PRAWO I ETYKA W MEDYCYNIE
Are patients informed about the degree of risk of an operation suggested by the doctor?

Wstęp
We współczesnej medycynie dobrze zaplanowany i wykonany zabieg operacyjny pozwala skutecznie leczyć chorych. Wykonanie radykalnego zabiegu operacyjnego w chirurgii onkologicznej może być przyczyną wystąpienia u chorego kalectwa pooperacyjnego. Dlatego przed wykonaniem każdego zabiegu operacyjnego lekarz ma prawny obowiązek przeprowadzenia z pacjentem nie tylko rozmowy, w której wyjaśni mu cel i rodzaj operacji, jakiej chory ma zostać poddany, ale także poinformowania o stopniu ryzyka i możliwych powikłaniach planowanej operacji.
Pacjenci korzystający ze świadczeń medycznych w zakładach opieki zdrowotnej są chronieni przez prawa pacjenta [1–9]. Jednym z podstawowych praw pacjenta jest prawo do informacji o stopniu ryzyka proponowanego zabiegu operacyjnego [10–14]. Akty prawne mówiące o tym prawie zostały zapisane w:
- Ustawie o zakładach opieki zdrowotnej,
- Ustawie o zawodach lekarza i lekarza dentysty,
- Kodeksie etyki lekarskiej.

Cel pracy
Celem pracy była ocena przestrzegania przez lekarzy prawa pacjenta do informacji o stopniu ryzyka proponowanego zabiegu operacyjnego.

Materiał i metody
Sondaż poświęcony przestrzeganiu prawa pacjenta do informacji o stopniu ryzyka proponowanego zabiegu operacyjnego został przeprowadzony w sierpniu i wrześniu 2008 roku wśród pacjentów przebywających w Wojewódzkim Specjalistycznym Szpitalu im. dr. Mikołaja Pirogowa w Łodzi, którzy byli poddani zabiegowi operacyjnemu w różnych szpitalach.
W celu przeprowadzenia sondażu przygotowano ankiety. Wypełnienie ankiety było dobrowolne i anonimowe. Kwestionariusz ankiety zawierał 8 pytań zamkniętych. Przed rozdaniem każdej ankiety pytano chorego, czy wyraża zgodę na udział w badaniu i czy był poddany w swoim życiu zabiegowi operacyjnemu. Po otrzymaniu pozytywnej odpowiedzi pacjentom wręczano ankietę do wypełnienia.
Grupę badaną stanowiło 500 pacjentów przebywających na oddziałach i leczących się w poradniach Wojewódzkiego Specjalistycznego Szpitala im. dr. Mikołaja Pirogowa w Łodzi, które wyraziły zgodę i poprawnie wypełniły ankietę.
Niezbędne obliczenia przeprowadzone zostały za pomocą pakietów STATISTICA 7.1 i EXCEL 2008.

Wyniki
W badaniu uczestniczyło 500 osób, w tym 274 kobiety, co stanowiło 54,8% ogółu badanych, i 226 mężczyzn, co stanowiło 45,2% ogółu badanych. Wiek osób, które zostały poddane badaniu, najczęściej zawierał się w przedziale od 45 do 65 lat, co stanowiło 68% ogółu ankietowanych pacjentów. W grupie tej osoby z wykształceniem średnim stanowiły 62,8% ogółu badanych. 440 (88%) pacjentów, którzy wzięli udział w ankiecie, pochodziło z miasta zamieszkanego przez więcej niż 500 000 mieszkańców (tab. I).
Z badania ankietowego wynika, że w grupie respondentów dominowali pacjenci korzystający z gabinetu lekarskiego co pół roku (301 pacjentów – 60,2% ogółu ankietowanych) (tab. II), natomiast w przypadku korzystania z usług szpitala dominowali pacjenci korzystający z jego usług rzadziej niż raz w roku (73% ogółu pacjentów) (tab. III).
491 (98,2%) respondentów uznało, że zostało dobrze poinformowanych przez lekarza o rodzaju zabiegu operacyjnego, który miał być u nich wykonany (ryc. 1.). Wśród 500 ankietowanych 322 (64,4%) odpowiedziało, że otrzymało wyczerpującą informację o stopniu ryzyka proponowanego zabiegu operacyjnego, natomiast 178 (35,6%) stwierdziło, że nie zostało poinformowanych o ryzyku przeprowadzonego zabiegu operacyjnego (ryc. 2.).
W grupie badanych kobiet 169 (61,7%) ankietowanych podało, że otrzymało wyczerpujące informacje o stopniu ryzyka przeprowadzonej operacji, a 105 (38,3%) kobiet uznało, że nie otrzymało od lekarzy informacji o stopniu ryzyka przeprowadzonego zabiegu operacyjnego (tab. IV). Wśród 226 mężczyzn biorących udział w badaniu 73 (32,3%) uznało, że nie otrzymało od lekarza informacji na temat ryzyka proponowanego zabiegu operacyjnego, natomiast 153 (77,7%) było innego zdania (tab. IV). Różnice w udziałach w poszczególnych grupach (zarówno mężczyzn, jak i kobiet) okazały się statystycznie nieistotne (p > 0,05) (współczynnik kontyngencji C-Pearsona 0,06).
W badaniu nie stwierdzono zależności istotnej statystycznie pomiędzy wiekiem ankietowanych pacjentów a otrzymaną informacją o stopniu ryzyka proponowanego zabiegu operacyjnego (p > 0,05) (współczynnik kontyngencji C-Pearsona 0,11) (tab. V).
Nie stwierdzono również zależności istotnej statystycznie między wykształceniem pacjentów a otrzymaną informacją na temat ryzyka proponowanego zabiegu operacyjnego (p > 0,05) (współczynnik kontyngencji C-Pearsona 0,06) (tab. VI).
W analizie statystycznej badania nie stwierdzono także zależności między miejscem zamieszkania ankietowanych a otrzymaną informacją o stopniu ryzyka proponowanego zabiegu operacyjnego (p > 0,05) (współczynnik kontyngencji C-Pearsona 0,05) (tab. VII).

Omówienie
Wyniki przeprowadzonej ankiety wśród pacjentów przebywających w Wojewódzkim Specjalistycznym Szpitalu im. dr. Mikołaja Pirogowa w Łodzi wskazują na poważny problem związany z przestrzeganiem przez lekarzy prawa pacjenta do informacji o stopniu ryzyka proponowanego zabiegu operacyjnego. Okazuje się, że aż 35,6% ankietowanych wskazywało na brak informacji od lekarza o stopniu ryzyka proponowanej operacji.
Prawo do informacji o stopniu ryzyka proponowanego zabiegu operacyjnego jest jednym z podstawowych praw pacjenta przebywającego w publicznym bądź niepublicznym zakładzie opieki zdrowotnej. Prawo to musi być bezwzględnie przestrzegane przez lekarzy.

Prawne aspekty związane z udzielaniem informacji o stopniu ryzyka proponowanego zabiegu operacyjnego
Przed każdą operacją lekarz ma obowiązek przeprowadzenia rozmowy z chorym i wyjaśnienia mu celu i rodzaju zabiegu operacyjnego, a także poinformowania chorego o korzyściach i ewentualnym ryzyku, jakie wiąże się z wybraną metodą leczenia. Rzetelna informacja o ryzyku i skutkach zabiegu operacyjnego jest jednym z podstawowych praw pacjenta.
Informacje przekazywane przez lekarza pacjentowi na temat proponowanego zabiegu operacyjnego i ewentualnego ryzyka związanego z proponowaną interwencją medyczną muszą być przekazane w sposób prosty i zrozumiały dla chorego. Pacjent musi świadomie brać udział w swoim leczeniu i być informowany na bieżąco o swoim stanie zdrowia. Akty prawne dotyczące tej kwestii zostały zapisane w artykule 13 Kodeksu etyki lekarskiej:
„1. Obowiązkiem lekarza jest respektowanie prawa pacjenta do świadomego udziału w podejmowaniu decyzji dotyczących jego zdrowia.
2. Informacja udzielona pacjentowi powinna być sformułowana w sposób dla niego zrozumiały.
3. Lekarz powinien poinformować pacjenta o stopniu ewentualnego ryzyka zabiegów diagnostycznych i leczniczych i spodziewanych korzyściach związanych z wykonywaniem tych zabiegów, a także o możliwościach zastosowania innego postępowania medycznego.”
oraz w artykule 31 Ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty:
„1. Lekarz ma obowiązek udzielić pacjentowi lub jego ustawowemu przedstawicielowi przystępnej informacji o jego stanie zdrowia, rozpoznaniu, proponowanych oraz możliwych metodach diagnostycznych, leczniczych, dających się przewidzieć następstwach ich zastosowania albo zaniechania, wynikach leczenia oraz rokowaniu.
2. Lekarz może udzielać informacji, o której mowa w ustępie 1, innym osobom tylko za zgodą pacjenta. (...)
5. Obowiązek lekarza, określony w ustępie 1, dotyczy także pacjentów, którzy ukończyli 16 lat.
6. Jeżeli pacjent nie ukończył 16 lat lub jest nieprzytomny bądź niezdolny do zrozumienia znaczenia informacji, lekarz udziela informacji przedstawicielowi ustawowemu, a w razie jego braku lub gdy porozumienie się z nim jest niemożliwe – opiekunowi faktycznemu pacjenta.
7. Pacjentowi, który nie ukończył 16 lat, lekarz udziela informacji w zakresie i formie potrzebnej do prawidłowego przebiegu procesu diagnostycznego lub terapeutycznego i wysłuchuje jego zdania.
8. Ilekroć w przepisach ustawy jest mowa o opiekunie faktycznym, należy przez to rozumieć osobę wykonującą, bez obowiązku ustawowego, stałą pieczę nad pacjentem, który ze względu na wiek, stan zdrowia albo swój stan psychiczny pieczy takiej wymaga.”
W sytuacji, gdy chirurg chce wykonać u chorego skomplikowany, a zarazem ryzykowny zabieg operacyjny, musi o tym poinformować pacjenta i uzyskać od niego pisemną zgodę na przeprowadzenie takiej procedury medycznej. Mówi o tym artykuł 34 Ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty:
„1. Lekarz może wykonać zabieg operacyjny albo zastosować metodę leczenia lub diagnostyki stwarzającą podwyższone ryzyko dla pacjenta, po uzyskaniu jego pisemnej zgody.
2. Przed wyrażeniem zgody przez pacjenta w sytuacji, o której mowa w ustępie 1, lekarz ma obowiązek udzielenia mu informacji zgodnie z artykułem 31 Ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty.”
Po przedstawieniu pacjentowi informacji o rozpoznaniu choroby, stanie jego zdrowia i proponowanym zabiegu operacyjnym włącznie z ryzykiem, jakie się z nim wiąże, pacjent ma prawo do wyrażenia zgody lub do odmowy proponowanej metody leczenia. Mówi o tym artykuł 19 ustęp 1 punkt 3 Ustawy o zakładach opieki zdrowotnej:
„Pacjent ma prawo do: wyrażenia zgody na udzielenie określonych świadczeń zdrowotnych lub ich odmowy po uzyskaniu odpowiedniej informacji.”
W prawie polskim zostały opisane sytuacje, w których lekarz nie ma obowiązku przekazywać informacji na temat rozpoznania i złego rokowania choremu. Akty prawne dotyczące tej kwestii zostały zapisane w artykule 31 ustęp 3 Ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty:
„3. Na żądanie pacjenta lekarz nie ma obowiązku udzielać pacjentowi informacji, o której mowa w ustępie 1.”
oraz w artykule 16 Kodeksu etyki lekarskiej:
„1. Lekarz może nie informować pacjenta o stanie jego zdrowia bądź o leczeniu, jeśli pacjent wyraża takie życzenie. Informowanie rodziny lub innych osób powinno być uzgodnione z chorym.
2. W przypadku chorego nieprzytomnego lekarz może udzielić dla dobra chorego niezbędnych informacji osobie, co do której jest przekonany, że działa ona w interesie chorego.
3. W przypadku pacjenta niepełnoletniego lekarz ma obowiązek informowania jego przedstawiciela ustawowego lub opiekuna faktycznego.”

Podsumowanie
Lekarz ma prawny obowiązek informowania pacjentów o stopniu ryzyka proponowanego zabiegu operacyjnego w sposób prosty i zrozumiały dla chorego. Brak takiej informacji powoduje, że pacjent nie uzyskał pełnej informacji na temat planowanego zabiegu operacyjnego, a zgoda wyrażona na zabieg operacyjny przez chorego jest nieważna. Lekarz wykonujący zabieg operacyjny bez zgody chorego może zostać pozwany przez pacjenta z tytułu odpowiedzialności odszkodowawczej z artykułów zapisanych w Kodeksie cywilnym.
Zakres informacji udzielony przez lekarza o stopniu ryzyka proponowanego zabiegu operacyjnego powinien ograniczyć się przede wszystkim do przedstawienia typowych powikłań. Lekarz nie ma obowiązku przedstawiania wszystkich bardzo rzadkich i nietypowych powikłań, które mogą wystąpić po wykonaniu danego zabiegu operacyjnego.
Piśmiennictwo
1. Wroński K, Cywiński J, Okraszewski J, Bocian R. Autonomia pacjenta w opiece zdrowotnej. Ginekol Prakt 2008; 1: 22-26.
2. Wroński K. Prawa pacjenta. Nowotwory 2007; 3: 326-332.
3. Wroński K. Znajomość praw pacjenta przez osoby chore leczone w Klinice Chirurgii Onkologicznej Uniwersytetu Medycznego w Łodzi. Onkol Pol 2007; 2: 75-83.
4. Ostrowska A. Prawa pacjenta. Antidotum 1996; 6-8: 86-90.
5. Boratyńska M, Konieczniak P. Prawa pacjenta. Wydawnictwo Difin, Warszawa 2001.
6. Nestorowicz M. Prawo medyczne. Toruń 2000.
7. Mikołajczyk S. Prawa pacjenta: wymagania i oczekiwania w stosunku do personelu medycznego. Wydawnictwo Medix, Poznań, 1994.
8. Waller DB. The surgical oncology patient: provider obligations and legal rights. Nurs Clin North Am 2001; 36: 617-623.
9. Brady Wagner L.C.: Clinical ethics in the context of language and cognitive impairment: rights and protections. Semin Speech Lang 2003; 24: 275-284.
10. Liang BA. Medical information, confidentiality, and privacy. Hematol Oncol Clin North Am 2002; 16: 1433-1447.
11. Goodare H, Smith R. The rights of patients in research (editorial, comment). BMJ 1995; 310: 1277-1278.
12. Liszewska A. Problem zgody pacjenta jako dylemat aksjologiczny. Prawo i Medycyna 1999; 1: 85-89.
13. Safjan D. Prawo pacjenta do informacji o rozpoznaniu i prognozowanych metodach leczenia. Antidotum 1993; 1: 26-28.
14. Nowicki M. Europejska Konwencja Praw Człowieka, wybór orzecznictwa. Wydawnictwo C.H. Beck, Warszawa 1998.
Wykaz wykorzystanych aktów prawnych
I. Ustawa o zakładach opieki zdrowotnej z dnia 30 sierpnia 1991 roku z późniejszymi zmianami.
II. Ustawa o zawodach lekarza i lekarza dentysty z dnia 5 grudnia 1996 roku z późniejszymi zmianami.
III. Kodeks etyki lekarskiej.