Pokrzywka przewlekła należy do najtrudniejszych problemów praktycznej alergologii. Dotyczy to zarówno diagnostyki, jak i leczenia. Choroba ta jest zespołem wielu fenotypów o zróżnicowanym obrazie klinicznym, nie do końca poznanej etiologii i immunopatofizjologii.
Zasadniczo pokrzywka należy do obszaru zainteresowań dermatologii, jednak z tym trudnym problemem medycznym spotykają się również alergolodzy w codziennej praktyce lekarskiej, chociaż alergia atopowa pozostaje bez istotnego związku przyczynowo-skutkowego z tą patologią. Dzieje się tak dlatego, że choroba ma przewlekły, uporczywy, nawracający przebieg, a jej czynnik sprawczy jest trudny do jednoznacznego określenia, natomiast skuteczność stosowanej terapii jest często niezadowalająca [1].
W świetle tych faktów należy uznać za bardzo cenną inicjatywę światowej klasy ekspertów w tej dziedzinie, prof. Torsena Zuberbiera i Markusa Maurera z Berlina, za których sprawą opublikowano dokument zawierający zbiór wytycznych dotyczących status quo osiągnięć badawczych i zasad postępowania w tej chorobie. Szczególną zaletą tej publikacji z punktu widzenia praktyki klinicznej jest rekomendacja określonych sposobów terapii [2–4].
Pokrzywka przewlekła wywiera wysoce negatywny wpływ na jakość życia chorych. Uważa się, że upośledzenie jakości życia tej grupy pacjentów jest nawet większe niż występujące u osób cierpiących na chorobę wieńcową czy też przewlekłe choroby układu oddechowego. Z tego też powodu zastosowanie optymalnie skutecznego sposobu leczenia pacjentów cierpiących na przewlekłą pokrzywkę jest szczególnie ważne [5, 6].
Proponuje się wiele testów diagnostycznych, których zamierzonym celem jest ustalenie etiologii choroby. Mimo to, u wielu chorych przyczyna pokrzywki pozostaje nieznana, a leczenie ogranicza się do postępowania objawowego.
Mimo tych niejasności wiadomo, że degranulacja mastocytów i uwalnianie przez te komórki wielu aktywnych biologicznie substancji odgrywa kluczową rolę w patogenezie pokrzywki przewlekłej. Z tego też powodu podstawowymi preparatami stosowanymi w terapii tej choroby są leki przeciwhistaminowe. Leki te, najnowszej generacji, o dużej aktywności przeciwhistaminowej i supresyjnej wobec alergicznego odczynu zapalnego są rekomendowane jako pierwszego wyboru. Zgodnie z wytycznymi cytowanego powyżej konsensusu proponuje się wręcz stosowanie tych leków w dawkach 4-krotnie większych od zalecanych przez producenta [2–4, 7–9].
W sytuacji braku pożądanego efektu leczenia proponuje się podanie leków drugiego wyboru, wśród których wymienia się cyklosporynę, metotreksat, cyklofosfamid, azatioprynę, plazmaferezę, dożylne wlewy immunoglobulin i preparaty anty-IgE. Działania te mają na celu supresyjne oddziaływanie na funkcje autoprzeciwciał, które odgrywają istotną rolę w pewnych postaciach pokrzywki o sugerowanym mechanizmie autoimmunologicznym. Istnieją dane, które wskazują, że leczenie immunomodulujące powinno być szczególnie rozważane u chorych z dodatnim wynikiem testu skórnego z surowicą autoimmunologiczną. Ze względu na duży koszt i niepewną ograniczoną skuteczność ten sposób terapii powinno się ograniczać do szczególnie ciężkich przypadków [10, 11].
Na dużą skuteczność preparatów anty-IgE wskazują obserwacje Zuberbiera i wsp. [12], którzy uzyskali bardzo dobre efekty leczenia chorych na pokrzywkę indukowaną promieniami słonecznymi. Jest to o tyle interesujące, że nie stwierdzono cech alergii atopowej czy zwiększonego stężenia IgE w surowicy chorych, u których zastosowano z bardzo dobrym skutkiem omalizumab. Lek ten stosowano więc poza wskazaniami uznanymi dotychczas za klasyczne do stosowania tego preparatu.
Najbardziej pożądanym postępowaniem w każdej chorobie jest jej leczenie przyczynowe. Postępowanie takie w odniesieniu do wielu chorych na przewlekłą pokrzywkę jest trudne, ponieważ w większości przypadków przyczyna choroby bywa trudna czy wręcz niemożliwa do ustalenia lub też czynnik wywołujący jej objawy jest trudny do uniknięcia. Z tego też powodu najczęstszą formą leczenia jest postępowanie objawowe.
Celem leczenia objawowego jest hamowanie uwalniania mediatorów z mastocytów i supresja oddziaływania tych mediatorów na narządy docelowe. Te dwa zasadnicze elementy celu terapii spełniają leki przeciwhistaminowe najnowszej generacji. Preparaty te nie tylko hamują uwalnianie histaminy, ale również funkcje swoistych receptorów w obrębie narządów docelowych i, co więcej, szczególnie w większych dawkach, uwalnianie wielu cytokin z uaktywnionych kaskadą reakcji komórek bezpośrednio odpowiedzialnych za powstawanie przewlekłego odczynu zapalnego warunkującego objawy choroby.
W objawowym leczeniu pokrzywki leki przeciwhistaminowe zajmują pierwszoplanową pozycję, ponieważ wiele objawów tej choroby jest mediowanych przez receptory H1 zlokalizowane na komórkach śródbłonka i włóknach czuciowych. Należy jednak zauważyć, że wiele objawów pokrzywki przewlekłej jest również skutkiem nacieku komórek zapalenia. Korzystne bywa wówczas zastosowanie kortykosteroidoterapii.
Nie zaleca się jednak przewlekłego stosowania kortykosteroidów w pokrzywce przewlekłej. Dopuszczalne jest krótkotrwałe podawanie tych leków w celu opanowania ostrego zaostrzenia choroby, chociaż ciągle jeszcze nie ma dowodów opartych na zasadach medycyny faktów popierających słuszność takiego postępowania.
W szczególnie opornych na leczenie przypadkach pokrzywki przewlekłej dopuszcza się stosowanie cyklosporyny czy też fototerapii [11, 13, 14].
Do innych metod postępowania należy eradykacja infekcji żołądka, leczenie refluksu żołądkowo-jelitowego czy też zapalenia pęcherzyka i dróg żółciowych, jednak patologia ta jest rzadko jedyną, jeżeli w ogóle, przyczyną zmian pokrzywkowych.
Często przeceniana jest również rola diety eliminacyjnej w opanowywaniu zmian pokrzywkowych. Wynika to z faktu, że alergia pokarmowa jest rzadko przyczyną przewlekłej pokrzywki. Znacznie częściej choroba ta spowodowana jest przez pseudoalergię na dodatki spożywcze [2–4].
W niektórych przypadkach choroby jako leczenie ostatniego wyboru można rozważyć stosowanie antagonistów TNF czy też suplementację preparatów immunoglobulin [10].
Obecnie atrakcyjną propozycją terapeutyczną jest stosowanie leków przeciwhistaminowych w dawkach przekraczających 4-krotnie zalecane przez producenta. Postępowanie takie skutecznie hamuje objawy pokrzywki przewlekłej u wielu chorych. Jeżeli nie następuje poprawa w konsekwencji takiego postępowania w leczeniu tej grupy osób, można również stosować leki przeciwhistaminowe w połączeniu z preparatami przeciwleukotrienowymi, ewentualnie ketolifen czy też warfarynę.
Nie zaleca się wcześniej proponowanego stosowania szczególnie w leczeniu pokrzywki z ucisku kolchicyny czy indometacyny [2–4].
Podsumowanie
Pokrzywka przewlekła, jej przyczyny i trudności w znalezieniu skutecznej metody leczenia w określonych sytuacjach klinicznych jest dużym wyzwaniem współczesnej medycyny.
Dzieje się tak, mimo dużego postępu w rozumieniu immunopatologii przewlekłych procesów zapalnych i coraz większej liczby proponowanych metod leczenia tej patologii.
W leczeniu uciążliwej choroby, jaką jest pokrzywka przewlekła, lekami o najwyższym stopniu rekomendacji, zgodnie z zasadami medycyny opartej na dowodach naukowych, są leki przeciwhistaminowe najnowszej generacji. Zasadność stosowania innych, alternatywnych leków w tej chorobie wymaga potwierdzenia w badaniach opartych na regułach obiektywizmu naukowego. Dalsze badania zmierzające do pogłębienia ciągle jeszcze niedostatecznej wiedzy dotyczącej mechanizmu pokrzywki przewlekłej są potrzebą chwili.
Piśmiennictwo
1. Pigatto PD, Valsecchi RH. Chronic urticaria: a mystery. Allergy 2000; 55: 306-8.
2. Zuberbier T, Asero R, Binslev_Jensen C, et al. EAACI/GA2LEN? EDF/WAO guideline: definition, classification, and diagnosis of urticaria. Allergy 2009; w druku.
3. Zuberbier T, Asero R, Binslev_Jensen C, et al. EAACI/GA? LEN/EDF/WAO guideline: management of urticaria. Allergy 2009; w druku.
4. Zuberbier T, Bindslev-Jensen C, Canonica W, et al. EAACI/GA2LEN/EDF guideline: definition, classification and diagnosis of urticaria. Allergy 2006; 61: 316-20.
5. Mlynek A, Magerl M, Hanna M, et al. The German version of the Chronic Urticaria Quality-of-Life Questionnaire: factor analysis, validation, and initial clinical findings. Allergy 2009; 64: 927-36.
6. O’Donnell BF, Lawlor F, Simpson J, et al. The impact of chronic urticaria on the quality of life. Br J Dermatol 1997; 136: 197-201.
7. Cassano N, Raho G, Filieri M, et al. Influence of desloratadine on oxidative stress markers in patients with chronic idiopathic urticaria. Int J Dermatol 2006; 45: 394-6.
8. Potter PC, Kapp A, Maurer M, et al. Comparison of the efficacy of levocetirizine 5 mg and desloratadine 5 mg in chronic idiopathic urticaria patients. Allergy 2009; 64: 596-604.
9. Staevska, M, Kralimarkova T, Kraeva S, et al. Determinants of the success of treatment of subjects with chronic urticaria on higher than conventional doses of levocetirizine and desloratadine. Allergy; 63 (Suppl): 502.
10. Magerl M, Philipp S, Manasterski M, et al. Succesfull treatment of delayed pressure urticaria with anti-TNF-αlpha. J Allergy Clin Immunol 2007; 119: 752-4.
11. Vena GA, Cassano N, Colombo D, et al.; Neo-I-30 Study Group. Cyclosporine in chronic idiopathic urticaria: a double-blind, randomized, placebo-controlled trial. J Am Acad Dermatol 2006; 55: 705-9.
12. Güzelbey O, Ardelean E, Magerl M, et al. Successful treatment of solar urticaria with anti-immunoglobulin E therapy. Allergy 2008; 63: 1563-5.
13. Borzova E, Rutherford A, Konstantinou GN, et al. Narrowband ultraviolet B phototherapy is beneficial in antihistamine-resistant symptomatic dermographism: A pilot study. J Am Acad Dermatol 2008; 59: 752-7.
14. Engin B, Ozdemir M, Balevi A, Mevlitog¡lu I. Treatment of chronic urticaria with narrowband ultraviolet B phototherapy: a randomized controlled trial. Acta Derm Venereol 2008; 88: 247-51.
