty koagulowano diatermią jednobiegunową za pomocą endoskopowej igły do pre-cut, wykonując jednocześnie trakcję endoskopu. Po uwidocznieniu pęcherzyka żółciowego odpreparowano go od wątroby. Było to możliwe dzięki wykorzystaniu dwóch kanałów roboczych endoskopu. Narzędziem wprowadzonym przez jeden kanał pociągano pęcherzyk, podczas gdy drugim koagulowano napięty fragment otrzewnej, wykonując jednocześnie boczne manipulacje endoskopem. Po około 40 minutach preparowania uzyskano uwolnienie obu brzegów pęcherzyka żółciowego oraz wizualizację naczynia pęcherzykowego. W czasie preparowania narastał problem odsysania gromadzącego się płynu (płukanie obiektywu endoskopu, wytopiony tłuszcz). Znaczne problemy techniczne w przeprowadzeniu preparowania do okolicy trójkąta Callota spowodowane były stężeniem pośmiertnym.
Klipsowanie
Wykorzystując klipsownicę endoskopową (Olympus, HX-5LR-1), założono klips (Olympus, MD-850) na naczynie pęcherzykowe oraz przecięto je. Na podstawie przeprowadzonego badania stwierdzono ograniczenie możliwości klipsowania struktur przekraczających 3 mm średnicy. W związku z poznawczym charakterem przeprowadzanego zabiegu odstąpiono od odreparowania pęcherzyka od wątroby, uznając tę część za możliwą do wykonania.

Dyskusja
Chirurgia za pomocą giętkiego endoskopu wprowadzonego przez naturalne otwory ciała stoi w pewnym stopniu w sprzeczności z dogmatami chirurgii klasycznej. Zastanawiając się jednak nad ewolucją techniki operacyjnej na przestrzeni ostatnich 30 lat, można dostrzec zbieżność z początkami ery chirurgii laparoskopowej. Sama idea penetracji jam ciała drogą naturalnych otworów ma ponad 100 lat. Można zatem przyjąć, że jest to jedynie naturalny rozwój metody sprowokowany postępem technologicznym oraz rosnącymi oczekiwaniami lekarzy i pacjentów. Endoskopowa transluminalna chirurgia przez naturalne otwory ciała wymaga operatora biegłego w technice laparoskopowej oraz obsłudze giętkiego endoskopu. Każde z narzędzi endoskopowych jest obsługiwane przez jednego operatora. Biorąc pod uwagę zabieg z dostępu przez pochwę, zaleca się, aby sklepienie pochwy było nacinane i zaopatrywane przez ginekologa (przynajmniej w początkowej fazie wprowadzania NOTES). Zabiegi wymagają znieczulenia ogólnego z wytworzeniem odmy otrzewnowej. Z prostego wyliczenia wynika, że zespół NOTES składa się z niemal 10 osób, co samo w sobie stanowi ograniczenie metody. Możliwości poruszania endoskopu elastycznego pozwalają na ruch w przód i w tył oraz za pomocą cięgieł w czterech kierunkach. Narzędzia endoskopowe wprowadzane przez dwa kanały robocze standardowego endoskopu są widoczne w polu widzenia endoskopu i poruszają się we wzajemnie równoległych płaszczyznach. Ogranicza to pole manewru narzędzi i powoduje konieczność doskonałego współdziałania osoby prowadzącej endoskop i dwóch operatorów obsługujących narzędzia. Główną niedogodność stanowi brak triangulacji, co pokonuje się przez stosowanie technik hybrydowych, w których przynajmniej jedno narzędzie – np. laparoskopowe – pracuje w płaszczyźnie niezależnej od pozostałych. Tamowanie krwawienia jest możliwe za pomocą standardowej diatermii lub klipsów endoskopowych. Te ostatnie są raczej stosowane do wyizolowanych naczyń krwionośnych. Użycie tych samych klipsów do zaopatrzenia np. przewodu pęcherzykowego nastręcza wielu trudności z powodu jego zmiennej grubości i wymaga niekiedy użycia kilku klipsów. Wydaje się nieodzownym wprowadzenie do praktyki klipsów o większym rozmiarze, dostosowanych do technologii NOTES. Opisywane są także metody wiązania i szycia wewnątrz jam ciała za pomocą narzędzi endoskopowych.
Zabiegi na zwłokach przeprowadzane ze względów sanitarnych w warunkach prosektoryjnych napotykają na trudności wynikające ze zmian pośmiertnych – rozkładu tkanek, stężenia pośmiertnego oraz braku możliwości rotacji pola operacyjnego. Alternatywą są laboratoria oparte na modelu zwierzęcym, bardziej realistycznie oddającym podatność żywych tkanek. Jest to jednak metoda bardziej kosztowna i wymagająca większego zaangażowania organizacyjnego. Badanie na zwłokach ludzkich okazuje się powszechnie stosowaną praktyką podczas wprowadzania nowych technik chirurgicznych lub narzędzi chirurgicznych.
Wnioski
Endoskopowa transluminalna chirurgia przez naturalne otwory ciała jest techniką operacyjną możliwą do wprowadzenia do praktyki klinicznej w wybranych ośrodkach, nawet przy ograniczonym i niedoskonałym instrumentarium. Ze względu na konieczność użycia giętkich endoskopów i narzędzi laparoskopowych wymagane jest organizowanie zespołów wielodyscyplinarnych. Wydaje się, że rozwój NOTES w danym ośrodku wymaga wyposażenia i zgrania takiego zespołu podczas procedury na modelu zwierzęcym lub zwłokach ludzkich. Po pokonaniu tego etapu możliwe jest prowadzenie NOTES do kliniki, po uzyskaniu zgody komisji etycznej. Krzywa uczenia jest w przypadku NOTES wyjątkowo nieprzewidywalna. Jej pokonanie będzie być może ułatwione przez wprowadzenie trenażerów wirtualnych, które będą połączeniem istniejących dziś trenażerów laparoskopowych i endoskopowych.
Piśmiennictwo
1. Harrell AG, Heniford BT. Minimally invasive abdominal surgery: lux et veritas past, present and future. Am J Surg 2005; 190: 239-43. 2. Zornig C, Mofid H, Emmermann A i wsp. Scarless cholecystectomy with combined transvaginal and transumbilical approach in a series of 20 patients. Surg Endosc 2008; 22: 1427-9. 3. Kobiela J, Stefaniak T, Mackowiak M i wsp. NOTES-third generation surgery. Vain hopes or the reality of tomorrow? Langenbecks Arch Surg 2008; 393: 405-11. 4. Marescaux J, Dallemagne B, Perretta S i wsp. Surgery without scars: report of transluminal cholecystectomy in a human being. Arch Surg 2007; 142: 823-6. 5. Bessler M, Stevens PD, Milone L i wsp. Transvaginal laparoscopic cholecystectomy: laparoscopically assisted. Surg Endosc 2008; 22: 1715-6.