Case report
Casuistry in everyday medical practice – painful lipomas of the lower limbs in the course of Dercum’s disease

Wstęp
Po raz pierwszy chorobę Dercuma (łac. adipositas dolorosa) opisał amerykański neurolog Francis Xavier Dercum w 1888 r. [1]. Jest to rzadka choroba charakteryzująca się nieprawidłową dystrybucją tkanki tłuszczowej, obecnością bolesnych tłuszczaków w tkance podskórnej, powstających w dowolnej okolicy ciała. Nieprawidłowa dystrybucja tkanki tłuszczowej ma najczęściej charakter symetryczny, a zmiany zlokalizowane są głównie na kończynach, obręczy barkowej oraz tułowiu [2]. Opisano również przypadek zmian umiejscowionych w obrębie gruczołów piersiowych [3]. Stwierdzono ok. 20-krotnie częstszą zapadalność na tę chorobę wśród kobiet niż wśród mężczyzn. Choroba zwykle dotyczy kobiet w wieku 25–40 lat, ale może pojawić się w każdym wieku. Obserwuje się tendencję do jej rodzinnego występowania w linii żeńskiej babka–matka–córka, choć mało jest jednoznacznych dowodów na genetyczne tło jej występowania [1, 4–7]. Dotąd nie została poznana etiopatogeneza tego schorzenia. Sugeruje się możliwe mechanizmy autoimmunologiczne, zapalne lub metaboliczne [3, 8–12]. W rozwoju dolegliwości bólowych prawdopodobnie bierze udział współczulny układ nerwowy. Powstawanie bólu może być związane z uciskiem tłuszczaków na nerwy i odruchowym uwalnianiem substancji nocyceptywnych (np. substan­cji P) [1]. Rozpoznanie choroby opiera się głównie na obrazie klinicznym. Do najczęstszych objawów choroby Dercuma należą [13, 14]:
• bolesne podskórne tłuszczaki (ich liczba i wielkość z biegiem czasu na ogół się zwiększa), którym towarzyszy uczucie przewlekłego, uporczywego bólu, pieczenia, palenia i rozpierania w obrębie zmian,
• otyłość (uogólniona lub jedynie nieprawidłowa, nierównomierna dystrybucja tkanki tłuszczowej),
• osłabienie i łatwa męczliwość.
U ponad połowy pacjentów wymienione objawy stają się przyczyną niezdolności do pracy [1].
Rzadziej u osób obciążonych chorobą Dercuma występują:
• skłonność do nadmiernej potliwości (głównie dłoni),
• poranna sztywność stawów,
• tendencja do powstawania siniaków, teleangiektazje w obrębie kończyn i tułowia,
• uderzenia gorąca,
• nadmierna podatność na infekcje.
Typowym objawom nierzadko mogą towarzyszyć zaburzenia emocjonalne (depresja, zaburzenia funkcji poznawczych i koncentracji) i neurologiczne (bóle głowy, padaczka, choroba Parkinsona, otępienie, zespół cieśni nadgarstka) [1]. Dodatkowo u części chorych obserwuje się współwystępowanie zaburzeń lipidowych, hiperurykemii oraz kamicy żółciowej [15].
Dodatkowo, ze względu na niejednorodny obraz kliniczny, istnieje podział choroby Dercuma na podstawie lokalizacji zmian i nasilenia bólu [1, 16, 17]:
• typ I (kostno-stawowy) – zmiany obejmują głównie stawy kolanowe i łokciowe oraz okolice bioder, a w obrazie klinicznym dominuje stały ból w opisanej lokalizacji,
• typ II (rozsiany) – charakteryzuje się zmianami umiejscowionymi przede wszystkim w obrębie tułowia, pach, kończyn (z wyjątkiem lokalizacji charakterystycznej dla typu I), pośladków oraz podeszwowych części stóp, w obrazie klinicznym dominuje przede wszystkim uogólniony ból,
• typ III (tłuszczakowatość lub tzw. typ guzkowy) – wiąże się z obecnością wielu miękkich, bolesnych tłuszczaków o średnicy 0,5–4,0 cm o charakterze angiolipoma lub lipoma w badaniu histopatologicznym.

Opis przypadku
Opisywany przypadek dotyczy 52-letniej kobiety, która została skierowana do Katedry i Kliniki Chorób Wewnętrznych, Zawodowych i Nadciśnienia Tętniczego Akademii Medycznej we Wrocławiu z powodu bolesnego, dość twardego i nieregularnego pogrubienia tkanki podskórnej wokół stawów kolanowych oraz na przyśrodkowej powierzchni ud. Na podstawie anamnezy ustalono, że pojawienie się i stopniowe narastanie powyższych zmian pacjentka obserwowała od ok. 4 lat. Początkowo występował stały, izolowany ból w obrębie stawów kolanowych, co było powodem wielu konsultacji ortopedycznych. Następnie w tkance podskórnej wokół stawów kolanowych stopniowo pojawiały się bolesne, guzowate, zlewające się ze sobą zmiany, sięgające do 1/3 długości uda. U matki pacjentki obserwowano ponadto podobne zmiany guzowate w obrębie kończyn dolnych.
Przy przyjęciu do Katedry w badaniu przedmiotowym stwierdzono otyłość [wskaźnik masy ciała (body mass index – BMI) 33 kg/m²] oraz znaczną deformację obu kończyn dolnych, związaną z obecnością guzowato zmienionej tkanki podskórnej, dość twardej, o gumowatej konsystencji wokół obu stawów kolanowych i przyśrodkowych części ud (ryc. 1.). Dodatkowo pacjentka skarżyła się na przewlekłe zmęczenie i osłabienie, chwiejność nastroju, zaburzenia snu oraz nadmierny przyrost masy ciała, wynoszący 20 kg w ostatnich 3 lat. Wśród chorób współistniejących u pacjentki stwierdzono: nadciśnienie tętnicze, niewielkiego stopnia anemię megaloblastyczną z niedoboru witaminy B12 oraz zaburzenia gospodarki lipidowej w postaci hipertriglicerydemii. W terapii pacjentka stosowała: ramipryl 10 mg raz dziennie, kandesartan 8 mg raz dziennie oraz fenofibrat mikronizowany 267 mg raz dziennie. W związku z obecnością bolesnych guzów w obrębie kończyn dolnych kobieta przyjmowała przewlekle doustne niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ) z miernym efektem klinicznym.
W wyniku przeprowadzonej diagnostyki różnicowej u pacjentki wykluczono choroby autoimmunologiczne (czynnik RF, odczyn lateksowy Walera-Rosego, ANA, ANCA, anty-CCP – wyniki ujemne) oraz obrzęk limfatyczny (prawidłowa limfoscyntygrafia kończyn dolnych). Biopsja cienkoigłowa jednego z guzów podskórnych dała obraz tkanki tłuszczowej (textus adiposus) w badaniu histopatologicznym.
Na podstawie charakterystycznego wywiadu, badania przedmiotowego oraz wyniku badania histopatologicznego u pacjentki rozpoznano chorobę Dercuma (adipositas dolorosa) z towarzyszącą dystymią, wymagającą terapii selektywnym inhibitorem zwrotnego wychwytu serotoniny (selective serotonin reuptake inhibitors – SSRI). Początkowo w leczeniu zastosowano dożylne wlewy lidokainy w dawce 200–400 mg/90 min przez kolejne 5 dni, a następnie przeprowadzono zabieg liposukcji w Katedrze i Klinice Dermatologii, Wenerologii i Alergologii Akademii Medycznej we Wrocławiu. W wyniku zastosowanej terapii uzyskano zadowalający efekt kosmetyczny oraz ustąpiły dolegliwości bólowe (ryc. 2.).
W badaniu kontrolnym przeprowadzonym po roku nie stwierdzono fizykalnie nawrotu zmian w obrębie kończyn dolnych w porównaniu ze stanem sprzed roku (ryc. 3.). Ustalono jednak, że po ok. 6 mies. od zabiegu liposukcji u pacjentki nastąpił nawrót dolegliwości bólowych w tej lokalizacji. Dodatkowo pacjentka zaobserwowała pojawienie się bolesnych, podskórnych guzów umiejscowionych w obrębie kończyn górnych, wokół stawów nadgarstkowych, łokciowych oraz na ramionach. Podczas hospitalizacji w leczeniu ponownie zastosowano dożylne wlewy lidokainy, uzyskując dobry efekt przeciwbólowy.

Omówienie
Według obecnie obowiązującej definicji Światowej Organizacji Zdrowia (World Health Organization – WHO) do rozpoznania choroby Dercuma wystarczająca jest obecność tłuszczaków, które wskutek lokalnego ucisku powodują przede wszystkim ból i uczucie osłabienia. Niemniej jednak rozpoznanie choroby Dercuma okazuje się trudne. Ze względu na niespecyficzną manifestację kliniczną, podobnie jak w przedstawianym przypadku, należy rozważyć kompleksową diagnostykę różnicową. Powinna ona obejmować przede wszystkim: choroby naczyń limfatycznych, chorobę Madelunga, zespół Gardnera, fibromialgię reumatyczną, schorzenia o charakterze autoimmunologicznym, metabolicznym i endokrynnym (cukrzyca, choroba Cushinga), zespół cieśni kanału nadgarstka oraz nerwiakowłókniakowatość [18]. Należy wziąć pod uwagę, że opisywano również przypadki podobnych zaburzeń dystrybucji tkanki tłuszczowej, z towarzyszącą bolesnością u pacjentów zakażonych HIV leczonych inhibitorami proteaz [12].
Z uwagi na dotychczas słabo poznaną etiologię choroby Dercuma leczenie ma głównie charakter objawowy. Od przeszło 30 lat w piśmiennictwie opisywano dożylne podawanie lidokainy [10, 19–21]. Stosowano również próby leczenia przezskórnego, zakończone powodzeniem [22]. Najczęściej stosuje się dawki 4–5 mg/kg m.c. w 30–90-minutowym wlewie dożylnym. Istnieją też pojedyncze doniesienia o stosowaniu dawek znacznie większych, do 15 mg/kg m.c. [23]. Standardowo terapia trwa 4–5 dni, a efekt leczniczy utrzymuje się nawet do 12 mies. [16]. Nie jest znana przyczyna tak długiego efektu terapeutycznego po infuzji dożylnej wobec faktu szybkiego metaboliz­mu lidokainy oraz braku takiego działania po podaniu miejscowym. Niesteroidowe leki przeciwzapalne i tramadol nie dają efektu przeciwbólowego [24, 25]. Nieskuteczne okazały się również próby leczenia uciskowego, stosowania leków moczopędnych czy redukcji masy ciała [26]. Uważa się, że lekami alternatywnymi mogą być karbamazepina, amitryptylina oraz doustnie podawana mekselytyna (150–750 m/dobę) [16, 25, 27].
W przypadku autorów niniejszej pracy przez pierwsze 2 doby zastosowano dożylny wlewy 200 mg lidokainy, trwający 3 godz., a następnie przez kolejne 3 doby 400 mg tego leku. Uzyskano znaczne ustąpienie bólu, a chorą zakwalifikowano do liposukcji. Zabieg ten jest jednym z nowszych, uważanych za obiecujące, sposobów leczenia choroby Dercuma. Ta metoda chirurgiczna, mimo wysokiej skuteczności w usuwaniu zmian anatomicznych, nie zapobiega jednak nawrotom dolegliwości bólowych, co obserwowano również w opisywanym przypadku. U omawianej pacjentki po ok. 6 mies. powróciły dolegliwości bólowe, wymagające powtórzenia terapii lidokai­ną, natomiast utrzymał się zadowalający efekt kosmetyczny. W przedstawionym przypadku pacjentkę objęto okresowymi kontrolami klinicznymi, co pozwoliło na sprawne rozpoznanie nawrotu dolegliwości i wdrożenie adekwatnej terapii.
Z uwagi na charakterystykę grupy osób najczęściej dotkniętych chorobą Dercuma, jej objawy mogą być częściowo bagatelizowane zarówno przez samych pacjentów, jak i lekarzy. Z tego powodu podejrzewa się, że występowanie tego schorzenia może być w istocie częstsze, lecz wielu cierpiących na nie pacjentów nie jest świadomych tej przypadłości.
Uwzględniając, że choroba Dercuma istotnie upośledza jakość życia oraz może prowadzić do izolacji społecznej i niezdolności do pracy, wzmożenie czujności ze strony lekarzy w kierunku wczesnego jej rozpoznawania wydaje się celowe i ważne. Należy zwrócić szczególną uwagę na potrzebę objęcia kompleksową opieką pacjentów z chorobą Dercuma, obejmującą zarówno typowe, opisywane postępowanie medyczne, jak i opiekę psychologiczną, aby umożliwić im zachowanie zdolności do pracy i uniknięcie marginalizacji społecznej.

Piśmiennictwo  
1. Brorson H, Fagher B. Dercum’s disease. Fatty tissue rheumatism caused by immune defense reaction? Lakartidningen 1996; 93: 1430-6.  
2. Wortham NC, Tomlinson IP. Dercum’s disease. Skinmed 2005; 4: 157-62.
3. Moi L, Canu C, Pirari P, et al. Dercum’s disease: a case report. Ann Ital Med Int 2005; 20: 187-91.  
4. Juhlin L, Strand A, Johnsen B. A syndrome with painful lipomas, familial dysarthria, abnormal eye-movements and clumsiness. Acta Med Scand 1987; 221: 215-8.  
5. Kyllerman M, Brandberg G, Wiklund LM, et al. Dysarthria, progressive parkinsonian features and symmetric necrosis of putamen in a family with painful lipomas (Dercum disease variant). Neuropediatrics 2002; 33: 69-72.  
6. Lynch HT, Harlan WL. Hereditary factors in adiposis dolorosa (Dercum’s disease). Am J Hum Genet 1963, 15: 184-90.  
7. Cantu JM, Ruiz-Barquin E, Jimenez M, et al. Autosomal dominant inheritance in adiposis dolorosa (Dercum’s disease). Humangenetik 1973; 18: 89-91.  
8. Pimenta WP, Paula FJ, Dick-de-Paula I, et al. Hormonal and metabolic study of a case of adiposis dolorosa (Dercum’s disease). Braz J Med Biol Res 1992; 25: 889-93.  
9. Fagher B, Monti M, Nilsson-Ehle P, et al. Fat-cell heat production, adipose tissue fatty acids, lipoprotein lipase activity and plasma lipoproteins in adiposis dolorosa. Clin Sci (Lond) 1991; 81: 793-8.
10. Petersen P, Kastrup J. Dercum’s disease (adiposis dolorosa). Treatment of the severe pain with intravenous lidocaine. Pain 1987; 28: 77-80.
11. Taniguchi A, Okuda H, Mishima Y, et al. A case of adiposis dolorosa: lipid metabolism and hormone secretion. Int J Obes 1986; 10: 277-81.
12. Dank JP, Colven R. Protease inhibitor-associated angiolipomatosis. J Am Acad Dermatol 2000; 42: 129-31.
13. Yosipovitch G, DeVore A, Dawn A. Obesity and the skin: skin physiology and skin manifestations of obesity. J Am Acad Dermatol 2007; 56: 901-16.
14. Jensen JJ, Kiilerich S. A case of adiposis dolorosa – Dercum’s disease. Ugeskr Laeger 1991; 153: 3564.
15. Heuchel G. Hypertension as a clinical syndrome. Z Gesamte Inn Med 1980; 35 suppl 1: 19-21.
16. Steiner J, Schiltz K, Heidenreich F, et al. Lipomatosis dolorosa – a frequently overlooked disease picture. Nervenarzt 2002; 73: 183-7.
17. Donhauser G, Vieluf D, Ruzicka T, et al. Benigne symmetrische Lipomatose Launois-Bensaude Typ III und Bureau-Barrière Syndrom. Hautarzt 1991; 42: 311-4.
18. Salam GA. Lipoma excision. Am Fam Physician 2002; 65: 901-4.
19. Atkinson RL. Intravenous lidocaine for the treatment of intractable pain of adiposis dolorosa. Int J Obes 1982; 6: 351-7.
20. Iwane T, Maruyama M, Matsuki M, et al. Management of intractable pain in adiposis dolorosa with intravenous administration of lidocaine. Anesth Analg 1976; 55: 257-9.
21. Juhlin L. Long-standing pain relief of adiposis dolorosa (Dercum’s disease) after intravenous infusion of lidocaine. J Am Acad Dermatol 1986; 15: 383-5.
22. Desai MJ, Siriki R, Wand D. Treatment of pain in Dercum’s disease with Lidoderm (lidocaine 5% patch): a case report. Pain Med 2008; 9: 1224-6.
23. American Self-help Group, Dercum’s Support: http:// www.dercum.org.
24. Lange U, Oelzner P, Uhlemann C. Dercum’s disease (Lipomatosis dolorosa): successful therapy with pregabalin and manual lymphatic drainage and a current overview. Rheumatol Int 2008; 29: 17-22.
25. Behrendt H, Faes J, Ruzicka T. Multiple angiolipomas-analgesics therapy with doxepin. Hautarzt 1992; 43: 139-42.
26. Chen SG, Hsu SD, Chen TM, et al. Pain ful fat syndrome in a male patient. Br J Plast Surg 2004; 57: 282-6.
27. Tiesmeier J, Warnecke H, Schuppert F. An uncommon cause of recurrent abdominal pain in a 63-year-old obese woman. Dtsch Med Wochenschr 2006; 131: 434-7.