Kinesiotherapy in women after gynecological surgeries

Wstęp

Kobiety po zabiegach ginekologicznych w obrębie jamy brzusznej powinny być leczone za pomocą specjalistycznie dobranego kompleksowego programu usprawniania. Dla dobra pacjenta podczas ustalania programu leczenia ważna jest ścisła współpraca między całym zespołem medycznym, w skład którego wchodzą: ginekolog, chirurg, fizjoterapeuta, pielęgniarka i psycholog. Fizjoterapia jest podstawową metodą leczenia wykorzystującą zjawisko reaktywności organizmu na różne bodźce. Na fizjoterapię składają się: kinezyterapia, fizykoterapia i masaż leczniczy. Celem fizjoterapii jest pomoc w usuwaniu procesów chorobowych, zapobieganie skutkom zabiegu chirurgicznego, przywrócenie sprawności ruchowej, zwiększenie siły mięśniowej, przywrócenie prawidłowej ruchomości stawów. Zabiegi mają na celu zmniejszenie stanu zapalnego oraz dolegliwości bólowych. Wpływają korzystnie na gojenie się rany pooperacyjnej oraz zapobiegają negatywnym skutkom zbliznowacenia [1].

Fizjoterapeuta poprzez swoją pracę z pacjentem zapobiega powikłaniom pooperacyjnym układu oddechowego i krążenia, pomaga utrzymać prawidłową perystaltykę jelit, zapobiega powstaniu zrostów pooperacyjnych, utrzymuje sprawność narządu ruchu oraz wpływa korzystnie na lepsze samopoczucie psychiczne pacjenta.

Cel pracy

Celem pracy jest przedstawienie kompleksowej fizjoterapii pacjentów metodami kinezyterapii po zabiegach ginekologicznych.

Proces usprawniania po operacjach ginekologicznych jamy brzusznej

Jest wiele chorób wymagających interwencji chirurgicznej w obrębie jamy brzusznej. Operacje ginekologiczne wykonuje się z użyciem toru wizyjnego i endoskopu (laparoskopia), przez dostęp do narządów płciowych, otwarcie powłok brzusznych (laparotomia) oraz przez nacięcie ścian pochwy (per vaginam). Do sposobu leczenia operacyjnego dobiera są odpowiednie metody usprawniania, co wpływa na późniejszy okres rekonwalescencji [2].

Schemat organizacji procesu usprawniania w przypadku operacji ginekologicznych dzieli się na fizjoterapię szpitalną (przed zabiegiem oraz wczesnopooperacyjną) i na fizjoterapię poszpitalną (ambulatoryjną, sanatoryjną) [3].

Usprawnianie w okresie przedoperacyjnym

W okresie przedoperacyjnym podstawowym celem fizjoterapii jest zapobieganie zjawisku hipokinezy (ćwiczenia ogólnie usprawniające, kondycyjne), nauka ćwiczeń stosowanych po operacji (ćwiczenia oddechowe, ćwiczenia skutecznego kaszlu, przeciwzakrzepowe, samoobsługi, zmiany pozycji) oraz profilaktyka zaburzeń czynności układu krążenia i oddechowego. Zmniejszona aktywność ruchowa powoduje już w 1. dobie aktywację układu krzepnięcia, w 2.–3. dobie zwiększenie diurezy i zmniejszenie objętości płynów ustrojowych, w 4.–7. dobie zwiększenie stężenia fibrynogenu i aktywności fibrynolitycznej osocza, skrócenie czasu krzepnięcia krwi, a w 7. dobie i kolejnych – ujemny bilans azotowy [4].

Bardzo istotna jest wczesna edukacja pacjenta w zakresie usprawniania, jeszcze w okresie przedoperacyjnym. Należy przedstawić chorej cele fizjoterapii oraz określić wskazania i przeciwwskazania do stosowania zabiegów kinezyterapii [4].

Niezależnie od rodzaju zabiegu chirurgicznego ważne jest przeciwdziałanie powikłaniom zakrzepowo-zatorowym, na które wpływają: operacje w obrębie miednicy, wiek powyżej 40 lat, duża utrata krwi podczas operacji, choroby nowotworowe, żylaki kończyn dolnych, otyłość oraz unieruchomienie. Jako profilaktykę przeciwzakrzepową stosuje się wysokie ułożenie kończyn dolnych, pończochy uciskowe oraz ćwiczenia przeciwzakrzepowe – rytmiczne zgięcia podeszwowe i grzbietowe stóp, zmiany pozycji w łóżku. Ćwiczenia te prowadzi się przez cały pobyt chorej w szpitalu.

Ćwiczenia efektywnego kaszlu mają na celu bezpieczne usunięcie z oskrzeli zalegającej wydzieliny, która może doprowadzić do stanów zapalnych oskrzeli i płuc. Efektywny kaszel powinien być wykonywany podczas wydechu w trzech lub czterech następujących po sobie kaszlnięciach w odpowiedni sposób w zależności od rodzaju wykonanego zabiegu. Po laparotomii lub laparoskopii nauka efektywnego kaszlu odbywa się w pozycji półsiedzącej, przy zgiętych kończynach dolnych w stawach biodrowych i kolanowych w celu rozluźnienia powłok brzusznych. Pacjentka dłońmi delikatnie zbliża brzegi rany i ją przyciska, przez co stabilizuję ranę pooperacyjną. Wdech odbywa się przez nos, na szczycie wydechu ustami wykonywane jest efektywne odkrztuszenie zalegającej wydzieliny. Po zabiegu per vaginam kaszel odbywa się przy stabilizacji mięśni dna miednicy i krocza – „wciągnięcie pochwy i odbytu”. Na szczycie wydechu ustami wykonywane jest efektywne odkrztuszenie zalegającej wydzieliny [4].

W ramach zapobiegania powikłaniom oddechowym należy wykonywać ćwiczenia poprawiające ogólną wydolność oddechową oraz ruchomość klatki piersiowej. W przypadku laparotomii i laparoskopii wykonuje się ćwiczenia torem piersiowym, natomiast po operacjach per vaginam torem mieszanym (piersiowym oraz brzusznym) [5].

Kolejną ważną składową edukacji pacjentki jest prawidłowa zmiana pozycji ułożeniowej w łóżku. Zmiana pozycji z leżenia na plecach do leżenia na boku przy zabiegu per vaginam może nastąpić już w zerowej dobie bez specjalnych wskazówek. Po zabiegach laparotomii czy laparoskopii obrót uzyskuje się przez ruch tułowia wraz z kończynami dolnymi. Przy zmianie pozycji należy pamiętać o rozluźnieniu mięśni brzucha (poprzez zgięcie kończyn dolnych w stawach biodrowych i kolanowych) [4].

Po zabiegu chirurgicznym należy dążyć do jak najszybszej pionizacji pacjentki. Po laparotomii zmiana pozycji powinna odbywać się przy rozluźnionych mięśniach brzucha. Ruch rozpoczyna się z leżenia tyłem, ręce wzdłuż tułowia, kończyny dolne zgięte w stawach biodrowych i kolanowych. Następuje delikatne uniesienie pośladków i przesunięcie się w stronę brzegu łóżka, przejście do leżenia bokiem z wysunięciem stóp i podudzi poza krawędź łóżka. Pacjentka, opierając się na dłoni i łokciu, unosi tułów bokiem w górę, przechodząc do siadu ze spuszczonymi nogami [4, 10].

Po zabiegu per vaginam stosuje się dwa sposoby pionizacji z pominięciem siadu. Pierwszy sposób polega na przejściu z leżenia tyłem do leżenia bokiem, wysunięciu stóp i podudzi poza łóżko. Z podporu na przedramieniu pacjentka zsuwa się po zewnętrznej powierzchni uda i przechodzi od razu do pozycji stojącej przed łóżkiem. Drugim sposobem jest przejście z leżenia tyłem do leżenia bokiem, następnie do klęku podpartego i kolejno spuszczania kończyn dolnych na podłogę oraz przejście do pozycji stojącej [4, 6].

Usprawnianie w okresie pooperacyjnym

Wdrożenie fizjoterapii we wczesnym okresie pooperacyjnym korzystnie wpływa na procesy gojenia rany pooperacyjnej, wchłanianie płynu wysiękowego oraz zapobiega wystąpieniu powikłań. Celem wczesnego usprawniania jest zapobieganie powikłaniom płucnym, zakrzepicy żył głębokich oraz przywracanie sprawności chorej, umożliwiając jej jak największą samodzielność, a także usunięcie czynnościowych i organicznych następstw operacji. Pacjentka w tym okresie wykonuje ćwiczenia wyuczone przed zabiegiem chirurgicznym [7].

Usprawnianie rozpoczyna się już w pierwszej dobie po operacji. Intensywność wysiłku i rodzaj ćwiczeń dostosowuje się do rodzaju zabiegu, jego rozległości, wieku i kondycji pacjentki [8].

Ćwiczenia oddechowe stosuje się co godzinę torem odpowiednim do rodzaju operacji (co zostało opisane wcześniej). Następnie należy wykonać ćwiczenia efektywnego kaszlu oraz ćwiczenia przeciwzakrzepowe; zwraca się uwagę na zwiększenie ruchomości w stawach sąsiadujących z miejscem operowanym, siły mięśni w obrębie cięcia operacyjnego oraz elastyczność i ruchomość blizny pooperacyjnej, aby zapobiec ograniczeniom ruchomości w stawach oraz stwardnieniu blizny. Chora jest pionizowana w pierwszej dobie po operacji, co obniża przeponę i ułatwia jej pracę. Pozycja ta w miarę możliwości pacjentki powinna być utrzymywana jak najdłużej [4, 10].

We wczesnym okresie pooperacyjnym unika się ćwiczeń mięśni brzucha, ćwiczeń z wykorzystaniem długich dźwigni i ćwiczeń statycznych, gdyż są one dla chorych zbyt obciążające [9, 10]. Po zabiegach per vaginam niewskazane jest wykonywanie ruchów odwodzenia i zginania w stawach biodrowych oraz ćwiczenia mięśni brzucha. U chorych po laparotomii nie wykonuje się ćwiczeń mięśni brzucha, odwodzenia kończyn dolnych w stawie biodrowym oraz zginania kończyn w stawie biodrowym przy wyprostowanym stawie kolanowym [10].

Przeciwwskazaniami do ćwiczeń w okresie pooperacyjnym są podwyższona temperatura ciała powyżej 37,5°C, występowanie miejscowego stanu zapalnego w okolicy rany pooperacyjnej oraz uogólniony stan zapalny. Innymi objawami stanowiącymi przeciwskazania do wysiłku fizycznego są: ciężkie wyniszczenie (utrata więcej niż 35% masy ciała), duszność, bóle kości, silne nudności oraz znaczne osłabienie mięśni i skrajne zmęczenie. Zawsze należy dążyć do wyjaśnienia przyczyn objawów, od nich bowiem zależy prowadzenie ćwiczeń i ich intensywność [10].

Usprawnianie w okresie poszpitalnym

W usprawnianiu po zabiegach per vaginam wdraża się ćwiczenia przeciwzakrzepowe polegające na ruchach czynnych małych stawów kończyn górnych i dolnych. Stosuje się ćwiczenia przeciwdziałające powikłaniom układu oddechowego. Należy wzmocnić gorset mięśniowy ćwiczeniami czynnymi mięśni brzucha i grzbietu. Ważne jest wprowadzenie treningu mięśni dna miednicy [11, 12].

Usprawnianie po laparotomii polega na poprawie ogólnej sprawności i wydolności pacjentki, w tym na profilaktyce przeciwzakrzepowej, ćwiczeniach oddechowych statycznych i dynamicznych oraz ćwiczeniach czynnych całego ciała [9].

Ćwiczenia wzmacniające mięśnie dna miednicy zostały opisane w 1948 r. przez A.H. Kegla. Prowadzą one do poprawy funkcjonowania układu moczowo-płciowego, są zalecane pacjentom po zabiegach ginekologicznych i mają na celu wzmocnienie oraz uelastycznienie mięśni krocza i mięśni dna miednicy [13].

Trening mięśni dna miednicy rozpoczyna się od nauki napinania mięśni krocza – mięśni wokół pochwy oraz mięśni dna miednicy. Polega on na zaciskaniu oraz unoszeniu do środka i w górę wymienionych mięśni. Należy pamiętać o swobodnym oddechu, rozluźnieniu mięśni brzucha, ud i pośladków. Ćwiczenia rozpoczyna się w pozycji leżącej na plecach, następnie stopniując trudność, dołącza ruch kończyn dolnych. W kolejnym etapie przechodzi się do siadu, klęku podpartego i stania. Ćwiczenia mięśni dna miednicy można wykonywać również podczas oddawania moczu, zaciskając mięśnie krocza na kilka sekund i zatrzymując w ten sposób strumień moczu [14].

Zaleca się wykonywanie ćwiczeń przynajmniej 2 razy dziennie po ok. 10 minut. W celu szybszego powrotu do zdrowia można wprowadzić w życie ćwiczenia mięśni dna miednicy kojarzone z codziennymi czynnościami domowymi. Lepsze efekty daje wykonywanie ćwiczeń pod okiem fizjoterapeuty. Bo i wsp. wykazali, że pacjenci, którzy ćwiczyli w domu i pod nadzorem terapeuty, uzyskali znacznie lepsze wyniki w porównaniu z grupą ćwiczących samodzielnie w domu [6, 11, 12, 15].

Biedmead i Cardozo stwierdzili, że przedoperacyjne ćwiczenia mięśni dna miednicy są bardzo istotne w późniejszym procesie leczenia i powrotu do zdrowia pacjentek z chorobami ginekologiczno-urologicznymi. Freeman zasugerował, że trening mięśni dna miednicy przed histerektomią i po niej może zapobiec zaostrzeniu wcześniej występującego wysiłkowego nietrzymania moczu. Czynniki, które mogą zwiększyć ryzyko wystąpienia wcześniej wymienionego problemu, to otyłość, przewlekły kaszel oraz zaparcia [16, 17]. Uważa się, że regularne ćwiczenia zwiększają liczbę aktywnych jednostek motorycznych, a także wpływają na objętość mięśni na drodze ich przerostu. Jest to jednak bardzo powolny proces, obejmujący ponad 6 tygodni regularnych ćwiczeń. Zaniechanie ich po pewnym czasie powoduje powrót do stanu wyjściowego, dlatego bardzo ważna jest motywacja pacjentki do ćwiczeń [18, 19].

Uzupełnieniem terapii mięśni dna miednicy jest technika biofeedback, dzięki której można kontrolować uruchomienie właściwej grupy mięśniowej, wielkość i czas trwania skurczu oraz rozluźnienie mięśni. Metoda ta daje możliwość monitorowania pracy mięśniowej postępów terapii oraz motywuje osobę ćwiczącą. Zabieg wymaga specjalnych warunków, gdyż elektroda odbiorcza wykorzystywana przy badaniu aplikowana jest dopochwowo lub doodbytniczo. Dodatkowo urządzenie wyposażone jest w elektrostymulator, który po odpowiednim zaprogramowaniu automatycznie wywołuje skurcz mięśni prądem elektrycznym [7].

Mobilizacja blizny

Narządy wewnętrzne oraz ściana jamy brzusznej pokryte są otrzewną, która podczas zabiegu zostaje podrażniona. Takie zjawisko może przyczynić się do powstawania zrostów, czyli niefizjologicznego sklejenia się tkanek. Tkanki tak zmienione mogą dawać różnego rodzaju dolegliwości bólowe albo prowadzić do dysfunkcji narządów wewnętrznych. Powikłania mogą obejmować niedrożność jelit, dysfunkcje przewodu pokarmowego w wyniku zwężenia jelita czy niepłodność w wyniku powstałych zrostów po cesarskim cięciu oraz dolegliwości bólowe spowodowane wciągnięciem nerwów w bliznę albo zaburzenia ukrwienia tej okolicy [20].

Po zabiegu chirurgicznych należy odczekać ok. 3 tygodnie, aż blizna całkowicie się zagoi. Po tym okresie można przystąpić do mobilizacji blizny, by ją zmiękczyć i poprawić ruchomość tkanek. W masażu blizny można stosować oliwkę lub maść powodującą dodatkowe zmiękczenie. Na początku masaż jest nieprzyjemny dla pacjenta, czuje on pieczenie i ciągnięcie, z czasem dolegliwości te ustępują [21–23].

Usprawnianie pacjentek po zabiegach ginekologicznych jest ważnym elementem procesu leczenia. Ćwiczenia przeciwdziałają powikłaniom pooperacyjnym oraz wpływają na szybszy powrót do zdrowia. Chcąc utrzymać efekt terapii, należy kontynuować usprawnianie w systemie ambulatoryjnym. W tym celu wykorzystuje się kinezyterapię oraz zabiegi fizykalne. Stosuje się światłolecznictwo, masaż leczniczy, klimatoterapię oraz peloidoterapię i balneoterapię, nie zapominając o przeciwwskazaniach [7].

Piśmiennictwo

1. Karwat ID, Skwarcz A. Rehabilitacja medyczna – jej cele, założenia i znaczenie praktyczne. Post Nauk Med 2000; 30: 61-9.

2. Frawley HC, Galea MP, Phillips BA. Survey of clinical practice: pre- and postoperative physiotherapy for pelvic surgery. Acta Obstet Gynecol Scand 2005: 84: 412-8.

3. Karowicz-Bilińska A, Sikora A, Estemberg D i wsp. Znaczenie zabiegów z zakresu fizjoterapii w wybranych schorzeniach ginekologicznych. Ginekol Pol 2010; 81: 708-11.

4. Woźniewski M. Fizjoterapia w onkologii. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2012; 224-2.

5. Pasquina P, Tramèr MR, Granier JM, Walder B. Respiratory physiotherapy to prevent pulmonary complications after abdominal surgery: a systematic review. Chest 2006; 130, 6: 1887-99.

6. Smolarek N, Pisarska-Krawczyk M, Kampioni M, Sajdak S. Rehabilitacja otyłych pacjentek po operacjach ginekologicznych. Gin Prakt 2009; 4: 13-6.

7. Szuniewicz D. Fizjoterapia w ginekologii i położnictwie. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2012; 143-59.

8. Szczegielniak J, Krajczy M, Bogacz K, Łuniewski J, Śliwiński Z. Kinesiotaping w fizjoterapii po zabiegach chirurgicznych w obrębie jamy brzusznej. Fizjoterapia Polska 2007; 3: 299-307.

9. Trojan G, Jaźwa P, Kulty J. Rola i miejsce współczesnej fizjoterapii w leczeniu pacjentów chirurgicznych. Przegląd Medyczny Uniwersytetu Rzeszowskiego 2005; 1: 71-6.

10. Woźniewski M, Kołodziej J. Rehabilitacja w chirurgii. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2006; 48-51, 182-205.

11. Greer JA, Smith AL, Arya LA. Pelvic floor muscle training for urgency urinary incontinence in women: a systematic review. Int Urogynecol J 2012; 23: 687-97.

12. Dumoulin C, Hay-Smith J. Pelvic floor muscle training versus no treatment, or inactive control treatments, for urinary incontinence in women. Cochrane Database Syst Rev 2010; (1): CD005654.

13. Kegel AH. Progressive resistance exercise in the functional restoration of the perineal muscles. Am J Obstet Gynecol 1948; 56: 238-48.

14. Smolarek N, Zielińska A, Pisarska-Krawczyk M. Wpływ ćwiczeń fizycznych na eliminację dolegliwości związanych z zaburzeniami funkcjonowania układu moczowego i pokarmowego. Ginekol Prakt 2010; 1: 12-5.

15. Bo K. Risk factors for development and recurrence of urinary incontinence in women. Curr Opin Urol 1997, 7: 193-6.

16. Bidmead J, Cardozo L. Preparation for surgery. In: Textbook of female urology and urogynaecology. Cardozo L, Staskin D (eds.). ISIS Medical Media Ltd, London 2001: 469-78.

17. Freeman RM. Prevention of incontinence and prolapse. In: Cardozo L, Staskin D (eds.). Textbook of female urology and urogynaecology. ISIS Medical Media Ltd, London 2001; 420-36.

18. Steciwko A. Fizjoterapia w chorobach układu moczowo-płciowego. Wydawnictwo AWF Wrocław 2004; 74-96.

19. Strupińska E. Fizjoterapia w nietrzymaniu moczu – techniki i metodyka ćwiczeń. Przegląd Urologiczny 2007; 8/6: 49.

20. Wieja J, Majchrzycki M, Warzecha D. „Aktywna” blizna jako główny czynnik dolegliwości bólowych – analiza na przykładzie 68-letniej pacjentki po zabiegu endoprotezoplastyki stawu kolanowego. W: Wybrane problemy rehabilitacji, fizjoterapii i ortopedii. Zeszyty Promocji Rehabilitacji. Ośrodek Wydawnictw Naukowych, Poznań 2011; 8.

21. Karoń J, Juszczak C. Kliniczne znaczenie zrostów otrzewnowych. Now Lek 2000; 69: 847-55.

22. Cardosi RJ, Cox CS, Hoffman MS. Postoperative neuropathies after major pelvic burgery. Obstet Gynecol 2002; 100: 240-4.

23. Lewit K, Olsanska S. Clinical importance of active scars: abnormal scars as a cause of myofacial pain. J Manipulative Physiol Ther 2004; 27: 399-402.