Pacjenci z fibromialgią potrzebują wyjątkowego podejścia
Autor: Aleksandra Lang
Data: 21.07.2016
Źródło: KG/AL
Działy:
Wywiad tygodnia
Aktualności
O najczęstszych błędach w diagnostyce i leczeniu fibromialgii, jaka terapia przynosi najlepsze efekty, dlaczego kobiety chorują częściej oraz o mylnym wizerunku tej choroby mówi – dr hab. Mariusz Korkosz, kierownik Oddziału Reumatologii Szpitala Uniwersyteckiego w Krakowie.
Fibromialgia to mało znana i tajemnicza choroba reumatyczna. Nie ujawnia się w badaniach laboratoryjnych, a pacjenta przewlekle boli praktycznie wszystko. Jakie są najczęstsze błędy diagnostyczne w przypadku tej jednostki chorobowej oraz w leczeniu?
Fibromialgia, należy do chorób trudnych w rozpoznaniu z uwagi na to, że wymaga wykluczenia innych jednostek chorobowych charakteryzujących się bólem w narządzie ruchu. W fibromialgii ból jest wiodącym, osiowym objawem i dolegliwością. Pacjenci tacy wymagają szczegółowej diagnostyki różnicowej. Na początku należy wykluczyć inne choroby, żeby na placu boju pozostała fibromialgia. Trzeba pamiętać, że inne zespoły bólowe mogą skrywać się pod maską fibromialgii, co często się zdarza. W mojej ocenie jednym z błędów jest to, że pacjent z bólem, który ma dobre wstępne wyniki laboratoryjne i obrazowe, zbyt szybko klasyfikowany jest jako mający fibromialgię. Zaś błędem w przypadku leczenia jest zbyt długie przetrzymywanie pacjenta na niesprawdzonych terapiach, m.in. stosowanie metod alternatywnych, naturalnych, stosowanie witamin, leków ziołowych. Ich skuteczność jest bardzo ograniczona. Zamiast tego należy z pacjentem porozmawiać, omówić takie leczenie, które daje szanse redukcji dolegliwości, np. psychoterapię, nowoczesne leki psychotropowe, poradnictwo psychologiczne. Są to metody skuteczne, nie należy zwlekać z wdrożeniem odpowiedniego leczenia, ponieważ okno terapeutyczne w fibromialgii powinno być jak najkrótsze.
Choroby tej nie można wyleczyć. Nie ma jednego skutecznego leku. Dlaczego stosuje się m.in. leki rozluźniające, antydepresanty, zaleca ćwiczenia?
W fibromialgii nie mamy leczenia przyczynowego, ponieważ nie znamy do końca przyczyny tej choroby. Jest kilka koncepcji na temat jej powstawania. W dużym skrócie można powiedzieć, że problem toczy się na poziomie mediatorów komórkowych, wymiany informacji pomiędzy komórkami w układzie nerwowym i nie tylko, w bramkowaniu bólu. W procesy te nie mamy dobrego wglądu. Choć toczą się badania naukowe, są wytypowane pewne ścieżki sygnałowe, do których próbuje się dobrać leki, to nie ma jeszcze wyników, które ukierunkowałyby dobranie celowanych terapii. Sądzę, że jest szansa, by za 5, 10 lat opracowano skuteczne leczenie. W związku z tym na razie największą skuteczność mają nowoczesne leki psychotropowe. Poprawiają sytuację neurohormonalną oraz przekaźnictwa bólu w układzie nerwowymi, natomiast wciąż nie trafiają w sedno problemu, ponieważ – jak wcześniej wspominałem – nie znamy do końca przyczyn tej choroby.
Nie ma polskich wytycznych odnośnie diagnostyki. Rozpoznanie opiera się na amerykańskich kryteriach. Jaką diagnostykę pan rekomenduje?
W rozpoznaniu fibromialgii opieramy się na kryteriach Amerykańskiego Towarzystwa Reumatologicznego. Choć od kilku lat są nowe wytyczne, to jednak ja, jak również wielu kolegów i koleżanek zajmujących się tym tematem, korzysta z tzw. starych kryteriów. Ich główna domena to badanie punktów tkliwych.
Na fibromialgię choruje od 3 proc. do 6 proc. populacji. Częściej dotyka ona kobiety. Z czego to wynika?
Zagadnienie to nie jest do końca rozpoznane. Można rozważać rolę hormonów płciowych – estrogenów czy też ich braku. Wiemy natomiast, że chorują zarówno kobiety po menopauzie, jak i młode. Z uwagi na to, że choroba nie ujawnia się w badaniach laboratoryjnych – pacjenci mają prawidłowe wyniki – wielu chorych cierpi z uwagi na to, że wystawiają się na ryzyko uznania za hipochondryków, za osoby, które szukają wymówek, by np. nie pracować. Szczególnie na kontynencie północnoamerykańskim niedźwiedzią przysługę chorym na fibromialgię oddają media. Kreowany jest stereotyp pacjenta chorego na fibromialgię, jako białej kobiety, tuż po menopauzie, która już odchowała dzieci i „wymyśla” sobie chorobę.
Na ile lekarze POZ mogą wspomóc reumatologów w prowadzeniu takiego pacjenta?
Lekarz POZ może pomóc w szybkim ukierunkowaniu diagnostyki poprzez wysyłanie do nas pacjenta z wykonanym już podstawowym zestawem badań. Wówczas nie ma potrzeby powtarzania ich. Zaś w leczeniu może pomóc poprzez kierowanie się naszymi wskazówkami. Leczenie w odniesieniu do farmakoterapii czy monitorujących badań diagnostycznych nie jest wymagające. W procesie leczenia takiego chorego olbrzymie znaczenie odgrywa poświęcenie mu czasu, indywidualne pochylenie się na problemami. Chory z fibromialgią wymaga rozmowy, poradnictwa, nawiązania więzi porozumienia, co przekłada się na leczenie i lepszą jakość życia. W mojej ocenie – reumatologa praktykującego wiele lat – są to jedni z bardziej wymagających pacjentów, którym trzeba poświęcić dużo czasu, a jak wiadomo, nie mamy go za wiele.
Z uwagi na różnorodność objawów choroby, jakie powinny szczególnie zaniepokoić, wzbudzić czujność diagnostyczną lekarzy POZ?
Największą czujność diagnostyczną powinien zwrócić pacjent, który ma utrzymujący się ból stawów, mięśni dłużej niż trzy miesiące, który ma prawidłowe wyniki badań laboratoryjnych – OB i inne wskaźniki zapalne, morfologię, prawidłowe badanie RTG klatki piersiowej i usg brzucha oraz nie ma innych dolegliwości, a ma przewlekły ból występujący niekiedy przez całą dobę. Kolejny objaw osiowy to zmęczenie poranne, poczucie sztywności oraz brak regeneracji po nocy. Pacjenci ci mają bardzo słabą jakość snu. Znamienne jest także popołudniowe zmęczenie – pacjenci bardzo często po przyjściu z pracy ucinają sobie drzemkę, ponieważ nie są w stanie funkcjonować normalnie do wieczora. Dochodzi do tego szereg objawów z układu autonomicznego – ból głowy, kołatanie serca, duszności, zmiany skórne, duża wrażliwość na zmiany pogodowe, stany lękowe czy zespół jelita wrażliwego, częstomocz. Wszystko to jest klastrem objawów fibromialgicznych.
Fibromialgia, należy do chorób trudnych w rozpoznaniu z uwagi na to, że wymaga wykluczenia innych jednostek chorobowych charakteryzujących się bólem w narządzie ruchu. W fibromialgii ból jest wiodącym, osiowym objawem i dolegliwością. Pacjenci tacy wymagają szczegółowej diagnostyki różnicowej. Na początku należy wykluczyć inne choroby, żeby na placu boju pozostała fibromialgia. Trzeba pamiętać, że inne zespoły bólowe mogą skrywać się pod maską fibromialgii, co często się zdarza. W mojej ocenie jednym z błędów jest to, że pacjent z bólem, który ma dobre wstępne wyniki laboratoryjne i obrazowe, zbyt szybko klasyfikowany jest jako mający fibromialgię. Zaś błędem w przypadku leczenia jest zbyt długie przetrzymywanie pacjenta na niesprawdzonych terapiach, m.in. stosowanie metod alternatywnych, naturalnych, stosowanie witamin, leków ziołowych. Ich skuteczność jest bardzo ograniczona. Zamiast tego należy z pacjentem porozmawiać, omówić takie leczenie, które daje szanse redukcji dolegliwości, np. psychoterapię, nowoczesne leki psychotropowe, poradnictwo psychologiczne. Są to metody skuteczne, nie należy zwlekać z wdrożeniem odpowiedniego leczenia, ponieważ okno terapeutyczne w fibromialgii powinno być jak najkrótsze.
Choroby tej nie można wyleczyć. Nie ma jednego skutecznego leku. Dlaczego stosuje się m.in. leki rozluźniające, antydepresanty, zaleca ćwiczenia?
W fibromialgii nie mamy leczenia przyczynowego, ponieważ nie znamy do końca przyczyny tej choroby. Jest kilka koncepcji na temat jej powstawania. W dużym skrócie można powiedzieć, że problem toczy się na poziomie mediatorów komórkowych, wymiany informacji pomiędzy komórkami w układzie nerwowym i nie tylko, w bramkowaniu bólu. W procesy te nie mamy dobrego wglądu. Choć toczą się badania naukowe, są wytypowane pewne ścieżki sygnałowe, do których próbuje się dobrać leki, to nie ma jeszcze wyników, które ukierunkowałyby dobranie celowanych terapii. Sądzę, że jest szansa, by za 5, 10 lat opracowano skuteczne leczenie. W związku z tym na razie największą skuteczność mają nowoczesne leki psychotropowe. Poprawiają sytuację neurohormonalną oraz przekaźnictwa bólu w układzie nerwowymi, natomiast wciąż nie trafiają w sedno problemu, ponieważ – jak wcześniej wspominałem – nie znamy do końca przyczyn tej choroby.
Nie ma polskich wytycznych odnośnie diagnostyki. Rozpoznanie opiera się na amerykańskich kryteriach. Jaką diagnostykę pan rekomenduje?
W rozpoznaniu fibromialgii opieramy się na kryteriach Amerykańskiego Towarzystwa Reumatologicznego. Choć od kilku lat są nowe wytyczne, to jednak ja, jak również wielu kolegów i koleżanek zajmujących się tym tematem, korzysta z tzw. starych kryteriów. Ich główna domena to badanie punktów tkliwych.
Na fibromialgię choruje od 3 proc. do 6 proc. populacji. Częściej dotyka ona kobiety. Z czego to wynika?
Zagadnienie to nie jest do końca rozpoznane. Można rozważać rolę hormonów płciowych – estrogenów czy też ich braku. Wiemy natomiast, że chorują zarówno kobiety po menopauzie, jak i młode. Z uwagi na to, że choroba nie ujawnia się w badaniach laboratoryjnych – pacjenci mają prawidłowe wyniki – wielu chorych cierpi z uwagi na to, że wystawiają się na ryzyko uznania za hipochondryków, za osoby, które szukają wymówek, by np. nie pracować. Szczególnie na kontynencie północnoamerykańskim niedźwiedzią przysługę chorym na fibromialgię oddają media. Kreowany jest stereotyp pacjenta chorego na fibromialgię, jako białej kobiety, tuż po menopauzie, która już odchowała dzieci i „wymyśla” sobie chorobę.
Na ile lekarze POZ mogą wspomóc reumatologów w prowadzeniu takiego pacjenta?
Lekarz POZ może pomóc w szybkim ukierunkowaniu diagnostyki poprzez wysyłanie do nas pacjenta z wykonanym już podstawowym zestawem badań. Wówczas nie ma potrzeby powtarzania ich. Zaś w leczeniu może pomóc poprzez kierowanie się naszymi wskazówkami. Leczenie w odniesieniu do farmakoterapii czy monitorujących badań diagnostycznych nie jest wymagające. W procesie leczenia takiego chorego olbrzymie znaczenie odgrywa poświęcenie mu czasu, indywidualne pochylenie się na problemami. Chory z fibromialgią wymaga rozmowy, poradnictwa, nawiązania więzi porozumienia, co przekłada się na leczenie i lepszą jakość życia. W mojej ocenie – reumatologa praktykującego wiele lat – są to jedni z bardziej wymagających pacjentów, którym trzeba poświęcić dużo czasu, a jak wiadomo, nie mamy go za wiele.
Z uwagi na różnorodność objawów choroby, jakie powinny szczególnie zaniepokoić, wzbudzić czujność diagnostyczną lekarzy POZ?
Największą czujność diagnostyczną powinien zwrócić pacjent, który ma utrzymujący się ból stawów, mięśni dłużej niż trzy miesiące, który ma prawidłowe wyniki badań laboratoryjnych – OB i inne wskaźniki zapalne, morfologię, prawidłowe badanie RTG klatki piersiowej i usg brzucha oraz nie ma innych dolegliwości, a ma przewlekły ból występujący niekiedy przez całą dobę. Kolejny objaw osiowy to zmęczenie poranne, poczucie sztywności oraz brak regeneracji po nocy. Pacjenci ci mają bardzo słabą jakość snu. Znamienne jest także popołudniowe zmęczenie – pacjenci bardzo często po przyjściu z pracy ucinają sobie drzemkę, ponieważ nie są w stanie funkcjonować normalnie do wieczora. Dochodzi do tego szereg objawów z układu autonomicznego – ból głowy, kołatanie serca, duszności, zmiany skórne, duża wrażliwość na zmiany pogodowe, stany lękowe czy zespół jelita wrażliwego, częstomocz. Wszystko to jest klastrem objawów fibromialgicznych.
