Original article
A study of temperamental features with the TEMPS-A scale (Temperament Evaluation of Memphis, Pisa, Paris and San Diego – Autoquestionnaire version) in patients with schizophrenia and affective disorders

Wstęp

Skala Temperament Evaluation of Memphis, Pisa, Paris and San Diego-Autoquestionnaire version (TEMPS-A) została wprowadzona w obecnej formie przez zespół prof. Hagopa Akiskala (Akiskal i wsp. 2005). Zaproponowali oni kryteria służące identyfikacji pięciu typów temperamentu: depresyjny, cyklotymiczny, hipertymiczny, drażliwy i lękowy, których wysoki poziom najczęściej występuje u osób z chorobami afektywnymi. Skala została przetłumaczona na 32 języki, a jej wersja polska opracowana w Klinice Psychiatrii Dorosłych Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu, przy współpracy z prof. Akiskalem. Weryfikacja skali TEMPS-A w Polsce została wykonana na grupie 521 stu­dentów, w tym 127 mężczyzn i 394 kobiet w wieku 18–47 lat, bez zaburzeń psychicznych i niemających w rodzinie osób chorujących na zaburzenia afektywne. Badanie wykazało dużą rzetelność i trafność skali oraz pewne różnice zależne od płci: mężczyźni mieli wyższe wyniki w zakresie temperamentu cyklotymicznego, podczas gdy kobiety w zakresie temperamentu cyklotymicznego i lękowego (Borkowska i wsp. 2010).
Przy użyciu skali TEMPS-A zrealizowano już w naszym kraju szereg projektów badawczych. W ośrodku poznańskim wykonano pierwsze na świecie badania dotyczące zależności pomiędzy typem temperamentu mierzonym TEMPS-A a skutecznością profilaktyczną węglanu litu w chorobie afektywnej dwubiegunowej (ChAD) obejmujące 70 pacjentów, którzy przez średnio 15 lat przyjmowali węglan litu. Okazało się, że skuteczność profilaktyczna litu mierzona za pomocą tzw. skali Alda jest znacząco pozytywnie skorelowana z hipertymicznym typem temperamentu, a negatywnie z typem lękowym, cyklotymicznym i depresyjnym (Rybakowski i wsp. 2013). W Klinice Psychiatrii Dorosłych w Poznaniu przeprowadzono również porównanie za pomocą skali TEMPS-A pacjentek chorujących na ChAD, bulimię oraz ze współwystępującą ChAD i bulimią (w tej grupie również pacjentki z bulimiczną odmianą anoreksji). Osoby ze współchorobowością ChAD i bulimii uzyskały istotnie wyższe wyniki w skali cyklotymii i drażliwości w porównaniu z osobami z ChAD i z „czystą” bulimią. Interesujące wydaje się również, że nie stwierdzono różnic pomiędzy grupą pacjentów z ChAD i z samą bulimią (Rybakowski i wsp. 2014b).
W Katedrze Psychiatrii w Krakowie przeprowadzono ciekawe badanie internetowe (webbased case control study), w którym porównano nasilenie temperamentów afektywnych w skali TEMPS-A między 480 osobami zaangażowanymi w uprawianie sportów ekstremalnych i wysokiego ryzyka a 235 osobami, które nie uprawiały takich sportów. Zarówno u mężczyzn, jak i kobiet uprawiających sporty ekstremalne wykazano znacząco wyższy poziom temperamentu hipertymicznego w porównaniu z osobami niezaangażowanymi w uprawianie tych sportów. W porównaniu z grupą kontrolną mężczyźni uprawiający sporty ekstremalne mieli niższy poziom temperamentu depresyjnego i lękowego, a kobiety większe nasilenie temperamentu cyklotymicznego i drażliwego (Siwek i wsp. 2015). Korespondują z tym wyniki pracy Jaracza i wsp. (2014), w której wykazano większe nasilenie temperamentu hipertymicznego mierzonego w skali TEMPS-A w grupie ratowników medycznych.
Badania ośrodka bydgoskiego, w których wzięło udział 41 kobiet z afonią funkcjonalną, wykazały w tym zaburzeniu znacząco wyższy niż w grupie kontrolnej poziom depresyjności i lękowości (Sinkiewicz i wsp. 2012). W badaniu wykonanym skalą TEMPS-A u pacjentów z otyłością wykazano w całej grupie wysokie wartości temperamentu depresyjnego i drażliwego: w grupie kobiet – depresyjnego i lękowego, a w grupie mężczyzn – drażliwego i hipertymicznego (Borkowska i wsp. 2009).
W Klinice Psychiatrii Dorosłych wykonano również szereg badań genetyczno-molekularnych dotyczących związku między nasileniem cech poszczególnych temperamentów TEMPS-A a polimorfizmem różnych genów. Wskazano na możliwy związek między genotypem s/s polimorfizmu 5-HTTLPR genu transportera serotoniny a temperamentem cyklotymicznym u pacjentów z ChAD, czym potwierdzono wyniki badaczy węgierskich, którzy wykazali taką asocjację u osób zdrowych (Gonda i wsp. 2006). Stwierdzono również związek między allelem Met polimorfizmu Val66Met genu czynnika neurotropowego pochodzenia mózgowego (brainderived neurotrophic factor – BDNF) a wymiarem temperamentu drażliwego. W badaniu tym osoby z allelem Met osiągały również wyższe wskaźniki w zakresie temperamentu hipertymicznego, ale różnica w porównaniu z pozostałymi nie osiągnęła istotności statystycznej (Rybakowski i wsp. 2013). Natomiast Savitz i wsp. (2008), stosując skalę TEMPS-A w dużej grupie 241 osób z ChAD, wykazali istotny związek między allelem Met tego polimorfizmu a temperamentem hipertymicznym.
Ostatnie badanie wykonane w klinice poznańskiej wskazuje również na możliwość związku cech temperamentu mierzonych skalą TEMPS-A z polimorfizmem genów związanych z rytmami okołodobowymi. W badaniu tym wykazano związek z temperamentem hipertymicznym i lękowym polimorfizmów genu ARNTL (aryl hydrocarbon receptor nuclear translocator-like), podstawowego genu związanego z regulacją rytmu okołodobowego, oraz genu TIM (timeless circadian clock) z temperamentem cyklotymicznym (Rybakowski i wsp. 2014a).
W 2014 r. na łamach „Psychiatrii Polskiej” ukazało się podsumowanie dotychczasowych badań nad skalą TEMPS-A (Dembińska-Krajewska i Rybakowski 2014) wskazujące, że skala ta stanowi ważne narzędzie do badania temperamentów afektywnych i może być stosowana do eksploracji wielu problemów psychopatologicznych i neurobiologicznych współczesnej psychiatrii.
Współczesne badania genetyczno-molekularne wskazują na wiele wspólnych czynników genetycznych różnych zaburzeń psychicznych (Doherty i Owen 2014). Szczególnie wiele uwagi poświęca się częściowo wspólnemu podłożu genetycznemu schizofrenii i ChAD (Craddock i Forty 2006). Nawiązuje to do koncepcji kontinuum psychozy, której największym zwolennikiem w ostatnich latach jest brytyjski psychiatra Timothy Crow (Crow 1995). Badanie szwedzkie obejmujące 2 miliony rodzin wykazało, że zarówno krewni pierwszego stopnia chorych na schizofrenię mają zwiększone ryzyko zachorowania na ChAD, jak i krewni pierwszego stopnia pacjentów z ChAD mają zwiększone ryzyko zachorowania na schizofrenię. Do tej pory temperament afektywny oceniany był za pomocą skali TEMPS-A u chorych na schizofrenię jedynie przez badaczy z Indii (Gandora i wsp. 2011). Chociaż ChAD i choroba afektywna jednobiegunowa (ChAJ) stanowią odrębne jednostki chorobowe, istotnym elementem przebiegu ChAJ jest możliwość jej konwersji diagnostycznej w ChAD. W 50% przypadków ChAD rozpoczyna się od epizodu depresji. Do czasu wystąpienia ewidentnego i rozpoznanego epizodu hipomaniakalnego lub maniakalnego występuje różna liczba epizodów depresyjnych i ustala się rozpoznanie ChAJ. Angst i wsp. (2005) oceniali 406 pacjentów, których badano średnio przez okres 20 lat od pierwszego epizodu depresji. U 1,5% pacjentów rocznie zmieniano rozpoznanie na ChAD, a czynnikami ryzyka były wczesny początek choroby i obciążenie rodzinne stanami hipomaniakalnymi lub maniakalnymi. Dudek i wsp. (2013) wykonali badanie retrospektywne 122 pacjentów z początkowym rozpoznaniem depresji. Konwersję diagnostyczną w ChAD stwierdzono u 40 pacjentów, średnio po 9,3 roku, co stanowi 1,8% pacjentów na rok. Częściej następowała ona u pacjentów z wczesnym początkiem choroby, częstszymi epizodami choroby, częstszymi hospitalizacjami oraz z depresją oporną na leki przeciwdepresyjne. Ostatnia metaanaliza tego zagadnienia, którą wykonali Baldessarini i wsp. (2013), obejmowała 12 badań i wykazała średnią częstość konwersji z ChAJ w ChAD 1,79% pacjentów na rok, co jest zbieżne z wynikami poprzednich badań. Porównanie wymiarów temperamentu w skali TEMPS-A w ChAJ i ChAD mogłoby wykazać, które wymiary stanowią czynnik ryzyka konwersji z ChAJ w ChAD.

Materiał i metody

W badaniu uczestniczyło 167 pacjentów Kliniki Psychiatrii Dorosłych w Poznaniu. Stanowili oni trzy grupy: a) pacjenci ze schizofrenią (n = 58; 34,7% ogółu badanej próby), b) pacjenci z ChAD (n = 52; 31,1% ogółu próby), c) pacjenci chorujący na depresję (n = 57; 34,1% ogółu próby). Były to osoby w wieku 19–74 lat (średnia = 41,6 roku; SD = 13,60; w grupie pacjentów ze schizofrenią średnia wieku = 34,04, SD = 9,81; w grupie pacjentów z ChAD średnia wieku = 40,31, SD = 13,57; w grupie pacjentów z depresją średnia wieku = 50,24, SD = 11,93). Wszystkie osoby biorące udział w badaniu pochodziły z populacji polskiej i wyraziły pisemną zgodę na udział w badaniu. Projekt uzyskał zgodę Komisji Bioetycznej przy Uniwersytecie Medycznym w Poznaniu.
W celu zmniejszenia wpływu zmiennej zakłócającej, jaką są objawy chorobowe, badanie przeprowadzano w fazie remisji. W związku z tym przed przystąpieniem do głównego badania przeprowadzano procedury oceniające aktualny stan psychiczny kandydatów. W grupie pacjentów ze schizofrenią zastosowano test PANSS, w grupie pacjentów z ChAD – skalę manii Younga i skalę depresji Hamiltona, w grupie pacjentów z ChAJ – skalę depresji Hamiltona. Uznawano, że choroba jest w fazie remisji, jeśli pacjent ze schizofrenią uzyskał wynik poniżej 60 punktów w skali PANSS, pacjent z ChAD poniżej 7 punktów w skali manii Younga i poniżej 7 w skali depresji Hamiltona, a pacjent z ChAJ poniżej 7 punktów w skali depresji Hamiltona.
Oceny temperamentu afektywnego dokonano przy użyciu TEMPS-A. Stosowana wersja TEMPS-A zawiera 110 pozycji (109 w wersji dla mężczyzn) mierzących afektywne cechy temperamentu obecne podczas całego życia osoby badanej, reprezentowane na 5 skalach: depresji, cyklotymii, hipertymii, drażliwości, lękowości. Pytania dotyczące poszczególnych typów są pogrupowane tematycznie:
1) temperament depresyjny: pytania 1–21 (21 punktów),
2) temperament cyklotymiczny: pytania 22–42 (21 punktów),
3) temperament hipertymiczny: pytania 43–63 (21 punktów),
4) temperament drażliwy: pytania 64–84 (21 punktów w wersji dla kobiet, 20 w wersji dla mężczyzn),
5) temperament lękowy: pytania 85–110 (26 punktów).
Obliczanie punktów dla każdego temperamentu odbywa się poprzez dzielenie sumy punktów uzyskanych w danej podskali przez liczbę pytań w niej zawartych – (nv): (v1 + v2 + v3…vx)/nv.
Analiz statystycznych dokonano przy użyciu pakietu IBM SPSS Statistics 21.0. Armonk, NT: IBM Corp. Przeprowadzone zostały dwa rodzaje analiz: analizy charakteru rozkładu oparte na wskaźnikach statystyk opisowych i analizy oparte na testach ANOVA dla grup niezależnych, porównujące średni poziom wskaźników temperamentu w zależności od diagnozy.

Wyniki

Rozkład płci w badanej próbie był stosunkowo symetryczny, w badaniu zarejestrowano 81 mężczyzn (48,5% ogółu badanej próby) i 86 kobiet (51,5% ogółu próby) w wieku 19–74 lat (średnia = 41,6 roku, SD = 13,6). Połowa badanych osób nie przekroczyła 42 lat. Rozkład płci w poszczególnych kategoriach diagnostycznych przedstawiono na rycinie 1.
Szczegółowe zestawienie poziomu wskaźników poszczególnych typów temperamentu w populacji pacjentów chorujących na schizofrenię, ChAD i ChAJ przedstawia tabela 1.
Uzyskane wyniki wskazują, że najsilniej związane z rozpoznaniem były temperamenty cyklotymiczny i drażliwy (odpowiednio: p = 0,012 i p = 0,005, test ANOVA), których najwyższy wymiar odnotowano w ChAD, a najniższy w ChAJ. U chorych na schizofrenię stwierdzano wartości pośrednie, w przypadku temperamentu cyklotymicznego bardziej zbliżone do ChAD, w przypadku temperamentu drażliwego – do ChAJ. Porównanie wymiarów temperamentów w schizofrenii i ChAD przedstawia rycina 2.
W zakresie temperamentów afektywnych mierzonych skalą TEMPS-A jedyna różnica pomiędzy grupą pacjentów ze schizofrenią i ChAD dotyczyła temperamentu drażliwego, którego wynik okazał się wyższy w grupie ChAD (p = 0,028, test t-Studenta). Porównanie wymiarów temperamentu w ChAD i ChAJ przedstawiono na rycinie 3.
Poziom cyklotymicznego i drażliwego typu temperamentu był istotnie wyższy w grupie z ChAD w porównaniu z ChAJ (odpowiednio: p = 0,005 i p = 0,002, test t-Studenta). Grupa osób z ChAD miała wyższe średnie wartości temperamentu hipertymicznego niż osoby z ChAJ, ale różnica ta nie osiągnęła istotności statystycznej.

Omówienie

Niniejsze badania są pierwszą próbą oceny temperamentu afektywnego w grupie chorych na schizofrenię. Pozwoliło to na umieszczenie tej choroby w kontekście temperamentów afektywnych, a szczególnie na porównanie wyników skali TEMPS-A w schizofrenii i ChAD. Porównanie wszystkich trzech badanych grup wykazało, że najsilniej różnicowały je temperamenty cyklotymiczny i drażliwy, których poziom był najwyższy w ChAD, a najniższy w ChAJ. Jest to zgodne z danymi z literatury, według których cyklotymiczny typ temperamentu jest najbardziej charakterystyczny dla ChAD (Akiskal 2000; Kwapil i wsp. 2013).
Wskaźniki temperamentów afektywnych mierzone za pomocą skali TEMPS-A okazały się podobne w populacji pacjentów ze schizofrenią i ChAD, z wyjątkiem temperamentu drażliwego, którego większe nasilenie stwierdzono w ChAD. Jest to zgodne z wynikami badaczy hinduskich (Gandora i wsp. 2011), jak również z tym, że objawy drażliwości stanowią jedno z kryteriów diagnostycznych epizodu maniakalnego i mieszanego w przebiegu ChAD (DSM-5, 2013), natomiast nie mają żadnego znaczenia w diagnostyce schizofrenii. Podobieństwo między grupą pacjentów ze schizofrenią i ChAD ujawnione w niniejszych badaniach w zakresie 4 z 5 badanych temperamentów afektywnych może nawiązywać do badań populacyjnych (Lichtenstein i wsp. 2009) i genetyczno-molekularnych (Craddock i wsp. 2006) wskazujących na znaczną wspólnotę genetycznego podłoża tych dwóch chorób i podważających dychotomiczną, „kraepelinowską” koncepcję podziału zaburzeń psychicznych. Podobieństwa między tymi dwoma chorobami dotyczące temperamentów afektywnych mierzonych skalą TEMPS-A nie wykluczają jednak istnienia różnic, które mogą zostać ujawnione przy użyciu innych narzędzi do oceny osobowości.
Uzyskane w niniejszej pracy wyniki dotyczące porównania wymiarów temperamentu TEMPS-A między ChAJ i ChAD wykazały, że w ChAD istotnie większe jest nasilenie temperamentu cyklotymicznego i drażliwego oraz numerycznie większe, choć nieistotnie statystycznie, temperamentu hipertymicznego. Koresponduje to z wynikami badania, które przeprowadzili Mazzarini i wsp. (2009). Stwierdzili oni istotnie większe nasilenie temperamentu cyklotymicznego i hipertymicznego w ChAD w porównaniu z ChAJ oraz istotnie mniejsze temperamentu depresyjnego i lękowego. Temperament cyklotymiczny i drażliwy uznawane są w literaturze za predysponujące do ChAD (Vázquez i wsp. 2008). Cyklotymiczny typ temperamentu wiązany jest z predyspozycją do ChAD (Mazzarini i wsp. 2009; Ferreira i wsp. 2013). Podobne wyniki uzyskali badacze tureccy, którzy wykazali, że wymiary temperamentu hipertymicznego i cyklotymicznego występowały w większym nasileniu wśród zdrowych krewnych pierwszego stopnia osób z ChAD typu I w porównaniu z dobranymi pod względem płci i wieku osobami grupy kontrolnej (Kesebir i wsp. 2005a), a hipertymiczny typ temperamentu występuje częściej u osób skłonnych do zmiany fazy na hipomaniakalną lub maniakalną (Kesebir i wsp. 2005b). Badania libańskie, w których oceniono 1320 osób pod kątem korelacji wyników otrzymywanych w TEMPS-A z rozpoznaniami psychiatrycznymi w DSM-IV, wykazały związek pomiędzy temperamentem a predyspozycją do występowania zaburzeń afektywnych, zaburzeń lękowych oraz zaburzeń kontroli impulsów. Temperament lękowy okazał się silnym predyktorem większości chorób, przede wszystkim tych, w których występują lęk i depresja. Temperament hipertymiczny w tym zakresie miał działanie „ochronne”, natomiast predysponował do ChAD oraz zaburzeń kontroli impulsów (Karam i wsp. 2010).
Otrzymane wyniki mogą mieć pewne znaczenie prognostyczne w kontekście możliwości konwersji ChAJ w ChAD. Można wysunąć hipotezę, że u osób, które mają rozpoznanie depresji, wysoki poziom nasilenia temperamentu cyklotymicznego, drażliwego i hipertymicznego może stanowić czynnik ryzyka późniejszej konwersji diagnostycznej w ChAD.
Podsumowując – rezultaty niniejszej pracy uzyskane przy zastosowaniu skali TEMPS-A potwierdzają jej przydatność do badania szeregu problemów psychopatologicznych i neurobiologicznych współczesnej psychiatrii.

Piśmiennictwo

1. Akiskal HS, Mendlowicz MV, Jean-Louis G, et al. TEMPS-A: validation of a short version of a self-rated instrument designed to measure variations in temperament. J Affect Disord 2005; 85: 45-52.
2. Akiskal HS. Temperament and mood disorders. Harv Ment Health Lett 2000; 16: 5-6.
3. Angst J, Sellaro R, Stassen HH, Gamma A. Diagnostic conversion from depression to bipolar disorders: results of a long-term prospective study of hospital admissions. J Affect Disord 2005; 84: 149-157.
4. Baldessarini RJ, Faedda GL, Offidani E, et al. Antidepressant-associated mood-switching and transition from unipolar major depression to bipolar disorder: a review. J Affect Disord 2013; 148: 129-135.
5. Borkowska A, Rybakowski JK, Dróżdż W, et al. Polish validation of the TEMPS-A: the profile of affective temperaments in a college student population. J Affect Disord 2010; 123: 36-41.
6. Borkowska A, Tretyn A, Gołębiewski, et al. Prefrontal dysfunctions and temperament in pathological obesity – the results of neuropsychological, TEMPS-A and genetics studies. Eur Psychiatry 2009; 24, Suppl 1: Abstract FC01-04.
7. Craddock N, Forty L. Genetics of affective (mood) disorders. Eur J Hum Genet 2006; 14: 660-668.
8. Craddock N, O’Donovan MC, Owen MJ. Genes for schizophrenia and bipolar disorder? Implication for psychiatric nosology. Schizophr Bull 2006; 32: 9-16.
9. Crow TJ. A continuum of psychosis, one human gene, and not much else – the case for homogeneity. Schizophr Res 1995; 17: 135-145.
10. Dembińska-Krajewska D, Rybakowski J. Skala TEMPS-A (Temperament Evaluation of Memphis, Paris, Pisa and San Diego Autoquestionnaire) – ważne narzędzie do badania temperamentów afektywnych. Psychiatr Pol 2014; 48: 261-276.
11. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. Fifth Edition. DSM-5. American Psychiatric Association, Arlington, VA, 2013.
12. Doherty JL, Owen M. Genomic insights into the overlap between psychiatric disorders: implications for research and clinical practice. Genome Med 2014; 6: 29-42.
13. Dudek D, Siwek M, Zielińska D, et al. Diagnostic conversions from major depressive disorder into bipolar disorder in an outpatient setting: results of a retrospective chart review. J Affect Disord 2013; 144: 112-115.
14. Ferreira AA, Vasconcelos AG, Neves FS, et al. Affective temperaments: familiality and clinical use in mood disorders. J Affect Disord 2013; 148: 53-56.
15. Gandora S, Ram D, Kour J, Praharaj SK. Association between affective temperaments and bipolar spectrum disorders: preliminary perspectives from a controlled family study. Psychopathology 2011; 44: 216-224.
16. Gonda X, Rhimer Z, Zsombok T. The 5HTTLPR polymorphism of the serotonin transporter gen eis associated with affective temperamnets as measured by TEMPS-A. J Affect Disord 2006; 91: 125-131.
17. Jaracz M, Paciorek P, Buciński A, et al. Affective temperament and executive functions in emergency medicine professionals. J Affect Disord 2014; 168: 192-196.
18. Karam EG, Salamoun MM, Yeretzian JS, et al. The role of anxious and hyperthymic temperaments in mental disorders: a national epidemiologic study. World Psychiatry 2010; 9: 103-110.
19. Kesebir S, Vahip S, Akdeniz F, et al. The relationship of affective temperament and clinical features in bipolar disorder. Turk Psikiyatri Derg 2005a; 16: 164-169.
20. Kesebir S, Vahip S, Akdeniz F, et al. Affective temperaments as measured by TEMPS-A in patients with bipolar I disorder and their first-degree relatives: a controlled study. J Affect Disord 2005b; 85: 127-133.
21. Kwapil TR, DeGeorge D, Walsh MA, et al. Affective temperaments: unique constructs or dimensions of normal personality by another name? J Affect Disord 2013; 151: 882-890.
22. Lichtenstein P, Yip BH, Björk C, et al. Common genetic influences for schizophrenia and bipolar disorder: a population-based study of 2 million nuclear families. Lancet 2009; 373: 1-12.
23. Mazzarini L, Pacchiarotti I, Colom F, et al. Predominant polarity and temperament in bipolar and unipolar affective disorders. J Affect Disord 2009; 119: 28-33.
24. Rybakowski JK, Dembińska D, Kliwicki S, et al. TEMPS-A and long-term lithium response: positive correlation with hyperthymic temperament. J Affect Disord 2013; 145: 187-189.
25. Rybakowski JK, Dmitrzak-Weglarz M, Dembinska-Krajewska D, et al. Polymorphism of circadian clock genes and temperamental dimensions of TEMPS-A. J Affect Disord 2014a; 159: 80-84.
26. Rybakowski JK, Kamińska K, Charytonik J, et al. Temperamental dimensions of the TEMPS-A in females with co-morbid bipolar disorder and bulimia. J Affect Disord 2014b; 164: 90-93.
27. Savitz J, van der Merwe L, Ramesar R. Personality endophenotypes for bipolar affective disorder: a family-based genetic association analysis. Genes Brain Behav 2008; 7: 869-876.
28. Schürhoff F, Laguerre A, Szoke A, et al. Schizotypal dimensions: continuity between schizophrenia and bipolar disorders. Schizophr Res 2005; 80: 235-242.
29. Sinkiewicz A, Jaracz M, Mackiewicz-Nartowicz H, et al. Affective temperament in women with functional aphonia. J Voice 2012; 27: 129.e11–129.e14.
30. Siwek M, Dudek D, Drozdowicz K, et al. Temperamental dimensions of the TEMPS-A in male and female subjects engaging in extreme or/and high risk sports. J Affect Disord 2015; 170: 66-70.
31. Vázquez GH, Kahn C, Schiavo CE i wsp. Bipolar disorders and affective temperaments: a national family study testing the “endophenotype” and “subaffective” theses using the TEMPS-A Buenos Aires. J Affect Disord 2008; 108: 25-32.