Case report
Lassueur-Graham-Little-Piccardi syndrome in a patient with atopic dermatitis and allergic rhinitis – case report

Wstęp
Zespół Lassueura-Grahama-Little’a-Piccardiego (ZLGLP) jest chorobą skóry charakteryzującą się współistnieniem postępującego bliznowaciejącego łysienia skóry owłosionej głowy, niebliznowaciejącej utraty owłosienia łonowego i pachowego oraz liszaja płaskiego mieszkowego [1–3]. Etiopatogeneza choroby nie jest w pełni znana, jednak większość autorów uważa ZLGLP za mieszkową odmianę liszaja płaskiego (LP) [1]. Pierwszy przypadek choroby opisał Piccardi w 1913 r. [4]. W 1915 r. Graham-Little opublikował podobny przypadek obserwowany przez Lassueura. Od tego czasu opublikowano wiele doniesień dotyczących tego zespołu [5]. Poza wymienionymi trzema klasycznymi objawami niektórzy autorzy opisują jako objaw dodatkowy zmiany o charakterze plam na twarzy, tułowiu i kończynach [5, 6]. Nie wszystkie objawy zespołu muszą występować jednocześnie, a u niektórych chorych może także współistnieć klasyczny LP [4]. W przeciwieństwie do niego świąd nie jest objawem stałym ZLGLP [6, 7]. W diagnostyce różnicowej przy rozpoznaniu ZLGLP należy brać pod uwagę m.in. łuszczycę, łupież różowy mieszkowy (pityriasis rubra pilaris) oraz liszajopodobne osutki w przebiegu chorób infekcyjnych [4, 5, 8, 9].
W pracy przedstawiono przypadek ZLGLP u chorego z atopowym zapaleniem skóry oraz alergicznym zapaleniem błony śluzowej nosa.


Opis przypadku
Chory, lat 29, został przyjęty do Kliniki Dermatologii CSK MON Wojskowego Instytutu Medycznego w październiku 2008 r. z powodu postępującej utraty włosów oraz rozsianych grudkowych zmian skórnych. Pierwsze zmiany o charakterze czerwonobrązowych hiperkeratotycznych grudek umiejscowionych wokół mieszków włosowych pojawiły się w kwietniu 2007 r. na skórze okolicy pach i klatki piersiowej. Zmiany stopniowo ulegały nasileniu i rozprzestrzenieniu, zajmując boczne okolice tułowia, brzuch i plecy. W czerwcu 2008 r. pojawiło się pierwsze ognisko łysienia na skórze owłosionej głowy. Z tego powodu pacjenta leczono ambulatoryjnie miejscowymi lekami glikokortykosteroidowymi, jednak bez poprawy.
Przy przyjęciu do Kliniki Dermatologii stwierdzono na skórze owłosionej głowy okolicy skroniowej prawej oraz okolicy czołowo-ciemieniowej dwa ogniska bliznowaciejącego łysienia z obecnością na ich części brzeżnej nacieków i grudek wokół mieszków włosowych (ryc. 1.). Na skórze tułowia, w szczególności na przedniej i bocznych powierzchniach brzucha, karku i okolicy kręgosłupa, zaobserwowano wiele czerwonobrązowych grudek wokół mieszków włosowych o średnicy 1–2 mm z tendencją do zlewania się i tworzenia większych ognisk (ryc. 2.). Stwierdzono ponadto przerzedzenie owłosienia wzgórka łonowego i dołów pachowych. Nie odnotowano zmian na błonach śluzowych jamy ustnej oraz w okolicy narządów płciowych.
Na podstawie danych uzyskanych w badaniu podmiotowym stwierdzono, że pacjent od 1. roku życia choruje na atopowe zapalenie skóry (AZS) oraz alergiczne zapalenie błony śluzowej nosa (ANN). Rozpoznanie AZS ustalono na podstawie kryteriów Hanifina i Rajki [10]. Ostatnie zaostrzenie choroby wystąpiło w 15. roku życia, a zmiany skórne dotyczyły zgięć stawowych łokciowych i kolanowych. Alergiczne zapalenie błony śluzowej nosa rozpoznano na podstawie charakterystycznego wywiadu i objawów klinicznych potwierdzonych wynikami testów skórnych wykonanych z wyciągami alergenów roztoczy kurzu domowego, sierści kota oraz pyłków traw [11]. Badania przeprowadzono przed przyjęciem do Kliniki. Dolegliwości związane z ANN miały łagodny charakter, dlatego też pacjent z tego powodu nie stosował żadnych leków.
W zakresie wyników podstawowych badań laboratoryjnych z odchyleń od normy stwierdzono jedynie nie-znaczną eozynofilię (5,7%) w rozmazie krwi. Całkowite stężenie immunoglobuliny E wynosiło 1099 IU/ml. Pozostałe badania laboratoryjne (AST, ALT, bilirubina, profil lipidowy, proteinogram, przeciwciała przeciwjądrowe) oraz rentgenograficzne klatki piersiowej i ultrasonograficzne jamy brzusznej nie wykazały żadnych nieprawidłowości. Badania serologiczne na obecność przeciwciał przeciwko HIV, wirusowi zapalenia wątroby typu C, antygenu wirusa zapalenia wątroby typu B, odczyn USR (Unheated Serum Reagin Test) były ujemne.
W badaniu histopatologicznym bioptatu uzyskanego ze zmian na tułowiu stwierdzono przerost warstwy rogowej, nieregularny przerost warstwy ziarnistej, przerost war-stwy kolczystej oraz zwyrodnienie wodniczkowe warstwy podstawnej. W górnej części skóry właściwej zaobserwowano naciek zapalny wzdłuż granicy skórno-naskórkowej przylegający ściśle do naskórka i złożony głównie z limfocytów (ryc. 3.).
Na podstawie całości obrazu klinicznego oraz badania histopatologicznego u pacjenta rozpoznano ZLGLP. W leczeniu zastosowano fototerapię UVB 311 nm oraz na ogniska w okolicy skóry owłosionej głowy maść zawierającą 0,1% takrolimusu, uzyskując zahamowanie powiększania się ognisk łysienia i poprawę stanu skóry tułowia.


Omówienie
Zespół Lassueura-Grahama-Little’a-Piccardiego jest częściej opisywany u kobiet w okresie okołomenopauzalnym [5, 12–15]. Objawy mogą pojawiać się stopniowo, a liszaj płaski mieszkowy (LPP) może poprzedzać nawet o wiele miesięcy bliznowaciejące łysienie skóry owłosionej głowy [5]. Patogeneza choroby nie jest dokładnie znana. Związek ZLGLP z LP jest powszechnie akceptowany [1]. Niektórzy autorzy uważają ZLGLP, obok frontal fibrosing alopecia (FFA) i klasycznego LPP, za jedną z trzech postaci LLP [16]. Przypadek rodzinnego występowania zespołu u matki i córki opisał Viglizzo i wsp. [6]. U części chorych z ZLGLP wykazano związek z antygenem zgodności tkankowej HLA-DR1. Istnienie związku między antygenem HLA-DR1 obserwowano również w przypadku rodzinnego występowa-nia LP, co potwierdza etiologiczny związek ZLGLP i LP [5, 7]. W piśmiennictwie opisano związek współistnienia ZLGLP z wirusowym zapaleniem wątroby typu B [5] oraz przypadek wystąpienia zespołu po szczepieniu przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby typu B (WZWB) [17].
Rodríguez-Bayona i wsp. wykazali możliwe autoimmu-nologiczne tło ZLGLP [18]. W wykonanych u 45-letniej chorej badaniach immunopatologicznych zaobserwowali obecność autoprzeciwciał skierowanych przeciwko kompleksowi białkowemu INCENP (inner centromere protein). Białko INCENP jest główną składową centromeru i uczestniczy w mechanizmach regulujących mitozę [19]. Odpowiedź immunologiczna związana z obecnością przeciwciał przeciw centromerom (anticentromere antibody – ACA) jest podobna do reakcji występującej w twardzinie układowej. Dodatnie wyniki badania immuno- fluorescencji bezpośredniej są wynikiem obecności kompleksu przeciwciało–białko INCENP [18]. W badaniu immunopatologicznym u chorych na ZLGLP wykazano złogi IgG, IgA i IgM na granicy skórno-naskórkowej oraz linijne złogi fibrynogenu w skórze właściwej [5]. Obraz histopatologiczny ZLGLP odpowiada mieszkowej odmianie LP i stwierdza się zbity okołomieszkowy naciek limfocytarny, pogrubienie naskórka oraz podnaskórkowy naciek ściśle przylegający do warstwy podstawnej [5, 8, 20].
W opisanym w pracy przypadku ZLGLP rozpoznano u chorego na AZS i ANN. Ze względu na brak doniesień o współistnieniu tych chorób przypadek ten zasługuje na szczególną uwagę. U chorego nie stwierdzono jednak korelacji między wystąpieniem pierwszych objawów ZLGLP a zaostrzeniem objawów AZS czy ANN. U pacjenta ustalono dodatni rodzinny wywiad atopowy, natomiast nie odnotowano rodzinnego występowania ZLGLP oraz LP. W reakcji immunologicznej prowadzącej do rozwoju zmian skórnych, zarówno o charakterze AZS [21], jak i LPP, podkreśla się rolę limfocytów T [16]. Wydaje się, że objawy LPP i ZLGLP są wynikiem mediowanej przez limfocyty T odpowiedzi immunologicznej stymulowanej nieznanym czynnikiem. W jej trakcie dochodzi do uszkodzenia keratynocytów, a następnie ekspresji na ich powierzchni swoistych antygenów [5, 16]. Antygeny te następnie indukują powstanie autoprzeciwciał. Czynnikami wyzwalającymi reakcję immunologiczną mogą być zakażenia wirusowe, w tym WZWB i WZWC, leki, zaburzenia hormonalne oraz niedobory witamin [3, 5, 6]. W przypadku pacjenta leczonego przez autorów niniejszej pracy powyższe czynniki zostały wykluczone.
Zespół Lassueura-Grahama-Little’a-Piccardiego jest chorobą bardzo trudną w leczeniu. Podstawą terapii są zwykle stosowane ogólnie i miejscowo glikokortykosteroidy, retinoidy oraz fotochemoterapia PUVA [5, 7]. W piś-miennictwie pojawiły się także doniesienia o możliwości zastosowania cyklosporyny A [22, 23]. Bianchi i wsp. [22] wykazali w leczeniu skuteczność cyklosporyny A w dawce dobowej wynoszącej 4 mg/kg m.c. Autorzy uważają, że wczesne leczenie cyklosporyną A może zapobiegać bliznowaceniu i trwałej utracie włosów A. Pojedyncze doniesienia donoszą również o skuteczności w przypadku leczenia talidomidem oraz stosowanego miejscowo takrolimusu i pimekrolimusu [2, 8]. W opisywanym przypadku zastosowane skojarzone leczenie fototerapią UVB 311 nm i 0,1-procentowym takrolimusem w postaci maści zahamowały postęp choroby. Pacjent pozostaje pod stałą opieką Poradni Przyklinicznej WIM i dotychczas nie obserwowano u niego zaostrzeń choroby.


Piśmiennictwo
1. Crickx B, Blanchet P, Grossin M, BelaI..ch S. Lassueur-Graham-Little syndrome. 2 cases. Ann Dermatol Venereol 1990; 117: 907-9.
2. George SJ, Hsu S. Lichen planopilaris treated with thalidomide. J Am Acad Dermatol 2001; 45: 965-6.
3. Vega Gutiérrez J, Miranda-Romero A, Pérez Milán F, Martínez García G. Graham Little-Piccardi-Lassueur syndrome associated with androgen insensitivity syndrome (testicular feminization). J Eur Acad Dermatol Venereol 2004; 18: 463-6.
4. Sehgal VN, Bajaj P. Lichen planopilaris. Int J Dermatol 2001; 40: 516-7.
5. Srivastava M, Mikkilineni R, Konstadt J. Lassueur-Graham-Little-Piccardi syndrome. Dermatol Online J 2007; 13: 12-3.
6. Viglizzo G, Verrini A, Rongioletti F. Familial Lassueur-GrahamLittle-Piccardi syndrome. Dermatology 2004; 208: 142-4.
7. Ghislain PD, Van Eeckhout P, Ghislain E. Lassueur-Graham Little-Piccardi syndrome: a 20-year follow-up. Dermatology 2003; 206: 391-2.
8. Braun-Falco O, Plewing G, Wolf HH. Liszaj płaski i choroby liszajowate. W: Dermatologia. Plewig G, Wolff HH, Burgdorf WH (red.). Wyd. Czelej, Lublin 2002; 593-9.
9. Kang H, Alzolibani AA, Otberg N, Shapiro J. Lichen planopilaris. Dermatol Ther 2008; 21: 249-56.
10. Hanifin JM, Rajka G. Diagnostic features of atopic dermatitis. Acta Derm Venereol 1980; 92: 44-7.
11. Małolepszy J. Choroby alergiczne i astma. Volumed, Wrocław 1996.
12. Faulkner C, Wilson N, Jones S. Frontal fibrosing alopecia associated with cutaneous lichen planus in a premenopausal woman. Austral J Dermatol 2002; 45: 65-7.
13. Kossard S, Lee MS, Wilkinson B. Postmenopausal frontal fibrosing alopecia: a frontal variant of lichen planopilaris. J Am Acad Dermatol 1997; 36: 59-66.
14. Kubba R, Rook A. Graham Little syndrome: follicular keratosis with cicatricial alopecia. Br J Dermatol 1975; 93: 53-4.
15. Abbas O, Chedraoui A, Ghosn S. Frontal fibrosing alopecia presenting with components of Piccardi-Lassueur-Graham-Little syndrome. J Am Acad Dermatol 2007; 57 (2 Suppl): S15-8.
16. Assouly P, Reygagne P. Lichen planopilaris: update on diagnosis and treatment. Semin Cutan Med Surg 2009; 28: 3-10.
17. Bardazzi F, Landi C, Orlandi C, et al. Graham Little-PiccardiLassueur syndrome following HBV vaccination. Acta Derm Venereol 1999; 79: 93-4.
18. Rodríguez-Bayona B, Ruchaud S, Rodríguez C, et al. Autoantibodies against the chromosomal passenger protein INCENP found in a patient with Graham Little-Piccardi-Lassueur syndrome. J Autoimmune Dis 2007; 12: 1.
19. Wheatley AP, Carvalho A, Vagnarelli P, Earnshaw WC. INCENP is required for proper targeting of survivin to the centromeres and the anaphase spindle during mitosis. Curr Biol 2001; 11: 886-90.
20. Mehregan DA, Van Hale HM, Muller SA. Lichen planopilaris: clinical and pathologic study of forty-five patients. J Am Acad Dermatol 1992; 27: 935-42.
21. Novak N, Bieber T, Leung DY. Immune mechanisms leading to atopic dermatitis. J Allergy Clin Immunol 2003; 112 (6 Suppl): S128-39.
22. Bianchi L, Paro Vidolin A, Piemonte P, et al. Graham Little Piccardi-Lassueur syndrome: effective treatment with cyclosporin A. Clin Exp Dermatol 2001; 26: 518-20.
23. Bottoni U, Innocenzi D, Carlesimo M. Treatment of PiccardiLassueur-Graham Little syndrome with cyclosporin A. Eur J Dermatol 1995; 5: 216-9.