Palenie tytoniu przez pacjentów oddziałów chirurgicznych a występowanie powikłań oddechowych

WSTĘP

Nikotynizm współcześnie jest poważnym zagrożeniem cywilizacyjnym. Rozpowszechnienie palenia jest ogromne, a dostępność tytoniu bardzo łatwa, co powoduje liczne straty w organizmie człowieka. Mimo notowanych od lat spadków palenie tytoniu w Polsce jest w dalszym ciągu popularne. Z przeprowadzonych w 2014 r. badań wynika, że osoby palące codziennie stanowiły 22,7% populacji polskiej w wieku 15 lat i więcej, co stanowi 7,3 mln osób. Odsetek osób palących w Polsce był wyższy niż średnia dla 28 państw członkowskich Unii Europejskiej wynosząca 21%. Pro-blem palenia tytoniu dotyczy częściej mężczyzn niż kobiet (28,8% vs 17,2%) [1, 2]. Palenie ma negatywny wpływ na zdrowy organizm, a w przypadku już istniejących chorób sprzyja występowaniu licznych powikłań. Zaleca się zaprze-stanie palenia w okresie minimum kilku tygodni przed planowanym zabiegiem chirurgicznym, co ma znacznie zmniej-szyć ryzyko wystąpienia pooperacyjnych powikłań płucnych oraz pooperacyjnego zapalenia płuc [3, 4].

CEL PRACY

Celem badań było określenie problemu nikotynizmu u pacjentów leczonych na oddziałach chirurgicznych oraz zbadanie występowania powikłań płucnych po zabiegu chirurgicznym w zależności od stosunku wobec tego nałogu.

MATERIAŁ I METODY

Badaniem objęto 130 hospitalizowanych dorosłych pacjentów po przebytych zabiegach chirurgicznych. Do bada-nia zostali włączeni pacjenci poddawani zabiegom chirurgicznym w dwóch szpitalach: w Samodzielnym Publicznym Zakładzie Opieki Zdrowotnej w Sokółce (województwo podlaskie) oraz w Centralnym Szpitalu Klinicznym Minister-stwa Spraw Wewnętrznych i Administracji w Warszawie (województwo mazowieckie), którzy uprzednio dobrowolnie wyrazili zgodę na uczestnictwo w badaniu i byli w stanie samodzielnie wypełnić kwestionariusz ankiety. Dyrektorzy obu szpitali wyrazili pisemną zgodę na przeprowadzenie badań. Czas trwania badania wynosił 9 miesięcy (styczeń–wrzesień 2016 r.). Badania przeprowadzono zgodnie z zasadami Deklaracji Helsińskiej i miały one charakter dobro-wolny oraz anonimowy. Respondentów poinformowano o celu badań oraz o możliwości rezygnacji w trakcie wypeł-niania ankiety. Badania miały charakter niesponsorowany.
Narzędziem badawczym był kwestionariusz ankiety własnej konstrukcji zawierający pytania dotyczące czę-stości i intensywności palenia papierosów przez pacjentów oraz występowania powikłań płucnych i ich objawów w okresie pooperacyjnym. Metryczka miała na celu uzyskanie informacji socjodemograficznych osób badanych i dotyczyła: wieku, płci, wykształcenia, miejsca zamieszkania oraz trybu i zakresu przebytego zabiegu chirurgicznego. Kwestionariusz wypełniany był w dniu wypisu do domu.
Uzyskane wyniki zebrano w programie Microsoft Excel, następnie przeanalizowano aplikacją GraphPad Prism. Wykorzystano następujące testy statystyczne: test zgodności 2, test rangowy Kruskala-Wallisa, test Kołmogo-rowa-Smirnowa, korelację rang metodą Spearmana, za istotność statystyczną przyjęto p < 0,05.

CHARAKTERYSTYKA GRUPY BADANEJ

W badaniu wzięło udział 53,8% kobiet i 46,2% mężczyzn. Najwięcej pacjentów było w przedziale wiekowym 41–60 lat (39,2%), a najmniej liczną grupę stanowili badani w wieku 18–40 lat (16,2%). Respondenci najczęściej zamiesz-kiwali miasto powyżej 200 tys. mieszkańców (33,8%). Wykształcenie średnie posiadało 33,8% ankietowanych, wyższe licencjackie deklarowało 23,8%, zawodowe wskazało 20%, podstawowe 14,6% badanych, a 7,7% osób miało wy-kształcenie magisterskie.
W trybie planowym było operowanych 50,8% ankietowanych, pozostałe 49,2% w trybie ostrym. Po operacji w obrębie jamy brzusznej było 74,6% ankietowanych, operacje naczyniowe dotyczyły 12,3% osób. Operacje w obrębie klatki piersiowej oraz zabiegi ortopedyczne stanowiły taki sam odsetek, po 6,2%. Na inny rodzaj operacji wskazało 0,8% osób badanych.

WYNIKI

NIKOTYNIZM WŒRÓD PACJENTÓW OPEROWANYCH

Według przeprowadzonych badań palacze stanowili 66,2%, natomiast 11,5% pacjentów przyznało się do palenia w przeszłości. Dwukrotnie częściej przyznawali się do tego faktu mężczyźni. Brak nałogu tytoniowego deklarowało 22,3% osób. Ankietowanych palących zapytano o liczbę wypalanych papierosów w ciągu doby. Wypalali oni najczę-ściej od 6 do 10 papierosów w ciągu doby (34,1%; tab. 1.).
Blisko 1/3 palaczy wskazała czas trwania nałogu od 6 do 10 lat, podobnie od 2 do 5 lat (tab. 2.).
Brakiem świadomości na temat negatywnych skutków palenia charakteryzowało się 33,7% badanych, z czego 30,7% to pacjenci obecnie palący, zaś 3% to byli palacze.
Badania pozwoliły określić jak dużo pacjentów nie rezygnuje z palenia na czas hospitalizacji. Do palenia w trakcie aktualnej hospitalizacji przyznało się 48,5% osób.

POWIKŁANIA ODDECHOWE

Badaną grupę poproszono o odniesienie się do faktu występowania powikłań pooperacyjnych ze strony układu oddechowego oraz objawów z nimi związanych. Uzyskane rezultaty pogrupowano w zależności od stosunku pacjen-tów do nikotynizmu. Pierwszą grupę stanowiły osoby obecnie palące, gdzie 62,8% wskazało na wystąpienie powikłań. W przypadku pacjentów palących w przeszłości, aż 60% zauważyło pooperacyjne skutki uboczne wynikające z nikotynizmu, natomiast w grupie osób niemających czynnej styczności z nikotynizmem powikłania występowały u 27,6% badanych (ryc. 1.). Statystycznie częściej powikłania oddechowe występowały u osób palących (p = 0,001) i byłych palaczy (p = 0,036) w porównaniu z osobami niepalącymi.
Najmniejszym odsetkiem powikłań występujących w okresie pooperacyjnym charakteryzowała się grupa osób niepalących. Osoby palące w przeszłości zgłosiły największą liczbę stwierdzonych u siebie objawów świadczą-cych o powikłaniach. Duszność i kaszel były najczęstszym objawem występującym u byłych palaczy. Duszność wy-stępowała prawie u połowy czynnych palaczy (tab. 3.). Palacze w porównaniu z niepalącymi statystycznie częściej jako problem zgłaszali duszność (p = 0,014), byli palacze zarówno duszność (p = 0,027), kaszel (p = 0,027), jak i ból w klatce piersiowej (p = 0,020). Nie zauważono zależności statystycznej w tym zakresie między palącymi a byłymi palaczami.
Pacjenci palący zgłaszali średnio 2,58 problemu/objawu, byli palacze 2,8, a osoby niepalące 0,96. We wszyst-kich grupach były osoby, które nie zgłaszały żadnego problemu, ale również i takie, które zgłosiły wszystkie 6 wskaza-nych. Statystycznie więcej problemów zgłaszali pacjenci palący w porównaniu z niepalącymi (p < 0,000), jak i byłymi palaczami (p < 0,05).
Objawy świadczące o powikłaniach oddechowych najczęściej (83,3%) występowały u chorych wypalających ponad 31 papierosów na dobę. Czas trwania nałogu nie miał wpływu na częstość występowania niepokojących obja-wów lub problemów (p > 0,05).

DYSKUSJA

Nikotynizm jest bardzo dużym problemem hospitalizowanych pacjentów, którzy niejednokrotnie łamią zakaz z 2010 r. zabraniający palenia wyrobów tytoniowych na terenie przedsiębiorstw, podmiotów leczniczych i w pomiesz-czeniach innych obiektów, w których udzielane są świadczenia zdrowotne. W przeprowadzonym badaniu własnym, do palenia w trakcie aktualnej hospitalizacji przyznała się prawie połowa badanych (48,5%). Interwencji chirurgicznej rocznie poddaje się 10% populacji, z czego palacze stanowią ok. 1/3 tej grupy [5]. Zrealizowano wiele badań dotyczą-cych szkodliwości dymu tytoniowego i jego oddziaływania na organizm człowieka, które wykazały, że nikotyna wy-wiera bezpośrednie działanie na wszystkie narządy i układy, a także jest przyczyną wielu powikłań pooperacyjnych [6]. Badacze potwierdzają wpływ palenia na chorobowość pooperacyjną, udowodniono znaczny spadek występowa-nia powikłań u chorych, którzy zaprzestali palenia tytoniu na 6–8 tygodni przed zabiegiem chirurgicznym [7]. Rezulta-tem przeprowadzonych badań na potrzeby niniejszej pracy było uzyskanie danych odnoszących się do występowania powikłań oddechowych w stosunku do aktualnego statusu pacjenta względem nikotynizmu. Okazało się, że nie ma istotnej różnicy pomiędzy pacjentami palącymi w przeszłości a czynnymi palaczami. Powikłania oddechowe wystąpi-ły u 62,8% osób palących obecnie oraz aż u 60% chorych, którzy zrezygnowali z nałogu wcześniej. Podobne spostrze-żenia raportują Kubasiak i wsp. [8], którzy wysnuwają ze swoich badań następujące wnioski: palenie tytoniu, zarówno obecne, jak i w przeszłości, prowadzi do wzrostu powikłań oddechowych i wskazują, że rezygnacja z nałogu w okresie przedoperacyjnym może nie uchronić pacjentów przed możliwymi powikłaniami oddechowymi. Posunęli się oni do stwierdzenia, że byli palacze nie osiągną stanu zdrowia osób, którzy nigdy nie palili. W badaniach Simsek i wsp. [9] występowanie powikłań oddechowych obserwowano u 63 z 251 (25,1%) pacjentów. Z kolei Nolan i Warner w publikacjach [10, 11] podkreślają, że w przypadku pacjentów chirurgicznych abstynencja od tytoniu niesie za sobą korzyści w zakresie zmniejszenia ryzyka wystąpienia powikłań chirurgicznych, w tym powikłań sercowo-naczyniowych, oddechowych i związanych z raną operacyjną. Autorzy ci podkreślają potrzebę wdrożenia w tej grupie chorych terapii, które pozwoliłyby na zrezygnowanie z nałogu na czas okołooperacyjny. W badaniach własnych od-niesiono się jedynie do powikłań oddechowych, które występowały u aktywnych, jak i byłych palaczy z równą siłą.
Zauważono, że na częstość występowania powikłań ma wpływ liczba wypalanych papierosów na dobę  im była ona większa, tym pacjenci zgłaszali więcej powikłań. Można wskazać, że wraz ze wzrostem stopnia narażenia na dym papierosowy wzrasta również częstość występowania powikłań pooperacyjnych. U osób niepalących powikłania występowały dwukrotnie rzadziej niż w grupie aktualnych palaczy i tych, którzy rzucili palenie. We wszystkich trzech grupach dominującym problemem była duszność. Palacze i byli palacze częściej wskazywali na kaszel i odksztuszanie wydzieliny w porównaniu z niepalącymi. Dlatego tak ważne jest prowadzenie rehabilitacji oddechowej na każdym etapie pobytu pacjenta palącego i z historią w tym zakresie, podczas całego pobytu na oddziale chirurgicznym.
Wiedza na temat szkodliwości uzależnienia od nikotyny jest od wielu lat rozpowszechniana za pomocą środ-ków masowego przekazu, jednakże podkreśla się w nich przede wszystkim możliwość wystąpienia raka płuca, mało mówi się o innych jednostkach chorobowych, a tym bardziej o negatywnym wpływie na okres pooperacyjny. Wobec tego ciągle wysoki odsetek palaczy w polskiej populacji może świadczyć o niedostatecznej świadomości na temat możliwych powikłań uzależnienia od tytoniu [12]. Potwierdzają to badania własne, gdzie brakiem świadomości na temat negatywnych skutków palenia charakteryzowało się 33,7% ankietowanych. Łabuzek i wsp. [13] przedstawiają dane zebrane wśród 50 pacjentów z rozpoznaniem raka płuca hospitalizowanych na Oddziale Pulmonologii Szpitala Specjalistycznego w Tarnowie. W wymienionej grupie aż 80% pacjentów charakteryzowało się niskim poziomem wie-dzy na temat szkodliwości palenia. Zjawisko to może mieć wpływ na stopień motywacji do podjęcia decyzji o zaprzestaniu palenia w okresie okołooperacyjnym. Podkreślić należy fakt, że palenie papierosów jest jednym z najpoważniejszych czynników nie tylko zachorowania na raka płuca, lecz także ryzyka sercowo-naczyniowego pod-legających modyfikacji. Działania na rzecz zwiększania wiedzy na temat szkodliwości palenia tytoniu mogą przyczy-nić się do zwiększenia motywacji do przerwania nałogu, a w perspektywie – do zmniejszenia zapadalności na choroby związane z nikotynizmem i powikłania, w przypadku już występujących chorób i stosowanych terapii. Niestety, bada-nia Puchalskiego [14] wykazały, że częściej niż co druga badana osoba (57%) ocenia, że przekazy na temat szkodli-wości palenia papierosów są przesadzone. Opinię taką wyraziła zdecydowana większość badanych palaczy (71%) oraz 52% osób niepalących biorących udział w badaniu. Potrzeba prowadzenia szeroko zakrojonych działań profilak-tycznych i edukacji pacjentów wydaje się zatem ciągle aktualna.
Badania własne wskazują, że pacjenci palący są częściej narażeni na występowanie powikłań płucnych. Okazuje się, że i byli palacze częściej zgłaszali niepokojące objawy ze strony układu oddechowego, ale również 1/3 niepalących obserwowała u siebie powikłania oddechowe. Dlatego też należy zaapelować o stałe prowadzenie eduka-cji każdego pacjenta w zakresie szkodliwości nałogu tytoniowego, a u pacjentów operowanych również w zakresie rehabilitacji oddechowej i to najlepiej w okresie przedoperacyjnym.

WNIOSKI

1. Nikotynizm jest nadal aktualnym problemem, również wśród pacjentów leczonych chirurgicznie, i zdecydowanie sprzyja występowaniu powikłań płucnych.
2. Duszność, kaszel i odksztuszanie wydzieliny to objawy dominujące u pacjentów palących tytoń, jednakże po-dobne problemy ze strony układu oddechowego dotyczyły również byłych palaczy.
3. Częstość występowania powikłań pooperacyjnych wzrastała wraz ze wzrostem narażenia na dym papieroso-wy.

Oświadczenie

Autorzy deklarują brak konfliktu interesów.

Piśmiennictwo

1. Główny Urząd Statystyczny, Stan zdrowia ludności Polski w 2014 r., tablice wyników VI/15-VI/20. Warszawa 2016; 98-99.
2. Eurostat, Tobacco consumption. Dostępne na: http://ec.europa.eu/eurostat/web/health/health-status-determinants [dostęp: 11 czerwca 2018 r.].
3. Bulanda M, Wójkowska-Mach J. Zakażenia szpitalne w jednostkach opieki zdrowotnej. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, War-szawa 2016.
4. Cekiera C. Papierosy palący problem palenia. Europejskie Centrum Edukacyjne, Warszawa 2012.
5. Paszkiewicz-Mes E. Smoking in the aspect of postoperative complications. Probl Hig Epidemiol 2012; 5: 249-255.
6. Sikora R. Rola pielęgniarki w zapobieganiu zapaleniu płuc u osób leżących. II Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego, Warszawa 2008.
7. Dudzińska K, Mayzer-Zawadzka E. Wpływ palenia tytoniu na okres pooperacyjny. Anest Inten Terap 2008; 40: 108-113.
8. Kubasiak JC, Landin M, Schimpke S i wsp. The effect of tobacco use on outcomes of laparoscopic and open ventral hernia repairs: a review of the NSQIP dataset. Surg Endosc 2017; 31: 2661-2666.
9. Simsek E, Karaman Y, Gonullu M i wsp. The effect of passive exposure to tobacco smoke on perioperative respiratory com-plications and the duration of recovery. Rev Bras Anestesiol 2016; 66: 492-498.
10. Nolan MB, Warner DO. Perioperative tobacco use treatments: putting them into practice. BMJ 2017; 6: 358:j3340.
11. Nolan MB, Warner DO. Safety and Efficacy of Nicotine Replacement Therapy in the Perioperative Period: A Narrative Review. Mayo Clin Proc 2015; 90: 1553-1561.
12. Przybylska-Kuć S, Bartoszek E, Dec M i wsp. Świadomość pacjentów dotycząca powikłań związanych z paleniem papiero-sów. Fam Med Prim Care Rev 2014; 16: 153-154.
13. Łabuzek M, Kołodziejski LS, Moździerz K. Wiedza na temat szkodliwości palenia tytoniu u mężczyzn hospitalizowanych z powodu raka płuca. Probl Hig Epidemiol 2007; 88 (Supl. 3): 33-34.
14. Puchalski K. Opinie Polaków dotyczące palenia tytoniu – czy wpływają na zahamowanie spadku jego rozpowszechnienia? Probl Hig Epidemiol 2013; 94: 215-225.