Pod pojęciem rozrostów endometrium rozumie się grupę zmian morfologicznych błony śluzowej trzonu macicy, których wspólną cechą jest zwiększenie objętości tkanki gruczołowej w stosunku do podścieliska z towarzyszącymi zmianami w architektonice gruczołów i morfologii komórek. Główną przyczyną ich powstawania jest nadmierna i długotrwała stymulacja błony śluzowej macicy estrogenami endogennymi i egzogennymi [1].
Rozrosty błony śluzowej trzonu macicy to jedna z najczęstszych przyczyn krwawień z narządów płciowych, a nieleczone mogą doprowadzić do powstania raka trzonu macicy. Ryzyko rozwoju raka na podłożu rozrostów – niezależnie od typu – wynosi 5–10% [2, 3].
Według różnych autorów ryzyko progresji rozrostu prostego bez atypii do raka wynosi 1–5%, natomiast dla rozrostu złożonego atypowego 29–54% [4–6]. Wczesne i właściwe rozpoznawanie rodzaju rozrostu oraz wybór optymalnego sposobu postępowania terapeutycznego mają kluczowe znaczenie dla losów pacjentki. Różnorodność form rozrostu, zmienne nasilenie zmian zarówno tkankowych, jak i komórkowych oraz brak jednoznacznych kryteriów rozpoznawania powodują, że klasyfikacja tych zmian stanowi odwieczny problem.
Niejednoznaczne rozpoznanie typu rozrostu pociąga za sobą nieprawidłowe leczenie – niedoleczenie zmian wysokiego ryzyka (ang. undertreatment) lub nadmierne leczenie zmian łagodnych (ang. overtreatment) [7].
Do roku 1994 nomenklatura zmian błony śluzowej macicy była nieuporządkowana, mało porównywalna. Celem uproszczenia nazewnictwa Światowa Organizacja Zdrowia (WHO) wprowadziła w 1994 r. nowy, 4-stopniowy podział rozrostów błony śluzowej macicy, uwzględniający budowę gruczołów oraz atypię jąder komórkowych. Opracowany przez Scully’ego, Kurmana i Norrisa podział wyróżnia 4 grupy rozrostów [8–10]:
• prosty bez atypii (ang. hyperplasia simplex sine atypia),
• złożony bez atypii (ang. hyperplasia complex sine atypia),
• prosty atypowy (ang. hyperplasia simplex atypica),
• złożony atypowy (ang. hyperplasia complex atypica).
Rozrost obejmujący równomiernie gruczoły i podścielisko nazwano rozrostem prostym. Stanowi on fizjologiczną odpowiedź prawidłowej błony śluzowej macicy na nadmierny bodziec estrogenowy. Jego charakterystyczną cechą jest proliferacja gruczołów i podścieliska, przy niewielkim przesunięciu stosunku objętości gruczołów do podścieliska na korzyść tych pierwszych. W porównaniu do prawidłowego endometrium w rozroście prostym cewy gruczołowe układają się w sposób bardziej przypadkowy i są torbielowato rozdęte.
W rozroście złożonym stwierdza się większe zaburzenia w architektonice błony śluzowej, gruczoły są stłoczone, a podścielisko skąpe.
Określenie atypowy odnosi się do zaburzeń struktury komórek i może oznaczać:
• powiększenie jądra komórkowego,
• jego wzmożoną barwliwość,
• nieregularny kształt,
• różnorodność wielkości i kształtu komórek,
• liczne figury mitotyczne.
Klasyfikacja WHO była w tym czasie stosunkowo zaawansowana, ponieważ łączyła nowo udokumentowane związki badania histopatologicznego z wynikami badań klinicznych i nie była uproszczonym schematem starej nomenklatury. Jednak wartość tej klasyfikacji od początku była dyskutowana, z uwagi na brak prostego, standardowego schematu postępowania przy określonym typie rozrostu.
Trudności diagnostyczne w różnicowaniu przetrwałych zmian proliferacyjnych i rozrostu prostego bez atypii, a także problematyczna różnica między rozrostem złożonym i atypowym (complex hyperplasia and atypical hyperplasia) oraz rozrostem atypowym a dobrze zróżnicowanym rakiem endometrium (atypical hyperplasia and well-differentiated adenocarcinoma) przemawiały za koniecznością uproszczenia histologicznej klasyfikacji rozrostów. Stosowanie niejednolitych kryteriów rozpoznania atypii komórkowej w rutynowej diagnostyce rozrostu atypowego powoduje, że w kategorii complex-atypical hyperplasia uzyskuje się najmniejszy odsetek zgodnych rozpoznań.
Dążąc do uproszczenia klasyfikacji rozrostów, Europejska Grupa Ekspertów (Bergeron i wsp.) zaproponowała w 1999 r. połączenie atypical hyperplasia and well-differentiated adenocarcinoma w jedną kategorię, nazywając tę grupę rozpoznań endometrioid neoplasia (EN), a grupę rozrostów prostych i złożonych bez atypii (simple and complex hyperplasia) połączyła w kategorię endometrial hyperplasia (EH). Uznano, że cechą histologiczną dobrze różnicującą zmiany cykliczne od rozrostu endometrium (EH) jest zagęszczenie gruczołów, natomiast cechą cytologiczną dobrze różnicującą kategorie endometrial hyperplasia (EH) od endometrioid neoplasia (EN) jest pleomorfizm jądrowy [10, 11].
W 2000 r. Mutter i The Endometrial Collaborative Group zaproponowali podobny, oparty na kryteriach EIN, podział zmian przednowotworowych błony śluzowej macicy, który jest efektem wieloletniej współpracy histopatologów, klinicystów, genetyków i biologów [12–17]. Wyróżnia on 3 grupy zmian błony śluzowej macicy:
• łagodny rozrost błony śluzowej macicy (ang. endometrial hyperplasia),
• endometrialną śródnabłonkową neoplazję (ang. endometrial intraepithelial neoplasia),
• raka endometrium (ang. endometrial cancer).
Endometrialna śródnabłonkowa neoplazja (EIN) jest klonalną proliferacją architektonicznie i cytologicznie zmienionych gruczołów, które mają skłonność do przemiany złośliwej w raka trzonu macicy typu endometrialnego. Zmiany typu EIN są nieinwazyjnymi, genetycznie zmienionymi nowotworami, które rozwijają się ogniskowo i przy współistnieniu dodatkowych uszkodzeń DNA mogą rozwinąć złośliwy fenotyp [10, 11].
Zdaniem Muttera rozrost prosty nie powinien być traktowany jako stan przedrakowy, ale raczej jako morfologiczna reakcja błony śluzowej macicy na wzmożone działanie estrogenów i brak owulacji, a termin EIN rezerwuje dla rzeczywistych stanów przedrakowych [12–15]. W tab. I porównano klasyfikację rozrostów błony śluzowej macicy wg kryteriów WHO z nowymi uproszczonymi klasyfikacjami (EIN, EN).
Klasyfikacja WHO z 2003 r. dopuszcza nowy podział rozrostów wg EIN, zaproponowany przez Grupę Ekspertów ds. Współpracy o Rozrostach Endometrium, oparty na wskaźniku morfometrycznym D-score, który ma wartość prognostyczną:
• łagodny rozrost (ang. endometrial hyperplasia – EH),
• endometrialna śródnabłonkowa neoplazja (ang. endometrial intraepithelial neoplasia – EIN),
• rak endometrialny (ang. endometrial cancer – EC).
Najważniejsze cechy D-score:
• ocena architektury (objętość podścieliska/gęstość gruczołów na powierzchni zewnętrznej),
• ocena atypii jąder (odchylenie standardowe najkrótszej osi jąder).
Ponieważ obliczanie wskaźnika D-score nie jest powszechną metodą, alternatywą może być prosta zawartości procentowej podścieliska w badanej zmianie. Zmiany zawierające <55% podścieliska, spełniające inne kryteria, kwalifikowane są jako EIN [16].
EIN a WHO
Porównanie klasyfikacji zmian rozrostowych błony śluzowej macicy wg kryteriów WHO i EIN nie daje pełnej zgodności rozpoznań. Mutter, Baak i Hecht stosując kryteria EIN do zmian wcześniej sklasyfikowanych wg kryteriów WHO, stwierdzili, że tylko 79% rozrostów atypowych, aż 44% rozrostów złożonych bez atypii i aż 5% rozrostów prostych bez atypii można zakwalifikować jako endometrialną śródnabłonkową neoplazję [17].
Wewnątrznabłonkową neoplazję endometrium (EIN) rozpoznaje się przez analogię do wewnątrznabłonkowej neoplazji szyjki macicy (ang. cervical intraepithelial neoplasia – CIN), sromu (ang. vulval intraepithelial neoplasia – VIN), prostaty (ang. prostatic intraepithelial neoplasia – PIN) lub trzustki (ang. pancreatic intraepithelial epithelial neoplasia – PanIN) i traktuje się jako stan przedrakowy.
Zmiany typu EIN rozpoznawane są przez histopatologów przy użyciu rutynowego barwienia hematoksyliną i eozyną materiału pobranego z jamy macicy. Formularz diagnostyczny dla zmian typu EIN jest przedstawiony w tab. II. Ważne jest, by wyraźnie oddzielić zmiany spowodowane przez niezrównoważone działanie estrogenów od raka i zmian typu EIN.
Istnieją dwa dostępne schematy diagnostyczne endometrialnej śródnabłonkowej neoplazji:
1. Ocena subiektywna (jakościowa) – zmiana może być rozpoznana jako EIN po spełnieniu wszystkich pięciu wymaganych kryteriów diagnostycznych; metoda ta wymaga doświadczonego, odpowiednio przeszkolonego histopatologa, nie jest konieczna natomiast wysokospecjalistyczna aparatura.
2. Ocena obiektywna – polega na wyliczeniu wskaźnika D-score w oparciu o komputerową analizę morfometryczną podejrzanej zmiany.
Subiektywne kryteria diagnostyczne EIN
Rozpoznawanie endometrialnej śródnabłonkowej neoplazji jest możliwe przez odpowiednio przeszkolonych i doświadczonych histopatologów przy użyciu zwykłego mikroskopu świetlnego i w rutynowym barwieniu badanego preparatu hematoksyliną i eozyną. W tym celu opracowano subiektywne kryteria diagnostyczne, niezbędne do rozpoznania zmian typu EIN (tab. III).
Architektura
Podstawową cechą architektoniczną zmian przednowotworowych błony śluzowej macicy jest zatłoczenie gruczołów. Objętość podścieliska (ang. volume percentage stroma – VPS) lub wartość wskaźnika przepełnienia gruczołowego powinny być niższe niż 55% całej badanej próbki tkanki. Średnia objętość podścieliska w zmianach typu EIN wynosi 40%, w zmianach łagodnych zaś 75%. W badaniach Baaka i wsp. 40% zmian typu EIN z VPS <41% rozwinęło złośliwy fenotyp, natomiast żadna ze zmian z VPS >57%.
Demarkacja cytologiczna
Komórki wyściełające zatłoczone cewy gruczołowe ognisk EIN różnią się od komórek otaczającej błony śluzowej macicy. Zakres zmian w morfologii komórek może obejmować: • zmiany kształtu i wielkości jąder komórkowych, • zagęszczenie i ziarnistość struktury chromatyny jąderkowej, • zmianę stosunku jądro/cytoplazma na korzyść jądra, • nieprawidłowy wygląd jąderek, • różnego rodzaju zmiany w cytoplazmie komórek nabłonka. Niestety, trudno jest wypracować stałe i standardowe kryteria zmian cytologicznych w EIN, ze względu na naturalną dużą plastyczność morfologiczną komórek gruczołowych błony śluzowej macicy, zależną od obecnego stanu hormonalnego.
Rozmiar zmiany
Wiarygodna ocena zmian przednowotworowych typu EIN umożliwiająca zarówno ocenę architektoniki gruczołów, jak i zmian w komórkach gruczołowych wymaga odpowiednio dużego ogniska. Minimalny wymiar zmiany w jej najszerszym miejscu powinien wynosić nie mniej niż 1 mm, a badany fragment powinien obejmować przynajmniej 5–10 gruczołów [21].
Obiektywna ocena EIN
Do obiektywnych metod służących rozpoznawaniu zmian typu EIN należy komputerowa analiza morfometryczna oparta na wyliczeniu wskaźnika D-score:
D-score = 0,6229 + 0,0439 × VPS (objętość podścieliska) – 3,9934 × Ln SDSNA (standardowe odchylenie najkrótszej osi jądra komórkowego) – 0,1592 × OUTSD (gęstość gruczołów zewnętrznej powierzchni).
Formuła D-score obejmuje dwie cechy ilościowe dotyczące architektoniki gruczołów:
• objętość podścieliska VPS/gęstość gruczołów zewnętrznej powierzchni oraz
• jedną cechę jakościową, dotyczącą różnic w wielkości jądra komórkowego (odchylenie standardowe najkrótszej osi jądra komórkowego).
Badania wykazały, że kombinacja właśnie tych cech histologicznych i cytologicznych ma najwyższą wartość w przewidywaniu progresji do raka [22].
W porównaniu do klasyfikacji WHO, która wskazuje przede wszystkim na cechy cytologiczne w algorytmie prognostycznym, metoda ta kładzie nacisk przede wszystkim na cechy architektoniki gruczołów. Wartości D-score obejmują zakres od –4 do +4. Jeśli obliczony wskaźnik D-score jest wyższy od 1, to zmianę uznaje się za zmianę niskiego ryzyka (nie-EIN, zmiana łagodna). Jeśli natomiast D-score wynosi poniżej 0, zmianę uznaje się za endometrialną śródnabłonkową neoplazję EIN (D-score <0 – zmiana wysokiego ryzyka). Pacjentki z D-score między 0 i £1 uznawano do niedawna za niepewne. Jednak Baak i wsp. w ostatnich badaniach sugerują, że zmiany te powinny być traktowane jako EIN, ze względu na ich skłonność do osiągania fenotypu złośliwego i monoklonalny charakter, podobnie jak zmiany z D-score <0 [23].
Zalety oznaczania wskaźnika D-score w porównaniu do klasyfikacji WHO:
• wyższa czułość i specyficzność niż klasyfikacja WHO,
• lepsza korelacja z genetyczną klonalnością zmian przednowotworowych,
• krótki czas diagnozy – 15–30 min u jednej pacjentki,
• mała liczba niepewnych wyników (0
Wykluczenie zmian mogących naśladować zmiany przednowotworowe typu EIN
Jednoznaczne rozpoznanie EIN wymaga wykluczenia innych jednostek chorobowych. Kryteria morfologiczne EIN odnoszą się do endometrium czynnościowego. Nie dotyczą one śluzówki dolnego odcinka i dna macicy. Do zmian, które należy wykluczyć należą:
• zmiany reaktywne spowodowane przez infekcje, wyczerpanie fizyczne, przebytą ciążę albo zabiegi przebyte ostatnio w obrębie jamy macicy,
• artefakty powstałe wskutek mechanicznego rozerwania lub zgniecenia tkanki, przez co zrąb ulega pozornemu zagęszczeniu, a gruczoły ściśnięciu,
• endometrium proliferacyjne spowodowane długotrwałą ekspozycją na estrogeny niezrównoważone gestagenami (cykle bezowulacyjne, estrogenoterapia),
• endometrium w późnej fazie wydzielniczej,
• polipy endometrialne.
Wiarygodność badania może ulec znacznemu obniżeniu, jeśli pacjentka znajduje się pod wpływem terapii hormonalnej, zwłaszcza zawierającej gestageny egzogenne. W tym wypadku próbka diagnostyczna powinna być pobrana 2–4 tyg. po zaprzestaniu przyjmowania hormonów, po zakończeniu krwawienia z odstawienia.
Diagnostyka immunohistochemiczna zmian typu EIN
Zmiany przednowotworowe błony śluzowej macicy z molekularnego punktu widzenia charakteryzują się inaktywacją genu PTEN (gen supresji guza). Mutacja ta jest pierwszym etapem wielostopniowego procesu kancerogenezy, poprzedza rozwój atypii komórkowej, dezintegracji i zatłoczenienia gruczołów, a więc zmian widocznych w mikroskopie świetlnym. Inaktywacja PTEN warunkuje większą skłonność nabłonka gruczołów endometrium do proliferacji, jak również zmniejsza podatność na apoptozę. Utratę funkcji PTEN stwierdza się w ok. 50% przypadków raka błony śluzowej macicy typu endometrialnego oraz w ok. 83% zmian typu EIN.
Piśmiennictwo
1. Mutter G, EIN Central [On Line]. http://www.endometrium.org, 2006.
2. Ruffolo E, Cavanagh D, Marsden D. Glandular intraepithelial neoplasia (GIN): a unifying concept of the precurors of endometrial carcinoma. Aust N Z J Obstet Gynaecol 1983; 23: 220-5.
3. Kurman RJ, Kaminski PF, Norris HJ. The behavior of endometrial hyperplasia: a long term study of ”untreated” hyperplasia in 170 patients. Cancer 1985; 56: 403-12.
4. Mutter G. Diagnosis of premalignant endometrial disease. J Clin Pathol 2002; 55: 326-31.
5. Mutter G, Baak J, Crum C, et al. Endometrial precancer diagnosis by histopathology, clonal analysis, and computerized morphometry. J Pathol 2000; 190: 462-9.
6. Vellios F. Endometrial hyperplasia, precursors of endometrial carcinoma. In: Pathology Annual. Sommers SC (ed.). Appleton-Century-Crofts, New York 1972; 201-29.
7. Gusberg SB, Kaplan AL. Precursors of corpus cancer. Am J Obstet Gynaecol 1963; 87: 662-74.
8. Scully RE, Bonfiglio TA, Kurman RJ, et al. Uterine corpus. In: Histological Typing of Female Genital Tract Tumors (WHO-Fascicle). Springer, Berlin, Heidelberg, New York 1994.
9. Silverberg SG. Problems in the differential diagnosis of endometrial hyperplasia and carcinoma. Mod Pathol 2000; 13: 309-27.
10. Bergeron C, Nogales FF, Masseroli M, et al. A multicentric European study testing the reproducibility of the WHO classification of endometrial hyperplasia with a proposal of a simplified working classification for biopsy and curettage specimens. Am J Surg Pathol 1999; 23: 1102-8.
11. Mutter G. Endometrial intraepithelial neoplasia (EIN): will it bring order to chaos? The Endometrial Collaborative Group. Gynecol Oncol 2000; 76: 287-90.
12. Mutter G. Diagnosis of premalignant endometrial disease. J Clin Pathol 2002; 55: 326-31.
13. Mutter G. Histopathology of genetically defined endometrial precancers. Int J Gynecol Pathol 2000; 19: 301-9.
14. Merisio C, Berretta R, de Ioris A, et al. Endometrial cancer in patients with preoperative diagnosis of atypical endometrial hyperplasia. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2005; 122: 107-11.
15. Maia H, Maltez A, Athayde C. Detection of endometrial intraepithelial neoplasia (EIN) in postmenopausal endometrium. Maturitas 2003; 46: 153-61.
16. Mutter G, Ince T, Baak J, et al. Molecular identification of latent precancers in histologically normal endometrium. Cancer Res 2001; 61: 4311-4.
17. Baak J, Mutter G. EIN and WHO 94. J Clin Pathol 2005; 58: 1-6.
18. Baak J, Orbo A, van Diest P. Prospective multicenter evaluation of the morphometric D-score for prediction of the outcome of endometrial hyperplasias. Am J Surg Pat 2001; 25: 930-5.
19. Sherman ME. Theories of endometrial carcinogenesis: a multidisciplinary approach. Mod Pathol 2000; 13: 295-308.
20. Bonfitto VL, de Angelo Andrade LA. p53, estrogen and progesterone receptors in diagnostic curettage for endometrial adenocarcinoma and their correlation with morphological data and disease stage at hysterectomy. Sao Paulo Med J 2003; 121: 163-6.
21. Norris HJ, Becker RL, Mikel UV. A comparative morphometric and cytophotometric study of endometrial hyperplasia, atypical hyperplasia, and endometrial carcinoma. Hum Pathol 1989; 20: 219-23.
22. Hecht JL, Ince TA, Baak JP, et al. Prediction of endometrial carcinoma by subjective endometrial intraepithelial neoplasia diagnosis. Modern Pathol 2005; 18: 324-30.
23. Mohan H, Baak JP. Morphometrical analysis in endometrial hyperplasia: predictive of progression to cancer. Indian J Pathol Microbiol 2006; 49: 21-2.
