Case report
Complications following black henna tattoo cosmetic procedure. Case report

Wprowadzenie

Tatuaż henną znany był już w starożytności. Do codziennego użytku hennę wprowadzili Persowie w celu barwienia włosów, malowania paznokci, a także skóry dłoni i stóp. Henna stosowana była nie tylko w celach zdobniczych, ale również jako środek zmniejszający wydzielanie potu i środek grzybobójczy. W Indiach tatuaż zwany jest mehandi i zgodnie z dawnym zwyczajem jest wykonywany u kobiet z kręgu kultury hinduskiej i islamskiej. Henna jest naturalnym barwnikiem otrzymywanym z wysuszonych liści i kwiatów krzewów Lawsonia inermis i Lawsonia alba (Lawsonia spinosa). Aktywnym barwnikiem henny jest naftochinon (2-hydroksy-1,4-naftochinon), określany potocznie jako lawson, który sam bardzo rzadko wywołuje odczyn alergiczny. Czysta henna daje zabarwienie czekoladowobrązowe lub ciemne czerwonomahoniowe, a jego intensywność zależy od koloru malowanej skóry [1–3]. Henna nie wykazuje zdolności przenikania do żywych warstw naskórka i skóry właściwej, pozostaje w obrębie warstwy rogowej naskórka przez wiele godzin, wykazując duże powinowactwo do keratyny. W celu wzmocnienia koloru i uzyskania wyraźniejszych wzorów do henny dodawane są inne barwniki – najczęściej parafenylodwuamina (PPD). Dodanie PPD do henny naturalnej i wykonanie tatuażu może przyczynić się do niezamierzonej prowokacji wystąpienia zmian typu alergicznego wyprysku kontaktowego u osób z nadwrażliwością na związki tzw. para-grupy lub przyczynić się do jej powstania [2–4].

Opis przypadku

Przedstawiono przypadek 18-letniego pacjenta, któremu podczas pobytu na wakacjach przypadkowa osoba wykonała tatuaż z użyciem czarnej henny i który następnie korzystał z kąpieli w morzu, jak również przez kilka godzin przebywał, bez stosowania fotoprotekcji, na słońcu. Po kilku godzinach od wykonania tatuażu wystąpił rumień i obrzęk w miejscu aplikacji. Zmianom skórnym towarzyszyły początkowo miernie nasilony świąd i uczucie pieczenia, które w miarę upływu czasu nasilały się. Zmiany w ciągu kilku godzin uległy znacznemu zaostrzeniu. Pomimo częściowego zmycia tatuażu dolegliwości nie ustępowały. W ciągu kilku następnych godzin wzdłuż całego rysunku wystąpiły pęcherze o wiotkiej pokrywie, przechodzące następnie w sączące nadżerki, w wyniku czego doszło do powstania rozlanych nadżerek układających się wzdłuż zdobienia (ryc. 1., 2.).
Zmianom skórnym towarzyszyła podwyższona temperatura ciała i objawy ogólnego złego samopoczucia. Dolegliwości te utrzymywały się przez kilka dni.
W leczeniu zastosowano okłady z 0,9% roztworu NaCl, antybiotyk z grupy makrolidów i enkorton, a po 3 dniach zewnętrznie zalecono sól sodową sulfatiazolu. W wyniku wdrożonego leczenia po upływie 10 dni zmiany uległy wygojeniu z pozostawieniem przebarwień i odbarwień, które początkowo układały się wzdłuż całego rysunku, a po kilku tygodniach zaczęły ustępować, jednak na części tatuażu pozostały jako trwałe odbarwienia (ryc. 3.). Tatuaż henną u pacjenta był wykonany pierwszy raz w życiu, wcześniej nigdy nie farbował on włosów i nie stwierdzano u niego żadnych odczynów kontaktowych oraz skłonności do atopii.
Po upływie 8 tyg. od zakończenia leczenia wykonano testy płatkowe. W badaniach po 48 godz. stwierdzono dodatnią reakcję (4+) na 0,25% IPPD (N-fenylo-N-izopropylo-p-fenylo-dwuaminę) i 1%PPD oraz (3+) na anestezynę. Ponadto wystąpił odczyn na przylepiec (ryc. 4.).

Komentarz

Od kilku lat, szczególnie w okresie letnim, wśród młodych ludzi obserwuje się większe zainteresowanie zdobieniem skóry tatuażem. Zastosowanie tzw. bezpiecznego tatuażu może być zdobieniem alternatywnym do tatuażu tradycyjnego, czyli trwałego. Do tego typu zdobienia najczęściej stosowana jest henna. Czysta henna występuje pod postacią zielonoszarego proszku, który jest pozyskiwany z wysuszonych liści i kwiatów krzewu Lawsonia inermis lub Lawsonia alba. Krzewy te rosną głównie w Azji. Aktywnym barwnikiem henny jest naftochinon (2-hydroksy-1,4-naftochinon), znany potocznie jako lawson. Jest on substancją bezpieczną i sam bardzo rzadko wywołuje kontaktowe odczyny alergiczne. Henna łatwo rozpuszcza się w gorącej wodzie oraz w środowisku kwaśnym i na skórze daje zabarwienie czekoladowobrązowe lub ciemne czerwonomahoniowe o różnej intensywności koloru. Do niedawna hennę uznawano za nieszkodliwy, bezpieczny, naturalny środek do farbowania włosów, brwi, rzęs i skóry [1–3].
Osoby wykonujące tatuaże henną najczęściej przygotowują farbę w sposób tradycyjny, mieszając ją z olejkiem, np. eukaliptusowym, naftą, sokiem z cytryny, herbatą i/lub wodą, przygotowując gęstą papkę [3, 4]. W celu wzmocnienia koloru oraz przedłużenia czasu utrzymywania się zdobienia dodawane są inne barwniki, najczęściej z zawartością parafenylodwuaminy (PPD). PPD jest czarnym barwnikiem, który może być również obecny w farbach o zabarwieniu czerwonym. Działanie alergizujące PPD zawartej w hennie do tatuażu zależy m.in. od stężenia, przedłużonego czasu ekspozycji na skórze, użycia rozmaitych olejów do rozpuszczania i ekspozycji na promieniowanie UV. Barwnik ten jest powszechnie stosowany w tzw. czarnej sztucznej hennie do przyciemniania brwi i rzęs. Jest on uważany za silnie uczulający związek i należy do najczęstszych alergenów kontaktowych [2, 5–7]. Reakcje na PPD mogą mieć charakter łagodny lub ostry. W odczynach łagodnych występuje nieznaczny rumień, obrzęk oraz świąd w miejscu aplikacji. W reakcjach o ostrym przebiegu oprócz zmian rumieniowo-obrzękowych mogą występować również grudki, pęcherze i sączące nadżerki. Zmianom tym z reguły towarzyszy duże uczucie świądu, pieczenie i objawy pseudogrypowe. W niektórych przypadkach pozostają blizny, przebarwienia i odbarwienia wzdłuż tatuażu. Najczęściej odczyny niepożądane pojawiają się w pierwszej dobie po zabiegu, ale niekiedy mogą wystąpić już w trakcie nakładania tatuażu lub kilka dni, a nawet tygodni po aplikacji [6, 8–11].
W opisywanym przez nas przypadku ostra reakcja kontaktowa wystąpiła u pacjenta już kilka godzin po wykonaniu zdobieniu, co sugeruje o dodaniu PPD do naturalnej henny. PPD w przeciwieństwie do henny naturalnej wykazuje zdolność do penetracji w głąb aż do skóry właściwej, a następnie może przechodzić do krwiobiegu i wywoływać niepożądane efekty nie tylko w skórze [12–14]. Niekiedy mogą wystąpić toksyczne objawy ogólnoustrojowe. Obserwowano powikłania przebiegające pod postacią niewydolności nerek, ostrej niewydolności oddechowej, uszkodzenia ośrodkowego układu nerwowego z porażeniem ruchowym. Bardzo rzadko dochodzi do odczynów anafilaktycznych [15–18].

Niekorzystną cechą alergii na PPD są częste reakcje krzyżowe z innymi związkami para-grupy, do której należą m.in. prokaina, benzokaina, sulfonamidy, PAS, PABA oraz barwniki stosowane w kosmetykach, pokarmach, tkaninach, a także składowe gumy i odczynniki fotograficzne [1, 3, 11, 14].
Dodatnie wyniki badań u pacjenta (testy płatkowe) na PPD, IPPD i anestezynę świadczą o tym, że u chorego doszło do rozwoju alergii wieloważnej.
W związku z coraz częstszymi przypadkami występowania niepożądanych odczynów po stosowaniu tatuażu w USA i Kanadzie obowiązuje zakaz wykonywania tego typu zdobień przy użyciu czarnej henny u nieletnich. W krajach Unii Europejskiej dopuszcza się maksymalne stężenie do 6% PPD w produktach końcowych [19, 20].
W Polsce wszystkie aktualne przepisy zostały zawarte w ustawie z dnia 30.03.2001 r. o kosmetykach. Ustawa ta nałożyła na Głównego Inspektora Sanitarnego obowiązek prowadzenia krajowego systemu informowania o kosmetykach wprowadzanych do obrotu, a na producentów kosmetyków obowiązek przechowywania dokumentów i udostępniania ich do celów kontroli. Zgodnie z tą ustawą kosmetyki nie mogą zagrażać zdrowiu ludzi. Producenci kosmetyków powinni zgłaszać wszelkie znane im reakcje niepożądane na kosmetyki, a także ujawniać pełną listę składników, z zakodowanymi włącznie, jeżeli udzielający świadczeń zdrowotnych uzna to za konieczne do podjęcia natychmias- towego i właściwego leczenia.
Na liście substancji dozwolonych do stosowania w kosmetykach wyłącznie w ograniczonej ilości jest m.in. PPD [21].
Związek PPD jest powszechnie dodawany do henny naturalnej. Ponieważ tatuaże wykonywane są często przez przygodne osoby, które nie przestrzegają odpowiednich przepisów, należy się spodziewać zwiększonej liczby pacjentów, u których wystąpią odczyny niepożądane, zwłaszcza w okresie wakacyjnym. Młodzi ludzie w krótkim czasie mogą nabawić się tą drogą alergii kontaktowej na PPD, może u nich także wystąpić alergia krzyżowa na inne związki z tzw. paragrupy. Dlatego też należy pamiętać, że pojęcie bezpiecznego tatuażu nie jest do końca prawdziwe.

Piśmiennictwo

1. Marcoux D, Couture-Trudel PM, Riboulent-Delmas G i wsp. Uczulenie na parafenylenodwuaminę zawartą w nietrwałych tatuażach. Dermatologica 2003; 13: 32-6. 2. Le Coz C, Lefebvre C, Keller F, et al. Allergic contact dermatitis caused by skin painting (pseudotattooing) with black henna, a mixture of henna and p-phenylenediamine and its derivatives. Arch Dermatol 2000; 136: 1515-7. 3. Lewin PK. Temporary henna tattoo with permanent scarification. Can Med Assoc J 1999; 160: 310-1. 4. Vandewalle P. Black henna reactions from temporary tattoos in Bali. http://www.expat.or.id/medical/blackhennareactions. html. 5. Di Landro A, Valsecchi R, Cainelli T. Temporary henna tattoos-an increasing risk of contact dermatitis. Am J Contact Dermatitis 2001; 12: 186-7. 6. Bonamonte D, Angelini G. Contact pigmentary disorders. Ann Ital Dermatol Allergol 2001; 55: 1-15. 7. Gorgos D. Reactions increase with popularity of temporary henna tattoos. Dermatol Nurs 2005; 17: 464. 8. Blair J, Brodell RT, Nedorost ST. Dermatitis associated with henna tattoo plantar fasciitis. Postgrad Med 2004; 116: 63-5. 9. Gallo R, Ghigliotti G, Cozzani E. Contact dermatitis from para-phenylene-diamine used as a skin paint: a further case. Contact Dermatitis 1999; 40: 57. 10. Lyon MJ, Shaw JC, Linder JL. Allergic contact dermatitis reaction to henna. Arch Dermatol 2000; 136: 124-5. 11. Kulkarni PD, Herron JB, Moores WB, et al. What is your diagnosis? Allergic contact dermatitis to paraphenylenediamin in temporary henna tattoo. Cutis 2001; 68: 187-229. 12. Nikkels AF, Henry F, Pierard GE. Allergic reactions to decorative skin paintings. J Eur Acad Dermatol Venereal 2000; 15: 140-2. 13. Roul S, Ducombs G, Taieb A. Usefulness of the European standard series for patch testing in children. Contact Dermatitis 1999; 40: 232-5. 14. Baron S, Baxter K, Wilkinson M. Allergic contact dermatitis to henna tattoo. Arch Dis Child 2003; 88: 747. 15. Abdulla K A, Davidson N. A woman who collapsed after painting her soles. Lancet 1996; 348: 658. 16. Raupp P, Hassan JA, Varughese M, et al. Henna causes life threatening haemolysis in glucose-6-phosphate dehydrogenase deficiency. Arch Dis Child 2001; 85: 411-2. 17. El-Ansary EH, Ahmed ME, Clague HW. Systemic toxicity of paraphenylenediamine. Lancet 1983; 1: 1341-2. 18. Zinkham WH, Osik FA. Henna. A potential cause of oxidative hemolysis and neonatal hyperbilirubinemia. Pediatrics 1996; 97: 707-9. 19. Tope WD. State and territorial regulation of tattooing in the United States. J Am Acad Dermatol 1995; 32: 791-9. 20. Health Canada alerts – Canadians not to use ”black henna” temporary tattoo ink and paste containing PPD. http://www.hc- -sc.gc.ca/ahc-asc/media/advisories-avis/2003/2003_66_e.html. 21. DzU z 2001 r., nr 42, poz. 473, ustawa z 30 marca 2001 r o kosm