Therapeutic options of primary vaginal carcinoma: a case report

Wstęp

Rak pochwy jest jednym z najrzadszych nowotworów złośliwych żeńskich narządów płciowych. Stanowi 1–3% rozpoznań w tej grupie [1–4]. Pierwotny rak pochwy rozpoznawany jest głównie u kobiet w wieku pomenopauzalnym – średnio ok. 70. r.ż. (65,7 ±14,3), niemniej część przypadków stanowią kobiety eksponowane in utero na dietylostylbestrol (DES). Charakterystyczne jest wówczas rozpoznanie choroby ok. 20. r.ż., zazwyczaj w postaci raka gruczołowego jasnokomórkowego [4, 5]. Nowotworem pochwy typowym dla okresu dzieciństwa jest mięsak groniasty – bardzo rzadko, ale tylko w tej grupie wiekowej występuje guz pęcherzyka żółtkowego. Pierwotne zmiany nowotworowe pochwy to najczęściej raki płaskonabłonkowe, zdecydowanie rzadziej występują raki gruczołowe, czerniaki, mięsaki i inne (tab. I) [6, 7].

Do uznanych czynników ryzyka, poza ekspozycją wewnątrzłonową, należą również: wczesne rozpoczęcie współżycia płciowego, zachowania niemonogamiczne, palenie papierosów, infekcja wirusem brodawczaka ludzkiego (human papilloma virus – HPV). Przewlekłe zakażenie HPV jest niezbędnym kofaktorem rozwoju zmian nowotworowych w nabłonku pochwy. Fakt ten potwierdza istnienie wspólnej ścieżki rozwoju nowotworów sromu, pochwy i szyjki macicy [1]. Drenaż limfatyczny górnej 1/3 pochwy odbywa się tak jak dla szyjki macicy, a więc do węzłów chłonnych zasłonowych, następnie przez węzły chłonne biodrowe zewnętrzne do biodrowych wspólnych. Przerzuty raka górnej części pochwy będą więc znajdowane w tych samych grupach węzłów co przerzuty raka szyjki macicy. Dolna część pochwy jest drenowana przez układ limfatyczny do węzłów chłonnych udowych i pachwinowych [8].

Znajomość tego zagadnienia wpływa na dobór terapii i ustalenie miejsc naświetlanych. Leczeniem z wyboru w pierwotnym raku pochwy jest radioterapia bądź połączenie radioterapii z operacją. Możliwe jest także łączenie radioterapii z chemioterapią opartą na cisplatynie. Pomimo długoletniego stosowania (od początku lat 90. XX w.) radiochemioterapii brak jest badań z randomizacją dotyczących jej skuteczności [9]. Poniżej przedstawiono przypadek kobiety chorej na pierwotnego raka pochwy, u której jako pierwszy etap leczenia zastosowano leczenie operacyjne.

Opis przypadku

Pięćdziesięciojednoletnia kobieta trafiła do Kliniki Ginekologii Operacyjnej i Onkologicznej Uniwersytetu Medycznego w Łodzi z powodu wyniku histopatologicznego uzyskanego z biopsji zmiany w pochwie wykonanej w szpitalu rejonowym. Wynik biopsji to: carcinoma planoepitheliale. Powodem zgłoszenia się pacjentki do ginekologa był odczuwany od kilku tygodni dyskomfort w obrębie przedsionka pochwy. Dane z wywiadu uzyskane od pacjentki: do chwili obecnej regularnie miesiączkująca, corocznie poddawała się kontroli ginekologicznej i regularnie wykonywała badania cytologiczne, których wyniki z 2 ostatnich lat (2009 i październik 2010) były prawidłowe; raz rodziła siłami natury, nie przechodziła dotychczas żadnych operacji ginekologicznych; w wywiadzie dotyczącym chorób przewlekłych – nadciśnienie tętnicze. W badaniu ginekologicznym przeprowadzonym przy przyjęciu uwidoczniono pojedynczą zmianę egzofityczną znajdującą się na przedniej ścianie pochwy, o średnicy ok. 2 cm, w odległości ok. 2 cm od ujścia cewki moczowej, tarcza szyjki macicy była czysta, sklepienia pochwy wolne, trzon macicy w przodozgięciu, niepowiększony, przydatki obustronnie niepowiększone. W badaniu ultrasonograficznym (USG) stwierdzono trzon macicy w przodozgięciu o wymiarach 35 × 28 × 42 mm, endometrium grubości 3,6 mm, w rzucie przydatków zmian patologicznych nie stwierdzono, zatoka Douglasa bez cech płynu. Ze względu na lokalizację zmiany na przedniej ścianie pochwy poproszono o konsultację urologiczną. W wykonanej uretrocystoskopii nie stwierdzono zmian rozrostowych cewki moczowej i pęcherza moczowego. Pacjentkę zakwalifikowano do operacyjnego usunięcia zmiany, wykonując je z szerokim marginesem zdrowych tkanek. Śluzówkę pochwy zaopatrzono szwem hemostatycznym, cewnik w pęcherzu moczowym utrzymano do 4. doby po operacji. Pacjentka została wypisana do domu w 5. dobie pooperacyjnej w stanie ogólnym dobrym. Ściana pochwy gojąca się przez rychłozrost, nie stwierdzono zalegania moczu po mikcji. Ostateczny wynik histopatologiczny potwierdził rozpoznanie wstępne: carcinoma planoepitheliale G3. Pacjentka została skierowana do ośrodka onkologicznego w celu konsultacji i dalszego leczenia.

Dyskusja

Analiza doniesień dotyczących raka pochwy i stanów przedrakowych wskazuje na zwiększanie się ich udziału w ogólnej puli nowotworów złośliwych narządu rodnego kobiety. Czynnikiem wpływającym na ten fakt jest niewątpliwie poprawa skuteczności diagnostyki stanów przedrakowych i infekcji typami onkogennymi HPV. Większość tych stanów, a nawet znaczny odsetek raków inwazyjnych pochwy, pozostaje bezobjawowy i możliwy do wykrycia jedynie dzięki skojarzeniu dokładnego badania ginekologicznego z badaniami dodatkowymi (cytologia, kolposkopia, testy w kierunku infekcji HPV). Współistnienie zmian neoplastycznych sromu (vulvar intraepithelial neoplasia – VIN), pochwy (vaginal intraepithelial neoplasia – VAIN) i dysplazji szyjki macicy (cervical intraepithelial neoplasia – CIN) udowodniono w licznych badaniach [10]. Ocenia się, że u ok. 71% kobiet z VIN powstałych wskutek zakażenia HPV istnieje VAIN, CIN lub rak szyjki macicy lub zmiany te występowały u tych kobiet w przeszłości [11, 12]. Zmiany te mogą ustępować samoistnie lub ulegać progresji do nowotworów przed- i inwazyjnych. U omawianej pacjentki nie pobrano materiału diagnostycznego w celu oznaczenia zakażenia HPV. W wykonywanych cytologiach brak było wskazówek dotyczących infekcji HPV w nabłonku płaskim szyjki macicy, niemniej należy odnotować fakt, że najprawdopodobniej przy rutynowym badaniu ginekologicznym zostało pominięte dokładne oglądanie ścian pochwy, poprzez które zmianę najprawdopodobniej udałoby się wykryć kilka miesięcy wcześniej. Pacjentka również nigdy nie miała wykonywanej kolposkopii, która mogła ujawnić zmianę na etapie śródnabłonkowej neoplazji. Na podstawie badań dodatkowych oraz ostatecznego wyniku histopatologicznego ustalono stopień zaawansowania choroby na I wg Międzynarodowej Federacji Położników i Ginekologów (fr. Fédération Internationale de Gynécologie et d’Obstétrique – FIGO) (tab. II).

Postępowaniem z wyboru u większości chorych na pierwotnego inwazyjnego raka pochwy jest radioterapia stosowana w postaci brachyterapii dojamowej, brachyterapii śródtkankowej oraz teleradioterapii [4, 13, 14]. W stopniu I zaawansowania możliwe jest chirurgiczne usunięcie zmiany lub całkowite usunięcie pochwy, a dla raka gruczołowego – całkowite usunięcie pochwy, macicy i węzłów chłonnych miednicy mniejszej. Ostatnio wykazano istotne statystycznie różnice pod względem 5-letnich przeżyć wolnych od choroby na korzyść pierwotnej operacji w stosunku do pierwotnej radioterapii dla raka płaskonabłonkowego [1]. Do leczenia uzupełniającego radiochemioterapią (z cisplatyną) powinny zostać skierowane ściśle wyselekcjonowane chore, z dodatkowymi czynnikami ryzyka, takimi jak: niski stopień zróżnicowania nowotworu, umiejscowienie i głębokość nacieku pierwotnego, komórki nowotworu w marginesie usuniętych tkanek, obecność przerzutów w węzłach chłonnych [14]. Ze względu na niejednorodną grupę pacjentek – zarówno pod względem wieku, jak i typu pierwotnego nowotworu dane dotyczące 5-letnich przeżyć często nie nadają się do porównań między sobą. Odsetek chorych z rakiem płaskonabłonkowym pochwy wolnych od choroby w 5-letnim okresie obserwacji wynosi: dla stopnia I – 69–84%, II – 48–75%, III – 30–57% i dla pacjentek w stopniu IV choroby – 10–25% [1, 15, 16]. Znacznie gorsze odsetki wyleczeń notowane są dla gruczolakoraków oraz mięsaków u kobiet w starszym wieku. Mięsak groniasty u młodych dziewczynek rokuje dobrze, 5-letnie przeżycia w zależności od typu histologicznego notowane są nawet u ok. 90% chorych dziewcząt [4].

Podsumowanie

Dzięki indywidualizacji podejścia do chorych z pierwotnym nowotworem pochwy oraz usystematyzowaniu wiedzy dotyczącej etiologii nowotworów dolnego odcinka narządów płciowych kobiety uzyskano w ostatnich latach zwiększenie liczby kobiet przeżywających 5-letni okres wolny od nawrotu pierwotnego raka pochwy [1].

Piśmiennictwo

1. Shah CA, Goff BA, Lowe K, et al. Factors affecting risk of mortality in women with vaginal cancer. Obstet Gynecol 2009; 113: 1038-45.

2. Creasman WT. Vaginal cancers. Curr Opin Obstet Gynecol 2005; 17: 71-6.

3. Lilic V, Lilic G, Filipovic S, et al. Primary carcinoma of the vagina. J BUON 2010; 15: 241-7.

4. Markowska J, Ginekologia onkologiczna. T. 1. Wydawnictwo Medyczne Urban & Partner, Wrocław 2006; 477-95.

5. Lin LM, Sciubba DM, Gallia GL, et al. Diethylstilbestrol (DES)-induced clear cell adenocarcinoma of the vagina metastasizing to the brain. Gynecol Oncol 2007; 105: 273-6.

6. Masanori K, Yoshito T, Masatsugu U, Minoru U. A case report of primary vaginal cancer (clear cell adenocarcinoma) with uterine anomaly. Adv Obstet Gynecol 2004; 56: 452-7.

7. Gökaslan H, Sişmanoğlu A, Pekin T, et al. Primary malignant melanoma of the vagina: a case report and review of the current treatment options. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2005; 121: 243-8.

8. Thoms J, Berendt R, Pearcey R. A young woman with distant recurrent metastatic primary vaginal carcinoma salvaged with radical radiotherapy. Oncology (Williston Park) 2008; 22: 1143-5.

9. Omura GA; Gynecologic Oncology Group. Progress in gynecologic cancer research: the Gynecologic Oncology Group experience. Semin Oncol 2008; 35: 507-21.

10. Adamek K, Szczudrawa A, Basta A. [Coexistence of VIN and vulvar invasive cancer with intraepithelial neoplasia and invasive carcinoma of the cervix and/or vagina, and HPV infection of the low female genital tract]. Ginekol Pol 2003; 74: 657-61.

11. Hampl M, Sarajuuri H, Wentzensen N, et al. Effect of human papillomavirus vaccines on vulvar, vaginal, and anal intraepithelial lesions and vulvar cancer. Obstet Gynecol 2006; 108: 1361-8.

12. Smith JS, Backes DM, Hoots BE, et al. Human papillomavirus type-distribution in vulvar and vaginal cancers and their associated precursors. Obstet Gynecol 2009; 113: 917-24.

13. Blecharz P, Karolewski K, Bieda T, et al. Prognostic factors in patients with carcinoma of the vulva – our own experience and literature review. Eur J Gynaecol Oncol 2008; 29: 260-3.

14. Nashiro T, Yagi C, Hirakawa M, et al. Concurrent chemoradiation for locally advanced squamous cell carcinoma of the vagina: case series and literature review. Int J Clin Oncol 2008; 13: 335-9.

15. Creasman WT, Phillips JL, Menck HR. The National Cancer Data Base report on cancer of the vagina. Cancer 1998; 83: 1033-40.

16. Eddy GL, Marks RD Jr, Miller MC 3rd, Underwood PB Jr. Primary invasive vaginal carcino