Panie doktorze wszystko mnie boli! Czy to fibromialgia?
Autor: Alicja Kostecka
Data: 24.05.2018
Źródło: Alicja Kostecka
Działy:
Wywiad tygodnia
Aktualności
Prof. Paweł Hrycaj: Zespół fibromialgii jest często wynikiem nieleczonego przewlekłego bólu. Duże znaczenie w rozwoju tej choroby odgrywają predyspozycje pacjenta. Fibromialgia jest chorobą, której lekarz nie powinien lekceważyć, ponieważ powoduje ona bardzo duży negatywny wpływ na jakość życia pacjentów.
Co to właściwie za jednostka chorobowa fibromialgia?
Jest to przewlekły, niezapalny zespół bólowy, który charakteryzuje się bólem zlokalizowanym we wszystkich segmentach ciała; ból dotyczy zarówno dolnej, jak i górnej części ciała, prawej i lewej strony ciała, lokalizuje się także osiowo. Dlatego nosi on nazwę bólu uogólnionego (ang. widespread pain). Inną cechą charakterystyczną choroby jest występowanie tzw. bolesnych punktów – „tender points”. Chorzy na fibromialgię są bardzo wrażliwi na dotyk i nawet niewielki ucisk określonych punktów wyzwala ból. Kolejnym elementem obrazu fibromialgii są zaburzenia natury psychiatrycznej - stany lękowe i zespoły depresyjne, a także przewlekłe zmęczenie oraz zaburzenia snu. Często u chorych na fibromialgię stwierdza się liczne tzw. objawy „czynnościowe”, które można interpretować jako rodzaj zaburzeń somatoformicznych. Wyniki rutynowych badań laboratoryjnych u chorych na fibromialgię są prawidłowe. Zespół fibromialgii jest dość częsty i może dotyczyć nawet do kilku procent populacji. Chorują zwykle ludzie w młodym i średnim wieku, kobiety kilkakrotnie częściej niż mężczyźni.
Czy trudno jest rozpoznać ten zespół?
I tak i nie. Rozpoznanie zespołu fibromialgii nie jest trudne, o ile lekarz zna ten zespół. Rozpoznanie opiera się na wywiadzie i potwierdzeniu występowania u chorych charakterystycznych „tender points”. Jest to zatem w pewnym sensie czysto „techniczna” procedura. Pomocne w ustaleniu rozpoznania mogą być kryteria klasyfikacyjne, zaproponowane w 1990 roku przez Amerykańskie Kolegium Reumatologiczne (ACR). Nowsze kryteria, zaproponowane przez ACR i Europejską Ligę Przeciwreumatyczną (EULAR) w 2010 roku mają charakter ankietowy, nie uwzględniają „bolesnych punktów” i opierają się na stwierdzeniu „bólu uogólnionego” u chorych, u których nie ma innych uchwytnych przyczyn tego bólu i ocenie nasilenia „czynnościowych” objawów somatycznych. Nowsze kryteria nie zastąpiły tych starszych; w pewnym sensie obie propozycje się uzupełniają i mogą być wykorzystane razem lub oddzielnie w rozpoznawaniu zespołu.
Kiedy zdefiniowano tę jednostkę chorobową?
Nazwę zespołu zaproponowano w połowie lat siedemdziesiątych ubiegłego wieku (Hench, 1976), jednak sam zespół był znany już wcześniej pod innymi nazwami. Pierwszy uznany opis choroby pochodzi z roku 1904 (Gowers).
Czy stwierdzenie „wszystko mnie boli, panie doktorze”, może być wystarczające, aby rozpoznać fibromialgię?
Jako praktykujący reumatolog bardzo często się spotykam z takim opisem dolegliwości – zwykle w przypadku starszych pań cierpiących na chorobę zwyrodnieniową stawów lub u młodych osób, szukających swojej szansy w nierównej walce z ZUS o uzyskanie świadczenia rentowego. Z drugiej strony, takie stwierdzenie może sugerować rozpoznanie fibromialgii, jednak w każdym przypadku konieczne jest potwierdzenie tego zespołu na podstawie kryteriów. Jeśli do gabinetu trafia młoda kobieta z objawami „bólu uogólnionego” zawsze w różnicowaniu należy uwzględnić zespół fibromialgii.
Kto powinien zajmować się leczeniem fibromialgii?
Z przykrością należy stwierdzić, że pacjenci z objawami zespołu fibromialgii są często lekceważeni przez lekarzy różnych specjalności. Często podejrzewa się u nich agrawację/symulację lub zaburzenia natury psychiatrycznej. W takim przeświadczeniu utwierdzają lekarzy prawidłowe wyniki badań dodatkowych, przedstawiane przez chorych. Takie traktowanie chorych może być skutkiem niewiedzy lub braku przekonania lekarza o faktycznym istnieniu fibromialgii jako problemu medycznego. Leczeniem fibromialgii w moim przekonaniu powinien kierować reumatolog we współpracy z wielospecjalistycznym zespołem, w którego skład powinni wchodzić psychoterapeuta, psychiatra i fizjoterapeuta, w wybranych przypadkach także inni specjaliści. Takie podejście do terapii pozwala uzyskać najlepsze efekty.
Czy fibromialgia jest jedną jednostką chorobową, czy raczej grupą podobnych jednostek?
Dawniej wyodrębniano fibromialgię pierwotną i wtórną. O fibromialgii pierwotnej mówiło się wówczas, gdy występowała jako samodzielny zespół chorobowy, a o wtórnej, gdy towarzyszyła innej chorobie, uznawanej jako potencjalna przyczyna objawów fibromialgii. Obecnie nie stosuje się tego rozróżnienia, wystarczy że pacjent spełnia kryteria klasyfikacyjne fibromialgii. Zespół fibromialgii u poszczególnych chorych może manifestować się w różny sposób; u jednych przeważają dolegliwości bólowe – możemy tu mówić o „hiperalgicznej” formie zespołu, u innych dominują zaburzenia czynnościowe, „somatoformiczne”.
Na czym polega leczenie fibromialgii?
Leczenie fibromialgii jest jest trudne i wymaga cierpliwości ze strony zarówno pacjenta jak i lekarza. Jestem zdania, ze przed rozpoczęciem leczenia należy poinformować chorego, że uzyskanie oczekiwanego efektu terapeutycznego może wymagać długich poszukiwań właściwej terapii. Leczenie powinno opierać się na multidyscyplinarnym, dobranym indywidualnie programie obejmującym fizjoterapię (ćwiczenia i zabiegi fizykalne), psychoterapię (np. terapię kognitywno-behawioralną czy terapię opartą na „uważności” – ang. mindfulness) i leczenie farmakologiczne. Należy podkreślić, że zwykłe leki przeciwbólowe (analgetyki i niesteroidowe leki przeciwzapalne) są u chorych na fibromialgię z reguły nieskuteczne, a ich stosowanie przynosi chorym więcej szkody niż pożytku. Tramadol, choć czasami przynosi efekty w fibromialgii, należy stosować ostrożnie, najlepiej w niskich dawkach w połączeniu z paracetamolem, dawkowany w sposób przerywany. W leczeniu zespołu fibromialgii należy unikać leków o potencjale uzależniania, np. benzodwuazepin. Poprawę mogą przynieść leki antydepresyjne, przy czym nie tyle chodzi tu o ich działanie na objawy depresji, o ile na ich efekt na przekaźnictwo bólu w ośrodkowym układzie nerwowym (OUN). Leki te wpływają na liczne neurotransmitery, m.in. podnoszą stężenie serotoniny w obszarach OUN odpowiedzialnych za przetwarzanie bodźców bólowych; u chorych na fibromialgię potwierdzono niedobór aktywności serotoninergicznej w OUN. Pierwszym lekiem antydepresyjnym zastosowanym w fibromialgii była amitryptylina, podawana zwykle w dawce 25 mg wieczorem przed snem. Ocenia się, że około 20-30% chorych na fibromialgię odpowiada pozytywnie na to leczenie. W leczeniu fibromialgii stosuje się także inne leki – gabapentynę, pregabalinę i duloksetynę. Przynajmniej u części chorych te leki mogą przynieść znaczące zmniejszenie nasilenia dolegliwości bólowych.
O co chodzi w leczeniu fibromialgii? Czy tylko o łagodzenie dolegliwości bólowych?
Nie, nie tylko. Leczenie z jednej strony polega na łagodzeniu bólu, leczeniu depresji i zaburzeń lękowych, wzmocnieniu siły mięśni poprzez fizjoterapię i nauczeniu chorych właściwych strategii rodzenia sobie z chorobą („coping strategy”).
Czy istnieją testy diagnostyczne potwierdzające rozpoznanie fibromialgii?
Nie, nie ma takich testów. Rozpoznanie fibromialgii polega na sprawdzeniu, czy chory spełnia kryteria klasyfikacyjne choroby. Każdorazowo powinno się ocenić, czy objawy fibromialgii nie są rodzajem „maski” pod którą kryje się inna choroba. Ważny jest tutaj przede wszystkim dobrze zebrany wywiad, a badania pracowniane (laboratoryjne i obrazowe) powinny być dobrane w sposób celowany. Powszechnym błędem popełnianym przez lekarzy w diagnostyce chorych z objawami zespołu fibromialgii jest wykonywanie dużej ilości zbędnych badań diagnostycznych, często także niepotrzebnych kosztownych lub bolesnych, inwazyjnych procedur takich jak rezonans magnetyczny, artroskopia, laparoskopia czy kolonoskopia. Czasem badanie te wykonywane są pod presją chorych – mają oni za sobą liczne bezowocne konsultacje wielu specjalistów i nieudane próby leczenia, a nasilenie dolegliwości i poczucie ciężkiej, zagrażającej życiu choroby skłania ich do ciągłego szukania przyczyn dolegliwości i wykonywania kolejnych badań. Czasem chorzy w oparciu o wykryte niewielkie zmiany kierowani są na niepotrzebne zabiegi operacyjne, zwykle ortopedyczne lub neurochirurgiczne, które nie przynoszą oczekiwanej poprawy, a wręcz przeciwnie dodatkowo pogarszają ich stan fizyczny i psychiczny.
Jaka jest rola psychiatry w leczeniu tego schorzenia?
Psychiatra zawsze powinien wchodzić w skład zespołu leczącego chorego na fibromialgię. Jeśli u chorego przeważają objawy lękowe lub depresyjne właściwe leczenie powinno odbywać się na podstawie zaleceń psychiatry.
Czy są jakieś czynniki, które sprzyjają powstaniu tej choroby?
Nie ma jednoznacznego czynnika przyczyniającego się do powstania tej choroby. Fibromialgia należy do chorób reumatycznych, mimo że nie jest chorobą zapalną. Zespół fibromialgii jest często wynikiem nieleczonego lub niewłaściwie leczonego bólu. Wydaje się, że duże znaczenie w przypadku tej choroby ma także konstytucja psychiczna pacjenta. Istnieje coś na kształt „osobowości” chorego na fibromialgię - zespołu predyspozycji psychofizycznych, podnoszących ryzyko rozwoju objawów tego zespołu.
Jaka jest rola genów a fibromialgii?
Raczej nieduża. Moim zdaniem większe znaczenie ma „dziedziczenie społeczne”, niż genetyka sensu stricto. Mam tu na myśli przenoszenie pewnych wzorców zachowań w odniesieniu do radzenia sobie z bólem.
Co to znaczy „błędne koło” fibromialgii?
Nie jest to określenie typowo medyczne. Jednak u chorych na fibromialgię można mówić o pewnym złożonym mechanizmie „błędnego koła”, który utrudnia leczenie i wręcz uniemożliwia wyleczenie. Brak diagnozy, znaczne nasilenie dolegliwości, poczucie ciężkiej, zagrażającej życiu choroby, liczne nieudane próby terapii w konfrontacji z prawidłowymi wynikami badań i lekceważeniem ze strony lekarzy, a często także brakiem zrozumienia i akceptacji przez najbliższą rodzinę tworzą rodzaj sieci patologicznych „sprzężeń zwrotnych”, nasilających objawy i podtrzymujących chorobę.
Fibromialgia jest chorobą, której lekarz nie powinien lekceważyć, ponieważ powoduje ona bardzo duży negatywny wpływ na jakość życia pacjentów. Chociaż nie potwierdzają tego prawidłowe wyniki badań laboratoryjnych, osoby cierpiące na fibromialgią to naprawdę ciężko chorzy ludzi, którzy oczekują pomocy i mają pełne prawo do poważnego traktowania i właściwego leczenia.
Rozmawiała Alicja Kostecka
Jest to przewlekły, niezapalny zespół bólowy, który charakteryzuje się bólem zlokalizowanym we wszystkich segmentach ciała; ból dotyczy zarówno dolnej, jak i górnej części ciała, prawej i lewej strony ciała, lokalizuje się także osiowo. Dlatego nosi on nazwę bólu uogólnionego (ang. widespread pain). Inną cechą charakterystyczną choroby jest występowanie tzw. bolesnych punktów – „tender points”. Chorzy na fibromialgię są bardzo wrażliwi na dotyk i nawet niewielki ucisk określonych punktów wyzwala ból. Kolejnym elementem obrazu fibromialgii są zaburzenia natury psychiatrycznej - stany lękowe i zespoły depresyjne, a także przewlekłe zmęczenie oraz zaburzenia snu. Często u chorych na fibromialgię stwierdza się liczne tzw. objawy „czynnościowe”, które można interpretować jako rodzaj zaburzeń somatoformicznych. Wyniki rutynowych badań laboratoryjnych u chorych na fibromialgię są prawidłowe. Zespół fibromialgii jest dość częsty i może dotyczyć nawet do kilku procent populacji. Chorują zwykle ludzie w młodym i średnim wieku, kobiety kilkakrotnie częściej niż mężczyźni.
Czy trudno jest rozpoznać ten zespół?
I tak i nie. Rozpoznanie zespołu fibromialgii nie jest trudne, o ile lekarz zna ten zespół. Rozpoznanie opiera się na wywiadzie i potwierdzeniu występowania u chorych charakterystycznych „tender points”. Jest to zatem w pewnym sensie czysto „techniczna” procedura. Pomocne w ustaleniu rozpoznania mogą być kryteria klasyfikacyjne, zaproponowane w 1990 roku przez Amerykańskie Kolegium Reumatologiczne (ACR). Nowsze kryteria, zaproponowane przez ACR i Europejską Ligę Przeciwreumatyczną (EULAR) w 2010 roku mają charakter ankietowy, nie uwzględniają „bolesnych punktów” i opierają się na stwierdzeniu „bólu uogólnionego” u chorych, u których nie ma innych uchwytnych przyczyn tego bólu i ocenie nasilenia „czynnościowych” objawów somatycznych. Nowsze kryteria nie zastąpiły tych starszych; w pewnym sensie obie propozycje się uzupełniają i mogą być wykorzystane razem lub oddzielnie w rozpoznawaniu zespołu.
Kiedy zdefiniowano tę jednostkę chorobową?
Nazwę zespołu zaproponowano w połowie lat siedemdziesiątych ubiegłego wieku (Hench, 1976), jednak sam zespół był znany już wcześniej pod innymi nazwami. Pierwszy uznany opis choroby pochodzi z roku 1904 (Gowers).
Czy stwierdzenie „wszystko mnie boli, panie doktorze”, może być wystarczające, aby rozpoznać fibromialgię?
Jako praktykujący reumatolog bardzo często się spotykam z takim opisem dolegliwości – zwykle w przypadku starszych pań cierpiących na chorobę zwyrodnieniową stawów lub u młodych osób, szukających swojej szansy w nierównej walce z ZUS o uzyskanie świadczenia rentowego. Z drugiej strony, takie stwierdzenie może sugerować rozpoznanie fibromialgii, jednak w każdym przypadku konieczne jest potwierdzenie tego zespołu na podstawie kryteriów. Jeśli do gabinetu trafia młoda kobieta z objawami „bólu uogólnionego” zawsze w różnicowaniu należy uwzględnić zespół fibromialgii.
Kto powinien zajmować się leczeniem fibromialgii?
Z przykrością należy stwierdzić, że pacjenci z objawami zespołu fibromialgii są często lekceważeni przez lekarzy różnych specjalności. Często podejrzewa się u nich agrawację/symulację lub zaburzenia natury psychiatrycznej. W takim przeświadczeniu utwierdzają lekarzy prawidłowe wyniki badań dodatkowych, przedstawiane przez chorych. Takie traktowanie chorych może być skutkiem niewiedzy lub braku przekonania lekarza o faktycznym istnieniu fibromialgii jako problemu medycznego. Leczeniem fibromialgii w moim przekonaniu powinien kierować reumatolog we współpracy z wielospecjalistycznym zespołem, w którego skład powinni wchodzić psychoterapeuta, psychiatra i fizjoterapeuta, w wybranych przypadkach także inni specjaliści. Takie podejście do terapii pozwala uzyskać najlepsze efekty.
Czy fibromialgia jest jedną jednostką chorobową, czy raczej grupą podobnych jednostek?
Dawniej wyodrębniano fibromialgię pierwotną i wtórną. O fibromialgii pierwotnej mówiło się wówczas, gdy występowała jako samodzielny zespół chorobowy, a o wtórnej, gdy towarzyszyła innej chorobie, uznawanej jako potencjalna przyczyna objawów fibromialgii. Obecnie nie stosuje się tego rozróżnienia, wystarczy że pacjent spełnia kryteria klasyfikacyjne fibromialgii. Zespół fibromialgii u poszczególnych chorych może manifestować się w różny sposób; u jednych przeważają dolegliwości bólowe – możemy tu mówić o „hiperalgicznej” formie zespołu, u innych dominują zaburzenia czynnościowe, „somatoformiczne”.
Na czym polega leczenie fibromialgii?
Leczenie fibromialgii jest jest trudne i wymaga cierpliwości ze strony zarówno pacjenta jak i lekarza. Jestem zdania, ze przed rozpoczęciem leczenia należy poinformować chorego, że uzyskanie oczekiwanego efektu terapeutycznego może wymagać długich poszukiwań właściwej terapii. Leczenie powinno opierać się na multidyscyplinarnym, dobranym indywidualnie programie obejmującym fizjoterapię (ćwiczenia i zabiegi fizykalne), psychoterapię (np. terapię kognitywno-behawioralną czy terapię opartą na „uważności” – ang. mindfulness) i leczenie farmakologiczne. Należy podkreślić, że zwykłe leki przeciwbólowe (analgetyki i niesteroidowe leki przeciwzapalne) są u chorych na fibromialgię z reguły nieskuteczne, a ich stosowanie przynosi chorym więcej szkody niż pożytku. Tramadol, choć czasami przynosi efekty w fibromialgii, należy stosować ostrożnie, najlepiej w niskich dawkach w połączeniu z paracetamolem, dawkowany w sposób przerywany. W leczeniu zespołu fibromialgii należy unikać leków o potencjale uzależniania, np. benzodwuazepin. Poprawę mogą przynieść leki antydepresyjne, przy czym nie tyle chodzi tu o ich działanie na objawy depresji, o ile na ich efekt na przekaźnictwo bólu w ośrodkowym układzie nerwowym (OUN). Leki te wpływają na liczne neurotransmitery, m.in. podnoszą stężenie serotoniny w obszarach OUN odpowiedzialnych za przetwarzanie bodźców bólowych; u chorych na fibromialgię potwierdzono niedobór aktywności serotoninergicznej w OUN. Pierwszym lekiem antydepresyjnym zastosowanym w fibromialgii była amitryptylina, podawana zwykle w dawce 25 mg wieczorem przed snem. Ocenia się, że około 20-30% chorych na fibromialgię odpowiada pozytywnie na to leczenie. W leczeniu fibromialgii stosuje się także inne leki – gabapentynę, pregabalinę i duloksetynę. Przynajmniej u części chorych te leki mogą przynieść znaczące zmniejszenie nasilenia dolegliwości bólowych.
O co chodzi w leczeniu fibromialgii? Czy tylko o łagodzenie dolegliwości bólowych?
Nie, nie tylko. Leczenie z jednej strony polega na łagodzeniu bólu, leczeniu depresji i zaburzeń lękowych, wzmocnieniu siły mięśni poprzez fizjoterapię i nauczeniu chorych właściwych strategii rodzenia sobie z chorobą („coping strategy”).
Czy istnieją testy diagnostyczne potwierdzające rozpoznanie fibromialgii?
Nie, nie ma takich testów. Rozpoznanie fibromialgii polega na sprawdzeniu, czy chory spełnia kryteria klasyfikacyjne choroby. Każdorazowo powinno się ocenić, czy objawy fibromialgii nie są rodzajem „maski” pod którą kryje się inna choroba. Ważny jest tutaj przede wszystkim dobrze zebrany wywiad, a badania pracowniane (laboratoryjne i obrazowe) powinny być dobrane w sposób celowany. Powszechnym błędem popełnianym przez lekarzy w diagnostyce chorych z objawami zespołu fibromialgii jest wykonywanie dużej ilości zbędnych badań diagnostycznych, często także niepotrzebnych kosztownych lub bolesnych, inwazyjnych procedur takich jak rezonans magnetyczny, artroskopia, laparoskopia czy kolonoskopia. Czasem badanie te wykonywane są pod presją chorych – mają oni za sobą liczne bezowocne konsultacje wielu specjalistów i nieudane próby leczenia, a nasilenie dolegliwości i poczucie ciężkiej, zagrażającej życiu choroby skłania ich do ciągłego szukania przyczyn dolegliwości i wykonywania kolejnych badań. Czasem chorzy w oparciu o wykryte niewielkie zmiany kierowani są na niepotrzebne zabiegi operacyjne, zwykle ortopedyczne lub neurochirurgiczne, które nie przynoszą oczekiwanej poprawy, a wręcz przeciwnie dodatkowo pogarszają ich stan fizyczny i psychiczny.
Jaka jest rola psychiatry w leczeniu tego schorzenia?
Psychiatra zawsze powinien wchodzić w skład zespołu leczącego chorego na fibromialgię. Jeśli u chorego przeważają objawy lękowe lub depresyjne właściwe leczenie powinno odbywać się na podstawie zaleceń psychiatry.
Czy są jakieś czynniki, które sprzyjają powstaniu tej choroby?
Nie ma jednoznacznego czynnika przyczyniającego się do powstania tej choroby. Fibromialgia należy do chorób reumatycznych, mimo że nie jest chorobą zapalną. Zespół fibromialgii jest często wynikiem nieleczonego lub niewłaściwie leczonego bólu. Wydaje się, że duże znaczenie w przypadku tej choroby ma także konstytucja psychiczna pacjenta. Istnieje coś na kształt „osobowości” chorego na fibromialgię - zespołu predyspozycji psychofizycznych, podnoszących ryzyko rozwoju objawów tego zespołu.
Jaka jest rola genów a fibromialgii?
Raczej nieduża. Moim zdaniem większe znaczenie ma „dziedziczenie społeczne”, niż genetyka sensu stricto. Mam tu na myśli przenoszenie pewnych wzorców zachowań w odniesieniu do radzenia sobie z bólem.
Co to znaczy „błędne koło” fibromialgii?
Nie jest to określenie typowo medyczne. Jednak u chorych na fibromialgię można mówić o pewnym złożonym mechanizmie „błędnego koła”, który utrudnia leczenie i wręcz uniemożliwia wyleczenie. Brak diagnozy, znaczne nasilenie dolegliwości, poczucie ciężkiej, zagrażającej życiu choroby, liczne nieudane próby terapii w konfrontacji z prawidłowymi wynikami badań i lekceważeniem ze strony lekarzy, a często także brakiem zrozumienia i akceptacji przez najbliższą rodzinę tworzą rodzaj sieci patologicznych „sprzężeń zwrotnych”, nasilających objawy i podtrzymujących chorobę.
Fibromialgia jest chorobą, której lekarz nie powinien lekceważyć, ponieważ powoduje ona bardzo duży negatywny wpływ na jakość życia pacjentów. Chociaż nie potwierdzają tego prawidłowe wyniki badań laboratoryjnych, osoby cierpiące na fibromialgią to naprawdę ciężko chorzy ludzi, którzy oczekują pomocy i mają pełne prawo do poważnego traktowania i właściwego leczenia.
Rozmawiała Alicja Kostecka
